XV Jornada d'Actualització Terapèutica 2015
Transcript of XV Jornada d'Actualització Terapèutica 2015
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Passat, present i futur dels IBP: veritats i mentides
Són segurs?, Com retirar-los?
Maite Pérez Rodríguez Farmacèutica d’Atenció Primària Consorci Sanitari Integral
Dues revisions sistemàtiques per
comparar eficàcia i seguretat dels IBPs en
MRGE simptomàtica (38 AC) i en pacients
amb Ulcus Pèptic (28 AC)
Seguretat comparada dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Dues revisions sistemàtiques per
comparar eficàcia i seguretat dels IBPs
en MRGE simptomàtica (38 AC) i en
pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC)
Seguretat comparada dels IBP
1. Infranotificació de efectes adversos en AC curta durada
que comparin els IBP
2. No es disposa d’estudis comparatius entre IBP que
monitoritzin els efectes adversos a llarg termini
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Dues revisions sistemàtiques per
comparar eficàcia i seguretat dels IBPs
en MRGE simptomàtica (38 AC) i en
pacients amb Ulcus Pèptic (28 AC)
Seguretat comparada dels IBP
3. Estudis observacionals, casos i controls i cohorts poblacionals
Limitacions per arribar a establir relacions causals, si
associacions
Evidència de Baixa Qualitat, Alt risc de biaix i heterogenis.
4. Elevada utilització IBPs, absència de benefici clínic en
pacients a baix risc o sense indicació Qualsevol risc
associat a una prescripció d’IBP produeix gran preocupació
Població
750,000
Consum
IBP diari
7,500,000
habitants
450,000
Indicació
300,000
No Indicació
Seguretat dels IBP a nivell poblacional
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Seguretat dels IBP a nivell poblacional
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Katz MH. Arch Intern Med 2010;170(9):747-748
• Ús en dispepsia sense patologia ulcerosa
• una millora de simptomatologia
• A quin cost pel pacient?
Seguretat dels IBP a nivell poblacional
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Seguretat dels IBP a llarg termini: Què
li haig de dir al meu pacient?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019
Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?
Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019
• Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x
Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis)
• 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció
• 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies
• 53% AntiH2
• Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc
d’infecció (ex durant tractament antibiotic)
• Demostren relació dosi-resposta entre nivell de
supressió àcida i infecció
Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019
• Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x
Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis)
• 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció
• 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies
• 53% AntiH2
• Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc
d’infecció (ex durant tractament antibiotic)
• Demostren relació dosi-resposta entre nivell de
supressió àcida i infecció
Existeix associació entre IBP i infecció C.difficile?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Am J Gastroenterol 2012;107(7):1011-1019
• Reducció efecte protector àcid gàstric > Infecció x
Clostridium difficile (metaanalisi 42 estudis)
• 74% pacients amb IBP > probabilitat infecció
• 42% IBP major risc de recurrències en 90 dies
• 53% AntiH2
• Utilitzar IBP en precaució en pacients a risc
d’infecció (ex durant tractament antibiotic)
• Demostren relació dosi-resposta entre nivell de
supressió àcida i infecció
Existeix associació entre ús d’IBP i Pneumonia?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• Reducció acidesa gàstrica Augment del risc de
Pneumonia per colonització bacteriana del tracte
GI superior inclús en tractaments curts
• Associació forta en pacients hospitalitzats (us
IBP en prevenció ulcus d’estress)
Existeix associació entre ús d’IBP i Pneumonia?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• Pneumonia adquirida a la comunitat dades no consistents
• Metaanalisi 8 estudis de cohorts (4,238,504)
• Nous tractaments amb AINE
• No augment del risc d’ingresos per PAC 6
mesos des de inici tractament AINE
Gut. 2014 Apr;63(4):552-8.
Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Abril 2016
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?
• Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP,
causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16
(2,21-12,05)
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• Estudi observacional IBP aumenta el risc de
MRC
Cohort amb 10.482 pacients sens MRC
Seguiment 13,9 anys
Risc de MRC 50% superior en IBP
El risc persisteix en tots els anàlisis
Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?
• Nefritis intersticial aguda efecte advers IBP,
causalitat establerta, idiosincratic. OR 5.16
(2,21-12,05)
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Replica dels resultats en 2ª cohort
Es mantenen quan es comparen amb AntiH2
Augment del risc dosi-depenent
L’ús d’ IBP es un factor de risc independent per
a la MRC i lessió renal aguda, pero no l’us
d’antiH2
Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBP i Malaltia Renal?
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246.
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
laSexta.com | Madrid | Actualizado el 16/04/2016 a las 14:57 horas
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• HIPOMAGNESÈMIA
Risc augmentat de Malaltia Renal I no recuperació de funció
renal desprès de dany renal agut
Hipomagnesemia greu: debilitat muscular, tetanus,convulsions,
arritmies,…
Consumidors IBP crònic 40% més de risc
Suplement de Magnesi no augmenta nivells de Mg
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• HIPOMAGNESÈMIA
Si Hipomagnesemia greu retirar IBP
Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en
consumidors crònics 6-12 mesos
Compte associació amb altres medicaments que
produeixin hipomagnesemia: Diurètics tiazídics i de nansa,
Monitoritzar amb Digoxina Intoxicació Digoxina
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• HIPOMAGNESÈMIA
Si Hipomagnesemia greu retirar IBP
Controlar periodicament nivells sèrics de Mg en consumidors
crònics
Compte associació amb altres medicaments que produeixin
hipomagnesemia: Diurètics, Digoxina
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• FRACTURES
Revisió sistemàtica 2016: Augment 26% de fractures de cadera i
del 58% fractures vertebrals en dones postmenopausiques
NNH = 1 cas de nova fractura / 2000 dones-any
Dosi i durada depenent possiblement no en pautes curtes a
dosis baixes
Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de
osteoporosi
Valorar indicació adequada per a l’us d’IBP en pacients amb factors
de risc de fractura a dosis baixes I curta durada
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
• FRACTURES
Revisió sistemàtica: Augment 25% de fractures de cadera i del 47%
fractures vertebrals en dones postmenopausiques
1 cas de nova fractura / 2000 dones-any
Dosi I durada depenent possiblement no en pautes curtes a
dosis baixes
Suplement de Citrat de Calci I Vitamina D en pacients a risc de
osteoporosi
Valorar indicació clara per a l’us d’IBP en pacients amb factors de
risc de fractura a dosis baixes I curta durada
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i dèficit vitamino-mineral?
DÈFICIT VITAMINA B12
Estudi cas-control
Exposició a IBP > 2anys augmenta un 65% el risc de
nou diagnòstic de dèficit de vitamina B12
Valorar nivells de vitamina B12 en gent gran o en
pacients amb malnutrició
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
Estudi de cohorts prospectiu observacional
2004-2011
73679 pacients
>=75 anys
Sense diagnòstic de demència
Ajustat per possibles variables
confusores
Us de IBPcrònic pot estar associat a un
augment del 44% risc de demència
JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
Estableix una associació no una relació
causal
Es necessiten estudis addicionals per
avaluar aquesta associació, valorar
causalitat, i identificar el mecanisme
Possibles mecanismes proposat: dany
amiloide I neurològic secondari a dèficit
VitB12 causat per IBP
JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
J Am Geriatr Soc 26 June 2017
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
No confirma possible associació
Base de dades “National Alzheimer’s Coordinating Center”
Entre 2005 - 2015
10,846 Pacients
>= 50 anys amb funció cognitiva normal o lleu deteriorament
cognitiu
2-6 visites/any a centres de recerca d’Alzheimer
884 en tractament crònic amb IBP (8%); 1925 ocasional (18%),
7677 (77%) mai han pres un IBP
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
Pacients en tractament cronic o ocasional amb IBP son:
> edat
> nombre i gravetat patologies concomitants (DM, ICC, IAM,
Depressió, HTA,…)
Prenen mes fàrmacs anticolinèrgics que poden estar
relacionats amb dany cognitiu
Conclusions
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
IBP Crònic IBP Intermitent
Disminució funció cognitiva
Menor risc RR=0,78
IC95%=0,66-0,93; p=0,005
Menor risc RR=0.84
IC95%=0.76-0.93 p=0.001
Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a
Alzheimer
Menor risc RR= 0.82
IC95%=0,69-0,98 p=0,03
Menor risc RR=0.82
IC95%=0.74-0.91 p=0.001
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
IBP Crònic IBP Intermitent
Disminució funció cognitiva
Menor risc RR=0,78
IC95%=0,66-0,93; p=0,005
Menor risc RR=0.84
IC95%=0.76-0.93 p=0.001
Risc agreujament de deteriorament cognitiu lleu a
Alzheimer
Menor risc RR= 0.82
IC95%=0,69-0,98 p=0,03
Menor risc RR=0.82
IC95%=0.74-0.91 p=0.001
Precaució extrapolació resultats
Es necessari un assaig clinic prospectiu per
avaluar l’efecte del consum d’IBPs sobre el
deteriorament cognitiu
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Demència?
Recomanar AntiH2, si controla efectivament els simptomes del
pacient
Si s’han de prescriure IBP,valorar la existència d’una indicació
adequada, la menor dosi possible durant el menor temps possible
per al control de simptomes
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Infart de Miocardi?
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0124653
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Infart de Miocardi?
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0124653
2007 FDA conclou l’absència de relació entre IBP i events
adversos cardiacs
Els AC aleatoritzats no han identificat causalitat
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Infart de Miocardi?
PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0124653
2015 Estudi de cohorts prospectiu observacional 2004-2011
Anàlisi de registre electrònic de 2,900,000 pacients
Comparen IBP vs AntiH2
Us de IBPcrònic pot estar associat a un augment del 21% risc de
infart
Diseny de l’estudi no identifica causalitat, només associació
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Existeix associació entre ús d’IBP i Mortalitat?
Estudi de cohorts (tres grups: IBP, AntiH2, Cap antiulceros)
Població: 349 312 veterans, 78,9% caucasics, 91% homes, edat
mijana=61 anys)
Nous consumidors d’IBP o AntiH2 vs no consumidors
Seguiment mitjà de 5,7 anys (5,11-6,37 anys)
Variable principal: Mortalitat per totes les causes
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
Existeix associació entre ús d’IBP i Mortalitat?
Nous consumidors IBP a nivell basal tenen major % de:
HAD
Ulcus peptic
Infecció H Pylori
Barret
Adenocarcinoma esofàgic
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?
Us IBP s’associa a:
Augment 25% risc de Mort
per totes les causes
Augment del 24% vs AntiH2
Augment del 22% vs no
consumidors d’antiulcerosos
Bàsicament a expenses dels
pacients sense indicació
clínica patologia GI
Survival curves for PPI and H2 blockers.
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?
Duration of PPI exposure and risk of death among new PPI users (n=166 098)
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
Durada de tractament amb IBP
s’associa a:
No augment mortalitat
durada inferior a 30-60 dies
Augment 50% en
tractaments crònic > 1 any
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?
Ajust extern per estimar l’impacte de 3 variables confusores no mesurades: Obesitat, Fumador, Tractament concomitant amb ACO, antiagregants plaquetaris I AINE
-5
0
5
10
15
20
25
30
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Bia
s o
f H
R f
or
PP
I to
de
ath
in %
HR for confounder to death
Ajust extern
Obese
Smoking
anticoagulants, antiplateletagents, and non-streroidalanti-inflammatory drugs
Assumint HR=2.80, Biaix=4.23 %
Assumint HR=1.30 Biaix=3.96%
Assumint HR=1.30, Biaix=1.47 %
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?
Estudi observacional no permet establir relacions causals
Població d’estudi (>60 anys i raça blanca) limita l’extrapolació
No es disposa de informació de la causa de la mort.
No n’hi ha una explicació biologica obvia dels resultats
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
Existeix associació entre ús d’IBPcrònic i Mortalitat?
Estudi observacional no permet establir relacions causals
Població d’estudi (>60 anys i raça blanca) limita l’extrapolació
No es disposa de informació de la causa de la mort.
No n’hi ha una explicació biologica obvia dels resultats
Yan Xie et al. BMJ Open 2017;7:e015735
“Cal promoure la farmacovigilància
Limitar l’ús dels IBP a les indicacions clíniques en que el
benefici supera clarament el risc.
A la menor dosi I durant el menor temps possible”
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Prescripció “adequada” IBP
Indicacions amb relació benefici/risc favorable
A la menor dosi per control de símptomes, durant el menor temps
possible (a demanda, dies alterns,…)
Re-avaluar periodicament els tractaments amb IBP i retirar-lo en
cas de bon control
MAI INTERROMPRE UN TRACTAMENT CRÒNIC > 4-6 mesos de
durada EFECTE REBOT d’hipersecreció àcida
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Prescripció “adequada” IBP
No existeix una pauta de retirada clara. Es recomana que duri
entre 4-8 setmanes
Recomanacions més frequents
Reduir la dosi diaria a la meitat (ex Omz 20mg/dia 10mg/dia)
Ampliar l’interval d’administració: 1-2 setmanes a dies alterns,
cada 3 dies,….
Si reintroducció de tractament per simptomatologia, valorar la
menor dosi possible per al control de simptomes i pauta a
demanda per a control de símptomes del pacient.
Evolució de l’ús dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014
JAMA associació us a llarg termini IBP amb
elevat risc de fractures en pacients
de 50 anys
Evolució de l’ús dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014
JAMA associació us a llarg termini IBP amb
elevat risc de fractures en pacients
de 50 anys
Arch Intern Med en dones post menopausiques en tractament cronic amb IBP tenen un 25% mes de risc de fractura com a efecte secundari a IBP
Evolució de l’ús dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014
JAMA associació us a llarg termini IBP amb
elevat risc de fractures en pacients
de 50 anys
Arch Intern Med en dones post menopausiques en tractament cronic amb IBP tenen un 25% mes de risc de fractura com a efecte secundari a IBP
FDA requereix que el risc de fractura ossia s’incorpori als prospectes dels
IBP com a efecte advers
Evolució de l’ús dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014
JAMA associació us a llarg termini IBP amb
elevat risc de fractures en pacients
de 50 anys
Arch Intern Med en dones post menopausiques en tractament cronic amb IBP tenen un 25% mes de risc de fractura com a efecte secundari a IBP
FDA requereix que el risc de fractura ossia s’incorpori als prospectes dels
IBP com a efecte advers
Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb
tractament crònic amb IBP
Evolució de l’ús dels IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Informe de Utilizacion de Medicamentos. AEMPS 27/1/2014
Alerta AEMPS i FDA hipomagnesemia en tractament cronic amb IBP
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015 2016 2017*
DHD IBP
DHD
* Primer trimestre 2017
Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb
tractament crònic amb IBP Circulation. IBP cronic associat a augment risc
de problemes CV
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
Font de Dades: Servei de Prestacions Farmacèutiques. CatSalut
0
20
40
60
80
100
2012 2013 2014 2015 2016 2017*
DHD IBP
DHD
* Primer trimestre 2017
Alerta AEMPS augment risc de fractures ossies relacionades amb
tractament crònic amb IBP Circulation. IBP cronic associat a augment risc de problemes CV
JAMA IBP cronic pot estar associat amb augment del 44% de risc de demencia
J Amer Soc Nephrol. IBP crònic pot estar associat amb augment risc de malaltia renal crònica i de insuficiencia renal
terminal
Int J Rheum Dis IBP crònic pot augmentar pèrdua de massa òssia i osteporosi
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
Evolució DHD estandarditzades Catalunya i EAP participants a l’estudi
EAP Gaudí EAP Sagrada Familia
Catalunya
Moltes gràcies!
XVII Jornada d'Actualització Terapèutica 2017