EQUIPO 1.z02.

Integrantes.Acuña Grajeda, Omar.Azuela Rascón, Jesús.Castillo Núñez, Missael.Medrano López, José Luis.Varela Guizar, José Antonio.

PRESENTACIÓN DE UN CASO.

Ficha de identificación.

Nombre: MGFMEdad: 53 añosLugar de nacimiento: NavojoaResidencia actual: Hermosillo desde hace 15 años.

Religión: CatólicaEscolaridad: --Tipo de sangre: O (Rh desconocido).Alergias: Desconocidas

Antecedentes Heredo – Familiares.Negados.

Antecedentes Personales No Patológicos.Sin datos de importancia. Zoonosis con fauna nociva negada.

Antecedentes Personales Patológicos.Negados.

Antecedentes Gineco – Obstétricos.G 2 P2 A0 sin datos de importancia.

Padecimiento Actual.Tres semanas antes de su ingreso inició con disminución progresiva de fuerza y sensibilidad en miembros pélvicos, así como dificultades en la micción y estreñimiento. Una semana antes, presentó en forma súbita, una sensación de “quebradura” en la espalda, acompañada de un dolor lumbar súbito intenso y pérdida inmediata de la función motora en miembros pélvicos, por lo que cayó al suelo. Se recuperó en pocos minutos e ingresa al servicio de urgencias como

paciente ambulatorio, quejándose de dolor lumbar continuo, de intensidad 6/10. Se le recetó meloxicam y se dio de alta. El dolor mejoró pero no se eliminaba por completo y daba la sensación de ascender por la espalda. Finalmente el día del ingreso el dolor aumentó en intensidad, propagándose por ambos hipocondrios hasta llegar a zona epigástrica. Momentos más tarde, la paciente presenta una pérdida completa de la movilidad de ambos miembros inferiores, control vesical (refiere haber expulsado la orina de la vejiga) y pérdida total de la sensibilidad con un incremento visible en el tamaño del abdomen. Tras ingresar en el servicio de urgencias, la paciente refiere que tenía el abdomen “como cemento”, rígido y distendido. El dolor había desaparecido. La paciente sube a piso de medicina interna, donde se le pone una sonda Foley. Durante su estancia en piso la paciente presentó una tumefacción dolorosa en la extremidad esternal de la clavícula derecha. La paciente en el momento de la elaboración de la historia, está en proceso de completar estudios de diagnóstico y planear el tratamiento.

Exploración física.

Estado general: Paciente consiente, orientada, cooperadora, sin facies de angustia. PA = 120/70 FC= 112 FR= 18 Temp= 36.6

Piel y tegumentos: Piel bien hidratada y sin alteraciones estructurales. Presencia de ictericia en piel y conjuntivas, mucosa ligeramente pálida.

Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, sin cicatrices o masas palpables. Pupilas reactivas e isocóricas. Sin compromiso motor en cara o músculos extraorbitarios. Cuello sin IY o masas palpables.

Tórax: Inspección: Tórax longilíneo, con presencia de herida quirúrgica en el extremo esternal de la clavícula derecha. Palpación: Ausencia de masas palpables, costillas rugosas al tacto. Auscultación: Ruidos cardiacos normales, murmullo vesicular en ápices y bases de ambos pulmones.

Abdomen: Inspección: Abdomen distendido, movimientos espiratorios normales. Palpación: Ausencia de visceromegalias palpables en región abdominal, costillas rugosas al tacto. Signo de rebote negativo, niega dolor a la palpación. Reflejo cutáneo abdominal superficial: 0. Nivel sensitivo en T6 – T7 aproximadamente.

Ausencia de fuerza muscular en rectos abdominales. Percusión: Normal. Auscultación: Ruidos peristálticos disminuidos.

Miembros superiores: Sin datos de importancia.

Miembros inferiores: Extremidades eutróficas, sin edema, calientes al tacto. Fuerza muscular: 0/5 en ambas extremidades. Sensibilidad táctil, térmica, dolorosa, vibratoria y propioceptiva: 0 en ambas extremidades. Nivel sensitivo en T6 – T7. Reflejo de babinski +++. Reflejo rotuliano +++ bilateral sin predominio. Reflejo Aquileo +++ bilateral sin predominio.

Región pélvica: Sonda Foley. Disminución del tono anal con hiporreflexia.

Estudios paraclínicos.

Biometría hemática y perfil hepático (sólo resultados alterados).

Hematología Día del ingresoEritrocitos 3.8

Hb 11.4Hematocrito 34VCM 97.1HCM 33.8Leucos 7.9Neutros (%) 76.7Neutros (#) 8.1Linfocitos 17.8Química Urea 53Nitrógeno uréico 25.7Perfil hepático.DHL 196Globulina 5.0Reacción AG 0.7

Imágenes.

Electrocardiograma.

----------- Detalles adicionales ------------

*La paciente muestra una imposibilidad de mantenerse sentada, por lo que la exploración física se realizó por completo con la paciente recostada en su cama.

**Actualmente ha sido revisada por los servicios de neurología, ortopedia y hematología.

Esquema que resume lo encontrado durante la exploración física en miembros inferiores y abdomen.