(Condición previa, alergias, medicación, factor de riesgo, religión)

(Aparición, Localización, Irradiación, Carácter, Concomitantes, Intensidad, Alivio, Agravantes, Desencadenantes, Duración, Recidiva)

(Sólo si el paciente no puede suministrar el mismo la información)

Historia Clínica OdontológicaApellidos _______________________________ Nombres __________________________ C.I__________

Edad____ Sexo: M F Gestante _____

Procedencia___________________Teléfonos______________

Dirección __________________________________________________

Correo _______________ @ ________

Datos del representante legal

______________________________________________________________________

Ocupación___________________ ALERTA MÉDICA____________________________

AnamnesisMotivo de consulta _________________________________________________________________________

Enfermedad actual ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes (seleccionar con X respuestas afirmativas)

N°LOGO INSTITUCIÓN

Nombre de la institución RIFNombre odontólogo tratante _______________________________ FechaDirección y teléfonos del consultorio

Norma 120/80 mmHg Norma 14-20 rpm

Norma 60-90 lpm

Hábitos/Factores predisponentes (seleccionar con X respuestas afirmativas)

Ingesta de alcoholEnfermedad tabáquica

Consumo de drogasOnicofagiaQueilofagiaBruxismoSucción digitalSedentarismoAlimentos cítricosMuerde objetos

Doy fe de que la información suministrada es verídica y no he omitido ningún detalle ________________________

Evaluación general del pacienteSignos Vitales

Temperatura ___°C Presión arterial / mmHg Frecuencia respiratoria ____

Frecuencia Cardíaca______

Examen clínico extraoral

Aspecto del paciente: Simetría_______ Forma de la cara ________

Ganglios ________________ ATM ___________________ Región hioidea y tiroidea __________

(Fórmula paquetes-años)

Familiares(parentesco y observaciones)

Personales(observaciones)

Enf. cardiovascularesEnf. renalesEnf. metabólicas y endocrinasDiscrasias sanguineasFiebre reumáticaArtritis rematoideAlergiasAdenopatíasCáncerITSEnf. infecciosasEnf. respiratoriasEnf eruptivasCefaleaConvulsionesParestesiasEdema en miembros inferioresErupciones en la pielEnfermedades psicológicasTrastornos de audiciónIntervenciones quirúrgicasTraumas por accidentesOtras

Historia Odontológica DetallesÚltima visita al odontólogo (fecha)Complicaciones con anestesia en bocaExtracciones previasEnfermedad bucal crónica ¿se hace controles?Sangrado al cepillarseSangrado esponteaneoAlto índice de cariesMovilidad dentalOtro

Respirador bucalAnticoagulantes oralesDeportes de contactoSufre de herpes o aftas recurrenteRuido a la apertura o cierre de mandíbulaLimitación al abrir o cerrar la mandíbulaOtros

Examen clínico intraoral

Labios y comisura ________ Carrillos___________ Mucosa___________ Lengua__________ Paladar__________Piso de boca___________

Encía: Normal ___ Alterada ___ Color_______ Contorno ________ Consistencia ________ Textura_____________ Sangrado_______ Higiene bucal: Buena___Regular__Mala__

Localizada ___ Generalizada___

Presencia de irritante local de tipo duro:

Leve Moderado Severo

Generalizado ___ Localizado ___

Movilidad dental: Leve Moderado Severo Generalizada ___ Localizada ___

Ortodoncia ___________________ Estado______________Controles___________

Prótesis dental________________ Estado______________ Controles___________

Observaciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Señale el detalle de importancia en el área anatómica correspondiente

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Odontodiagrama

Exámenes complementarios

______________________

Firma y sello del Odontólogo______________________

Firma del paciente

Imagenología: Rx panorámica: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Rx periapical: Zona______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Otra______________________________________________________________________

Exámenes de laboratorio ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pronóstico____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Plan de tratamiento (por fases)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Registro de actividades

Fech Zona Tratamiento realizado Observaciones Firma

a Odontólogo

/ // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // /

Control de pagos

Fecha

Tratamiento Monto cancelado

Factor cambiario

Banco receptor

Verificación

CONSENTIMIENTO INFORMADO