XVIII Reunión ExtraordinariaXVIII Reunión ExtraordinariaSociedad Valenciana de CirugíaSociedad Valenciana de Cirugía

Castellón 12 Junio 2009Castellón 12 Junio 2009

Centralización de patologías oncológicas Centralización de patologías oncológicas en la CV. Un tema pendiente.en la CV. Un tema pendiente.

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías Oncológicas

• Tema muy relevante• Consecuencias

Pacientes y familiaresCentros hospitalarios (referencia y remisores)Profesionales (cirujanos)Administración sanitaria

Necesario o conveniente Controvertido

Política Sanitaria

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías OncológicasVentajasVentajas

Centros de referencia incrementar casuística (hospital/cirujano) especialización

Pacientes: mejores resultados Mortalidad postoperatoria Morbilidad postoperatoria Recaída/supervivencia

Administración Reducción costes

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías OncológicasLiteraturaLiteratura

Variables• Casuística hospital (alta y baja)• Casuística cirujano (alta y baja)• Especialización

Resultados• Mortalidad• Morbilidad• Estancia• Recaída/supervivencia

Cáncer de esófagoCáncer de páncreas

Cáncer colo-rectalCáncer gástricoCáncer de mama

Kuo. Ann Thorac Surg 2001; 72:1118 (esofaguectomía)Gouma. Ann Surg 2000; 232: 786 (duodenopancreatectomía)

Rogers. Ann Surg 2006; 244:1003 (c. colo-rectal)

Problemas metodológicosProblemas metodológicos• No ensayos clínicos• No existen metanálisis• Heterogeneidad• Pocos estudios prospectivos (12 %): menor asociación• Solapamiento de grupos (alta y baja casuística)• Resultados

– Mortalidad intrahospitalaria– Escasos en recaída y supervivencia

• Ajustes de riesgos (7% modelo estadístico)• Neoadyudancia• Sesgos de publicación• Escasos análisis multivariantes

Chowdhury. Br J Surg 2007; 94:145-161Halm. Ann Intern Med 2002; 137:511-520

Calidad deficiente

Revisiones sistemáticasRevisiones sistemáticas

Resultados favorables a mayor casuísticaResultados favorables a mayor casuística

Mayor casuística hospital: menos consistentesMayor casuística cirujano: más consistentes

Patologías oncológicasCáncer esófagoCáncer de páncreas

¿nº de casos suficiente?

Unidades de Cirugía OncológicaUnidades de Cirugía OncológicaRequisitosRequisitos

• Capacitación y disponibilidad de los cirujanos

• Recursos tecnológicos– Área quirúrgica– Cuidados críticos– Radiología intervencionista

• Unidades multidisciplinarias (oncología, patología, radiología, cirugía, radioterapia, enfermería especializada, psicología…)

• Casuística suficiente

• Sistema de información: audit de resultados

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías OncológicasInconvenientesInconvenientes

• Profesionales Desincentivación profesional Castración Contradicción: exigencia en la formación MIR Falta de entrenamiento

Resecciones extensasUrgencias: politraumaReintervenciones por complicaciones

• Pacientes Desplazamientos Coste económico Sobrecarga de los centros de referencia: retrasos

• Hospital Menor cartera de servicios Mayor coste

Black. Hosp Med 1999; 60:206Garner. Colorectal Dis 2006; 8:273

Hospital de DepartamentoHospital de Departamento Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Unidades o áreas de capacitación

• Especialización-formación continuada• Cirugía exclusiva: complejidad media-alta• Ayudantía compartida: unidades no cerradas• Unidades multidisciplinarias (patología oncológica)• Sistema de información: audit

Hospital de DepartamentoHospital de Departamento Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Unidades o áreas de capacitación

• Cirugía tiroidea y paratiroidea• Cirugía de la mama• Cirugía compartimento supramesocólico: esófago-

gástrica, bilio-pancreática y esplénica• Cirugía coloproctológica

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías OncológicasComunidad ValencianaComunidad Valenciana

• No existe audit resultados: sólo CMBD• No existe estrategia de organización de los servicios

de cirugía en unidades o áreas de especialización• No existe una política de cartera de servicios de cada

hospital/nivel• No existe una política de reducción de la variabilidad

en la práctica clínica • No existe un plan de formación continuada en la

especialización, intercambio entre hospitales, etc.

Centralización de Patologías Oncológicas Centralización de Patologías Oncológicas ControversiasControversias

• Resección hepática • Resección esofágica• Carcinomatosis peritoneal

• Resección pancreática• Resección recto• Resección gástrica

Rodgers. Arch Surg 2007; 142:829 Pal. J Gastrointest Surg 2007Chowdhury. Br J Surg 2007; 94:145-161

Esofaguectomías n=20 Esofaguectomías n=20 Periodo 2001-2008

IndicacionesCáncer epiderm. esófago 9Adenocarcinoma esófago 4Cáncer de la unión 5

gastroesofágicaEsofagitis cáusticos 2

Técnica quirúrgicaIvor-Lewis 6Transhiatal 14

ResultadosMortalidad 2

(10%)Complic. Anastomosis 3 (15%)Complicaciones respiratorias 4

(20%)Estancia postoperatoria 19 díasCasuística/cirujano 18

Hospital Lluís AlcanyísHospital Lluís AlcanyísXàtivaXàtiva

Resecciones pancreáticas n=45Resecciones pancreáticas n=45 Periodo 2001-2008

IndicacionesCáncer de páncreas 22Ampuloma 9Infiltración otros órganos 5Neoplasias quísticas 4Colangiocarcinoma 1Cáncer duodeno 1Pseudoaneurismas 2Absceso esplénico 1

Técnica quirúrgicaDuodenopancreatectomía 31Pancreatectomía izquierda 14

Cirugía Programada 42Urgente 3

ResultadosMortalidad 3 (6.6%)Fístula pancreática 11 (24%)Reintervenciones 5 (11%)Estancia postop. 18 díasCasuística/cirujano 31

Hospital Lluís AlcanyísXàtiva

Centralización de Patologías OncológicasCentralización de Patologías OncológicasToma de decisionesToma de decisiones

• Independiente tamaño del hospital• Audit independiente de resultados (ajustados)

– Morbilidad– Mortalidad– Estancias– Recaída/supervivencia– Anatomopatológicas

• Capacitación de los cirujanos y formación continuada• Nº casos/cirujano/año y experiencia acumulada• Recursos disponibles• Grupos multidisciplinarios• Aplicación de guías actualizadas de práctica clínica