INTRODUCCIN

Durante la ltima dcada la calidad de vida relacionada conla salud (CVRS) se ha ido transformando en una importantemedida del impacto de los cuidados mdicos. La opinin ca-da vez ms extendida y aceptada entre los profesionales de lasanidad de que las variables mdicas tradicionales de resul-tado son insuficientes para mostrar una visin apropiada delefecto de la atencin e intervencin sanitarias, unido a las ca-ractersticas de los problemas de salud y al espectacular desa-rrollo de nuevos productos farmacolgicos y de tecnologasanitaria, ha propiciado el inters por el concepto y la medi-da de la calidad de vida en el rea de la salud. Por lo tanto, sepodra afirmar que la atencin se ha centrado en la calidad ovalor del tiempo de vida y no slo en la cantidad de vida.

Lo que importa en este nuevo siglo es cmo se siente elpaciente, en lugar de cmo los mdicos creen que deberasentirse en funcin de las medidas clnicas. Las respuestassintomticas o las tasas de supervivencia ya no son sufi-cientes y, en particular, cuando los pacientes son tratadospor condiciones crnicas o condiciones que amenazan suvida, la terapia debe ser evaluada en trminos de si es msprobable conseguir una vida digna de ser vivida tanto entrminos sociales y psicolgicos como en trminos fsicos.

El propsito fundamental de la utilizacin y medicin dela CVRS consiste en proporcionar una evaluacin ms com-prensiva, integral y vlida del estado de salud de un indivi-duo o grupo, y una valoracin ms precisa de los posiblesbeneficios y riesgos que pueden derivarse de la atencinmdica. Este concepto est directamente relacionado con elmodelo biopsicosocial que se propugna desde la AtencinPrimaria, y de hecho, en la consulta, se suelen hacer pregun-tas que, de una u otra forma, enfocan este aspecto: cmo seencuentra usted de salud? Se espera tambin que la informa-cin estandarizada sobre la CVRS de los pacientes puedaayudar a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.

MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDARELACIONADA CON LA SALUD (CVRS)

Tradicionalmente la evaluacin del estado de salud de losindividuos se ha basado en mtodos objetivos sustentados

ESTUDIOS DE CALIDAD DE VIDA

IntroduccinMedida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

Salud percibida: estado de salud, estado funcional, calidad de vida y CVRS

Importancia de la medida de la CVRSEstructura de las medidas de CVRSAdaptacin transcultural de las medidas de CVRSRequisitos de las medidas de CVRS

Clasificacin de los instrumentos de medida de la CVRSInstrumentos genricosInstrumentos especficos

Situacin actual de la CVRS en Atencin Primariandice GraQol: una medida de desarrollo de un instrumentoInstrumentos de CVRS disponibles en Espaa para su uso

en Atencin PrimariaEleccin de un instrumento de CVRS en Atencin Primaria

Reflexiones Bibliografa recomendadaBibliografa general

La medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto multidimensional que se basa en la percepcin subjetiva del paciente.

Las dimensiones principales de las medidas de CVRSson las funciones fsica, mental y social.

Las medidas genricas se aplican a una gran variedadde individuos y enfermedades y las especficas slopueden aplicarse a pacientes con una determinadaenfermedad.

Existen numerosos cuestionarios genricos y especficos adaptados y validados a diferentescontextos.

Las medidas de CVRS deben ser preferiblementecortas, fciles de administrar y responder y robustas en cuanto a sus propiedades de medicin para su usoen Atencin Primaria.

La medida de la CVRS puede ayudar en la comunicacin mdico-paciente, facilitando la identificacin de problemas de salud, fsicos,mentales o sociales no detectados en la evaluacinclnica convencional, y mejorar el seguimiento y controlde los pacientes.

X. Badia Llach L. Lizn Tudela

PUNTOS CLAVE

15

ESTUDIOS DE CALIDAD DE VIDA 251

en la observacin o intervencin mdica. Estos procedi-mientos (examen clnico, laboratorio o endoscopia) eranclasificados como fiables y cuantificables, frente a los m-todos basados en la percepcin subjetiva de los individuos(cuestionario de capacidad funcional o sntomas declara-dos) que eran catalogados como menos fiables y no cuanti-ficables. Los intentos de medir el estado funcional de lospacientes para la evaluacin del impacto del tratamientomdico se iniciaron en la dcada de 1940. Karnofsky desa-rroll un ndice ideado para valorar la capacidad funcionalde los pacientes con cncer de vejiga tratados con mostazanitrogenada. Poco despus se desarrollaron los criterios cl-nico-funcionales de la Asociacin del Corazn de NuevaYork para clasificar la gravedad del paciente cardaco y losde la Asociacin Americana de Reumatismo que clasifica alpaciente con artritis reumatoidea segn criterios clnicos,bioqumicos y funcionales. Es decir, adems de las varia-bles clnicas tradicionales se incorporaron aspectos relacio-nados con la posibilidad de realizar las actividades de lavida diaria de los pacientes y resultaron, por tanto, novedo-sos y chocantes con la aproximacin clnica de entonces.Posteriormente, en la dcada de 1950, se desarrollaron lasescalas de medicin de las actividades bsicas de la vidadiaria, que incluyen comer, vestirse o asearse. En los pri-meros instrumentos de evaluacin funcional del estado desalud la percepcin del propio paciente sobre su salud eraenjuiciada por el profesional sanitario, anteponiendo laobservacin ms objetiva a la subjetiva del paciente. Elcambio de la aproximacin a la medida de la salud ocurrien la dcada de 1970, cuando se desarroll la modernageneracin de instrumentos de medida de la calidad de vidaasociada a la salud (CVRS), primero, genricos y, poste-riormente, especficos, basados en la propia percepcin delpaciente de su estado de salud.

Salud percibida: estado de salud, estado funcional, calidad de vida y CVRS

Estado de salud, estado funcional y calidad de vida son tresconceptos que a menudo se utilizan intercambiablementepara referirse a la salud. La salud comprende muchas di-mensiones, que van desde los aspectos valorados ms nega-tivamente, como la muerte, hasta los ms positivos, como lafelicidad o el mximo bienestar. El concepto de calidad devida relacionada con la salud incluye todos aquellos ele-mentos que forman parte integral de la persona y excluyelos que existen de manera independiente de ella, aunquepuedan interaccionar. As, la salud se puede definir en cincodimensiones: las caractersticas genticas o hereditarias,que forman la estructura bsica y donde se fundamentantodos los dems aspectos de la salud del individuo; las ca-ractersticas bioqumicas, fisiolgicas o anatmicas, inclu-yendo, la enfermedad, la disminucin, la incapacidad y elhandicap; el estado funcional, que incluye el desarrollo de

las actividades de la vida diaria como trabajar, caminar orelacionarse; el estado mental, que incluye la autopercep-cin del estado de nimo y la emocin, y, finalmente, el po-tencial de salud individual, que incluye la longevidad, elpotencial funcional del individuo y el pronstico de la en-fermedad y de la incapacidad. La medicin de la CVRS serefiere a todos aquellos aspectos que experimenta directa-mente el paciente, incluyendo la funcin fsica, mental,social y la percepcin general de la salud.

La percepcin de la CVRS vara entre individuos y es unconcepto dinmico. Individuos con diferentes expectativassobre su CVRS pueden tener una percepcin de su calidadde vida diferente, incluso si tienen la misma enfermedad.Las medidas de CVRS actuales no tienen en cuenta las ex-pectativas del paciente y no pueden distinguir entre loscambios producidos por las experiencias de la enfermedadde los producidos por los cambios en sus expectativas.

Importancia de la medida de la CVRS

Las medidas clnicas basadas en los cambios bioqumicoso fisiolgicos son de gran importancia para los mdicos,pero son de limitado inters para los pacientes y, a menu-do, se correlacionan poco con el estado funcional y el bie-nestar del paciente. Otra razn para medir la CVRS es quedos pacientes con los mismos criterios clnicos a menu-do tienen respuestas opuestas. Por ejemplo, dos pacientes con similares caractersticas sociodemogrficas y clnicas,afectados de insuficiencia renal crnica en tratamiento conhemodilisis, uno deja el trabajo por una afectacin impor-tante del estado de nimo y otro sigue trabajando normal-mente. Finalmente, el aumento de la supervivencia y lasenfermedades crnicas hacen que la monitorizacin clnicade la CVRS del paciente sea uno de los resultados clnicosprincipales. Adems, la medicin de la CVRS proporcionainformacin sobre el estado de salud de la poblacin yjunto con el conocimiento de las preferencias de los indivi-duos proporciona informacin para las decisiones sani-tarias en la planificacin y atencin dada por los sistemasde salud y la asignacin de recursos sanitarios. La medi-cin de la CVRS se ha realizado en una gran variedad decontextos: en la prctica clnica, la investigacin de losservicios sanitarios, la evaluacin de nuevos medicamen-tos y tecnologas sanitarias en ensayos clnicos o estu-dios observacionales, la monitorizacin de la salud de po-blaciones y subgrupos de poblacin, y la asignacin de losrecursos sanitarios. La medicin de la CVRS es, por tan-to, importante para los pacientes, clnicos e interventoressanitarios.

La calidad de vida relacionada con la salud es un concepto multidimensional que se basa

en la percepcin subjetiva del paciente

ATENCIN PRIMARIA252

Estructura de las medidas de CVRS

Debido a que la mayora de los componentes de la CVRSno pueden ser observados directamente, se evalan de acuer-do con los principios clsicos de la teora de la medicin.Esta teora propone que hay un verdadero valor de CVRS, ovalor Q, que no puede medirse directamente, pero que pue-de medirse indirectamente a travs de una serie de cuestio-nes (tems o preguntas) que miden parte del concepto. Des-pus, estos tems se preguntan a los pacientes usando uncuestionario estandarizado y sus respuestas se convierten enpuntuaciones numricas que se combinan para obtener unapuntuacin total para toda la escala. Si los tems se eligenadecuadamente, la escala de medicin resultante Z debediferir del correspondiente valor verdadero de Q slo por elerror aleatorio de medida. Algunas medidas de CVRS con-sisten en una sola pregunta, por ejemplo, cmo dira que essu calidad de vida en general?

Otras medidas ms sofisticadas, que aportan una mayorinformacin clnica, incluyen un nmero determinado detems que se agrupan en dimensiones o dominios quemiden distintos aspectos de reas de experiencia o con-ducta comunes, como la movilidad y el desplazamiento,que pueden agregarse dentro de la funcin fsica, o la an-siedad y la depresin, que pueden agregarse en una dimen-sin mental. Para algunos instrumentos los investigadoresrealizan rigurosos ejercicios de ponderacin de la impor-tancia que cada tem tiene en relacin a los otros, mientrasque en otros instrumentos los tems se ponderan arbitraria-mente con un valor numrico, lo que supone que su valores igual.

En la mayora de instrumentos de medida de la CVRS sedestacan tres aspectos: a) la importancia del estado funcio-nal (fsico, social y mental) en la multidimensionalidad delconcepto; b) la subjetividad de la aproximacin a la medi-cin del estado de salud mediante preguntas a los pacientes,y c) la obtencin de un nmero que representa un valor dela preferencia del paciente por el estado de salud.

Las dimensiones ms comunes de la CVRS se muestranen la tabla 15.1.

Adaptacin transcultural de las medidas de CVRS

La medicin de la CVRS implica con frecuencia la utiliza-cin de un cuestionario desarrollado originalmente en otrocontexto cultural. En ese caso, es necesario adaptar dichoinstrumento a la lengua y cultura donde vaya a ser utilizado,mediante un proceso de adaptacin cultural cuyo objetivoprincipal es preservar el contenido semntico en el uso ha-bitual del lenguaje de la nueva traduccin, logrando de estemodo la equivalencia de significados de los cuestionariosentre ambas culturas. El proceso de adaptacin cultural de-be realizarse de acuerdo a unos estndares cientficos quegarantizan la equivalencia cultural de las dos versiones (ori-ginal y espaola), en trminos lingsticos y de contenido,

siendo inadecuada la utilizacin de traducciones libres delinstrumento original.

El proceso de adaptacin cultural de un cuestionario desalud, por ejemplo, al espaol, empieza con la traduccindel cuestionario original al idioma diana, realizada por doso ms traductores bilinges (de lengua materna el espaol)que buscan la equivalencia semntica (no literal) de su con-tenido, utilizando un lenguaje apropiado a la poblacin dia-na. Los traductores se renen con expertos en CVRS y lin-gsticos para descartar las discrepancias y consensuar unanica versin espaola. Posteriormente, uno o ms traduc-

TABLA 15.1. Dimensiones ms comunes de la calidad de vidarelacionada con la salud

Dimensiones Descripcinms importantes

1. Funcin fsica Capacidad de realizar las actividades fsicasdiarias, desplazamiento y cuidado personal

2. Funcin Sensacin de bienestar: sufrimiento psicolgica psicolgico, como bienestar emocional,

afecto, ansiedad y depresin3. Funcin social Participacin en actividades y relaciones

sociales. Funcionamiento en las actividades sociales habituales con la familia, los amigos y los vecinos

4. Rol Participacin y realizacin de los roles sociales habituales, como trabajar, llevar a cabo tareas domsticas, cuidar de los nios, ir a la escuela y/o participar en actividades comunitarias

5. Sntomas Experiencia subjetiva, sensacin o apariencia de funcionalismo anormal, que generalmente es indicativo de una afeccin o enfermedad

6. Funcin Habilidad y capacidad para razonar, pensar, cognitiva concentrarse y recordar

7. Percepcin Impresin subjetiva del estado de salud actual de la salud o previo, resistencia a la enfermedad

y preocupacin por la salud futura

Otras dimensiones especficasHay algunas dimensiones especficas de la CVRS que a veces estnincluidas en las siete dimensiones descritas anteriormente. A continuacin se dan algunos ejemplos para proporcionar una ideade la amplitud del concepto de la CVRS

8. Alteracin Problemas y conductas relacionadas con el del sueo sueo como insomnio, despertarse durante

el sueo y dificultades para conciliar el sueo9. Funcin sexual La medida en que la salud u otros problemas

interfieren con el inters por el sexo y las relaciones sexuales

10. Energa/ Cantidad de energa, fatiga o cansanciovitalidad

11. Dolor Sensacin subjetiva de malestar y sufrimiento experimentado en distintas partes del cuerpo, incluyendo el dolor de cabeza, el dolor de espalda, el dolor muscular y articular

12. Satisfaccin Valoracin de uno mismo, comparado con con la vida estndares de referencia externos o las

aspiraciones personales13. Imagen Sentimiento de atractivo personal,

corporal masculinidad/feminidad y sentido de integridad corporal

ESTUDIOS DE CALIDAD DE VIDA 253

tores bilinges (de lengua materna el ingls) realizan unatraduccin al idioma original de esta primera versin y sedeterminan las discrepancias entre la retrotraduccin y laversin original. Una vez consensuada una primera versindel cuestionario, ste se administra en forma de entrevistasemiestructurada a un grupo reducido de pacientes (pruebapiloto) para evaluar su comprensin, relevancia y aceptabi-lidad. sta es la metodologa seguida por la mayora decuestionarios que estn siendo aplicados en la investigacino prctica clnica. A modo de ejemplo, el esquema seguidoen el proceso de adaptacin transcultural de las vietasCOOP/WONCA se muestra en la figura 15.1.

A pesar de realizar una adecuada traduccin y adaptacincultural, no se asegura que las posibles diferencias culturalesafecten a las propiedades de medicin del instrumento. Porello se debe de replicar al estudio de validacin original en lamisma afeccin y similares pacientes para establecer la equi-valencia mtrica entre la versin espaola y la original.

La adaptacin de un cuestionario de CVRS desarrolladoen otro pas es muchas veces preferible al desarrollo de unonuevo, ya que, por un lado, permite la posibilidad de hacerestudios y comparaciones internacionales y, por otro, esms rpido y econmico.

Requisitos de las medidas de CVRS

Cada instrumento de medicin debe estar basado en un mo-delo terico del constructo (calidad de vida) que est siendomedido y de las relaciones entre las diferentes componentesde ste (sntomas, incapacidad). Por ejemplo, las medi-das de CVRS que utilizan el modelo basado en necesidadesderivan su contenido a partir de entrevistas cualitativas noestructuradas a los pacientes para identificar en qu necesi-dades de su vida est interfiriendo una afeccin determina-da. Si se determina claramente el modelo terico, despusse puede determinar si el instrumento tiene validez de cons-tructo. A menudo, el contenido terico refleja los interesesy las preocupaciones de los autores (expertos) del instru-mento sin hacer referencia a un modelo terico coherenterelacionado con el resultado en cuestin.

Contenido de los instrumentos de CVRSSi el contenido del instrumento de CVRS se basa en la in-formacin proporcionada por expertos o de la revisin dela literatura, el instrumento resultante reflejar sus puntosde vista y preocupaciones ms que las de los pacientes quetienen la afeccin en estudio. Hoy en da, existe un acuerdoprcticamente generalizado en que el contenido de los ins-trumentos de CVRS debe obtenerse de la informacin pro-porcionada por los propios pacientes.

Propiedades de evaluacin de las medidas de CVRSLos instrumentos de CVRS se utilizan para tres propsitosprincipales: como instrumentos discriminantes pretendendiferenciar entre los pacientes que tienen mejor y peorCVRS en un momento determinado del tiempo; como ins-trumentos evaluativos pretenden medir cunto ha cambiadola calidad de vida de los pacientes en dos momentos deltiempo distintos, y como instrumentos predictivos intentanpredecir la CVRS futura a partir de una medicin nicaactual. Lgicamente, la construccin de instrumentos deCVRS depender del propsito que se persiga. Si se quierediferenciar entre pacientes con artrosis de rodilla o sin ella,la inclusin de la dimensin de energa puede no ser impor-tante y posiblemente obtendr una puntuacin similar en losdos grupos. Sin embargo, cuando se evala el impacto de untratamiento para la artrosis de rodilla, el aumento de la ener-ga puede resultar fundamental en la vida del paciente.

Adems del propsito para el que se elabore el instru-mento, la demostracin de su viabilidad y de las propieda-des de medicin de las medidas de la CVRS es fundamen-tal para obtener datos clnicos vlidos y fiables para su usoen la prctica y la investigacin clnicas.

Las medidas de CVRS deben estar traducidasy adaptadas culturalmente y ser fiables, vlidasy sensibles a los cambios en el estado de salud

COOP/WONCA ChartsVersin original

Traductor Aversin I

Traductor Bversin II

Evaluacin cualitativa- equivalencia conceptual- claridad- naturalidad

Evaluacin cualitativa- equivalencia conceptual- claridad- naturalidad

Retrotraduccin I Estudio piloto Retrotraduccin II

Evaluacin cuantitativa- semntica- sintctica- conceptual

Evaluacin cuantitativa- semntica- sintctica- conceptual

Consenso del equipoversin 2.0

Consenso del equipoversin 1.0

Figura 15.1. Proceso de adaptacin del cuestionarioCOOP/WONCA.

ATENCIN PRIMARIA254

VIABILIDADLos mejores instrumentos de CVRS sern inservibles si suaplicacin resulta difcil, compleja y costosa. El desarrollode instrumentos que no supongan una carga importante parael paciente, para el hbito clnico y para los profesionalessanitarios es una necesidad si se quiere que la CVRS seauna medida de resultado de utilidad clnica. Caractersticascomo el tiempo empleado en la cumplimentacin del cues-tionario, la sencillez y la amenidad del formato y el inters,la brevedad y la claridad de las preguntas, as como la faci-lidad de correccin, la interpretacin y la presentacin delos resultados para el mdico, son algunos aspectos rela-cionados con la viabilidad de su aplicacin en la asistenciaclnica. Entre los cuestionarios disponibles, dos cumplenestas premisas ampliamente: el EuroQol-5D y las vietasCOOP/WONCA.

FIABILIDADEl trmino fiabilidad es sinnimo de precisin o estabilidady se refiere al grado en que pueden reproducirse los resulta-dos obtenidos por un procedimiento de medicin en las mis-mas condiciones. Indica el grado en que una medida estlibre de error aleatorio, o dicho de otro modo, la fiabilidad esuna medida de la capacidad del cuestionario para distinguirhasta qu punto una variable flucta como resultado de unerror en la medicin o de un cambio real. Se emplean co-mnmente tres mtodos para evaluar la fiabilidad:

Fiabilidad test-retestHace referencia a la estabilidad temporal o reproducibilidady tiene como objetivo determinar si una prueba dar losmismos resultados o similares (generalmente mediante unacorrelacin) cuando se aplica a una misma persona en msde una ocasin. No obstante, esta prctica puede conllevaralgunos problemas. En primer lugar, algunas caractersticasde los sujetos pueden variar con el tiempo. Cuanto mstiempo transcurra entre ambas pruebas (entre test y retest)mayor es la probabilidad de que hayan ocurrido cambiosreales en su estado de salud, o de que su opinin o actitudhacia el problema haya cambiado. En esta situacin, la fia-bilidad de la medida de CVRS ser infravalorada. Sin em-bargo, si el intervalo de tiempo entre la aplicacin de las dospruebas es breve, es posible que el resultado obtenido en lasegunda ocasin est influenciado por el aprendizaje obte-nido la primera vez, especialmente en los cuestionarios,donde el recuerdo de las respuestas dadas en la primera oca-sin marcar las obtenidas posteriormente. En esta situa-cin la fiabilidad estar sobreestimada. Normalmente losestndares de fiabilidad aceptados usando correlaciones sonpor encima de 0,70.

Fiabilidad intra e interobservadorEl trmino consistencia intraobservador se refiere al gradode concordancia de un observador consigo mismo. Por con-

sistencia interobservador se entiende la concordancia entredos observadores independientes sobre una medida practi-cada en el mismo individuo.

Hace referencia a la estabilidad de las mediciones en loscuestionarios administrados por el entrevistador. En ellos,los observadores han de inferir la puntuacin de cada temsegn la informacin que ofrece el individuo entrevistado.En ocasiones, este proceso de inferencia lleva a valoracio-nes distintas. Para determinar el grado de relacin entre losobservadores se calcula habitualmente el ndice kappa, quecorrige la concordancia observada por la que se esperarasimplemente por azar.

Fiabilidad internaHace referencia a la estabilidad de las puntuaciones entre losdiferentes elementos que componen el instrumento de me-dicin. Tambin se denomina consistencia interna. La exten-sin de este concepto lleva a considerar la fiabilidad internacomo una medida de homogeneidad. Si los distintos temsde un cuestionario pretenden medir un mismo concepto esesperable que las respuestas a estos tems estn relacionadasentre s. Clsicamente para evaluar la fiabilidad, o consisten-cia interna, se utiliza el estadstico alfa de Chronbach, queva de 0 (ausencia de homogeneidad) a 1 (mxima homoge-neidad). Se recomiendan valores superiores a 0,70.

Otro mtodo utilizado consiste en dividir la escala globalen dos partes y analizar la correlacin entre las puntuacio-nes de una y otra (mtodo de la divisin en mitades o fiabi-lidad de las dos mitades, split-half), mediante el clculo dediversos coeficientes de consistencia. Este anlisis propor-ciona, adems, la correlacin del tem con la puntuacintotal de la escala y refleja la aportacin con que el tem con-tribuye a medir el constructo de que se trate.

VALIDEZLa validez expresa el grado en que una medicin mideaquello para lo que est destinada. Un determinado instru-mento de medida del estado de salud ser vlido segn lacapacidad que posea de medir realmente el estado de saluddel individuo. Es un concepto ligado al de error sistemtico.Cuanto menos vlida sea una medida ms probabilidadeshay de cometer un error sistemtico o sesgo.

La fiabilidad expresa la reproducibilidad de losresultados cuando se aplica la medida de CVRS

en condiciones similares y la homogeneidad de los tems que componen el cuestionario

El proceso de validacin engloba un conjunto de informacin desde mltiples fuentes;

es un proceso continuado de recopilacin de evidencias empricas

ESTUDIOS DE CALIDAD DE VIDA 255

Cada pieza de la evidencia para la validez de una medidaproporciona un respaldo aadido para la validacin globaldel instrumento.

Validar una escala es un proceso mediante el cual se de-termina el grado de confianza en las inferencias que sehacen en la poblacin, basadas en la puntuacin que hanobtenido en la nueva escala. Adems, hay que tener encuenta que una herramienta de medida puede utilizarse condiferentes fines y puede ser necesaria una validacin paracada aplicacin o investigacin.

En la tabla 15.2 se muestran los diferentes tipos de medi-das y las preguntas que se pretende responder con su eva-luacin.

a ser medidos. Implica que todas las dimensiones conside-radas relevantes han de ser estudiadas a la hora del diseodel instrumento.

La validez aparente es una forma de validez de contenidoque se centra en el grado en que los tems parecen medirlo que se proponen. Las cuestiones deben ser necesarias, re-petibles, gramaticalmente correctas, fciles de responder,no ser ambiguas, inteligibles, referidas al momento actual oa un tiempo determinado, codificadas adecuadamente y ti-cas. La validez aparente es la parte de sentido comn dela validez de contenido que asegura que el tem, o el cues-tionario global, est en su punto.

Validez de constructoRepresenta el grado en que una medida particular se relacionacon otras, de manera consistente, en la lnea de las hiptesistericas que definen el fenmeno o constructo que se quieremedir. Para ello, primero se deben enunciar las hiptesis te-ricas sobre el comportamiento del instrumento en diversassituaciones. Se considera que la validez est sustentada cuan-do las correlaciones observadas confirman las hiptesis. Porejemplo, en un instrumento discriminante la funcin fsicadebe estar ms afectada en aquellos pacientes con enfermedadrespiratoria crnica grave con una peor prueba de la distanciaque en aquellos que la tienen leve con una prueba de la dis-tancia normal. En un instrumento evaluativo, los cambios enla funcin fsica se han de correlacionar con los cambiosen otras medidas relacionadas, como la prueba de la distancia.

Estadsticamente se utiliza una matriz de correlacionesentre dimensiones e tems de diferentes medidas y el anli-sis factorial de los tems que forman un instrumento de me-dicin. Este procedimiento pretende distinguir las dimen-siones subyacentes que establecen las relaciones entre lostems del instrumento.

Validez de criterioLa validez de criterio consiste en la correlacin del cuestio-nario con alguna otra medida de la variable a estudio que seconsidera estndar o regla de oro, normalmente utilizada yaceptada en el campo de estudio. Cuando el fenmeno a es-tudiar es complejo y no existen medidas previas que puedanconsiderarse como reglas o criterios, la evaluacin de la va-lidez de criterio es muy difcil y deben buscarse evidenciascomplementarias como las comentadas anteriormente.Cuando estas correlaciones se establecen en el mismo mo-mento temporal se dice que se est estudiando la validezconcurrente. En ocasiones, la variable criterio es un aconte-cimiento futuro que se intenta predecir mediante el resulta-do del instrumento de medicin. En estas circunstancias lavalidez analizada se denomina predictiva.

SENSIBILIDAD AL CAMBIOLa sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumentode detectar cambios en la salud de los pacientes cuando

TABLA 15.2. Tipos de validez

Tipo de validez Preguntas a responder

Validez de contenido Cubren los tems del cuestionariotodos los aspectos relevantesdel atributo que se evala?

Validez aparente Parece el instrumento adecuado yrazonable para medir lo que se pretende?

Validez de constructo Se relaciona el instrumento con otrasvariables en la lnea de las hiptesistericas plausibles?

Validez convergente Est relacionado el nuevo instrumentocon otras variables y medidas delmismo constructo con las que, segnla teora y el mtodo, debera estarrelacionado?

Validez discriminante Est diferenciado de aquellas variablesy medidas con las que no debera estarrelacionado?

Matriz Dos instrumentos que miden el mismomultirrasgo- concepto, establecen interrelacionesmultimtodo elevadas?, son ms bajas al medir

conceptos diferentes? Mtodo de los Es peor la salud percibida en una

grupos extremos muestra de pacientes que enla poblacin general?

Anlisis factorial Los tems reflejan diferentes gradaciones de una sola dimensin, o se distribuyen en un espacio tridimensional?

Validez de criterio Se relaciona este instrumento conuna regla de oro o estndar del atributoque se mide?

Validez concurrente Puede ser sustituido este instrumentopor otro existente ya validado?

Validez predictiva Predicen las puntuaciones delinstrumento cambios, necesidadeso diferencias futuras?

Validez de contenidoEs una evaluacin fundamentalmente cualitativa que con-siste en determinar si el cuestionario abarca todas las di-mensiones del fenmeno que se quiere medir. Es necesariauna idea clara previa de los aspectos conceptuales que van

ATENCIN PRIMARIA256

mejora o empeora su CVRS despus de un tratamiento ointervencin sanitaria. La sensibilidad al cambio est re-lacionada con la magnitud de la diferencia en la puntua-cin del paciente que ha mejorado o empeorado y las pun-tuaciones de los pacientes que no han cambiado su saluden la medida de CVRS empleada. Estadsticamente se uti-liza el clculo del tamao del efecto para evaluar la sen-sibilidad al cambio de un instrumento de CVRS (D/DE;donde D = diferencia de las puntuaciones en los tiempos dela evaluacin, y DE = desviacin estndar de la primeraevaluacin).

El instrumento evaluativo tiene que ser capaz de detectarla diferencia en la puntuacin que significa un cambio cl-nico mnimamente importante.

SIGNIFICACIN CLNICAPara un instrumento discriminante se debe conocer qupuntuacin de l corresponde a una afectacin de la CVRSleve, moderada o grave. Para un instrumento evaluativo, porejemplo, en una escala que va de 0 (ausencia de dolor) a 100(extremo dolor), pasar de una puntuacin basal en el pretra-tamiento de 40 a una puntuacin postratamiento de 50, qusignifica?, es una mejora clnicamente significativa?

Una manera de conocer la significacin de la magnituddel efecto de un tratamiento es preguntando al paciente di-rectamente por el cambio que percibe. As, en instrumentosde CVRS que contienen tems con escalas de respuesta consiete opciones se ha comprobado que un efecto pequeo,mediano y grande clnicamente relevantes corresponden acambios pre-postratamiento de 0,5, 1 y mayor que 1, res-pectivamente, en la escala. Por ejemplo, en un ensayo clni-co con broncodilatadores en pacientes con obstruccin cr-nica de las vas areas en la dimensin fsica, emocional ydisnea con 6 tems cada una, cambios en las puntuacionesde 3 o 4 representaron un efecto pequeo, de 5 o 6, mode-rado, y de 7 o ms, grande.

CLASIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOSDE MEDIDA DE LA CVRS

Instrumentos genricos

Los instrumentos genricos son aplicables a una gran varie-dad de afecciones dado que cubren un amplio espectro de

dimensiones de la CVRS. Se dividen en perfiles de salud ymedidas de utilidad.

Perfiles de saludEstos instrumentos incluyen dimensiones genricas como elestado fsico, mental o social de la CVRS. Por su condicinde genricos, los perfiles de salud pueden aplicarse a unagran variedad de afecciones, permiten la comparacin delas puntuaciones entre las diferentes afecciones y permitendeterminar los efectos del tratamiento en diferentes aspec-tos de la CVRS sin necesidad de utilizar mltiples instru-mentos. Sin embargo, como no incluyen aspectos especfi-cos para la evaluacin de una determinada afeccin puedenser poco sensibles a los cambios. Los ms utilizados son elSickness Impact Profile, el Nottingham Health Profile,el SF-36, el EuroQol-5D y las lminas COOP/WONCA. Enla tabla 15.3 se muestran algunos cuestionarios genricosadaptados en Espaa.

La diferencia mnima clnicamente relevante se define como el cambio en la puntuacin del instrumento de CVRS que, en ausencia de efectos adversos graves y costes considerables,debera hacer que el mdico instaurara untratamiento, y que el paciente y la familialo aceptaran

TABLA 15.3. Cuestionarios genricos de CVRStraducidos y validados en espaol

Nombre del N. de N. de cuestionario tems dimensiones

Perfil de las consecuencias 136 12de la enfermedad

Perfil de salud de Nottingham 38 6

Cuestionario de evaluacin funcional 90 5 bsicasmultidimensional OARS

Perfil de calidad de vida en enfermos 40 6crnicos

EuroQol-5D 3 grados 5por dimensin

Lminas COOP-WONCA 5 grados 6 (+ 1 opcional)por dimensin

SF-36 36 8ndice de calidad de vida de Spitzer 3 grados 5/6

pordimensin

Cuestionario de calidad de vida 30 4infantil (AUQUEI)

WHOQOL-100 y WHOQOL-Brief 100 y 26 6 principales

Medidas de utilidadEstos instrumentos se derivan de la economa y la teora dela decisiones. Se basan en las preferencias reveladas o uti-lidades que los individuos asignan a diferentes estados desalud. Las utilidades se obtienen por medio de diferentestcnicas de medida, como la escala visual analgica, laequivalencia temporal o el juego estndar. Normalmente,la escala de medida va de 0 (peor estado de salud imagina-ble, a veces muerte) a 1 (mejor estado de salud imaginable)