GAS NEAS.A.1J PROYECTO INS TALACION DE GAS L3..JRECEPCIONO D M A

POR REDES

NUEVA D AMPLlACION D MODIFICACION DW Calle................................................................. N° •••••••••••••••• Piso ••••••••••• Opto•••••••••••

Entre y Localidad..__ ............•••••• -.................... . __ . ----_ ..W Instalador •••••••••.••••••••••.•••••••••••••••• Matricula N° •••••••••••••.•••.•••. Categ •••••••••••••••••••••••••••

Domicilio •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Localidad Caja jubil Afil. N°..._._.-_._ __ ..~-_ _---_ .._._._._. . __ ...•........ . _- •..........•••.•••••.

W Propietario................................ Doc. Id .••..••••.• N° .••••.•••••••••••••••. Expedido Por ••••••.•••••••••Domicilio____ .. _... . __ .. _ __.---.0.0 ------

Localidad Teléfono-------.-.-----------_._--_ .... __ ..----------------.--------_... .._-_ ..._---.-------_ ...........•• --_.6 I INSTALACIONES

Con (alRegistroNacionalde PLANO DE UBICACIONCANTIDAD Tomas PARA USO ActividadIndustrial SERVICIO \.. )

DOMESTICO N' I1\COlarClslancl~soesae. . CalleI------+---+-=.;..;.;.;;;.;...;..;..;;;..~f_---------tservlclo hastaImeamunicipal ;.=;.;.:....------..,.

COMERCIAL Cumplimiento deentrecalles J [1- -+ +-I.;.;.N;;.DU;;.S;;.T;.;.R;.;.IA..;.;L~(;;;:a)-lLeyN" 17250 Servicioproyectado

Varios (b) Si D No D porcalle

SELLO~~:~~~TIOAO I I ::~;:::::: :::::::,~~~:;o;:~ (e.". '\ ~7 ¡ DETALLE DE ARTEFACTOS A COLOCAR Y CONSUMOS

EXIS· USO ARTEFACTOS UBICACiÓN • APROBADOCANT· Calorias/hora Consumo Total Consumo mensualTENTE TIPO SI NO IDAD cada uno Calorias/hora estimado m3

• Total de artefactos a ~ .••• Totales •habilitar "in situ" 1..- -1

•• 9 ESTADO DE LA FINCA ~

~ CANERIAS NUEVAS D Medidor existente N" ••••••••••••••••••••••••••••••••CANERIAS EXISTENTES D EN CONSTRUCCIOND Capacidad m3/h

SERVICIO EXISTENTE D Consumo existe~t~······························~3ih

SE REQUIERE RAMAL D CONSTRUIDA D Total •••••••••••••••• ::::::::::::::::::::::::::: •••••

J.!J Cantidad de usuarios PROLONGACIONen el mismo predio OBSERVACIONES

I I Longitud................ mDlarnetro 0 ••••.••••..•.••••••••

.13.J .J..U DECLARO BAJO JURAMENTO CONOCER Y CUMPLIR ESTRICTAMENTELAS DISPOSICIONES Y NORMAS PARA LA EJECUCION DEINSTALACIONES DOMICILIARIAS DE GAS.

....•.....•................•....• .................••............••.. _-----_ .._---Firma del propietario Firma del Instalador

Form. 3.4.A GN

~ IINTERVIENE I FECHA .......... J.......... l..........~ CAUDALES DOMESTICO COMERCIAL INDUSTRIAL VARIOS PARCIAL

EXISTENTE

INICIAL O INCREMENTO

FUTURO

TOTALES

NOTA NO SIMULTANEIDAD···········-------·--··----r----·----·------------------------_.----------COEFICIENTE

................................................................ ~ M ARTEFACTOSNO AFECTADOS

Qc-.------_.-.----------------------------------------------------~ IINTERVIENE

I FECHA ......... _J. __..... __l......_...CAÑO MAYOR O AFIRMADO VENCE o=l POSIBILIDAD DE D

NUEVO SUMINISTRO

Desde:0 ____ -.----------.-.---------------------------------- ___________ • ___________________________________________________

Es Necesario ------------------------------------------------------------------------.---------------------------------_ ..-.Longitud: m. Diámetro 0 Costo: $

0 ______ ---_._-------- -----------------------------.-_. ------.-------------------------Nota: --._.--.-----------------.----------------------------.- ...---- •...........

..••..••.•.•........................•...............•..•••.•............. _ .......... ............. _ ...•...........•..• - ...

._ ........................... - ........•• __ ........... - ....- ......................... Firma y Sello JEFATURA

17 RAMAL: A fin de ejecutar el ramal de prolongacion debera dejarse en obra:

18 TASA POR CONSUMO DI DOMESTICO DI COMERCIAL DI INDUSTRIAL DI VARIOS PARCIALIMPORTES

~ Contribucion a la D Tasa de servicio D Habil in Siturenovacion de la red Total a Pagar

Traslado del servicio D Habilitación de artefactos D liquidacion I ID válida hasta elTraslado del medidor ........... _. _ ...................

Consumo mensual I IITIJ Cumplimiento ley 17250 D estimado en m3

D ...... _ .... _-_ ..-.- ........•••.......Dejar cupla en prolongación 0 FIRMA Y SELLO DEL PROYECTISTA... -._ .. -._-_ ... _- ....

20 ACTUALlZACION L1QUIDACIONIMPORTES

Habilit. In situ

ITIJ Total a pagar actualizado

.............•• - ...... _ ................•••......Firma y Sello

ACTUALlZACION L1QUIDACIONIMPORTES

Habilit. In situ

C[IJ Total a pagar actualizado

... - ............. __ .............................Firma y Sello