XXV CURSOXXV CURSODE ACTUALIZACIÓN ENDE ACTUALIZACIÓN ENPATOLOGIA DIGESTIVAPATOLOGIA DIGESTIVA

Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife. Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife.

Del 3 al 7 de abril del 2006.Del 3 al 7 de abril del 2006.Con la colaboración del la SCPD.Con la colaboración del la SCPD.

Cirrosis. Cirrosis. Control de las complicaciones.Control de las complicaciones.

ildefonsoQuiñones

ildefonsoQuiñones

PrevenciPrevención de las ón de las hemorragiashemorragias..

DefinicionesDefiniciones

• HIPERESPLENISMOHIPERESPLENISMO

• ASCITIS ASCITIS (GPC > 10-12)(GPC > 10-12)

• ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA

• HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 10-12) (GPC > 10-12)

Gradiente de presión venoso hepático (GPVH):Gradiente de presión venoso hepático (GPVH):

Normal .......................................................... GPVH 3 – 6 mmHgNormal .......................................................... GPVH 3 – 6 mmHg

HTP clínicamente significativa HTP clínicamente significativa ...... GPVH > 10 mmHg...... GPVH > 10 mmHg

Cirrosis e Hipertensión Portal

Laparoscopia: Cirrosis Histología: Cirrosis

DefinicionesDefiniciones

Cirrosis e Hipertensión Portal

DefinicionesDefiniciones

Cirrosis e Hipertensión Portal

Esófago

Variz

Presiónluminal

Tensión de la pared de la variz

Presión variceal

(PV – PL) x RGP

TV =

Desarrollo y rotura de varices

• GPVH ≥12 mmHg hemorragia por rotura.

• GPVH < 12 mmHg riesgo es nulo.

• GPVH > 20% riesgo .

Cirrosis e Hipertensión Portal

• tratamiento profilácticotratamiento profiláctico de formación de formación

• tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)

• prevención de la recidivaprevención de la recidiva (p. secundaria)(p. secundaria)

Cirrosis e Hipertensión Portal

Prevención de hemorragiaPrevención de hemorragia

Evitar la formación de varices ¿algo que hacer?¿algo que hacer?

Evitar rotura: Cómo y cuándoEvitar rotura: Cómo y cuándo

• Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.

• Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.

• Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.

• Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.

¿Qué puedo hacer desde AP?¿Qué puedo hacer desde AP?

Evitar rotura: Historia natural

Prevalencia de las varices

60

40 varicesno varices

35

65 varicesno varices

Cirrosis compensadaCirrosis compensada Cirrosis descompensadaCirrosis descompensada

Evitar rotura: Historia natural

Datos básicos de la rotura

• ¼ se rompen (20-40%)(GR: A).• Muere el 20% en las primeras 6 semanas. • El 60% de los supervivientes presentará una recidiva

hemorrágica en el primer año si no se aplican tratamientos preventivos.

• El 30- 40% de las recidivas ocurre en las primeras 6 semanas (GR: A).

• La probabilidad de supervivencia al año se reduce aproximadamente al 50% tras el primer episodio hemorrágico (GR: B).

Evitar rotura:Evitar rotura:

• Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.

• Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.

• Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.

• Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.

¿Qué puedo hacer desde AP?¿Qué puedo hacer desde AP?

EGD: Varices grandes

Evitar rotura: Cómo y cuándo

• Deberá registrarse Deberá registrarse (GR: D)(GR: D)::• la presencia o ausencia de varicesla presencia o ausencia de varices• el tamaño de las mismas,el tamaño de las mismas,• la presencia de signos rojos yla presencia de signos rojos y• la presencia de gastropatía de la HTPla presencia de gastropatía de la HTP

• Se definen:Se definen:• Varices pequeñasVarices pequeñas: las que se aplanan o colapsan : las que se aplanan o colapsan

cuando se examinan con el esófago distendido a plena cuando se examinan con el esófago distendido a plena insuflación. insuflación.

• Varices grandesVarices grandes: el resto (GR: D).: el resto (GR: D).

Endoscopia InicialEndoscopia Inicial

Evitar rotura: Cómo y cuándo

Endoscopia InicialEndoscopia Inicial

Varices esofágicas grandes Varices gástricasGastropatía de la HTP

Selección de pacientes

• Varices grandes (GR: A).

• Varices pequeñas con signos rojos (GR: D).

Evitar rotura: Cómo y cuándo

¿Hay otra manera ?

• GPVH

• Ecoendoscopia

Esquema de posibilidades

cirrosis

Resist. Vasc. Intrahep.(estructural/dinámico)

Presión Portal

Desarrollo colaterales(tensión Variceal)

Trat. endoscópicos

Vasodilatadores

Resist. ArteriolarEsplácnica Sistémica

Vol sanguíneoefectivo

Sist. Neurohorm. Vasoact.

Retención agua y sal

Diuréticos

Vasoconstrictores

Flujo sanguíneoesplácnico

Evitar rotura: con qué ?

• Beta-bloqueantes reduce en un 45% (GR: A).

• Nadolol (solgol®)

• Propanolol

• Espironolactona: no existen datos suficientes

• Mononitrato de isosorbida: no existen datos suficientes

Tratamiento farmacológico

Evitar rotura: con qué ?

• Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente individualizadas.

• Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente

para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios.

• La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y 240 mg/día de nadolol.

• El tratamiento es de por vida.

Ajuste de dosis de los -bloqueantes (Gr D)

Prevención de la primera hemorragia

Prevención de la primera hemorragia.

• La ligadura endoscópica reduce la incidencia de 1ª hemorragia por varices grandes, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacien- tes el tratamiento se asocia a he- morragias por ulceraciones (Gr: A).

• El objetivo del tratamiento endoscópico es erradicar las varices y evitar su reaparición. No está definido ni el número ni la periodicidad de las sesiones del tratamiento endoscópico.

Tratamiento con ligadura endoscópica

Ligaduras

• tratamiento profilácticotratamiento profiláctico de formación de formación

• tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)

• tratamiento del episodio hemorrágico tratamiento del episodio hemorrágico

• prevención de la recidivaprevención de la recidiva (p. secundaria)(p. secundaria)

Cirrosis e Hipertensión Portal

Prevención de hemorragiaPrevención de hemorragia

Prevención de la recidiva hemorrágica(Profilaxis secundaria)Esquema de actuación

HVE controlada

• Prof. Primaria con BB• Contraindicación / Intolerancia a BB

NO SI

LVE

Recidiva

• DPPI

• Cirugía

Monitorización Hemodinámica(identificar no respondedores)

BB + MNI

GPC > 20 mmHg

HEMORRAGIA POR VGETIPS