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Diseñando tu propio proyecto de mejoramiento.
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Descripción general del Mejoramiento de la Calidad
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¿Que es atención de calidad?
Atención de calidad es lo que sucede en todos los puntos del servicio a lo largo del continuo de los cuidados, y atención de alta calidad es una función de la habilidad del sistema para producir un servicio que responderá a las necesidades de los clientes en una forma respetuosa, sensible y efectiva…
David Nicholas
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¿Qué es necesario para implementar intervenciones de alto impacto?
“Cruzando el Abismo de la Calidad” IOM 2001: “Entre la atención en salud que tenemos y la atención que podemos tener, no solo se encuentra una brecha, sino un abismo” … “los problemas son causados por sistemas defectuosos – no por personas malas”
Concepto Fundamental de Mejoramiento: “Todo sistema esta perfectamente diseñado para obtener exactamente los resultados que obtiene”
Principios del Mejoramiento:– Entender el trabajo en términos de procesos y sistemas– Soluciones por equipos de trabajadores de la salud– Enfocarse en las necesidades del paciente– Probar y medir cambios
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El Marco de trabajo para el Mejoramiento de la Atención en salud
El mejoramiento de la calidad integra el contenido de la atención y el proceso de
proveer la atención
Mejoramiento
Tradicional de la
Calidad
Mejoramiento Continuo
de la Calidad
Proceso de la AtenciónMetodología de Mejoramiento de la Calidad
Contenido de la Atención
•Estándares•Protocolos•Líneas guía
Basados en evidencia
Adaptado de Batalden y Stoltz (1993)
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Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
The QualityThe Quality Improvement Guide Improvement Guide
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Sección 1: Definiendo un Objetivo de
Mejoramiento
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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PASO 1. Identificar el problema
• Definir claramente el objetivo de mejoramiento• Determinar el o los procesos/sistema que
conducen a esta meta de mejoramiento• Decidir quien debe estar en el equipo que
resolverá el problema• Lograr un consenso acerca del problema por el
equipo
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¿De dónde surgen los Temas para las declaraciones del objetivo?
Dependiendo de la escala, los temas pueden surgir de:•Prioridades del Ministerios de Salud•Datos (ej.: informes, estudios de evaluación de línea de base que muestran donde es mayor la necesidad)
•Prioridades reconocidas por donantes y financiadores•Pacientes, personal, profesionales, comunidades, otros interesados
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Una buena declaración del objetivo tiene
• Un límite definido que especifique el ámbito de la meta de mejoramiento
• Metas numéricas específicas para resultados que sean ambiciosas pero alcanzables
• Un marco de tiempo(¿que tanto mejoramiento, para cuando?)
• Orientación acerca de como será alcanzado el objetivo
Lloyd & Associados, 2008
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Caso de Estudio: Ejemplo de una declaración del objetivo
En nuestro hospital, reduciremos las tasas de Hemorragia post-parto entre las mujeres que paren en nuestro hospital en un 50% en doce meses a través de la aplicación del MATEP
Límite: SI
Metas numéricas para resultados: SI
Marco de Tiempo: SI
Orientación: SI
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Ejercicio 1: Desarrolle su propia declaración del objetivo
En su libro de trabajo, desarrolle su propia declaración del objetivo
En discusiones de grupo en su mesa, compartan y discutan sus objetivos
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Sección 2: Conformando el Equipo de
Mejoramiento
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
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PASO 1. Identificar el problema• Determinar claramente la meta de mejoramiento• Determinar el o los procesos/sistema que
conducen al mejoramiento de esta meta• Decidir quien debe estar en el equipo que
resolverá el problema• Lograr un consenso acerca del problema por el
equipo
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¿Por qué el trabajo en equipo es un factor importante para el mejoramiento?
• Los procesos de la atención en salud consisten en pasos inter-dependientes que son ejecutados por personas diferentes
• Las fallas en la calidad frecuentemente ocurren en traslape entre las personas
• Dada la oportunidad, el personal puede identificar problemas frecuentemente y generar ideas para resolverlos.
• La participación mejora las ideas, incrementa el involucramiento y minimiza la resistencia al cambio.
• El lograr cosas juntos aumenta la confianza en si mismo de cada miembro del equipo, lo que empodera a las organizaciones.
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Paciente
Recepcionista
Enfermera/o Médico Técnico Laboratorista
Especialista
Paciente
Trabajo en equipoPasos y paticipantes en una visita de un paciente al hospital
Patient arrives
Patient leaves
Registration Take
temperatureDoctor’s
ExamCollect Tests
Specialist’s Exam
El paciente llega
Admisión Tomar la Temperatura
Revisión Médica
Recolectar Examenes
Exámenes especializados
El paciente se va
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Ejercicio 2: Desarrolle su propio Equipo de Mejoramiento
En su libro de trabajo:
1) Refiriéndose a su objetivo, considere el proceso que quiere mejorar
2) Piense en los responsables de cada paso en ese proceso. Un representante de cada función debería estar en su equipo de mejoramiento.
3) Piense acerca de quien más sería importante incluir en su equipo de mejoramiento, tales como: gerencia, profesionales, pacientes o grupos representantes de pacientes u otras personas relacionadas con el sistema de atención.
En discusiones de grupo traten el tema de la conformación de los equipos de mejoramiento
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Sección 3: Entendiendo el Sistema Actual
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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Metodología de Mejoramiento de la Calidad
PASO 2. Analizar el problema
• Entender el o los procesos/sistema que llevan al mejoramiento de esta meta
• Determinar los indicadores que nos permiten saber que hemos hecho el mejoramiento que estamos buscando
• Analizar los datos y la información disponible• Recolectar datos adicionales (según sea necesario)
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Entendiendo el Trabajo como Procesos y Sistemas
• Proceso: una secuencia de pasos a través de los cuales, los insumos de los proveedores son convertidos en productos para los clientes
• Sistema: la suma de los elementos totales (incluyendo procesos) que interactúan para producir una meta común.
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Como Crear un Flujograma de Procesos
1. Decidir los puntos de inicio y finalización del proceso cuyo flujograma queremos crear.
2. Identificar los pasos del proceso
3. Vincular los pasos con flechas mostrando la dirección de los mismos
4. Revise el borrador para ver si los pasos están en su orden lógico
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Inicio o Final
Paso
Decisión
Retraso
Nube (paso no
claro)
DocumentoDocumento
AlmacenamientoAlmacenamiento
Lineas de flujoLineas de flujo
ConectorConectora
Como Crear un Flujograma de Proceso:Símbolos de un Flujograma
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NO
SIDecisión
UnaUna línea de línea de
flujo desde flujo desde
un pasoun paso
DosDos líneas de flujo desde líneas de flujo desde
una decisiónuna decisión
Debe hacerse una Debe hacerse una
pregunta con respuesta SI pregunta con respuesta SI
o NOo NO
Como Crear un Flujograma de Proceso:Líneas de flujo
Paso
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Caso de Estudio: Ejemplo de Flujograma
Paciente embarazada llega
Recepción y referirla a enfermera obstetra
Exámenes de laboratorio en labor y Parto
Atención del parto
Atención de rutina
Atención/Monitoreo post-parto inmediato
madre/recién nacido
Evaluación y examen de enfermera
obstetra
Dar de alta
Si
¿Hay sangrado Post-Parto?
No
Monitoreo del parto
Estabilización
Remisión
Procedimientos para dar de
Alta
Si
No
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Ejercicio 3: Dibuje un Flujograma de su proceso
En su libro de trabajo, dibuje un flujograma de un proceso dentro del sistema de atención que se aplique a su tema.
Trabajando en grupos, discutan sus flujogramas.• ¿El flujograma está completo?• ¿Ha identificado cuellos de botella o redundancias?• Ahora que el proceso es visible, revise su equipo. ¿Ve
a alguien que hace falta?
¿Hay alguien incluido que no necesita estar en el equipo?
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Sección 4: Desarrollando Indicadores
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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Metodología de Mejoramiento de la Calidad
PASO 2. Analizar el problema
• Entender el o los procesos/sistema que conducen al mejoramiento de esta meta
• Determinar los indicadores que nos permiten saber si hemos alcanzado el mejoramiento que buscamos o no
• Analizar la información y datos disponibles• Recolectar datos adicionales (según sea necesario)
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¿Por qué medir?
• Si no mides lo que estas haciendo, ¿Cómo sabrás si es una mejora?
• Si no mides ¿Cómo sabrás lo que te llevó al mejoramiento?
Pregunta: ¿Cuál es la cantidad mínima de medición que necesitas para poder responder estas preguntas?
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Como debería funcionar la medición:
• Debería estar vinculada a los objetivos• Debería ser utilizada para guiar el
mejoramiento y probar los cambios• Debería estar integrada en la rutina diaria del
equipo• A los equipos de mejoramiento de la calidad,
les permitirá aprender • Debería concentrarse en mediciones clave—
no abrume al equipo con análisis y recolección de datos interminables!
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Tipos de Indicadores
El paciente se mueve a través del sistema
El paciente llega
Resultado a corto plazo
Resultado a largo plazo
Indicadores de entrada
Indicadores de Proceso
Indicadores de salida
% de cumplimiento con el paquete MATEP
Tasa de Incidencia de HPP
Reducción en muertes maternas
# de personal capacitado en MATEP
# de dosis proporcionada de Oxytocina
Indicadores de Resultados
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Cualidades de un buen indicador
• Claro y no ambiguo (los equipos no se confundirán con el significado del indicador)
• Cuantificable• Identifica la fuente de los datos y la persona
responsable de recolectarlos• Identifica un numerador y denominador claro• Identifica la frecuencia con la cual los datos serán
recolectados
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Estudio de Caso:Ejemplo de un indicador
Indicador: La tasa de HPP en el hospital
Numerador: # de casos de HPP
Denominador: # total de mujeres que dan a luz
Fuente: Partogramas del hospital
Persona Responsable: Enfermeras obstetras y admisionista/estadístico
Frecuencia: Partogramas serán revisados mensualmente
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Ejercicio 4: Desarrolle indicadores para su proceso
En su libro de trabajo, reflejándolo en su flujograma, proponga:
• 1 indicador de proceso• 1 indicador de resultado
Trabajando en grupos, discuta sus indicadores propuestos.
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Sección 5: Construyendo un gráfico de series de
tiempo
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Elementos de un Gráfico de series de tiempo
Increasing Triage of Children <5 upon Arrival at Kollo Hospital, Niger (2006-2007)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100P
erc
en
tag
e o
f C
hil
dre
n <
Ag
e 5
Tri
ag
ed
U
po
n A
rriv
al o
ut
of
All P
res
en
tin
g C
hild
ren
% of children <5 triaged at arrival 50 69 61 36 67 91 88 79 74 95 85 77 93 85 94 83 88 94 76 97 96
# of children <5 coming to the hospital 80 75 112 119 150 164 130 159 184 170 177 131 105 84 108 120 112 160 623 256 114
# of children <5 triaged (U,P,NP) at arrival 40 52 68 43 100 150 114 125 136 161 150 101 98 71 101 100 99 150 471 248 110
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S
2006 2007
Numerator Definition: number of children <5 years of age who were triaged monthly U=urgent, P=priority, NP=not priority [Source: Triage forms ]Denominator Definition: number of children <5 years of age that arrived for a consultation at the hospital [Source: Hospital Register ]Sampling Strategy --> data are not a sample.
Triage Training
Policy to treat emergencies before administrative paperwork
Staff roles defined and Triage Forms introduced
Título claro y bien definido que incluye
que y cuando
Los ejes de las X y Y tiene una escala
clara e incluyen
etiqueta del indicador
Valores del numerador y denominador
mostrados por cada mes
Definición del numerador: numero de niños <5años de edad que recibieron triage U= urgente, P=priodad, NP=no prioridad(Fuente: Formatos de Triage)Definición del Numerador: número de niós <5años de edad que llegaron a consulta al hospital (Fuente: Registro del Hospital)Estrategía de muestreo --) los datos no son una muestra.
Numerador definido, incluyendo fuente de datos
y estrategia de muestreo
Denominador definido, incluyendo fuente de datos y
estrategia de muestreo
Aumento de Triage de niños <de 5 a su llegada al Hospital Kollo, Niger (2006-2007)
Capacitación en triage
Política de atender emergencias antes que papeleo adminisrtativo Los cambios probados
son anotadosSe introducen los formatos de triage y se definen los roles del personal
Estudio de caso:Construyendo su propia Gráfica de Series de Tiempo
Ejercicio #5: Cree su propio gráfico de desarrollo Complete los espacios en blanco para crear el gráfico de desarrollo para su proyecto de mejoramiento
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Ejercicio 5:Construyendo su propia Gráfico de Series de Tiempo
En su libro de trabajo, llene su gráfico de series de tiempo utilizando los indicadores que desarrolló
Trabajando en grupos, discutan sus gráficos de series de tiempo
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Ejercicio 5:Construyendo Su propio Gráfico de series de tiempo
Datos de ejemplo para Gráficos de series de tiempo
Mes Ene Feb Mar Abr Jun Jul
Numerador 7 11 36 42 71 99
Denominador 91 108 97 106 97 116
Porcentaje 8 10 37 39 73 85
Numerador 9 11 9 10 6 5
Denominador 91 108 97 106 97 116
Porcentaje 10 10 9 10 6 4Resu
ltad
o
Pro
ceso
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Sección 6: Probando e Implementando Cambios
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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Metodología de Mejoramiento de la Calidad
PASO 3. Desarrollar
• Determinar los cambios posibles (intervenciones) que creemos podrían conducir al mejoramiento
• Organizar cambios de acuerdo a importancia y viabilidad
• Probar los cambios (si es posible, un cambio a la vez)
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Desarrollando Cambios
• ¿Qué cambió hará?
• ¿Por qué este cambio resultará en una mejora?
¿Cómo funcionará?
• ¿Qué mejora esperaremos ver como resultado de este cambio?¿Cuál cree que será el resultado?
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Paso 4.Paso 4.Probar / ImplementarProbar / Implementar
Paso 1. IdentificarPaso 1. Identificar
Paso 2. AnalizarPaso 2. Analizar
Paso 3. DesarrollarPaso 3. Desarrollar
PlanificarPlanificar
HacerHacerActuarActuar
EstudiarEstudiar
Metodología de Mejoramiento de la Calidad
Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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PlanificarPlanificarPlanificar los cambiosPlanificar los cambios
EstudiarEstudiarRecolectar los datos, responder las preguntas:Recolectar los datos, responder las preguntas:
-¿Dio el cambio lugar a una mejora?-¿Dio el cambio lugar a una mejora?-¿Es una mejora significativa?-¿Es una mejora significativa?
ActuarActuarPróximos pasos en Próximos pasos en
base al estudiobase al estudio
HacerHacerProbar los cambiosProbar los cambios
PASO 4. Probar e implementar los Cambios
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Adaptado de:Adaptado de:T. Nolan et. al.T. Nolan et. al.
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Paso 4. Probar e implementar los cambios
AnálisisRecolectar y analizar datos para responder a las preguntas:
¿Es significativo el cambio?¿Es significativo el cambio?
¿Dió el cambio lugar ¿Dió el cambio lugar a una mejora?a una mejora?
SiSi
SiSiNoNo
NoNoDesarrollar otros Desarrollar otros cambioscambios
Adaptar el cambio y Adaptar el cambio y realizar otra pruebarealizar otra prueba
Mantener los Mantener los cambioscambios
Desarrollar nuevos Desarrollar nuevos cambioscambios
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Metodología de Mejoramiento de la Calidad
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Probando un cambioProbando un cambio
1. Pruebe los cambios GRANDES en una escala pequeña inicialmente y después auméntela
2. Pruebe los cambios individuales por separado cuando sea posible
3. Los resultados negativos son una oportunidad de aprender
4. Piense acerca de como las condiciones cambian en el tiempo (mensualmente, patrones estacionales, variables externas)
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Desarrollando los Cambios Propuestos
En su libro de trabajo, llene la tabla de los cambios con al menos tres cambios propuestos
Trabajando en grupos, discuta sus cambios propuestos.
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Sección 7: Flujograma del Nuevo Proceso
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Flujograma del Nuevo ProcesoFlujograma del Nuevo Proceso
• Estandariza el entendimiento del nuevo proceso
• Proporciona una referencia para que las personas se adhieran a esta
• Le permite re-examinar el sistema, como parte del iterativo proceso del mejoramiento
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Caso de Estudio:Flujograma del Proceso Revisado
Monitoring of labor
Preparar Jeringa de Oxitocina
Paciente embarazada llega
Recepción y referirla a enfermera obstetra
Evaluación y examen de enfermera
obstetra
Atención de rutina
Dar de alta
Si
¿Hay sangrado Post-Parto?
No
Estabilización
Remisión
Procedimientos para dar de
Alta
Si
No
Atención/Monitoreo post-parto inmediato
madre/recién nacido
Atención del parto
Exámenes de laboratorio en labor y Parto
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Sección 8: Monitorear Resultados y Actuar
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Estudio de Caso:Monitorear los Resultados y Actuar
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E E Dic
Tasa de hemorragia post-parto (porcentaje)
Porcentaje de nacimientos en la clínica cubiertos por MATEP
Figura I. Cobertura de MATEP y tasas de hemorragia post-parto en clínicas estudiadas, Enero 2006, Diciembre 2007
Numero total de nacimientos 2006: 28,937 (28 lugares); 2007: 45,760 (39 lugares), 32% de nacimientos anuales nacionales en instituciones publicas
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Pasos Siguientes…
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