Y INFORMÁTICA DE SISTEMAS DIRECCION

i

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la provincia de

Trujillo - Perú, Agosto a Noviembre 2013

” ”

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE BIÓLOGO - MICROBIÓLOGO

AUTOR: Br. HORNA ACEVEDO MARIA VALERIA

ASESOR: Dra. LUJAN VELASQUEZ MANUELA

TRUJILLO – PERU

2014

Biblioteca Digital - Direccion de Sistemas de Informática y Comunicación - Universidad Nacional de Trujillo

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-ns-sa/2.5/pe/ . No olvide citar esta tesis.

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AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Dr. Orlando Velásquez Benites

RECTOR

Dra. Vilma Julia Méndez Gil

VICE – RECTORA ACADÉMICA

Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori

VICE – RECTORA ADMINISTRATIVA

Dr. Santiago Uceda Duclos

SECRETARIO GENERAL



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AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS BILÓGICAS

Dr. Hermes Mario Escalante Añorga

DECANO

Dr. César Augusto Jara Campos

SECRETARIO

Dra. Bertha Soriano Bernilla

DIRECTOR DE ESCUELA



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MIEMBROS DEL JURADO

_________________________

Dr. Cesar Jara Campos

PRESIDENTE

___________________________

Dra. Manuela Luján Velásquez

SECRETARIA

___________________________

Ms. C. Eduardo Muñoz Ganoza

VOCAL



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DEL ASESOR

El que suscribe, profesor asesor de la presente tesis, declara que ésta ha sido

ejecutada de conformidad con su correspondiente proyecto y con las debidas orientaciones

brindadas a la tesista. En cuanto al informe, este ha sido revisado y acoge las observaciones

y sugerencias correspondientes.

______________________________________

Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez

ASESORA



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APROBACIÓN

Los profesores que suscriben, Miembros del Jurado Dictaminador, declaran que la

presente tesis ha cumplido con los requisitos formales y fundamentales, siendo aprobada

por UNANIMIDAD.

_________________________

Dr. Cesar Jara Campos

PRESIDENTE

___________________________

Dra. Manuela Luján Velásquez

SECRETARIA

___________________________

Ms. C. Eduardo Muñoz Ganoza

VOCAL



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DEDICATORIA

A Dios todopoderoso, por estar conmigo

cada día. Gracias por tu guía, por

ayudarme y protegerme. Porque me das la

vida y las fuerzas para seguir adelante.

A mis padres, por su apoyo y

comprensión, por haberme ayudado a lo

largo de mi carrera, en especial a mi

querida madre por darme siempre sus

consejos y ser mi ejemplo a seguir.

Gracias por su amor incondicional.

A mis hermanas, por su apoyo constante,

porque con su ayuda me animaron a seguir

adelante. Gracias por los gratos momentos

que pasamos juntas, y por estar siempre

conmigo.

A mis queridos abuelitos Leoncio y

Margarita, por el cariño que me brindaron

y los consejos que siempre me dieron.

Gracias por ser mis segundos padres.

Siempre los recordaré.



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AGRADECIMIENTO

A mi asesora Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez, por su apoyo y sus

acertados consejos para la realización de la presente tesis.

A Luz Rabanal por haberme ayudado y acompañado durante el muestreo y la

ejecución de este trabajo.

A la Sra. Carmen Lora y Sr. Víctor Acosta de la sección técnica de Microbiología y

Parasitología por la prestación del microscopio.

A la Ing. Diana Moreno Baca y Dra Lizzie Becerra Gutiérrez por brindarme las

facilidades para contar con el tiempo suficiente para el desarrollo de la presente

investigación.



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PRESENTACIÓN

SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:

Cumpliendo con las disposiciones establecidas por el Reglamento de Grados y Títulos de la

Universidad Nacional de Trujillo, presento a vuestra consideración y criterio la presente

Tesis titulada: “Frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo - Perú,

Agosto a Noviembre 2013.”, con el objetivo de obtener el título profesional de Biólogo-

Microbiólogo.

Espero que este trabajo sea de vuestra aprobación.

Trujillo, Enero del 2014

Br. María Valeria Horna Acevedo



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RESUMEN

El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia de Ehrlichiosis

Humana en la provincia de Trujillo-Perú durante los meses de Agosto a Noviembre 2013.

Para lo cual se trabajó con 110 personas de 5 distritos de la provincia de Trujillo (El

Porvenir, Huanchaco, La Esperanza, Laredo y Trujillo), propietarios de por lo menos un

canino doméstico, con signos y/o síntomas compatibles a ehrlichiosis humana y en cuyo

domicilio o lugares aledaños se encuentren infestados por la garrapata Rhipicephalus

sanguineus y que hayan sufrido mordedura de la garrapata. Se tomaron muestras de sangre

periférica del lóbulo de la oreja de cada una de las personas participantes del estudio, se

realizó el extendido correspondiente, luego se realizó la técnica de coloración Wright. La

positividad se determinó mediante la observación de cuerpos de inclusión o mórulas dentro

del citoplasma de leucocitos. Se encontró una frecuencia del 18,2% de Ehrlichiosis

Humana en la provincia de Trujillo correspondiendo el 10% al distrito de El Porvenir, el

5% a Huanchaco, el 30% a La Esperanza, el 15% a Laredo y el 40% al distrito de Trujillo.

Se evidencia por tanto, positividad a Ehrlichiosis Humana en los cinco distritos de la

provincia de Trujillo investigados.



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ÍNDICE

Pág.

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO QUE

OTORGAN EL TÍTULO PROFESIÓN ii

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS iii

MIEMBROS DEL JURADO iv

DEL ASESOR v

APROBACIÓN vi

DEDICATORIAS vii

AGRADECIMIENTOS viii

PRESENTACIÓN ix

RESUMEN x

ÍNDICE xi

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MATERIAL Y MÉTODOS 9

1. Material de Estudio 9

2. Método 9

2.1 Lugar de Estudio 9

2.2 Obtención de información de los participantes. 10

2.3 Toma de muestra 11

2.4 Observación de cuerpos de inclusión o mórulas 11

2.5 Procesamiento y análisis de datos 12



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III. RESULTADOS 13

IV. DISCUSIÓN 21

V. CONCLUSIONES 27

VI. RECOMENDACIÓN 28

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29

VII. ANEXOS 38



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ANEXOS

Anexo 01. Procedencia, edad, sexo, ocupación, cantidad de perros y presencia de mórulas

en leucocitos de 110 personas de la ciudad de Trujillo.

Anexo 02. Encuesta.

Anexo 03. Hoja de Consentimiento informado de participación.

Anexo 04. Toma de muestra de sangre periférica del lóbulo de la oreja.

Anexo 05. Viviendas muestreadas de la ciudad de Trujillo.



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INTRODUCCIÓN

La Ehrlichiosis es una infección producida por rickettsias que afecta a

animales y humanos; y transmitida por garrapatas de la familia Ixodidae

(Rhipicephlus sanguineus)1. Es causada por bacterias intracelulares obligadas de

los géneros Ehrlichia2 y Anaplasma, pertenecientes a la familia Anaplasmataceae,

orden Rickettsiales clasificadas como α-proteobacterias3,4

.

Las bacterias del género Ehrlichia se caracterizan por ser cocos

gramnegativos, aunque pueden ser bastante pleomórficos y presentar un tamaño

variable entre 0.2 y 1.5 µm5, no crecen en los medios de cultivo habituales, y

precisan para su crecimiento líneas celulares (células promielocíticas HL-60 y

precursores mielomonocíticos) 6,7

. No se tiñen con la tinción de Gram, sin embargo

se pueden poner de manifiesto en las células que infectan, como agregados

citoplasmáticos denominados mórulas, mediante las tinciones de Wright y Giemsa8.

En la Ehrlichiosis se distinguen dos formas, dependiendo de la célula blanco

infectada, la Ehrlichiosis Monocitotrópica Humana (HME), cuyo agente causal es

Ehrlichia chaffeensis, que infecta selectivamente los leucocitos mononucleares, y la

Ehrlichiosis Granulocitotrópica Humana (HGE), que infecta los granulocitos, en la

cual se han descrito dos especies, Ehrlichia ewingii y Anaplasma phagocytophilum,

que recibe el nombre de Anaplasmosis Granulocitotrópica Humana (HGA). Estas

infecciones pueden ser fatales si no se tratan oportuna y adecuadamente9,10

.



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Las personas resultan infectadas cuando penetran en los hábitats colonizados

por garrapatas, tras la mordedura las bacterias llegan a la sangre11

, e infectan a los

leucocitos circulantes y a las células del retículo endotelial. Estos microorganismos

penetran en el interior de las células por fagocitosis8, una vez en el interior es

posible que inhiban la fusión fagosoma-lisosoma y retrasen la apoptosis celular,

facilitando la multiplicación de las bacterias12

.

Una característica de las diferentes especies de Ehrlichia es que se aglomeran

en el citoplasma formando inclusiones denominadas mórulas, las cuales se pueden

observar al microscopio óptico13

,, estas mórulas se forman a los pocos días de la

infección, y pueden ser observadas fundamentalmente en sangre periférica, pero

también en médula ósea, sinusoides hepáticos y/o esplénicos, e incluso en las

células del LCR14

.

La afinidad de las diferentes especies de Ehrlichia por sus células diana es la

responsable de las citopenias observadas (leucopenia, trombocitopenia) que en

ocasiones pueden provocar grados importantes de inmunodepresión, este hecho

facilita la aparición ocasional de infecciones oportunistas, los principales

determinantes antigénicos de las ehrlichias son las proteínas de la membrana de la

superficie, si bien se cree que la infección confiere una protección duradera frente a

nuevas infecciones, se ha confirmado casos de reinfección por la misma especie de

Ehrlichia. Asimismo, existen datos de la posible persistencia de estas bacterias en el

citoplasma de las células infectadas durante largos periodos de tiempo8.



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La Ehrlichiosis al ser una infección sistémica, provoca daño en diferentes

órganos y sistemas y pueden encontrarse granulomas y megacariocitosis en médula

ósea, necrosis focal hepática y existencia de un infiltrado linfohistiocítico

perivascular que afecta a hígado, meninges, cerebro, corazón, etc.; con una

expresión clínica muy diversa, que puede hacer que el trastorno se confunda con

otras enfermedades infecciosas más comunes11

.

La presentación clínica se califica como inespecífica y recuerda a una

infección viral de características similares a la gripe12

, tras la mordedura de la

garrapata, la enfermedad presenta un periodo de incubación de 1 a 2 semanas,

seguido de una fase aguda caracterizada por malestar general, dolor de espalda baja,

o síntomas gastrointestinales o pueden desarrollar la aparición repentina de fiebre

(con frecuencia 39°C)15,16

. Las características clínicas que se presentan con

frecuencia incluyen fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, artralgias y malestar general.

Durante el curso de la enfermedad, otras manifestaciones de la enfermedad

multisistémica se desarrollan en aproximadamente 10 a 40% de los pacientes,

incluyendo tos, faringitis, linfoadenopatía, diarrea, vómitos, dolor abdominal, y

cambios en el estado mental, con menos frecuencia incluyen manifestaciones como

la conjuntivitis, disuria, y edema periférico17

.

El 30 a 40% de los pacientes también muestran erupciones eritematosas

cutáneas, los patrones de erupción cutánea asociada a la Ehrlichiosis

Monocitotrópica Humana son variables en carácter, distribución y ocurrencia

temporal. Este pleomorfismo incluye petequias, máculas, maculopápulas, y eritema



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difuso. La erupción cutánea generalmente ocurre más tarde en el curso de la

enfermedad (5 días después del inicio), puede ser fugaz o transitorio, y pueden

implicar las extremidades, el tronco, la cara o, en raras ocasiones, las palmas y las

plantas18

.

Se calcula que hasta el 17% de los pacientes desarrollan complicaciones

potencialmente mortales como insuficiencia cardiovascular, meningitis aséptica,

hemorragias, insuficiencia hepática, neumonía intersticial y el síndrome de distrés

respiratorio del adulto. La enfermedad es grave y la muerte es más común en los

pacientes ancianos e inmunodeprimidos, aunque la Ehrlichiosis Monocitotrópica

Humana puede ser fatal incluso en pacientes inmunocompetentes16

.

Además, puesto que los vectores de estas bacterias pueden transmitir otras

enfermedades como la Borreliosis de Lyme, encefalitis centroeuropea o las

Babesiosis, se puede dar el caso que coexista más de una enfermedad en el paciente

mordido por garrapatas, y observarse manifestaciones clínicas de más de una de

ellas19

.

Para el diagnóstico de ehrlichiosis se emplean diversas técnicas de laboratorio

como la identificación de cuerpos de inclusión (mórula) en frotis sanguíneos de

sangre periférica, el aislamiento primario mediante cultivo celular, la detección de

anticuerpos, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)20

. Así también, en la

mayoría de pacientes además de observarse leucopenia y trombocitopenia8, hay una



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elevación moderada de las transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanino

aminotransferasa), lactato deshidrogenasa y proteína C reactiva17

.

Aunque los hallazgos de laboratorio (hematológicos y bioquímicos) son

inespecíficos, estos pueden ayudar al diagnóstico8. El examen de sangre periférica

mediante frotis sanguíneo teñido con Wright es el método de diagnóstico más

rápido que se utiliza después del inicio de la enfermedad. Este es un ensayo más útil

para el diagnóstico de Ehrlichiosis Granulocitotrópica Humana que para

Ehrlichiosis Monocitotrópica Humana, ya que el 25% -75% de los casos reportados

presentan mórulas en los exámenes de sangre periférica, y la sensibilidad es mayor

durante la primera semana de infección15

.

En 1986, se describió en Estados Unidos el primer caso de Ehrlichiosis

monocítica humana21

, en una persona de 51 años de edad mordido por una garrapata

en una zona rural de Arkansas, inicialmente con diagnóstico presuntivo de fiebre

manchada de las Montañas Rocosas, presentando síntomas de fiebre y confusión,

alteraciones hematológicas tales como: leucopenia (4,600 cel/ul), trombocitopenia

(18,000 cel/ul), presencia de inclusiones citoplasmáticas b

asófilas en monocitos, y prolongado tiempo de tromboplastina parcial;

alteraciones en la función hepática y elevada cantidad de proteínas (800g/dl) en

fluido espinal14

.

Estudios que demuestran la presencia de esta enfermedad son muchos, tales

como el reportado por Pérez et al., en 1996 en Venezuela, en una paciente de 17



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meses de edad con sintomatología compatible con una virosis, progresando con

exantema, complicaciones pulmonares, hepáticas, esplénicas, renales y

hematológicas incluyendo pancitopenia y coagulación intravascular diseminada

(CID). El diagnóstico inicial fue realizado usando frotis de capa blanca teñido con

tinción Diff Quick. La presencia de anticuerpos específicos contra Ehrlichia

chaffeensis fue demostrada utilizando la técnica inmunofluorescencia indirecta

(IFI). A partir de ese año han sido identificadas Ehrlichia canis, E. chaffeensis, E.

platys y Anaplasma phagocytophila22,23

. En 1999 se identificó por primera vez un

nuevo agente ehrlichial causante de enfermedad en humanos, Ehrlichia ewingii24

.

En el 2001, en Chile Abarka et al detectaron la presencia de anticuerpos

contra Ehrlichia sp. en 22.4% sujetos en contacto laboral con caninos25

. En el 2004,

en Brasil, Calic et al., reportaron los primeros casos de Ehrlichiosis monocítica

humana basados en hallazgos clínico-serológicos26

.

Así mismo, en el 2008, Gutiérrez et al., detectaron mediante la técnica de

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en perros de Venezuela, Ehrlichia

canis y E. chaffeensis, ambas especies involucradas principalmente en la infección

de las células monocíticas27

. En diciembre de ese mismo año, Martínez et al.,

detectaron a Ehrlichia chaffeensis en un niño de 9 años de edad con sintomatología

febril, lesiones cutáneas y antecedentes de exposición a garrapatas28

.

En el Perú, en animales se han reportado únicamente dos agentes infecciosos

pertenecientes a la familia Anaplasmataceae, la Ehrlichia canis y Anaplasma



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marginale, causantes de Ehrlichiosis monocítica canina y Anaplasmosis bovina,

respectivamente29

.

En relación a la Ehrlichiosis humana, en el Perú existen cuatro reportes de

Ehrlichiosis humana, en el 2008, O Li en un estudio realizado en Lima

Metropolitana, detectó mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)

que el 20.1% y el 26.1% de pacientes resultaron seropositivos a Ehrlichia

chaffeensis y Ehrlichia canis, respectivamente, mientras que el 13.3% resultaron

positivas a ambas bacterias. En el 2009 se realizó un estudio similar, reportando

21.1% y 23.3% de pacientes seropositivos a Ehrlichia chaffeensis y Ehrlichia

canis, respectivamente, utilizando la misma prueba. Asimismo, se detectaron 11.1%

de muestras sanguíneas con corpúsculos de inclusión basófilos en linfocitos de las

cuales 5 resultaron positivas a E. chaffeensis y E. canis, mientras que 8.9% de las

muestras sanguíneas resultaron positivas a PCR para E. canis30

.

En el 2009, en Ancash, Anaya et al. encontraron un 9.2% de seropositivos

mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI)31

, en el mismo año, Moro

et al., reportaron seroprevalencias de 25% en Piura, 23% en Cusco y 3% en Iquitos

y Lima. Estos hallazgos demuestran la presencia de infección humana por Ehrlichia

chaffeensis en el Perú32

.

Debido a la importancia de la determinación de la presencia de la Ehrlichiosis

Humana, así como a la presencia de factores de riesgo y debido a que no se

encontraron estudios realizados en nuestra región acerca de esta enfermedad, se



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planteó esta investigación con el objetivo de determinar la frecuencia de

Ehrlichiosis Humana en la Provincia de Trujillo-Perú durante los meses de Agosto

a Noviembre 2013.



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MATERIAL Y METODOS

2.1 MATERIAL DE ESTUDIO

Para este estudio se consideraron 110 personas sin distinción de sexo, edad,

condición socioeconómica o alguna sintomatología, que cumplieran con los

siguientes criterios de inclusión:

Ser propietario de por lo menos un canino doméstico.

Personas que presentan signos y/o síntomas compatibles a

ehrlichiosis humana.

Personas en cuyo domicilio o lugares aledaños se encuentren

infestados por la garrapata parda del perro Rhipicephalus sanguineus

y que hayan sufrido mordedura de la garrapata.

2.2 MÉTODO

2.2.1 Lugar de estudio:

La toma de muestra se realizó in situ, en cada uno de los domicilios de

las personas que participaron del estudio.

Las muestras de sangre fueron obtenidas de 110 personas de 5 distritos

de Trujillo: El Porvenir (9), Huanchaco (25), La Esperanza (31),

Laredo (6) y Trujillo (39) (Anexo 01).



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El tipo de muestreo fue de carácter no probabilístico, en base a sujetos

voluntarios. El período de muestreo correspondió a los meses de

Agosto a Noviembre.

2.2.2 Obtención de información de los participantes:

Todas las personas que participaron en el presente estudio

respondieron a un cuestionario que incluía datos personales y los

siguientes datos clínico-epidemiológicos de importancia (Anexo 02):

Edad

Sexo

Exposición a garrapatas

Antecedentes de mordedura de garrapatas

Nivel de contacto con las mascotas

o Bajo a regular: No jugar con el perro, no alimentar al perro, no

convivir con el perro.

o Alto: abrazar al perro, dormir con el perro, bañar al perro,

desparasitar al perro.

Actividades ocupacionales

Sintomatología

Tiempo de curso de los síntomas

Dirección



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Cada Participante firmó un consentimiento informado de conformidad

con el análisis ha realizarse (Anexo 03). En caso de los niños, los

padres de los mismos fueron quienes llenaron los cuestionarios y

firmaron el consentimiento.

2.2.3 Toma de muestra

Se recolectó una gota de sangre periférica del lóbulo derecho de la

oreja de cada una de las personas participantes del estudio y se colocó

en el extremo de una lámina portaobjetos libre de grasa y se realizó el

extendido correspondiente. (Anexo 04)

2.2.4 Observación de cuerpos de inclusión o mórulas

Previamente, se procedió a teñir cada lámina según la técnica de

coloración Wright. Primero se cubrió la lámina con un volumen de

colorante, posteriormente se agregó el mismo volumen de buffer

fosfato (pH 7.0), se homogenizó soplando suavemente, luego de 6

minutos se realizó el lavado de la lámina con agua a discreción. Una

vez seca la lámina coloreada, se procedió a observar en microscopio de

luz incorporada empleando el objetivo de inmersión.

Se consideró positivo a aquellas células (monocitos, neutrófilos) que

presentaban los cuerpos de inclusión o mórulas



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2.2.5 Procesamiento y análisis de datos

Para analizar los resultados obtenidos se construyó cuadros de

distribución de frecuencias, y se determinó el promedio del número de

personas con Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo.



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RESULTADOS

Se determinó la presencia de las mórulas de Ehrlichia sp. en el citoplasma de

neutrófilos y monocitos, las que se observaron ligeramente basófilas, claramente

definidas dentro de los citoplasmas de estos leucocitos, tal como se puede observar

en las figuras 1 y 2. El 45% de los casos positivos, las células infectadas fueron

monocitos, el 45% fueron granulocitos y el 10% ambas células (Tabla 01).

Se encontró que 20 (18,2%) de 110 personas analizadas resultaron positivas a

Ehrlichiosis Humana y que 90 (81,8%) fueron negativas (Tabla 02).

El 10% (2 casos) de las personas positivas a Ehrlichiosis Humana pertenecieron

al distrito de El Porvenir, el 5% (1 caso) a Huanchaco, el 30% (6 casos) a La

Esperanza, el 15% (3 casos) a Laredo y el 40% (8 casos) al distrito de Trujillo

(Tabla 03).

De las personas positivas a Ehrlichiosis Humana, el 25% (5 casos) fueron de

sexo masculino y el 75% (15 casos) de sexo femenino (Tabla 04). El 80% (16

casos) tenía menos de 40 años y el 20% (4 casos) tenía más de 40 años (Tabla 05).

El 35% (7 casos) de las personas positivas a Ehrlichiosis Humana manifestaron

tener un contacto bajo a regular con sus mascotas, y el 65% (13 casos), un contacto

alto con perros (Tabla 06).



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Fig. 01: Monocito presentando mórula de Ehrlichia sp. en el

citoplasma (a).

Fig. 02: Neutrófilo presentando mórula de Ehrlichia sp. en el

citoplasma (a).

(a)

(a)



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Tabla 01: Número de casos y frecuencia de personas positivas a Ehrlichiosis

Humana según el tipo de célula infectada, en base a la presencia de

mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.

Nº casos

positivos Frecuencia (%)

MONOCITO 9 45

NEUTROFILO 9 45

MONOCITO

Y

NEUTROFILO

2 10

TOTAL 20 100



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Tabla 02: Número de casos y frecuencia de Ehrlichiosis Humana en la

provincia de Trujillo, en base a la presencia de mórulas en el

examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.

Nº casos Frecuencia (%)

NEGATIVO 90 81.8

POSITIVO 20 18.2

TOTAL 110 100



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Humana según cada distrito estudiado de la provincia de Trujillo, en

base a la presencia de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de

sangre periférica.

EHRLICHIOSIS

Total

POSITIVO NEGATIVO

Nº casos Frecuencia

(%) Nº casos

Frecuencia

(%) Nº casos

Frecuencia

(%)

DISTRITO

EL

PORVENIR 2 10 7 7.8 9 8.2

HUANCHACO 1 5 24 26.7 25 22.7

LA

ESPERANZA 6 30 25 27.8 31 28.2

LAREDO 3 15 3 3.3 6 5.5

TRUJILLO 8 40 31 34.4 39 35.5



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Humana en la provincia de Trujillo, según sexo, en base a la presencia

de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.

EHRLICHIOSIS

Total

POSITIVO NEGATIVO


(%) Nº casos

Frecuencia

(%) Nº casos

Frecuencia

(%)

SEXO

MASCULINO 5 25 28 31.1 33 30

FEMENINO 15 75 62 68.9 77 70



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Humana en la provincia de Trujillo, según edad, en base a la presencia

de mórulas en el examen de frotis sanguíneo de sangre periférica.

EHRLICHIOSIS

Total

POSITIVO NEGATIVO


(%) Nº casos

Frecuencia

(%) Nº casos

Frecuencia

(%)

EDAD

<40 años 16 80 55 61.1 71 64.5

>40 años 4 20 35 38.9 39 35.5



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Humana en la provincia de Trujillo, según el grado de contacto con

perros, en base a la presencia de mórulas en el examen de frotis

sanguíneo de sangre periférica.

EHRLICHIOSIS

Total

POSITIVO NEGATIVO


(%) Nº casos

Frecuencia

(%) Nº casos

Frecuencia

(%)

CONTACTO

CON

PERROS

BAJO A

REGULAR 7 35 42 46.7 49 44.5

ALTO 13 65 48 53.3 61 55.5

Bajo a regular: No jugar con el perro, no alimentar al perro, no convivir con el perro.

Alto: abrazar al perro, dormir con el perro, bañar al perro, desparasitar al perro.



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DISCUSIÓN

La Ehrlichiosis es una enfermedad zoonótica en muchas áreas del mundo,

cuyo diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente (antecedentes de

exposición a garrapatas, condición de inmunosupresión, etc), examen clínico

(presencia de fiebre, malestar general, mialgias, cefaleas, entre otros signos) y los

hallazgos de laboratorio, que incluyen la presencia de corpúsculos de inclusión y/o

mórulas en células y pruebas serológicas33,34

.

Las ehrlichias son parásitos intracelulares, aerobios estrictos, que infectan a

los leucocitos del hospedador. A pesar de que las células diana de Ehrlichia

chaffeensis y Anaplasma phagocytophilum son diferentes (monocitos y

granulocitos, respectivamente), presentan un cuadro clínico similar, por lo que en

este trabajo se tratan ambas entidades en conjunto, como Ehrlichiosis Humana.

En el presente estudio se obtuvo una frecuencia del 18.2% de personas con

presencia de mórulas en leucocitos (Tabla 02), resultados que concuerdan con los

obtenidos por Abarca et al.1, en Chile; quienes reportaron una frecuencia del 18,5%

de casos positivos de Ehrlichiosis humana; y con Barrios30

, en Lima Metropolitana,

que reportó una frecuencia de muestras sanguíneas con corpúsculos de inclusión

basófilos en leucocitos del 15.4%, entre los meses de Febrero a Mayo. Esto puede

deberse a muchos factores que pueden favorecer el contacto entre la garrapata y el

hombre, como por ejemplo, el poseer perros a los que no reciban ningún cuidado o

tratamiento contra las garrapatas, la falta de limpieza del interior y exterior de la



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casa, el jugar o permanecer mucho tiempo en lugares donde la garrapata suele estar,

entre otros. Además, en el presente estudio, en muchas de las viviendas donde se

muestreó se observó una elevada infestación domiciliaria por las garrapatas,

condición que pudo haber sido favorecida, según Fernández21

, por las condiciones

climáticas, ya que la colonización de las garrapatas es mayor a finales de verano y

finales de otoño y en primavera35

, por tanto la probabilidad de que las personas sean

mordidas por garrapatas es mayor.

Sin embargo, Anaya et al.31

, en Ancash, encontraron una frecuencia del 9.2%

de seropositivos a Ehrlichia chaffeensis mediante la prueba de inmunofluorescencia

indirecta (IFI), valor que es menor al obtenido en el presente trabajo. Esto puede

deberse a las diferentes condiciones que existen entre Ancash y Trujillo, ya que este

último es una ciudad de clima cálido y donde la proliferación de garrapatas puede

ser mayor.

Durante las primeras semanas de la enfermedad en el examen microscópico de

frotis de sangre periférica, puede observarse mórulas (microcolonias de ehrlichia) en

el citoplasma de las células blancas de la sangre, sobre todo durante la fase aguda de

la enfermedad. El diagnóstico de Ehrlichiosis Humana, en el presente estudio, se

realizó mediante esta técnica debido a que permite observar directamente los

corpúsculos de inclusión o mórulas en leucocitos. Estas mórulas se forman a los

pocos días e incluso pueden permanecer durante la etapa sub clínica, y pueden ser

fácilmente observadas en sangre periférica21

. Por lo que la técnica empleada es de

mucha utilidad diagnostica en la fase aguda y subclínica de la enfermedad ya que



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la sensibilidad es mayor durante la primera semana de infección15

. Sin embargo, es

probable que personas con sintomatología compatible a Ehrlichiosis Humana que

hayan dado negativo en el examen de frotis sanguíneo, tengan esta enfermedad, por

lo que se sugiere complementar esta técnica con un examen de anticuerpos contra

Ehrlichia sp.

El tipo de célula sanguínea en el que se observan las mórulas puede dar una

idea de las especies que infectan: E. chaffeensis y E. canis más comúnmente

infectan monocitos, mientras que E. ewingii más comúnmente infecta granulocitos.

Sin embargo, la presencia de mórulas en un tipo de célula particular no puede

identificar de manera concluyente la especie que infecta36,37

. En la presente

investigación se encontró que en 9 casos (45%), la células sanguíneas parasitadas

fueron monocitos, 9 casos (45%) fueron neutrófilos y 2 casos (10%) fueron ambas

células (Tabla 01), lo que nos da una idea que existe infección por E. chaffeensis y/o

E. canis y E. ewingii.

En relación al factor sexo, Nyindo y cols38

señalaron que no existe

predilección de edad ni sexo para esta enfermedad, sin embargo se sabe que en

Estados Unidos existe una mayor incidencia en pacientes de sexo masculino, esto,

debido a la actividad ocupacional de los hombres en zonas rurales, donde es mayor

la incidencia de casos de Ehrlichiosis Humana y en parte a la actividad recreacional

de los mismos39

. En este estudio se observó un mayor porcentaje de personas

positivas a Ehrlichiosis Humana de sexo femenino que masculino (75% y 25%,

respectivamente) (Tabla 04), sin embargo, cabe recalcar que en la mayoría de los



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hogares encuestados, eran las mujeres las que se quedaban en el hogar con las

mascotas, aumentando así el riesgo de exposición a garrapatas; además, la mayor

parte de personas que estuvieron dispuestos a participar en esta investigación fueron

mujeres. Por tanto no se puede considerar predisposición de esta enfermedad al

sexo femenino.

Así mismo, se observó que el 80% de las personas positivas a Ehrlichiosis

Humana eran menor de 40 años (Tabla 05), siendo la cantidad de participantes de

edad menor a 40 años el doble de la cantidad de personas mayores de 40 años; por

tanto esta diferencia en el numero de casos positivos entre ambos grupos puede

deberse a la diferencia de la cantidad de participantes en cada grupo. Sin embargo,

considerando que esta enfermedad es transmitida por la mordedura de la garrapata

del perro, se debe tener en cuenta la relación garrapata-persona, ya que, a pesar de

que ésta se alimenta indistintamente de la edad o sexo de la persona, son los niños

los que están en mayor contacto con los perros, y por consiguiente mas

predispuestos a que sufran una mordedura de la garrapata.

En este estudio se relacionó la Ehrlichiosis Humana con el contacto con los

perros, debido a que los perros son potencialmente los más importantes reservorios

para cualquier patógeno zoonótico por la posibilidad de contacto que ofrece al

vector debido a su número, su estilo de vida libre y su proximidad con los

humanos40

. El 65% de personas positivas a Ehrlichiosis Humana refirieron tener

contacto estrecho con los perros por largo tiempo, mientras que el 35% presentaban

un nivel bajo a regular (Tabla 06).



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Si bien es cierto existen estudios que revelan que el contacto con perros no

parece ser un factor de riesgo para la infección en el hombre41

, incluso existen

estudios en los que perros pertenecientes a personas con Ehrlichiosis Humana no

presentan evidencia serológica de infección canina reciente42

hay otros que si

afirman la participación del perro como factor de riesgo14

.

Sin embargo, según Breitschwerdt et al.43

, los perros domésticos sirven como

huéspedes o reservorios de todos los estadios del ciclo de vida de Rhipicephalus

sanguineus y proveen un vehículo para el transporte de garrapatas dentro del

ambiente peridoméstico. A su vez el perro es reservorio y susceptible de enfermarse

con E. chaffeensis y patógenos íntimamente relacionados incluyendo E. canis, E.

ewingii y A. phagocytophilum y A. platys. Los estudios sugieren que perros

infectados por E. chaffeensis permanecen infectados o pueden ser reinfectados con

este organismo después de haber sido curados con antibioticoterapia.

Además, Fitchtenbaum et al.44

, afirman que la exposición a garrapatas es un

factor común entre los pacientes con Ehrlichiosis Humana en los Estados Unidos de

América. Los resultados de Fishbein et al.45

, soportan que todos los estadios de la R.

sanguineus, principal especie implicada en a transmisión de E. chaffeensis, son

capaces de transmitir dicha bacteria. Recientemente Unver et al.46

, demostraron a

través de cultivo, aislamiento y caracterización antigénica la presencia Ehrlichiosis

Humana en perros, garrapatas (R. sanguineus) y un humano en Venezuela,

sugiriendo por tanto, que los perros pueden actuar como reservorio de la infección



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por Ehrlichiosis Humana y que R. sanguineus, que ocasionalmente muerde a

humanos, puede actuar como vector47

.

Finalmente, en cuanto a la procedencia se encontró presencia de Ehrlichiosis

Humana en los 5 distritos donde se realizó el estudio, siendo el distrito de Trujillo y

La Esperanza donde se encontró mayor cantidad de casos positivos (Tabla 06). Esto

debido a que no solo las condiciones en que vivían las personas eran similares

(Anexo 05), calles arenosas, con gran cantidad de perros alrededor, sino que además

la mayor cantidad de muestras tomadas fueron de estos distritos. Esto abre la

posibilidad de continuar con el estudio, considerando mayor cantidad de muestras

por distrito.



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CONCLUSIONES

Existe una frecuencia del 18,2% de Ehrlichiosis Humana en la provincia de Trujillo,

Perú, entre Agosto a Noviembre del 2013.

Se evidencia positividad a Ehrlichiosis Humana en los cinco distritos de la

provincia de Trujillo investigados.



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RECOMENDACIONES

Se recomienda realizar investigaciones acerca de esta enfermedad en nuestra región La

Libertad, considerando la prueba directa mediante examen de frotis y pruebas

serológicas para complementar el estudio a aquellas personas que dieron positivas a

Ehrlichiosis Humana en el y/o personas que habiendo dado negativo en el examen de

frotis sanguíneo, hayan sufrido mordedura de garrapata y presenten alguna

sintomatología compatible a esta enfermedad.



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ANEXOS



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Anexo 01: Procedencia, edad, sexo, ocupación, cantidad de perros y presencia de mórulas

en leucocitos de 110 personas de la ciudad de Trujillo.

CODI

GO DISTRITO EDAD SEXO

OCUPACIO

N

PERRO

S MORULA CELULA

1 TRUJILLO 48 F ama de casa 1 no -

2 TRUJILLO 15 M estudiante 1 no -

3 TRUJILLO 28 F ama de casa 0 si neutrofilo




7 TRUJILLO 7 F estudiante 2 no -




11 TRUJILLO 49 F vendedora 0 no -






17 TRUJILLO 3 M ninguna 2 si neutrofilo /

monocito



20 TRUJILLO 63 M Pescador 0 no -



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40

21 TRUJILLO 52 M comerciante 3 si monocito


23 TRUJILLO 44 M comerciante 1 no -



26 TRUJILLO 21 M cajero 3 no -





31 TRUJILLO 38 F ama de casa 1 si monocito


33 TRUJILLO 6 F estudiante 1 si monocito

34 TRUJILLO 23 F estudiante 1 si neutrofilo /

monocito






40 La Esperanza 19 M estudiante 0 no -

41 La Esperanza 35 M Mecanico 1 no -

42 La Esperanza 31 M Mecanico 2 no -

43 La Esperanza 2 M ninguna 1 no -

44 La Esperanza 41 F ama de casa 3 no -



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41

45 La Esperanza 27 F ama de casa 1 si linfocito

46 La Esperanza 26 M comerciante 1 no -




50 La Esperanza 4 F estudiante 2 no -









59 La Esperanza 7 F estudiante 3 si neutrofilo


61 La Esperanza 7 M estudiante 1 si monocito

62 La Esperanza 7 M estudiante 1 si monocito




66 La Esperanza 12 F estudiante 2 si linfocito


68 La Esperanza 9 F estudiante 0 si neutrofilo



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69 La Esperanza 59 F docente 0 no -

70 La Esperanza 20 F ama de casa 0 no -

71 LAREDO 56 M Mecanico 1 si neutrofilo

72 LAREDO 56 M Mecanico 1 no -

73 LAREDO 31 F ama de casa 1 si neutrofilo

74 LAREDO 19 F estudiante 1 si monocito

75 LAREDO 54 F ama de casa 0 no -

76 LAREDO 76 M obrero 1 no -

77 EL PORVENIR 34 F ama de casa 1 si monocito

78 EL PORVENIR 23 F estudiante 0 no -



81 EL PORVENIR 7 F estudiante 1 si neutrofilo





86 HUANCHACO 55 F ama de casa 1 no -



89 HUANCHACO 66 M comerciante 0 no -



92 HUANCHACO 73 M jubilado 2 no -



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43



95 HUANCHACO 73 M Mecanico 9 no -

96 HUANCHACO 58 F ama de casa 3 si neutrofilo


98 HUANCHACO 59 M obrero 0 no -



101 HUANCHACO 76 M jubilado 2 no -



104 HUANCHACO 23 F estudiante 1 no -


106 HUANCHACO 28 F farmaceutica 3 no -


108 HUANCHACO 16 M estudiante 0 no -





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ANEXO 02: Encuesta

ENCUESTA

Código:

DATOS PERSONALES

Nombres: .................................................................. Apellidos: ....................................................................

Edad: .............. años

Domicilio: ........................................................................................... Localidad: .........................................

TLF. : ......................................... Sexo: V M

Ocupación.................................. Centro de Estudio/ Trabajo ...........................................

DATOS SOBRE EL RIESGO

¿Ha tenido contacto con perros?

Sí No Especificar: _________________________________

¿Ha sufrido su mascota alguna enfermedad transmitida por las garrapatas?

Sí No Desc Especificar: ___________________

Antecedentes de exposición a picadura de garrapata:

¿Ha sufrido alguna mordedura de garrapata?

Sí No Desc

Si contesta afirmativamente, especifique:

Lugar de exposición ______________________ Fecha: _____________

¿Ha sufrido usted alguna enfermedad transmitida por las garrapatas?

Sí No Desc Especificar: ___________________



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DATOS SOBRE LA ENFERMEDAD

Fecha del caso: __-__-____ Fecha de diagnóstico de la enfermedad: __-__-____

Lugar de exposición del caso: _____________________________

Signos y síntomas:

Fiebre Fecha de inicio: __-__-____

Dolor de cabeza

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Nauseas

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Otros Especificar: _________________________________

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ANEXO 03: Hoja de Consentimiento informado de participación.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO – FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

Frecuencia de Ehrlichiosis en personas afectados por Rhipicephalus sanguineus en la

ciudad de Trujillo, Perú; de Julio a Agosto 2013.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN

¿Quiénes somos?

María Valeria Horna Acevedo (Tesista de la Universidad Nacional de Trujillo)

Dra. Manuela Natividad Luján Velásquez (Profesora de la Universidad Nacional de

Trujillo y asesora de la presente investigación)

¿En qué consiste la investigación?

En el presente estudio queremos determinar la frecuencia de Ehrlichiosis humana producida

por Ehrlichia sp. en personas de la ciudad de Trujillo que hayan sido afectadas por

garrapatas del perro, y para ello precisamos de su ayuda en la toma de muestra de sangre la

cual le extraeremos para poder determinar si hay infección o no por esta bacteria.

Procedimiento a realizar:

Si usted acepta participar, se procederá a limpiar el lóbulo de la oreja con alcohol yodado y

se pinchará el lóbulo con una aguja estéril para obtener una gota de sangre con el cual se

realizará un frotis in situ en una lámina portaobjeto.

Riesgo

Al participar en esta investigación usted no tendrá riesgo alguno, no tendrá incomodidad y

tampoco tendrá un costo.

Beneficio



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El participante tendrá conocimiento de su análisis para que de esta manera pueda llevar los

resultados al puesto de salud más cercano y el médico pueda darle el tratamiento adecuado.

Alternativas

La participación en esta investigación es totalmente voluntaria, al igual que la decisión de

retirarse en el momento que estime conveniente.

Compensaciones

No existirá compensación económica alguna, pero usted tendrá acceso a las pruebas de

laboratorio en forma gratuita.

Confidencialidad de información

Los resultados de esta investigación serán mantenidos en absoluta reserva y no serán

utilizados para ningún propósito que sea ajeno a la presente investigación.

Asentimiento

Si aceptas participar lo haces en forma voluntaria, luego de haber leído y entendido el

contenido de este documento.

Nombre del participante:

____________________________________________________________________

Nombre del investigador:

____________________________________________________________________

______________________ ______________________

Firma y/o huella del participante Firma del investigador

o apoderado responsable

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Anexo 04: Toma de muestra de sangre periférica del lóbulo de la oreja.

Anexo 05: Viviendas muestreadas de la ciudad de Trujillo.



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