Volumen 9 Número 2 • 2004

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La revista de la Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

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Perspectivas de Salud•

Volumen 9 Número 2

Publicada por la Organización Panamericana de la Salud(OPS)

Mirta Roses Periago, Directora

Bryna Brennan, DirecciónDonna Eberwine, EditoraPaula Andaló, Redactora

Armando Waak, FotografíaGilles Collette, Dirección artística

Bola Oyeleye, Diseñador

Perspectivas de Salud (ISSN 1020-556X) es publicada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la agencia

internacional de salud más antigua en existencia en el mundo, y Oficina Regional para las Américas de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), con sede en 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037 EE.UU.

Teléfono: (202) 974-3000 Fax: (202) 974-3663. Internet: http://www.paho.org

©2004 Organización Panamericana de la SaludTodos los derechos reservados

Los artículos no representan necesariamente el punto de vista oficial de la Organización Panamericana de la Salud. Las cartas e indagaciones editoriales deben

ser dirigidas a la Redacción.

Reimpresión: Los artículos reimpresos con permiso deben llevar la siguiente nota dereconocimiento: “Reproducido de Perspectivas de Salud, la revista de la OrganizaciónPanamericana de la Salud publicada en inglés y español”. Las reimpresiones deben

llevar el nombre del autor y dos copias tienen que ser enviadas a Perspectivas de Salud.

CORREO POSTAL: Envíe los cambios de dirección a la revista Perspectivas deSalud, Área de Información Pública (PIN), Organización Panamericana de la

Salud, 525 Twenty-third Street, N.W., Washington, D.C. 20037.

Estados Miembros de la OPSAntigua y Barbuda

ArgentinaBahamasBarbados

BeliceBoliviaBrasil

CanadáChile

ColombiaCosta Rica

CubaDominicaEcuador

El SalvadorEstados Unidos

GranadaGuatemala

GuyanaHaití

HondurasJamaicaMéxico

NicaraguaPanamáParaguay

PerúRepública Dominicana

Saint Kitts y NevisSanta Lucía

San Vicente y lasGranadinasSuriname

Trinidad y TabagoUruguayVenezuela

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Estados ParticipantesFrancia

Países BajosReino Unido

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Miembro AsociadoPuerto Rico

•

Estados ObservadoresEspaña

Portugal

Un llamamiento a cerrar las brechas

En el año 2000, 189 países firmaron la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas.Este histórico llamamiento a la acción —en los albores del nuevo siglo— establecía unprograma ambicioso para que en 2015, y gracias al esfuerzo conjunto de los paísestanto desarrollados como en desarrollo, se lograran mejorar las condiciones de vidade los ciudadanos más pobres del mundo. Desde entonces, los objetivos fundamen-

tales esbozados en la declaración se han ampliado, perfeccionado y llevado a la práctica como losObjetivos de Desarrollo del Milenio. Basados en metas concretas y en un cronograma específico,los objetivos exigen resultados y responsabilidad a todos los niveles: internacional, regional y na-cional, así como municipal y comunitario. Demuestran que los países del mundo consideran quelas brechas profundas en el desarrollo son inaceptables y peligrosas para el futuro de la hu-manidad. Afirman que podemos y debemos ser la generación que encuentra soluciones.

Los Objetivos del Milenio representan un desafío particular para las Américas. Nos recuerdanque si bien la región de las Américas no es la más pobre, es aquí donde se observa la mayor de-sigualdad en el mundo. Los datos sobre la distribución del ingreso revelan que, en promedio,el 10% más rico de la población de Latinoamérica percibe el 36,1% de todo el ingreso familiar,mientras que el 40% más pobre recibe apenas el 13,6%. En la República Dominicana, en 2002,el ingreso per cápita del 20% más adinerado de la población sobrepasaba en 24,6 veces el in-greso per cápita del 20% más pobre; en Colombia el factor era de 29,6 y en Bolivia, de 44,2.

Estas desigualdades económicas tienen un marcado impacto en la salud. A finales de los ‘90,la brecha en la esperanza de vida entre los grupos de población más ricos y los más pobres delas Américas era de 9,8 años. Para un recién nacido perteneciente al quintilo de menores in-gresos, el riesgo de morir antes de cumplir un año era tres veces mayor que para un reciénnacido del quintilo más alto. Factores como el sexo, el grupo étnico, la raza y la situación geo-gráfica contribuyen a exacerbar más estas desigualdades en materia de salud. Estas disparidades,inaceptables por sí mismas, inciden además en la poca cohesión social y ponen en peligro losprocesos democráticos en las Américas.

Para abordar estas desigualdades es necesario que los países de la región se comprometanfirmemente con los principios de la equidad y la solidaridad. Por su parte, la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) está concentrando esfuerzos especiales en los cinco países más nece-sitados de la región, a saber: Bolivia, Guyana, Haití, Honduras y Nicaragua. En ésta y en otrasiniciativas, la OPS ha colocado los Objetivos del Milenio en el centro de su enfoque estratégico.

Una de las principales contribuciones de los Objetivos del Milenio es la nueva visión del de-sarrollo que le otorga a la salud una función primordial. Tres de los ocho objetivos y siete de las18 metas entran en el ámbito de responsabilidad del sector salud. Todas las metas del mileniopueden considerarse como macrodeterminantes que tienen repercusiones importantes en lasalud mundial. Esta importancia que se asigna a la salud y a la función que desempeña en el de-sarrollo, unidas al claro llamamiento de los Objetivos del Milenio para lograr un mundo másjusto, renuevan la urgencia y la legitimidad de la lucha contra las desigualdades en salud y au-mentan la participación de los grupos desatendidos que plantean sus inquietudes.

Los Objetivos del Milenio constituyen un llamamiento poderoso en pro de la acción inter-sectorial, integrada y orientada hacia el logro de la equidad. Con esta perspectiva, la OPS ha for-mulado una estrategia para apoyar a los países miembros en la consecución de los objetivos, quehace hincapié en aquéllos que están explícitamente relacionados con la salud, pero que procuraademás fortalecer la contribución de la salud al desarrollo integral. La OPS, junto con sus paísesmiembros y sus muchos socios, está comprometida a cumplir su función, para lograr que, en2015, la región haya alcanzado todos los Objetivos del Milenio y se haya convertido en un con-tinente considerablemente más equitativo. Asignaremos particular importancia a los grupos depoblación marginados y a los países con los indicadores de salud menos favorables. Si sus condi-ciones pueden mejorarse, todos nos beneficiaremos. La meta que abarca a todas las otras —mejor salud y mejor calidad de vida para toda la población de las Américas— ha sido el objetivofundamental de la OPS desde su fundación hace más de un siglo.

Mirta Roses PeriagoDirectora

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Art ículos

Volumen 9 Número 1 • 2004

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La revista de la Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

Portada :

Los Objetivos de Desarro-llo del Milenio retan a lospaíses ricos y pobres a quetrabajen juntos en la luchacontra la pobreza, elhambre y la enfermedad.Esta edición especial ana-liza cómo los países de lasAméricas están respondi-endo a este desafío, queha otorgado a la salud unrol central.

Fotos © Armando Waak/OPS yDigital Stock. 1

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Primera palabrade la directora

Columnas

Forjando un futuro más justo por Elena Martínez

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio son mucho más que una noble lista dedeseos para el desarrollo global. Representan el compromiso de los países porreducir las inequidades y mejorar el nivel de los más pobres con metas claras ymensurables. La pregunta es si las Américas cumplirán con este reto, cerrandolas brechas que la han convertido en la región más inequitativa del mundo.

La nueva agenda de la saludpor Ilona Kickbusch

Las metas del milenio ponen a la salud en el corazón de una nueva agenda dedesarrollo global. Para los defensores de la salud pública, ofrecen una oportunidadúnica para construir nuevas alianzas y para asegurar nuevas inversiones en salud quebeneficien a los ciudadanos más pobres de la región.

¿Socios en el desarrollo?por Alicia Bannon and David Roodman

El Objetivo del Milenio número 8 llama a los países ricos y pobres a trabajar jun-tos para asegurar que los beneficios de la globalización sean compartidos enforma más amplia. ¿Qué deben hacer los países desarrollados para cumplir con suparte en este compromiso global?

Bolivia: anhelo por el progresopor José Antonio Pagés

Para Bolivia, un país en crisis, los Objetivos del Milenio ofrecen no sólo undesafío, sino también una oportunidad única de transformación social. ¿Se podráconvertir la frustración de los bolivianos, frente a los esfuerzos de desarrollo, enun sólido compromiso para alcanzar estas metas?

Brasil contra el hambre por Rogerio Waldrigues Galindo

El gobierno de Brasil está enfrentando el Objetivo del Milenio número 1 consu ambiciosa iniciativa “Hambre Cero”. Con una combinación de esfuerzos acorto y largo plazo, a través de Hambre Cero ya se está alimentando a miles deniños, con el fin de asegurar que para 2006 cada brasileño tenga tres comidasal día.

Salud y riqueza en el paraíso por Henry Fraser

Las islas del Caribe pueden ser un paraíso turístico, pero la pobreza y los proble-mas de salud pública persisten en la región. Los gobiernos han reconocido laimportancia de una población sana para alcanzar con éxito el desarrollo, pero ¿nollega este compromiso demasiado tarde para alcanzar las metas de milenio?

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a la práctica que otras magnánimas declara-ciones y resoluciones anteriores debido,principalmente, al alto nivel de compromisopolítico asumido por los países desarrolla-dos y en desarrollo. Además, establecen conclaridad lapsos y metas cuantificables parareducir la pobreza, el hambre, el analfa-betismo, las enfermedades, la degradaciónambiental y la discriminación hacia las mu-jeres. Por último, plantean una fór-mula pragmática para la cooperación

entre países ricos y pobres que supone unquid pro quo mundial: apoyo financiero y deotro tipo de los países ricos a cambio de es-fuerzos genuinos y de reformas socio-económicas adecuadas para los países pobres.

Los objetivos son particularmente ambi-ciosos en su alcance y en su aspiración paralograr una mayor equidad en la distribuciónde la riqueza y el bienestar. Esto es muypertinente en los países pobres deLatinoamérica y el Caribe, donde persistengrandes disparidades en los indicadoreseconómicos y sociales.

Todos los objetivos dependen del creci-miento económico saludable y de la reduc-ción de las desigualdades, en un marco queva más allá de los enfoques sectoriales y sub-raya la interdependencia y complementarie-dad de estas metas. Del 1 al 7, los objetivosse refuerzan mutuamente y están dirigidos areducir la pobreza en todas sus formas. Elúltimo propone la alianza internacionalpara el desarrollo, que permitirá contar conlos medios para lograr los siete primeros.

El desafío más complejo y ambicioso esavanzar hacia la Meta 1 del Objetivo 1 —entre 1990 y 2015, reducir a la mitad laproporción de personas con ingresosmenores a un dólar por día— y la Meta 2 —reducir a la mitad, en el mismo período, laproporción de personas que sufren hambre.El crecimiento económico necesario paradisminuir la pobreza a la mitad sólo puedelograrse en un entorno adecuado de paz ygobernabilidad democrática, y con merca-dos competitivos que promuevan la inver-sión, la producción y el comercio. Los

países no podrán sostener sus es-fuerzos de luchar contra la po-breza sin la garantía de losderechos democráticos ni la par-ticipación pública, ni sin unafuerza laboral sana y capacitada.De hecho, no hay probabilidadesde lograr ninguno de los obje-

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Forjandounfuturomás justo

por Elena Martínez

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio no son sólo

retórica con buenas intenciones. Demandan avances

concretos y cuantificables para mejorar la calidad de

vida en el mundo en desarrollo. En América Latina y

el Caribe, las metas plantean un desafío particular:

cerrar las brechas que la hacen la región más

desigual del mundo.

En los últimos años losObjetivos de Desa-rrollo del Milenio se

destacan como un logrohistórico entre las continuasresoluciones y declaracionesemanadas de la AsambleaGeneral y de otros organis-mos de las Naciones Unidas.Los objetivos tienen másposibilidades de ser llevados

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tivos si no se resuelve la exclusión social yla crisis en los Estados inestables.

Un punto fuerte fundamental de losobjetivos es haber materializado la alianzamundial. Éstos asignan responsabilidadesa los países ricos y a los pobres; los sociosde países desarrollados deben contribuircon una generosa asistencia para el desa-rrollo y otras formas de apoyo a los paísesen desarrollo que hacen esfuerzos legíti-mos para introducir reformas en la lucha

contra la pobreza. Estas asociaciones noestán limitadas a los gobiernos. Los pa-trocinadores internacionales de los obje-tivos también se han dirigido a la sociedadcivil, al sector privado y a los organismosinternacionales para que asignen prioridada la reducción de la pobreza y las desi-gualdades, a invertir en la gobernabilidaddemocrática, en salud, educación, medioambiente y en otras áreas del desarrollohumano.

Una región desigual

Alcanzar el Objetivo 1 en AméricaLatina y el Caribe es un desafíonotable debido a que el número

absoluto de personas pobres está en au-mento y la región es la más desigual delmundo. Las desigualdades son muy mar-cadas tanto entre los países como dentrode ellos. Los promedios regionales y na-cionales de los indicadores sociales escon-den grandes disparidades en el ingreso, elorigen étnico, el género y la ubicacióngeográfica.

La tasa de crecimiento económico en laregión es muy baja. Según la ComisiónEconómica para América Latina (CE-PAL), las economías de la región cre-

cieron apenas el 1,5% en 2003; más aún,el crecimiento del PIB per cápita fue cerodespués de haber sido negativo en losaños 2001 y 2002.

El Programa de las Naciones Unidaspara el Desarrollo (PNUD), la CEPAL, yel Instituto Brasileño para la Investi-gación de la Economía Aplicada (IPEA)realizaron en 2002 un estudio de 18

HaitíNicaraguaBoliviaLAC promedio regional

OBJETIVO 1:ERRADICAR LA

POBREZA EXTREMA YEL HAMBRE

% de población queconsume menos

calorías de lasrequeridas

Fuente: FAO

OBJETIVO 2: ALCANZAR LA

EDUCACIÓN PRIMARIA UNIVERSAL

Tasa de alfabetización

en jóvenes

Fuente: UNESCO

OBJETIVO 3: PROMOVER LA

EQUIDAD DE GÉNEROTasa de mujeres

jóvenes con alfabetización por

hombres

Fuente: UNESCO Haití

NicaraguaBoliviaLAC promedio regional

HaitíNicaraguaEl SalvadorLAC promedio regional

Objetivo 2: Alcanzar la educación primaria universalAunque las tasas de alfabetización y escolaridad han aumentadonotoriamente en Latinoamérica y el Caribe, las desigualdadespersisten. En cinco países, menos de tres de cada cuatro per-sonas completan la escuela primaria.

Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambreEl número de personas pobres creció en Latinoamérica y elCaribe de 48 millones a 57 millones durante la década del 90.Una de cada 10 personas en la región vivía con menos de undólar al día cuando comenzaba el nuevo milenio.

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países de la región para determinar cuálesson las condiciones necesarias para queen 2015 cada uno de ellos disminuya a lamitad la tasa de extrema pobreza quetenía en 1999. Las simulaciones basadas

en el desempeño histórico de los paísescausaron preocupación.

Si se toman en cuenta las tendencias ac-tuales, sólo 7 de los 18 países —Argenti-na (antes de la crisis financiera), Chile,

Colombia, Honduras, Panamá, Repú-blica Dominicana y Uruguay —alcan-zarán en 2015 los objetivos relacionadoscon la pobreza. Otros seis —Brasil,Costa Rica, El Salvador, Guatemala,México y Nicaragua— lograrán, de ma-nera muy lenta, reducir la incidencia de lapobreza extrema. Los otros cinco —Bolivia, Ecuador, Paraguay, Perú yVenezuela— seguramente aumentaránsus niveles de extrema pobreza a causadel aumento de las desigualdades en los

ingresos, de la disminución del ingreso ode ambos factores combinados.

El estudio PNUD/CEPAL/IPEA tam-bién incluye simulaciones basadas en unescenario alternativo en el que las dispari-dades de los ingresos se reducen por mediode políticas de intervención. Esto crea unoptimismo condicionado. Según el estu-dio, los objetivos de reducción de la po-breza son muy viables. Las reduccionesmuy pequeñas en las desigualdades puedentener un gran impacto positivo en térmi-nos de disminución de la pobreza. Sin em-bargo, para que esto ocurra, los países

deben demostrar la voluntad políticapara ejecutar políticas que contra-

Objetivo 3: Promover la igualdad de género Las Américas han alcanzado una gran paridad en la educaciónpara niños y niñas, y ahora las mujeres tienen tasas más altas dealfabetización. Pero sólo el 18,5% de los legisladores de la regiónson mujeres.

BoliviaNicaraguaGuyanaLAC promedio regional

OBJETIVO 4: REDUCIR LA

MORTALIDAD INFANTILTasa de mortalidad

de niños menoresde 5 años

(por cada 1.000nacidos vivos)

Fuente: UNICEF

Tasa de inmunizacióncontra sarampión

(% de niños menoresde 1 año)

Fuente: UNICEF/OPS

OBJETIVO 5: MEJORAR

LA SALUD MATERNAMortalidad

materna (estimación por

cada 100.000 nacidos vivos)

Fuente: UNICEF/OMS/UNFPA

BoliviaNicaraguaHaitíEl Salvador

HaitíBoliviaEl SalvadorLAC promedio regional

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantilMás de 1.000 bebés menores de 1 año mueren cada día enlas Américas. Cada año, 140.000 niños mueren a causa deenfermedades prevenibles antes de los 5 años.

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rresten las tendencias históricas —en espe-cial en relación con la búsqueda de una dis-tribución más equitativa del ingreso.

La segunda meta del Objetivo 1 es re-ducir a la mitad, entre 1990 y 2015, elnúmero de personas que sufren de ham-bre. Entre los indicadores pertinentesestán el porcentaje de niños menores de 5años con bajo peso (un indicador de mal-nutrición) y el porcentaje de la poblacióncuya ingesta de calorías está por debajo delconsumo mínimo recomendado. Algunosestudios econométricos realizados conmotivo de los informes continuos de losObjetivos de Desarrollo del Milenio mues-tran que el primer indicador está rela-cionado con variables de políticas como elnúmero de controles durante el embarazo,

el grado de instrucción de lamadre, la cantidad de personaseconómicamente activas en elhogar y el acceso a los servicios deelectricidad y saneamiento. Lasvariables clave relacionadas con eldéficit de calorías son el total delgasto familiar, la disponibilidadde programas de alimentacióncomplementaria (como el de-sayuno escolar y los comedorespúblicos) y el número de miem-bros de la familia económica-mente activos.

Tres de los ocho objetivos serefieren en forma explícita atemas de salud: reducción de lamortalidad infantil, mejoramien-to de la salud materna y lucha

contra el VIH/sida, la malaria y otras en-fermedades. El primero, la mortalidad in-fantil, está muy vinculado con la pobreza.Un gran número de las muertes de niñosmenores de 5 años son resultado de lamalnutrición, las infecciones respiratoriasagudas, la diarrea, el sarampión y lamalaria, o una combinación de éstos. Anivel mundial, sólo una minoría de lospaíses en desarrollo está en condiciones dereducir la mortalidad infantil en dos ter-ceras partes, según lo establece la Meta 5.Sin embargo, muchos países de AméricaLatina y el Caribe están en vías de lograrla meta y otros ya lo han hecho.

El éxito en este ámbitoexige la superación de lasbarreras económicas, socialesy culturales que obstaculizanel acceso de las embarazadasa los servicios de salud. Unestudio reciente realizado enPerú por la Universidad delPacífico reveló que la mor-talidad infantil está en es-

trecha relación conel número de con-sultas preventivas, elporcentaje de niñosinmunizados contrael sarampión, los lo-gros educativos dela madre, la calidaddel agua potable yde los servicios desaneamiento, así co-mo la calidad de lainfraestructura de salud. Otrasvariables similares están rela-cionadas con la mortalidad in-fantil, es decir, el deceso deniños antes de cumplir el primer

Una nueva visión globalLa Declaración del Milenio —firmada por

189 gobiernos y jefes de Estado en laCumbre del Milenio organizada en 2000 porlas Naciones Unidas, en Nueva York— es-tablece un marco de referencia que fue per-feccionado y llevado a la práctica como losObjetivos de Desarrollo del Milenio.

La Declaración del Milenio y los objetivosson la culminación de décadas de forja deconsenso en el sistema de las NacionesUnidas y en las cumbres mundiales y con-ferencias de las Naciones Unidas. Su marcode referencia se deriva de un amplio cuerpode conocimiento y de la experiencia logradadurante muchos años de cooperación parael desarrollo.

La Declaración y los objetivos expresanuna visión ampliada del desarrollo para el

siglo, basada en los valoresfundamentales de libertad,igualdad, solidaridad, tole-rancia, respeto por la natu-raleza y responsabilidadcompartida. Se reconocenallí los desafíos y el costode la globalización, comoasí también la necesidad defortalecer y compartir susbeneficios para lograr quetambién se beneficien lospaíses en desarrollo o entransición.

En la Declaración se afir-ma que no se debe escati-mar esfuerzos para liberaral mundo de la pobreza ex-trema y se define al desa-rrollo como un derecho.Para alcanzar los objetivoses necesario aumentar laasistencia para el desa-rrollo y el alivio de ladeuda, al igual que la go-bernabilidad adecuada encada país y a nivel interna-cional. También se requieretransparencia en los sis-temas financieros, mone-tarios y comerciales del

mundo. Sólo así, afirma la Declaración, sepuede garantizar que “la mundialización seconvierta en una fuerza positiva para todoslos habitantes del mundo”.

Objetivo 5: Mejorar la salud maternaCada 25 minutos, una mujer muere en Latinoamérica y el Caribepor causas relacionadas con el embarazo. El riesgo es 28 vecesmás alto que en Norteamérica.

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año de vida, y todas ellas están relacionadascon factores socioeconómicos, familiares yde conducta.

Otro estudio reciente, elaborado enEcuador, reveló que en comparación conotros niños, los niños indígenas no tienenmás probabilidades de morir antes decumplir un año si se controlan las variables

socioeconómicas, entre otras. Los factoresde mayor peso son los que limitan el ac-ceso a la asistencia médica durante el parto.

El mismo estudio analizó el Objetivo 5,que plantea una reducción del 75% de lamortalidad materna en 2015. Algunasvariables de políticas aparecieron como sig-nificativas, entre ellas el nivel de instruc-

ción, el número de embarazos, la calidadde los servicios de salud al alcance de lasmadres, la disponibilidad de servicios resi-denciales básicos, la atención de saludrecibida durante el embarazo y elposparto, así como la cobertura de seguro.

Este tipo de investigación ayuda a iden-tificar las variables que influyen en los re-

Objetivo 6: Combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedadesCerca de 119.000 personas murieron a causa del sida en Latino-américa y el Caribe en 2003, y unas 200.000 resultaron infectadascon el VIH. Cerca de un millón de personas en la región sufren demalaria.

Objetivo 7: Asegurar la sostenibilidad ambientalEn Latinoamérica y el Caribe, 130 millones de personas (1 decada 4) no tienen acceso al agua potable en casa, y menos de 1de cada 5 está conectada a sistemas de saneamiento adecuados.

Latinoamérica y el CaribeEl objetivo es detener y comenzar arevertir la expansión del VIH/sida para2015

OBJETIVO 6: COMBATIR EL VIH/SIDA,

LA MALARIA Y OTRASENFERMEDADES

Número estimado depersonas viviendo con

VIH/sida (millones)

Fuente: ONUSIDA/OMS

OBJETIVO 7: ASEGURAR LA

SOSTENIBILIDAD AMBIENTALCobertura

de agua potable (%)

Fuente: CEPIS/OPS

OBJETIVO 8: DESARROLLAR UNA

ALIANZA GLOBAL PARAEL DESARROLLO

Asistencia al desarrollo, % del

producto interno bruto

Fuente: División de Estadísticas

de la ONUCanadáEE.UU.

GuyanaHaitíEl SalvadorLAC promedio regional

sultados de los objetivos y sugiere laspolíticas que pueden corregirlas. Por ejem-plo, en el caso de Ecuador, un estudio re-vela que el mejoramiento del acceso a laatención maternoinfantil —por medio devacunas, control prenatal y parto asistidopor profesionales— es fundamental para lareducción de la mortalidad infantil. El

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O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D

mismo estudio sugiere que el financia-miento de las reformas necesarias sólo con-sumirá por año un 0,1% del PIB.

Lo que se necesita, según el estudio, esreorientar el presupuesto de salud pública,profundizar el programa de inmunizaciónpara lograr una cobertura completa, am-pliar los servicios gratuitos de salud ma-terna y optimizar el uso de los recursosdisponibles para personal e infraestructura.

La Declaración del Milenio deja en claroque los mismos países en desarrollo tienenla principal responsabilidad en lograr lossiete primeros objetivos. Pero estos marcostambién comprenden un nuevo enfoque,según el cual los países desarrollados am-plían su apoyo a través del aumento de laasistencia financiera, concesiones comer-ciales y más alivio de la deuda, a cambio deque los países en desarrollo demuestren subuena voluntad para movilizar recursos na-cionales, llevar a cabo las reformas depolíticas y mejorar la gobernabilidad.

El logro del Objetivo 8 —forjar unaalianza mundial para el desarrollo— es laclave para alcanzar el éxito en todos losdemás objetivos. Desde que se suscribió laDeclaración del Milenio se intensificaronlas promesas a los países que estaban ensituaciones de poscrisis y gracias a la inicia-tiva para los Países Pobres Muy Endeuda-dos (PPME) se aumentó el alivio de ladeuda y se firmaron nuevos acuerdos sobrederechos de propiedad intelectual en lasáreas de tecnología y salud pública.

Sin embargo, hubo más promesas quelogros. Los países desarrollados hicieronmuy poco para mejorar el acceso a susmercados o impulsar la inversión en lospaíses pobres. Otros obstáculos impor-tantes para el progreso en estos ámbitosson la guerra de Irak, la lenta recuperaciónde la economía mundial y la persistencia deenfermedades mortales que aumentan lapresión sobre las economías en desarrollo.

La leve recuperación de América Latinay el Caribe en 2003, y en lo que va de2004, sugiere que la economía regionalpodría estar entrando en un nuevo ciclo deexpansión. A pesar de que la reanudacióndel crecimiento en la región es bienvenida,quizá no sea suficiente. La recuperación en

América Latina y elCaribe no sólo debe sersostenible: debe estaracompañada por la con-solidación de las institu-

ciones democráticas y por políticas paracombatir la pobreza y la desigualdad ymejorar la educación, la salud, el medioambiente y la equidad de géneros.

En forma paralela, los países desarrolla-dos deben cumplir sus obligaciones segúnlo pautado en el Objetivo 8 mediante unentorno internacional adecuado y suapoyo a los esfuerzos reales de los paísespobres en pro del desarrollo humano.

Son todos desafíos intimidantes y aúnqueda mucho por hacer. Pero los obje-tivos, con su respaldo político sin prece-dentes, representan una oportunidad paraforjar una alianza nueva y eficaz entre lospaíses ricos y los pobres, que puede serfructífera en la construcción de un mundomejor para todos. Como se enuncia en laDeclaración del Milenio, el logro de estosobjetivos es la responsabilidad colectivaque tiene esta generación con “toda lagente del mundo, en especial con los másvulnerables y, en particular, con los niños,a quienes pertenece el futuro”.

Elena Martínez es directoraregional para AméricaLatina y el Caribe delPrograma de las NacionesUnidas para el Desarrollo.

Objetivo 8: Crear una alianza global para el desarrolloLatinoamérica y el Caribe recibieron unos 10 dólares por personaen ayuda internacional en 2002 pero deben 265 por persona agobiernos de países ricos u organismos como el Banco Mundial.

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Los Objetivos de Desarrollo delMilenio han establecido un nuevoderrotero para el desarrollo mundial

que sitúa a la salud como un punto departida, pero al mismo tiempo como undestino. Tres de los ocho objetivos se re-fieren explícitamente a los temas de salud,mientras que siete de las 18 metas másconcretas son responsabilidad del sectorsalud. Este énfasis refleja un nuevo con-senso mundial en el que la salud no sóloes un resultado del desarrollo, sino tam-bién uno de los principales factores deter-minantes para lograrlo.

La idea no es nueva, ya que formabaparte de la declaración “Salud paraTodos” emanada de la primeraConferencia Internacional sobre Aten-ción Primaria de Salud, realizada en AlmaAta hace 25 años. Pero, hoy en día, losObjetivos del Milenio ofrecen una ampliabase de apoyo internacional y dan a la co-munidad de la salud pública un nuevo einvalorable punto de partida para pro-mover su causa.

La importancia que asignan los Objeti-vos del Milenio a la equidad tiene un sig-nificado especial para las Américas, laregión con mayores desigualdades en elmundo. La situación de la salud suele serla expresión más completa de la falta deequidad y de las brechas en el desarrollode nuestra región, que cuenta con los re-cursos para lograr un mejor estado desalud, en muchos casos fuera del alcancede los grupos más pobres y vulnerables.Para América Latina y el Caribe, los obje-tivos ofrecen una oportunidad para aunaresfuerzos por medio de un enfoque con-certado que reconoce a la salud como unbien público de la región que debe sercompartido por todos los países y sushabitantes.

Los jefes de Estado y otros líderes hanprometido, en las sucesivas Cumbres delas Américas y otros foros, el aumento dela inversión en la salud y la protección so-cial. Sin embargo, fortalecer el compro-miso de la región con estas metas siguesiendo un gran desafío. Un análisis re-

La nuevaagendade la salud

por Ilona Kickbusch

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio plantean que la

salud es tanto un resultado como un factor determinante

en el desarrollo de los países. Este concepto brinda a

los defensores de la salud pública una plataforma nueva

para abogar por su causa.

ciente elaborado por la Comisión Eco-nómica para América Latina y el Caribe(CEPAL) determinó que ningún país dela región está en camino de alcanzar lasmetas del milenio en 2015. En Boliviapodría aumentar la falta de equidad, a lavez que otros países, como Nicaragua,están muy rezagados en la reducción dela pobreza. Ningúno parece estar prepa-rado para alcanzar las dos metas clave enmateria de salud: disminuir la mortalidadmaterna y la mortalidad infantil.

Para progresar en materia de saludhacia estos objetivos es fundamental laacción concertada en tres áreas clave.

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Los países deben: reducir las desigual-dades con intervenciones dirigidas, forta-lecer la inversión en salud y en lossistemas de salud, y forjar alianzas para eldesarrollo de la salud. Estos imperativosforman la columna vertebral de la es-trategia de la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS), que procuraayudar a sus países miembros en el avan-ce hacia los Objetivos del Milenio.

Para su propia labor de cooperación téc-nica, la OPS ha designado cinco paísesprioritarios: Bolivia, Guyana, Haití, Hon-duras y Nicaragua. Son los que ocupan loslugares más bajos en cuanto a esperanzade vida e ingreso per cápita, y muchos de

ellos están muy por debajo del promedioregional en indicadores como el númerode partos atendidos por médicos, y ennúmero de médicos por cada 1.000 habi-tantes. En Bolivia, por ejemplo, sólo hay1,3 médicos por cada 1.000 habitantes, yen Haití apenas 0,2. El Informe sobre lasalud en el mundo de 2004 revela que fun-damentalmente a causa del sida, la espe-ranza de vida en Haití bajó de 57 años en1993 a 50 en 2002. Las tasas de mortali-dad materna en esos cinco países son com-parables a las de Estados Unidos durantelos años ‘30 y ‘40.

Sin embargo, el enfoque por país no essuficiente. Muchas de las desigualdades

en salud en la región están basadas en lageografía, el origen étnico, el género y elestatus socioeconómico, por lo que nopueden resolverse sólo con el creci-miento económico agregado sino conintervenciones que las reduzcan. Los re-sultados de las investigaciones muestranque, en la reducción de la pobreza,tienen gran impacto incluso pequeñasreducciones en las desigualdades. Estoexige políticas y acciones dirigidas a lasregiones rurales olvidadas y a los gruposurbanos marginados, como los jóvenesdesempleados y las madres solteras.

En toda la región se pueden encontrarejemplos para hacer frente a estos

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En su llamamiento en pro de “unaalianza mundial para el desarrollo” y suenfoque intersectorial para el desarrollo,los Objetivos del Milenio también ofre-cen nuevas oportunidades a las organiza-ciones públicas y privadas para trabajar enuna agenda común con nuevos socios. Esun desafío particular para la OPS ayudara fortalecer el papel de la salud en las es-trategias para la reducción de la pobreza,y formular enfoques más integrados haciala cooperación técnica.

Uno de los propósitos rectores de losObjetivos del Milenio es contribuir a latransparencia y la responsabilidad de losgobiernos para promover la participacióndemocrática. Una razón principal paramantener la sencillez y la claridad de estasmetas es permitir la participación del ciu-dadano común. El Informe sobre el desa-rrollo humano 2003 del PNUD proponíaque se colocara una copia de los objetivosen la puerta de cada casa comunal. Loideal es que todos los niveles de la comu-nidad participen en la determinación delos objetivos y las estrategias nacionales,como asimismo en la vigilancia y el de-bate acerca del desempeño del gobierno,basándose en datos empíricos.

desafíos. Pero llevarlos aotra escala únicamentepuede lograrse con másayuda. Un reciente docu-mento de trabajo de la Or-ganización Mundial de laSalud (OMS) sostiene queaun en el contexto de uncrecimiento económicomás acelerado, muchos paí-ses lograrán alcanzar los ob-jetivos de alimentación ysalud sólo a través de inicia-tivas con financiamientoespecial para mejorar la co-bertura y la calidad de losservicios de salud y de nu-trición.

Y al destacar a la saludcomo un factor determi-nante para el desarrollo setienden puentes entre losdefensores de la saludpública y los ministeriosde finanzas, planifi-cación y desarrollo. Entérminos de políticasy financiamiento,pueden ayudar aque se incluya a la

salud en el temario de estrategias de desa-rrollo socioeconómico, así como enproyectos y negociaciones de préstamoscon los donantes.

Todo esto es de una importanciacrítica. En los últimos decenios los paísesde América Latina y el Caribe han ejecu-tado reformas de amplio alcance en ma-teria de salud que, en algunos casos, handebilitado los sistemas de salud pública yhan reducido el acceso a la atención pri-maria de salud. Para compensar las pérdi-das, es crucial que se hagan inversionesen el sector salud si la región desea avan-zar hacia los objetivos.

El desafío clave es formar nuevas alianzasintersectoriales y crearformas más integradaspara desarrollar lacooperación técnica.

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También en esta área, uno de los de-safíos clave para el sector salud es encon-trar formas de mejorar la confianza en lasinstituciones públicas. Organizacionescomo la OPS pueden contribuir a estalabor trabajando con legisladores y líde-res a nivel regional, local y comunitario, ybuscando nuevas formas de trabajar conel sector privado y organizaciones de lasociedad civil interesadas en la salud. Unaseñal de verdadera democracia es que elacceso de los ciudadanos a la atenciónprimaria de salud no depende de su ca-pacidad de pago: éste es un mensaje im-portante para divulgar.

Enfoque coordinado

Para la OPS y sus países miembros,el avance hacia el logro de losObjetivos del Milenio exige la

concentración de esfuerzos en otras tresáreas: mejoramiento de los sistemas desalud, fortalecimiento de las funcionesesenciales de salud pública y mayor desa-rrollo de los recursos humanos en el sec-tor salud. Un desafío clave para la OPSes apoyar a sus países miembros en la for-mulación de un enfoque coordinadopara lograr estos cometidos, basándoseen áreas programáticas tales como salud

Objetivos y metasObjetivo 1 Erradicar la pobrezaextrema y el hambreMeta 2: Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015,el porcentaje de personas que padezcan ham-bre

Objetivo 2 Lograr la enseñanza pri-maria universal

Objetivo 3 Promover la igualdadentre los sexos y la autonomía de lamujer

Objetivo 4 Reducir la mortalidad delos niños menores de 5 añosMeta 5: Reducir en dos terceras partes, entre1990 y 2015, la mortalidad de los niñosmenores de 5 años

Objetivo 5 Mejorar la salud maternaMeta 6: Reducir, entre 1990 y 2015, la mortali-dad materna en tres cuartas partes

Objetivo 6 Combatir el VIH/sida, el paludismo y otras enfermedadesMeta 7: Haber detenido y comenzado a reducir,para el año 2015, la propagación del VIH/sida

Meta 8: Haber detenido y comenzado a reducir,para el año 2015, la incidencia del paludismo yotras enfermedades graves

Objetivo 7 Garantizar la sostenibili-dad del medio ambienteMeta 10: Reducir a la mitad para el año 2015 elporcentaje de personas que carezcan de accesosostenible al agua potable y a servicios básicosde saneamiento

Objetivo 8 Fomentar una asociaciónmundial para el desarrolloMeta 17: En cooperación con las empresas far-macéuticas, proporcionar acceso a los medica-mentos esenciales en los países en desarrollo aun costo razonable

Indicadores

4. Porcentaje de menores de 5 años con insufi-ciencia ponderal

5. Porcentaje de la población por debajo delnivel mínimo de consumo de energía ali-mentaria

13. Tasas de mortalidad de menores de 5 años 14. Tasa de mortalidad infantil 15. Porcentaje de niños de 1 año vacunados

contra el sarampión

16. Tasa de mortalidad materna 17. Porcentaje de partos con asistencia de

personal sanitario especializado

18. Prevalencia de VIH entre gestantes de 15 a24 años

19. Porcentaje de uso de preservativos dentrode la tasa de uso de anticonceptivos

a. Utilización de preservativos en la últimarelación sexual de alto riesgo

b. Porcentaje de la población de 15 a 24 añosque tiene conocimientos amplios y correc-tos sobre el VIH/sida

c. Tasa de prevalencia de uso de preserva-tivos

20. Relación entre la matriculación de niñoshuérfanos y la matriculación de niños nohuérfanos de 10 a 14 años

21. Prevalencia y tasas de mortalidad asocia-das al paludismo

22. Proporción de la población de zonas deriesgo de paludismo que aplica medidaseficaces de prevención y tratamiento delpaludismo

23. Prevalencia y tasas de mortalidad asocia-das a la tuberculosis

24. Proporción de casos de tuberculosis detec-tados y curados con DOTS (estrategiarecomendada internacionalmente para elcontrol de la tuberculosis)

30. Proporción de la población con accesosostenible a mejores fuentes de abaste-cimiento de agua, en zonas urbanas yrurales

31. Proporción de la población con acceso aservicios de saneamiento mejorados, enzonas urbanas y rurales

46. Proporción de la población con accesoestable a medicamentos esenciales a uncosto razonable

Metas del Milenio en salud

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maternoinfantil y enfermedades in-fecciosas, y también en sus iniciativaspara el desarrollo de los sistemas desalud y la protección social. La clavees lograr la participación de los diver-sos actores que tienen responsabili-dad en estas áreas.

Para alcanzar los Objetivos delMilenio en materia de salud tambiénhay que analizar la información epi-demiológica y socioeconómica másconfiable. Este ámbito sigue obstacu-lizado por las diversas fuentes de in-formación estadística y por la falta dearmonización y de desglose de losdatos. Por ejemplo, el PNUD, en suInforme sobre el desarrollo humano2003, revela que en América Latina yel Caribe se redujo la mortalidad demenores de 5 años de 56 por 1.000nacidos vivos en 1990, a 35 por1.000 en 2001. Si se extrapola a par-tir de esta tendencia, cabe prever quela región alcance y sobrepase elObjetivo 2 para 2015. La OPS uti-lizó los datos de la División dePoblación de las Naciones Unidas yllegó a conclusiones menos optimis-tas, que tienen considerables conse-cuencias políticas.

Una última cuestión de importanciafundamental en la región es la eficaciadel sector salud y del sector social. Sibien en el decenio de 1990 la mayoríade los países de América Latina y elCaribe aumentaron el porcentaje delPIB para el gasto social, esos incre-mentos no dieron los resultadosesperados. La lección es que los paísesno sólo deben aumentar el gasto ensalud o en programas específicos sinoque, además, deben evaluar mejor quécombinación de asignaciones generaintervenciones más eficaces en función

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Toda la región sebeneficiaría con uncompromiso con elaccesso universal ala atención de salud.

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de los costos y las mayores disminucionesde las desigualdades.

En su búsqueda de los Objetivos deDesarrollo del Milenio, cada país de laregión afronta sus desafíos propios y par-ticulares en la salud y otros ámbitos. Sinembargo, todos se beneficiarían con unmarco de políticas que incluyera el com-promiso del acceso universal a la aten-ción de salud y el fortalecimiento de lasfunciones esenciales de salud pública delEstado.

Algunas de estas metas serán más fá-ciles de lograr que otras, pero paracumplir con el objetivo más amplio dereducir las inequidades, los países debenesforzarse más allá de alcanzar las metasmínimas del milenio basadas en prome-dios nacionales. Deben estar dispuestos a“subir el nivel”. Esta es una tarea histó-

rica que exigirá como nunca antes com-promiso político, liderazgo, innovacióny creatividad. Requiere que la región delas Américas reúna la voluntad y los re-cursos necesarios para lograr que la saludhaga su propia contribución a la cohe-sión social, la reducción de la pobreza yuna mejor calidad de vida.

Ilona Kickbusch es asesoraespecial de la OrganizaciónPanamericana de la Saludpara los Objetivos de Desa-rrollo del Milenio. Se desem-peña en la Universidad deYale como profesora y jefa dela División de Salud Mundialen el Departamento de Epi-demiología y Salud Pública dela Escuela de Medicina.

Alcanzar las metas

La Organización Panamericana de

la Salud (OPS) está trabajando

con sus 35 Estados Miembros y

otros socios para ayudar a que

América Latina y el Caribe alcancen los

Objetivos de Desarrollo del Milenio. Su

labor en este ámbito se fundamenta en

ocho líneas principales de acción:

• Promoción de la causa ante una amplia

gama de públicos

• Iniciativas de políticas de salud

• Cooperación técnica con los países para

alcanzar las metas

• Integración de las metas con otras ini-

ciativas de salud

• Asociación con otras organizaciones e

instituciones

• Empoderamiento de las comunidades

• Seguimiento del avance hacia los obje-

tivos

• Investigación para generar nuevos

conocimientos en salud y desarrollo

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El número 8 de los Objetivos deDesarrollo del Milenio hace un lla-mamiento a las naciones para “fo-

mentar una asociación mundial para eldesarrollo”. Al igual que los otros siete,éste es un objetivo valioso. Pero el Objetivo8 es especial: aborda no sólo lo que hay quehacer para mejorar la calidad de vida en elmundo en desarrollo, sino también cómopueden ayudar los países ricos.

El Objetivo 8, expresado en términossencillos, hace un llamamiento a los paísesricos para que aporten más ayuda, cancelenmás deuda, reduzcan las barreras al comer-cio que excluyen los productos agrícolas, laconfección y otros productos exportadosdesde los países pobres. Se trata de una in-novación beneficiosa para el ámbito del de-sarrollo, porque reconoce las manerasimportantes en que los países ricos influyenen la economía y el entorno físico en que sedesenvuelven los países pobres. En granmedida son los países ricos los que estable-cen las reglas que rigen las tendencias co-merciales, las inversiones, las corrientesmigratorias, que son las principales fuentesde ayuda para el desarrollo. Al mismotiempo, sus políticas ambientales reper-cuten en el mundo entero y con mayor in-tensidad en los países pobres.

El Objetivo 8 tiene un significado parti-cular para las Américas, cuyos países abar-

can una gama muy variada de condicionesque van de la opulencia a la pobreza,además de estar estrechamente vinculadospor los desplazamientos humanos y el co-mercio. Los países ricos del continenteaportan ayuda para el desarrollo que es cru-cial para el financiamiento, entre otros, de lareforma del sector salud en América Latina.Pero al mismo tiempo, las barreras al co-mercio establecidas en el norte perjudican alos países del sur porque hacen que sus pro-ductos sean menos competitivos y reducenlas oportunidades para la exportación.

Este objetivo es primordial pero, a dife-rencia de los primeros siete, no fija plazos nimetas numéricas concretas. Por el con-trario, su lenguaje es vago, admite opcionesy propicia la evasión de los compromisos,por lo que no se asumen suficientes respon-sabilidades. Para remediar esta situación, lasNaciones Unidas sugirió una lista de 17 in-dicadores de progreso y el Banco Mundiallanzó un nuevo informe, el Global Monitor-ing Report, que hace el seguimiento de laspolíticas comerciales y de ayuda de lospaíses ricos y pobres. El Centro para el De-sarrollo Mundial, con sede en Washington,D.C., ha creado otra herramienta que pue-de utilizarse para medir el progreso en estasáreas: el Índice de Compromiso con el De-sarrollo (ICD), que cuantifica y compara laspolíticas de los países ricos y su relación conel mundo en desarrollo (véase la pág. 17).

Lo primero que viene a la mentecuando se pregunta sobre cómo lospaíses ricos pueden ayudar a los po-

bres a lograr los objetivos del milenio, esla ayuda externa. Los países pobres depen-den de la ayuda para complementar elgasto gubernamental en todos los sec-tores, desde la construcción de escuelashasta la capacitación de enfermeras. Lospaíses pobres que no tienen acceso afuentes privadas de dinero suelen ser losque más necesitan ayuda. Entre los ejem-plos se encuentran países latinoamericanosde bajos ingresos como Haití y Nicaragua.Además, muchos países de ingresos másaltos, como México, tienen focos de po-breza extrema y pueden beneficiarse delapoyo de los donantes para la reducciónde la pobreza y para lograr otros objetivosde desarrollo humano. En 2002, AméricaLatina recibió 5.000 millones de dólares,lo cual no es insignificante pero es muchomenos de lo que se otorga al ÁfricaSubsahariana. Si bien la ayuda interna-cional no es la panacea para el desarrollo,si su calidad y cantidad aumentan, lospaíses pobres avanzarán más en ámbitosclave como la educación, la salud y elsaneamiento.

La “calidad” de la ayuda significamuchas cosas. Por ejemplo, EstadosUnidos “condiciona” el 80% de su ayudaa la compra de sus propios productos yservicios. Hay estudios que indican quetales restricciones reducen el valor de laayuda entre un 15% y un 30%, porqueimpiden que los países pobres recurran alos proveedores más baratos. A menudo laayuda también está cargada con pesadasexigencias burocráticas. En un solo año,

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¿Socios en el desarrollo?

por Alicia Bannon y David Roodman

El progreso hacia los Objetivos de Desarrollo delMilenio no sólo depende de las acciones de los paísespobres, sino también de las políticas de los paísesricos. ¿Qué debe hacer el mundo desarrollado paracumplir con sus responsabilidades?

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los funcionarios de Tanzania prepararon2.400 informes y organizaron más de1.000 reuniones para los donantes.

Peor aún, la eficacia de la ayuda sediluye debido a la deuda insostenible. Lospaíses muy endeudados como Nicaragua,a menudo tienen que sortear escollos mestras mes buscando fondos para cubrir lospróximos pagos del servicio de la deuda,lo que genera incertidumbre y, por lotanto, entorpece la toma de decisionespor parte del gobierno. El alivio de ladeuda es esencial para poner fin a esteciclo.

Varios hechos recientes en la ayuda ex-terna auguran mejoras. El Grupo de losOcho (de países industrializados) se com-prometió en junio a continuar y a reacti-var el alivio de la deuda de los paísespobres. Estados Unidos, por su parte,destinó 1.000 millones de dólares de esteaño fiscal a la Cuenta del Desafío delMilenio, una nueva iniciativa que apoya alos países pobres que registren un buendesempeño en los indicadores de eco-nomía y gobernabilidad. Bolivia, Hon-duras y Nicaragua están entre los 16países receptores seleccionados este año.

Sin embargo, el logro del Objetivo 8exige algo más que ayuda. El libre comer-cio es una fuerza importante en la reduc-ción de la pobreza y en el desarrollo. LaONU lo entendió así y formuló las metasdel Objetivo 8 que hacen un llamamientoexplícito a la eliminación de las barreras alcomercio impuestas a los países pobres. Lasexportaciones latinoamericanas fueron va-loradas en 350.000 millones de dólares en2002, aproximadamente un 5% del total delas exportaciones mundiales. De no habersido por los aranceles, cuotas y subsidios es-tablecidos por los países ricos, ese montohabría sido mucho mayor.

Irónicamente las mayores barreras al co-mercio se imponen a los productos impor-tados de los países más pobres, como lostextiles y los agrícolas. El año pasado, enEstados Unidos, el monto de los arancelesa los productos provenientes de Nicaraguafue siete veces mayor que el de los produc-tos de Irlanda, a pesar de que el valor de losproductos irlandeses era casi nueve vecesmayor que las importaciones nicaragüenses.En un litigio reciente presentado por Brasila la Organización Mundial del Comercio(OMC) se estableció que los subsidios al al-godón estadounidense distorcionaban in-

justamente los precios mundiales y violabanlas reglas vigentes del comercio. InclusoMéxico, que goza de un mejor acceso almercado gracias al Tratado de Libre Co-mercio de América del Norte, ha tenidoque hacer frente a la competencia desleal.Según un estudio, los subsidios a la agricul-tura de Estados Unidos permitieron queentre 1999 y 2001 se exportara maíz haciaMéxico a un precio de 30% por debajo delcosto de producción.

La cercanía geográfica y las tradicionalesestrechas relaciones comerciales conAmérica Latina hacen que las políticas deEstados Unidos sean particularmente perti-nentes para la región. A pesar de la impor-tancia de las barreras, Estados Unidos siguesiendo un socio comercial relativamente“más justo” que la Unión Europea, Canadáy Japón, que aplican aranceles y subsidiosmás altos.

Si se mira a futuro los acuerdos regionalesde libre comercio propuestos, el Área deLibre Comercio de las Américas y elTratado de Libre Comercio de Centro-américa pueden facilitar el acceso de lospaíses latinoamericanos a los grandes mer-cados. Sin embargo, los países pobres a

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El Índice de Compromiso con elDesarrollo (ICD) del Centro para elDesarrollo Global clasifica a 21 delos países más ricos del mundo en

siete áreas de políticas relacionadas con elObjetivo 8 de Desarrollo del Milenio:ayuda, comercio, inversión, migración,seguridad, medio ambiente y tecnología. Elíndice apunta a clasificar los esfuerzos depolítica de los países según el tamaño delpaís. Por ejemplo, si se mide la cantidad deayuda, no se espera que la contribución deCanadá, en términos absolutos, sea igual ala de Estados Unidos, que es un paísmucho más grande. Pero cabría prever queambos países aportaran una porción similarde su producto interno bruto. La clasifi-cación final de cada país se hace sobre labase del promedio del puntaje obtenido enlos siete componentes (véase figura).

El ICD incluye indicadores en ámbitosde políticas que son de importancia para ellogro del Objetivo 8. El índice mide la can-tidad y la calidad de la ayuda externa y re-

compensa a los países por su apertura a lainmigración y al comercio. También resaltavarias formas para que los países ricos lo-gren que sus políticas de inversión sean fa-vorables al desarrollo. Por ejemplo,¿pueden algunos países ofrecer un segurode riesgo político para fomentar las inver-siones en países donde sería muy inseguroinvertir sin garantías? ¿Han firmado sus go-biernos los tratados para eliminar elsoborno?

En relación con el medio ambiente, elICD observa el agotamiento de los recur-sos compartidos y el apoyo a los esfuerzosmultilaterales para proteger el medioambiente; por ejemplo, las contribucionesdel país al fondo del Protocolo de Mon-treal, que ayuda a los países en desarrollo aprohibir los productos químicos que dete-rioran la capa de ozono. En materia de se-guridad, toma en cuenta las contribucionesde los países ricos a la ONU para las opera-ciones del mantenimiento de la paz y las in-tervenciones humanitarias y militares con

un mandato internacional. También premiael desarrollo de nuevas tecnologías y elapoyo gubernamental a la investigación y eldesarrollo por medio de incentivos fiscales ogasto directo.

La clasificación según el Índice deCompromiso con el Desarrollo generaconocimientos y algunas sorpresas. Enrelación con la cantidad y la calidad de laayuda internacional, los países escandinavosestán a la cabeza, mientras que EstadosUnidos, Grecia y Nueva Zelanda per-manecen rezagados. Sin embargo, en elcomercio, Estados Unidos está en losprimeros lugares gracias a que sus arancelesy sus subsidios son más bajos que los deCanadá, la Unión Europea y Japón. Casitodos los países están por debajo delpromedio por lo menos en un área, y lamayoría está por debajo del promedio enpor lo menos tres.

Para mayor información sobre el ICD, consulte www.cgdev.org/rankingtherich.

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Cuantificación de los esfuerzos

Reproducido con autorización de“Ranking the Rich 2004,” FOREIGNPOLICY #142 (May/June 2004),www.foreignpolicy.com © 2004,Carnegie Endowment for Peace.

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ComercioTecnologíaSeguridadMedio ambienteMigraciónInversiónAyuda externa

Comercio justoEstados Unidos está clasificado

como un socio comercial relativa-mente justo hacia los países en desa-rrollo, puesto que tiene subsidios yaranceles más bajos que los deCanadá, la Unión Europea y Japón. Enel último lugar está Noruega, con unpromedio del 32% de aranceles a lasimportaciones de productos. Su pun-taje en este renglón —menos 2,7– nisiquiera se menciona.

La ayuda externaDinamarca ocupa el primer lugar de

la clasificación del ICD en cuanto aayuda externa, ya que en relación consu tamaño su aporte es cuantioso —0,96% del PIB en 2002— y por si estofuera poco, esa ayuda es de gran cali-dad. A pesar de que los montos abso-lutos de su ayuda son mucho másaltos, Estados Unidos, Grecia y NuevaZelanda están al final de la lista.

Inversiones que ayudan Alemania y los Países Bajos com-

parten el primer lugar en el rubro delas inversiones que utiliza el ICD,gracias a sus políticas para incentivarel desarrollo. Esto abarca no imponerrestricciones a las inversiones de losfondos de pensiones en los mercadosemergentes, ayuda a las empresaspara identificar las oportunidades deinversión, y ayuda a los países en desarrollo para la creación de orga-nismos que promueven la inversión.España, a pesar de sus vínculos conlas antiguas colonias americanas, al-canza un puntaje bajo en este ítem.

Puertas abiertas Canadá y Estados Unidos están

más abiertos a la inmigración,mientras que las políticas de lospaíses europeos y Japón son másrestrictivas.

Políticas verdes Suiza ocupa el primer lugar entre

los países con políticas favorables almedio ambiente debido a la pocacantidad per cápita de emisiones degases que agotan la capa de ozono.Austria y Alemania también estánbien clasificados por sus emisionesbajas y su sólido apoyo a los esfuer-zos ambientalistas internacionales.

Ciudadanos del mundoEn relación con su tamaño,

Noruega y el Reino Unido son lospaíses que ofrecen más apoyo para elmantenimiento de la paz y las inter-venciones humanitarias; entre otras,las operaciones en Bosnia, Kosovo ySierra Leona. Canadá y EstadosUnidos se ubican en la mitad, en laposición 13 y 11, respectivamente.

Investigación para todos Austria y Canadá son los princi-

pales proveedores de fondos paranuevas tecnologías. Estados Unidospodría estar al mismo nivel, pero lamayoría de sus aportes se dedican ala investigación y al desarrollo paradefensa, que para los fines del índicesólo valen la mitad.

* Las barras de Noruega están ajustadas por su puntaje negativo en comercio.

Índice de compromiso con el desarrollo

menudo tienen posiciones débiles en estasnegociaciones, y poco poder para exigirconcesiones en ámbitos tan cruciales comola agricultura. Un foro más esperanzador esla OMC, donde los países pobres que com-parten preocupaciones similares tienenmayores posibilidades de aunar esfuerzos.

En efecto, en la última reunión de laOMC en Cancún, en septiembre de 2003,se observó el surgimiento de una nuevaalianza de los países pobres. Aun así, el prin-cipal escollo fue la reticencia de los paísesricos a reducir los subsidios agrícolas y losaranceles, y las negociaciones terminaron es-tancándose. La Unión Europea anunció re-cientemente su voluntad de poner en la mesade negociaciones los subsidios a los produc-tos agrícolas para exportación. Si bien estossubsidios sólo representan el 4% de los sub-sidios que traban el comercio agrícola, estapropuesta puede dar un nuevo impulso a lasnegociaciones comerciales.

Inversión y migraciones

Al igual que el comercio, la inversiónextranjera puede ser un motor im-portante del desarrollo. Pero tam-

bién puede ser fuente de inestabilidad ycorrupción. Argentina y Brasil sufrieron hacepoco tiempo crisis financieras derivadas de lasalida del capital extranjero. La abundanciade recursos petroleros en países comoEcuador atrajo al capital extranjero, lo que asu vez fomentó la corrupción y la mala ad-ministración. Por el contrario, México se habeneficiado con la inversión extranjera re-ciente, que consiste no sólo endinero, sino también enconocimientos técnicos y geren-ciales. Las declaraciones de laConferencia de Financiamiento yDesarrollo de la ONU —realizadaen Monterrey, México, en marzo de2002— resaltan las corrientes decapital privado internacional como

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una fuente importante de entrada de recursos alos países pobres, y al mismo tiempo instan a in-tensificar las iniciativas para luchar contra la co-rrupción y reformar las leyes tributarias.

A pesar de que las metas de la ONU para lo-grar el Objetivo 8 no plantean en forma ex-plícita los temas de las migraciones, las políticasmigratorias son una de las principales manerasque tienen los países ricos de influir en la vida yen las expectativas de los pobres del mundo.

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Las políticas de apertura a la inmigraciónotorgan a las personas de los países pobres laoportunidad de trabajar, aprender nuevas des-trezas y enviar dinero a casa por medio de lasllamadas “remesas”. El Banco Mundial cal-cula que el año pasado se recibieron remesasen los países en desarrollo por un monto de93.000 millones de dólares, un aumento demás del 200% en comparación con 1990.América Latina y el Caribe absorben cerca deuna tercera parte de estas corrientes de fondos—-casi 30.000 millones de dólares en 2003,o sea alrededor de seis veces la cantidad que laregión recibe en ayuda externa. Por supuestoque los movimientos migratorios tambiéngeneran algunos problemas, como la “fugade cerebros”, cuando las personas mejorpreparadas se van al extranjero en busca demejores oportunidades. Sin embargo, tam-bién es posible que los trabajadores retornen

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a casa con nuevas destrezas y, además, invier-tan en su país de origen. El reciente auge delsoftware en Bangalore, India, fue impulsadopor este tipo de inversión.

Las políticas sobre inmigración de Canadáy de Estados Unidos son relativamenteabiertas, mientras que las de Europa y Japónson más cerradas. No obstante, aun en esospaíses más abiertos hay que hacer mejoras.El presidente Bush propuso el programa delos trabajadores invitados para aumentar lasoportunidades de que los inmigrantes traba-jen legalmente en Estados Unidos. Los cam-bios en las políticas también hacen que lasmigraciones sean más ventajosas para los

El desarrollo requiereno sólo de ayuda delos países ricos. Deigual importanciason las políticas decomercio, inversio-nes, inmigración,medio ambiente ytecnología.

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pobres del mundo. Por ejemplo, según unestudio, se calcula que si se reduce entre un5% y un 10% el costo de enviar remesas dedinero, la corriente anual de esos envíos au-mentaría entre 5.000 y 9.000 millones.

El séptimo Objetivo de Desarrollo delMilenio resalta la importancia de laspolíticas ambientales en los países po-

bres. Sin embargo, las políticas ambientalesde los países ricos tienen un efecto particu-larmente importante en el medio ambientemundial. Los países ricos consumen recursosnaturales y emiten gases que agotan la capade ozono, en cantidades enormes.Entretanto, los países pobres corren el riesgode sufrir grandes daños, debido a que una in-fraestructura débil y sus servicios sociales de-ficientes, los hacen muy vulnerables a losefectos potenciales del cambio climático,como inundaciones, sequías y propagaciónde enfermedades infecciosas.

La seguridad es otra de las áreas donde laspolíticas de los países ricos pueden promoverel desarrollo, aun cuando las metas delObjetivo 8 no abordan los temas de seguri-dad. Éste es un descuido grave, ya que lasamenazas internas y externas pueden socavarla estabilidad y la prosperidad, y el costo envidas humanas es inmenso. Cuando la violen-cia azotó a Haití a principios de este año, lostrabajadores extranjeros que prestaban ayudasalieron del país y los ciudadanos se quedaronsin la mayoría de los servicios sociales básicos.La comunidad internacional desempeña unafunción preponderante en la prevención y larespuesta a las amenazas a la seguridad.

Tecnología

Los beneficios que las nuevas tecnologíasaportan a los pobres, ya sea como con-sumidores o como productores, hacen

que éstas sean fundamentales para el cre-cimiento y el desarrollo de América Latina yotras regiones en desarrollo. Por ejemplo, losteléfonos celulares han revolucionado las co-municaciones en América Latina —hoy en díahay 118 millones de usuarios—, y las vacunashan erradicado la poliomielitis del continenteamericano. El este de Asia registró un creci-miento sin precedentes en la segunda mitaddel siglo XX, en gran medida debido a su pro-ducción de artículos electrónicos que ante-riormente habían desarrollado los países ricos.

El Objetivo 8 pide a los países ricos velarpor que los países pobres se beneficien conlas nuevas tecnologías, en especial en lasáreas de medicamentos esenciales, informa-ción e innovaciones en la comunicación. Porlo general, las nuevas invenciones están pro-tegidas por derechos de propiedad intelec-tual que, a través de patentes y derechos deautor, otorgan a los inventores derechos ex-clusivos temporarios sobre sus creaciones.Sin embargo, en los países más pobres muypocos innovadores están protegidos porleyes de propiedad intelectual, mientras quelos costos —bajo la forma de un acceso re-ducido a las tecnologías esenciales— sonmás altos. Entonces, los países ricos tienenante sí el reto de fomentar la innovación y, a

la vez, facilitar el acceso de los países pobresa las tecnologías esenciales.

La importancia de esta dinámica puede ob-servarse en la controversia sobre los medica-mentos para el sida. A fines de 2003 secalculaba que 40 millones de personas esta-ban infectadas con el VIH/sida y de ellas, 2millones estaban en América Latina. Despuésde un amargo debate, el año pasado la OMCaceptó que durante las emergencias de saludlos países pobres pudieran importar fármacosgenéricos patentados. Fue un paso significa-tivo, pero el acuerdo dejó asuntos impor-tantes sin resolver. Los países más pobres delmundo continúan afrontando leyes estrictassobre la propiedad intelectual que mantienen

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precios altos en otras áreas cruciales para ellos,como la agricultura y las comunicaciones.Estas leyes estrictas también afectan a los fa-bricantes, porque la imitación suele ser elprimer paso hacia la industrialización de lospaíses pobres. ¿Deben aplicarse las mismasleyes vigentes en los países ricos en los paísespobres? Hasta la fecha la OMC no ha vueltoa analizar este tema tan controversial. Porotra parte, durante las negociaciones re-gionales de comercio los países ricos algunasveces han propuesto normas de propiedad in-telectual más estrictas que las de la OMC.Está claro que estas reglas no benefician ennada a los pobres de América Latina.

En un mundo cada vez más inter-conectado, los países ricos puedeninfluir y recibir la influencia de los

pobres del mundo, de muchas maneras.Por ejemplo, la pobreza ocasiona la emi-gración —legal o ilegal— y es fuente de in-estabilidad política y económica en elmundo. De igual manera, las políticas deayuda, de comercio y de otro tipo adop-tadas por los países ricos son de mucha im-portancia para América Latina y otrasregiones en desarrollo. Dada su opulencia ysu influencia, es obvio que los países ricosllevan la batuta, y no queda duda de quetienen un largo camino por recorrer para

cumplir con sus promesas relacionadas conel Objetivo 8 a los pobres del mundo.

Algunos países han sido más eficientes queotros en la formulación de políticas cohe-rentes para la promoción del desarrollo. Peroasí como se ha alentado a los países pobres aelaborar planes de acción para la consecuciónde los primeros siete objetivos, los países ricostienen que empezar a reflexionar acerca desus propios puntos de referencia. Las priori-dades de sus agendas deben ser:

• Eliminar los aranceles y los subsidiosagrícolas.

• Aumentar la calidad y la cantidad de ayu-da extranjera.

• Abrir las fronteras y eliminar los prejui-cios en contra de los inmigrantes pococapacitados.

• Aumentar los esfuerzos internacionalespara reducir la emisión de gases que ago-tan la capa de ozono.

El mundo está observando.¿Cumplirán los países ricos las pro-mesas a los pobres de acuerdo conlos Objetivos de Desarrollo delMilenio? Estas decisiones harán ladiferencia entre el bienestar demillones de personas o un mundosin esperanzas.

Alicia Bannon es asistente de investi-gación y David Roodman es becarioen investigación en el Centro para elDesarrollo Global, en Washington,D.C.

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Bolivia vive un momento históricomuy especial. Prácticamente todoslos componentes de la sociedad cla-

man por un cambio. Un cambio que rompacon las exigencias de la coyuntura política,económica y social del país. Desafíos insti-tucionales y demandas populares se conju-

gan en un haz de esperanzas y expectativasno exento de tropiezos e intolerancias.

La agenda global del desarrollo que defi-nió los Objetivos de Desarrollo del Mile-nio, se presenta en este contexto bolivianocomo un poderoso símbolo de inclusión y

solidaridad, un espacio de responsabilidadescompartidas, un catalizador de transforma-ciones democráticas y una plataforma decompromisos hacia un modelo de desarrollonuevo, más equitativo y con mayor justiciasocial.

A mitad de camino entre las aspiracionesde 1990 y los objetivos de 2015, surge unay otra vez la pregunta: ¿Podrán alcanzarse lasmetas del milenio en este país? El hecho deque esta pregunta comience a resonar en losúltimos meses en diferentes ámbitos de la so-ciedad boliviana ya es un logro importante.Es una forma de ir operando en la concien-cia colectiva y una vía que podría contribuira la eliminación de la desconfianza entrediferentes grupos sociales, y a la construc-ción de espacios de deliberación y desarrollo.

Si bien estos objetivos han sido adoptadospor el Estado boliviano, la sociedad civil to-davía no ha sido bien informada, lo quelimita el compromiso y su apropiación co-lectiva. En los últimos tiempos, la descon-fianza, la incredulidad, la frustración y elescepticismo sobre los programas nacionalesde desarrollo han minado la conciencia deuna parte de la población. En esto ha contri-buido el hecho de que las experiencias pasa-das de lucha contra la pobreza no han sidolo suficientemente efectivas. Para el logro delos objetivos se debería pasar de la palabra ala acción. Las protestas callejeras, para losque las producen o las padecen, están en lasagendas de la cotidianidad social.

Y lo cierto es que los más pobres llevanmás de 20 años insertados en un esquemaglobalizado, en el que se ha logrado alcan-zar uno de los índices más altos de apli-

www.paho.org

Bolivia: anhelo por el progreso

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio son un fuerte

símbolo de inclusión, de transformación y de un

futuro más justo. Bolivia puede ser un ejemplo para

la región: un país que en medio de crisis y desespe-

ranzas lucha por cumplir con estas metas.

por José Antonio Pagés

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cación de las reformas estructurales en lasAméricas, sin haberse podido descontar enla medida necesaria las dificultades para uncrecimiento económico sostenido y unmejoramiento de la precaria equidad social.

Escenario complejo

En este escenario, es útil analizaralgunos de los elementos que sedestacan en los primeros siete Obje-

tivos de Desarrollo del Milenio y ver suposible realización en el contexto boliviano.

Erradicar la pobreza extrema y el hambre.Es poco probable que se logre. Se necesi-taría mantener hasta 2015 una tasa de creci-miento de le economía de alrededor del 5%anual, en un país que en estos momentos

presenta uno de los niveles más altos de de-sigualdad y pobreza en América Latina. EnBolivia, el ingreso del 10% de la poblacióncon más altos recursos económicos, es enpromedio 25 veces el ingreso del 40% de lapoblación más pobre. En estudios oficialesdivulgados recientemente se prevé que en2015 la pobreza extrema se encontrará en10% por encima de la meta que plantea re-ducir a la mitad la proporción de personascon ingresos menores a un dólar por día(extrema pobreza).

Por otro lado, podría resultar muy difí-cil reducir a la mitad la proporción depersonas que sufren de hambre. El 26%de los indigentes tiene un ingreso medioinferior al costo de la canasta básica de ali-mentos, y llega a ser hasta el 33,7% infe-rior en las zonas rurales donde elconsumo diario de alimentos muestra unabrecha de más del 28% en relación con las

2.100 calorías recomendadas por orga-nismos especializados.

Alcanzar la educación primaria univer-sal sí podría cumplirse. Bolivia podría lle-gar a un 2015 en el que todos los niños yniñas tuvieran la posibilidad de terminar elciclo completo de educación primaria. Bo-livia tiene índices de cobertura educacio-nal relativamente altos, con el 97% de losniños de entre 6 y 13 años matriculadosen 2001. La educación primaria es obliga-toria y gratuita hasta el octavo grado.

Promover la equidad de género y la au-tonomía de la mujer. En relación con lasdisparidades entre hombres y mujeres hayun camino complejo por recorrer para al-canzar mayor equidad y justicia social,

principalmente en materia de capacidades,acceso a oportunidades y participacióneconómica y política. No obstante, lameta de este objetivo plantea eliminar ladisparidad de género en la educación pri-maria, y secundaria en lo posible en 2005,y en todos los demás niveles de educaciónen 2015. En este sentido quizá puedancumplirse los compromisos contraídos.

En cuanto a la matrícula escolar pri-maria no se observan diferencias significa-tivas entre hombres y mujeres. Datosoficiales de 2001 indican que, por cada100 niños, hay 94 niñas matriculadas eneducación primaria, y en educación secun-daria, 89. En la población general la tasade analfabetismo en hombres es de 6,94%,inferior a la de mujeres, 19,35%.

Reducir la mortalidad infantil. Es pro-bable que Bolivia reduzca en dos terceras

partes la tasa de mortalidad en menoresde 5 años en el tiempo que resta hasta2015, pero se necesitarían compromisos yesfuerzos decisivos para alcanzar este re-sultado. En 1990 la mortalidad enmenores de 5 años era de 116 por 1.000nacidos vivos. Los resultados de laEncuesta Nacional de Demografía y Sa-lud de 2003 señalan una mortalidad enmenores de 5 años de 75 por 1.000. Ypara 2015, Bolivia debe registrar una tasade mortalidad de alrededor de 40 por1.000.

Si bien la meta se plantea en términosde la mortalidad en menores de 5 años,debe destacarse que en relación con lamortalidad infantil, la misma encuestaantes mencionada dio como resultado

54 por 1.000 nacidos vivos, con unaproporción más elevada en el área rural(67) que en el área urbana (44). Se po-dría esperar que Bolivia alcance para2015 una tasa de mortalidad infantilmenor al 45 por 1.000, lo cual sería unresultado encomiable desde el punto devista de las estimaciones nacionales. Losmismos resultados no serían alcanzablesentre la población campesina e indígena,de no ser que se desarrollen programas yestrategias más efectivas y sostenidas enel próximo decenio.

Mejorar la salud materna. La tendenciasostenida en los últimos años en Bolivia esprometedora. Si bien las cifras actualesaún son preocupantes, debe reconocerseque las políticas y los programas de saluden los últimos 15 años han dadoprioridad a la reducción de la muerte ma-terna. De la elevada cifra de 390 por

Es difícil que Bolivia cumpla a tiempo con los objetivossobre pobreza, hambre y medio ambiente. Pero puedelograr la equidad en educación y género, reducir lamortalidad infantil y materna y —con mucho esfuer-zo— detener la propagación del VIH y otras enfer-medades infecciosas.

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100.000 nacidos vivos en 1990, los datosoficiales más recientes la ubican en 230 por100.000. Para 2015, Bolivia deberá alcan-zar la tasa de 200 por 100.000, lo cual esfactible siempre que se conserve vigente lapolítica nacional que privilegia la atención ala mujer, incluyendo la información y losservicios de anticoncepción.

Otros datos relacionados con la saludmaterna también son esperanzadores. En1994 el porcentaje de nacimientos cuyasmadres recibieron atención por médico du-rante el embarazo fue de 49,5% y en 2003del 70,2%. En relación con la atención pormédico durante el parto, en 1994 fue del42,7% y en 2003, del 55,9%. Los partosinstitucionales se han incrementado del42,3% en 1994 al 57,1% en 2003.

Todo habla de una mejoría sostenida. Noobstante, existen profundas diferenciasentre la población rural pobre y otros gru-pos sociales de mayores ingresos que vivenen las grandes ciudades. Una decisión másfirme para enfrentar estas injustas diferen-cias debería ser motivo de preocupaciónpor parte del Estado, de la sociedad civil yde todas las organizaciones de cooperacióninternacional comprometidas con el desa-rrollo y el bienestar de todos los bolivianos.

Combatir el VIH/sida, el paludismo yotras enfermedades. Los datos oficiales re-gistran 1.286 casos de personas con VIH.La posibilidad de expansión de la epidemiaes un riesgo latente y esto podría darse si nose toman medidas más enérgicas y efectivas.El riesgo de transmisión de la enfermedadestá aumentando. Las infecciones de trans-misión sexual se presentan con una tasa de14 por 1.000 en la población en edad fér-til. El Estado no adjudica todos los recursosnecesarios para garantizar el tratamientomás adecuado con antirretrovirales a laspersonas que viven con VIH. Es de espe-rarse que esta situación mejore en los pró-ximos meses por medio de los recursosprovenientes del Fondo Mundial.

Debido a las condiciones generales depobreza y a la escasa disponibilidad de ser-vicios básicos esenciales, en especial para losque residen en áreas rurales y periurbanas,las enfermedades transmisibles como la tu-berculosis, la malaria, Chagas, entre otras,son preocupantes en el contexto de todos

los problemas de salud pública que se en-frentan en el país.

Tras analizar los datos estadísticos sobrela tendencia del comportamiento de estasenfermedades, podemos afirmar que sepercibe un mejoramiento, pero este com-portamiento debe sostenerse en los próxi-mos años para poder llegar a 2015 con unaefectiva detención y reducción de la inci-dencia y prevalencia de las mismas. Paramuchos de los actores vinculados de mane-ra directa con la problemática de saludpública del país, las metas relacionadas coneste objetivo no serán alcanzadas. Si se for-talecen los programas con una visión focali-zada y de atención a los más necesitados enel marco de la Atención Primaria de Salud,los resultados podrían ser más alentadores.

Garantizar la sostenibilidad del medioambiente. Parecería poco probable que sealcancen las metas de este objetivo. El paísha avanzado en la incorporación de losprincipios del desarrollo sostenible en laspolíticas y programas para revertir la pér-dida y degradación de los recursos delmedio ambiente. El porcentaje del territo-rio nacional en áreas protegidas ha aumen-tado del 1% en 1990 al 16% en añosrecientes. La tendencia parece ser hacia elincremento. Pero esto no es suficiente. Elpaís tiene el enorme reto por delante de for-talecer la institucionalidad pública que per-mita el desarrollo y gestión de normas einstrumentos referidos a la calidad ambien-

tal. La acumulación nacional de factoresdesfavorables para un desarrollo sostenible,tales como la degradación y erosión de lossuelos, la deforestación, la pérdida de diver-sidad biológica, la contaminación ambien-tal y la falta de conciencia ambiental entre lagente, son especialmente preocupantes.

En agua y saneamiento se destaca un in-cremento en el acceso a estos servicios.Datos recientes señalan un 70,3% de vivien-das abastecidas con agua potable por red ocañería y un 61,7% con acceso a servicios desaneamiento básico. Para 2015 ambos indi-cadores deben ubicarse cerca del 95% decobertura. Se trata de un reto para este país.

Un futuro de todos¿Cómo podría colaborar la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) para apo-yar el avance y logro de los Objetivos delMilenio en Bolivia? Desde la cooperaciónen salud, la OPS podría continuar con-

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Los objetivos presen-tan una oportunidadúnica para que sesalga de lo tradicionaly se busquen solu-ciones nuevas.

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tribuyendo en el fortalecimiento del sis-tema nacional de salud. Y también incur-sionar en un área donde hasta ahora no seha tenido mucha experiencia: el restableci-miento de la confianza entre la gente y elmejoramiento de la gobernabilidad e insti-tucionalidad del Estado.

El capital social en Bolivia y las aspira-ciones colectivas son un recurso funda-mental a favor de estas metas. Trabajar conlos pueblos indígenas y originarios es unelemento clave para el logro de los ODM;este proceso de trabajo debería continuarfortaleciéndose en los próximos años, asícomo también la articulación de accionesde cooperación técnica en los planos pro-ductivo y sanitario, con vistas a una mayorefectividad de la inclusión social y la calidadde vida, principalmente en comunidadespobres del área rural. La promoción de

alianzas, pactos y espacios de mayor deli-beración en función de la salud como bienpúblico y de desarrollo también deberíaser privilegiada en el trabajo de la OPS enBolivia.

En la medicina hipocrática antigua, lacrisis es el momento decisivo en que elmédico da el diagnóstico y el remedio.Pensándolo así, la crisis debería entendersecomo el momento en que se posibilita salirde la enfermedad. Desde el punto de vistade la teoría de la sociedad, las crisis podríanfavorecer la imaginación, la ruptura de lotradicional y la búsqueda de solucionesnuevas. Son éstas las mejores opciones quese esperan en Bolivia para lograr losObjetivos de Desarrollo del Milenio.

Como dijera Edgar Morin, “se trata deprofundizar la crisis de la conciencia parahacer emerger por fin la conciencia de lacrisis” una conciencia que emerja de todos

En Bolivia hay descon-fianza y escepticismosobre los programas dedesarrollo. Con losObjetivos del Milenio,ya es hora de pasar de lapalabra a la acción.

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y con todos, sin exclusión de los ayllus,markas, layas, comunidades, capitanías, ten-tas; una conciencia colectiva donde se re-conozcan las más legítimas aspiraciones detodos los pueblos que integran la naciónboliviana.

José Antonio Pagés es representantede la OPS/OMS en Bolivia.

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Los médicos del centro de salud deBorda do Campo, una ciudad de30.000 habitantes en el sur de Brasil,

se preguntaban por qué ya no acudían mu-chos de los niños tratados con frecuenciapor problemas de salud relacionados con lapobreza y la desnutrición. Ansiosos porsaber por qué cada vez atendían menos de

estos casos, le preguntaron a la directoradel dispensario cuál podría ser la razón.

“Simplemente estaban empezando acomer mejor –dice Nélia Maria Cruz,jefa del centro de salud–. Solíamos vermuchos casos de malnutrición, pero em-pezaron a disminuir ya que al aumentar lainmunidad de los niños, disminuían las

infecciones y otras enfermedades co-munes en la región”.

No sólo en el centro de salud ad-virtieron la diferencia. En la escuela local,los maestros notaron que los estudiantesestaban aumentando de peso. “La me-rienda de la mañana o de la tarde solía serun alivio para ellos. Muchos se servíandos veces porque podía ser su única co-mida del día, pero ya no es así”.

Los niños de Borda do Campo, en elmunicipio de São José dos Pinhais en elestado de Paraná, son algunos de losmiles que se han beneficiado con el pro-grama “Hambre Cero”, un esfuerzo na-cional para reducir el hambre en Brasil.Iniciado por el presidente Luiz Inácio“Lula” da Silva en enero de 2003, esteambicioso programa aborda el primero

de los Objetivos de Desarrollo delMilenio y es una de las prioridades másaltas del gobierno actual.

La fórmula del programa es sencilla:brindarle a cada brasileño la oportunidadde comer tres veces al día. Tal vez esto noparezca un desafío tan grande, a menosque sepamos que una cuarta parte de los170 millones de habitantes de Brasil vivepor debajo de la línea de pobreza. Segúncifras oficiales, para satisfacer las necesi-dades inmediatas de todos los que tienenhambre, el gobierno tendría que darayuda de emergencia a 11 millones de fa-milias. Al mismo tiempo, el esfuerzo de-bería incluir medidas a largo plazo quepermitieran a la población mantenersepor sus propios medios, y que en el fu-turo cada familia pudiera comprar suspropios alimentos.

“Tenemos dos tipos de políticas –ex-plica José Baccarin, secretario nacional de

Brasil contra el hambre

La iniciativa “Hambre Cero” del gobierno de Luiz

Inácio “Lula” da Silva aborda el primero de los

Objetivos de Desarrollo del Milenio mediante

medidas de emergencia y de largo plazo. ¿Logrará

reducir a la mitad el número de brasileños que pasan

hambre para 2015?

por Rogerio Waldrigues Galindo

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Seguridad Alimentaria de Brasil y respon-sable del programa Hambre Cero delMinisterio de Desarrollo Social, creadorecientemente–. En primer lugar se en-cuentran las políticas con efectos inmedia-tos destinadas a mejorar el acceso a laalimentación para quienes viven por de-bajo de la línea de pobreza, y luego estánlas políticas estructurales a largo plazo”.

Alimentos ya

Uno de los programas de emer-gencia que ya funciona está di-rigido a los niños de Borda do

Campo, un distrito que creció rápida-mente cuando la fábrica francesa de au-tomóviles Renault instaló allí un grancomplejo industrial. La iglesia católica

local, que administra el programa, creóocho comedores comunitarios para aten-der a los habitantes de la ciudad. Segúncálculos de la iglesia, cada día almuerzan1.500 niños en esos comedores.

“La verdad es que habíamos comenzadocon el programa de comedores comunitar-ios antes de Hambre Cero comenta elpadre José Aparecido Pinto, sacerdote do-minico que desde hace seis años se ocupade las necesidades de los parroquianos.Dice que la ayuda del gobierno federalllegó en forma de donaciones de alimen-tos, lo que permite que los comedores denregularmente a los niños una comida dia-ria. Hoy en día, el gobierno da además65.000 dólares cada año a la iglesia, que secompromete a seguir administrando elprograma sin interrupciones.

Los comedores comunitarios tambiéndependen del apoyo de la comunidad.Son construcciones básicas levantadas por

la comunidad, adyacentes a las capillas dela parroquia. Algunas tienen pisos decerámica y están bien decoradas. Otrasmás recientes tienen paredes de cementosin revocar, mesas de madera sin pulir ylargos bancos donde los niños se sientan acomer.

La mayoría de los voluntarios quepreparan la comida son madres que secomprometen a participar al menos unavez al mes. Muchas van con más frecuen-cia. El menú es variado, diferente cada díay se rige por normas básicas de nutrición.Las madres deciden entre ellas quién va acocinar, servir y limpiar cada día.

Para muchos niños, y en algunos casospara familias enteras, el programa delcomedor comunitario les cambió la vida.Es el caso de Simona Aparecida Oliveira,

un ama de casa de 22 años que tiene tresniños y espera el cuarto. Su esposo es ope-rario de máquinas y gana 450 reales almes, lo que equivale a un dólar por per-sona, por día, para comprar todo lo que lafamilia necesita. Según los vecinos los tresniños estaban desnutridos, hasta que em-pezaron a comer todos los días en elcomedor comunitario.

Subsidios familiares

Bolsa Família (“Subsidio familiar”)es el principal componente deHambre Cero, destinado a aten-

der la emergencia; por medio de este pro-grama se transfieren cada mes lossubsidios a las familias. En la actualidad,el programa llega a 3,8 millones de -hogares y recibe la mayor parte de losrecursos de Hambre Cero. Según el Mi-nisterio de Desarrollo Social, este año el

monto total fue de 1,8 mil millones dedólares. El objetivo del programa es lle-gar a 4,5 millones de familias a mediadosdel 2004 y, a fines de 2006 —cuando ter-mine el actual mandato presidencial—beneficiar a 11 millones de familias nece-sitadas.

“En promedio, transferimos 72 reales(23 dólares) mensuales a cada familia”,dice Baccarin.

Bolsa Família se basó en los programasestablecidos por los gobiernos anteriores,pero los unificó. Antes de 2002, las fa-milias se inscribían localmente pararecibir distintos tipos de ayuda financiera.La gente podía recibir dinero por man-tener a sus hijos en la escuela, si nece-sitaba ayuda para comprar gas envasado osi no podía alimentar a su familia. El go-

bierno de “Lula” consolidó los distintosprogramas en uno solo y aumentó lacobertura para la alimentación. Según elgobierno, el resultado es que ahora cadafamilia recibe más dinero.

Otras medidas de urgencia son los es-fuerzos para mejorar el acceso a alimen-tos baratos o gratuitos. En el noreste deBrasil y en el norte de Minas Gerais, losniños se benefician con un programa quecada día suministra leche gratuita a770.000 familias. Además de los come-dores comunitarios hay restaurantes co-munales y bancos de alimentos.

El gobierno entrega alimentos básicosen caso de emergencia como inunda-ciones y otros desastres naturales, y tam-bién a los trabajadores rurales sin tierra, alos indígenas y a las comunidades ais-ladas. Además, el gobierno ha dirigidoesfuerzos especiales hacia el nordeste delBrasil, la zona más pobre del país.

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En algunas regiones del interior dondela lluvia es escasa el programa se asociacon las comunidades locales a fin de cons-truir tanques de agua para las casas, demanera que los residentes no tengan querecorrer varios kilómetros para sacar aguadel río más cercano. En 2003 se cons-truyeron unos 27.000 tanques y para esteaño la meta es de 50.000. Cada uno al-macena agua suficiente para una familia ycuesta alrededor de 500 dólares.

Acción estructural

Las medidas a largo plazo previstaspor Brasil en su guerra contra la po-breza extrema son muchas y variadas

y cubren casi toda la gama de los progra-mas sociales que se encuentran en lospaíses en desarrollo. La lista empieza conla reforma agraria e incluye incentivos parala agricultura familiar, un sistema de asis-tencia social más justo y la creación de em-pleos —un desafío enorme para un paíscuyas tasas de desempleo se sitúan alrede-dor del 13%.

Una medida que está en fun-cionamiento es el programa de compraslocales directas, destinado a evitar eléxodo rural garantizando ingresos a lospequeños agricultores. El programa per-mite que las comunidades de todo el paíscompren a precios razonables los pro-ductos de los agricultores que cumplancon los requisitos. Entre estos se en-cuentran los agricultores que emplean aun máximo de dos trabajadores, los queviven en la tierra que cultivan, los queobtienen el 80% de sus ingresos de latierra y los que reciben fondos del pro-

grama nacional de apoyo a la agriculturafamiliar, que este año de cosecha en-tregó 1,7 mil millones de dólares en in-centivos a la producción.

Los agricultores que participan en elprograma de compras locales directaspueden vender hasta 800 dólares en pro-ductos al gobierno federal. Este límitegarantiza que los grandes productoresno tengan interés en competir por unaasignación, y también ayuda a distribuirmejor el dinero en todo el país. Hasta lafecha, la Compañía Nacional de Abaste-cimiento (CONAB) ha librado 25 mi-llones de dólares para el programa delaño próximo, cifra suficiente para com-prar los productos agrícolas de unas30.000 familias productoras.

Los alimentos comprados por mediodel programa cumplen varios objetivos.Crean reservas que ayudan a mantenerlos precios; anteriormente esto se hacíacomprando alimentos a los grandes pro-ductores y a las cooperativas. El progra-ma Hambre Cero también se ocupa dela distribución de alimentos. Por ejem-plo, se encargó de comprar a los agricul-tores de la municipalidad de São Josédos Pinhais los alimentos que redujeronla desnutrición en Borda do Campo.Cada dos semanas se invita a los produc-tores seleccionados para que distribuyansus productos en los comedores comuni-tarios. Ya son 80 las familias que vendensus productos de esta forma.

“Éste es un programa estructural queestá dando resultados inmediatos”, diceSílvio Porto, director de logística ygestión comercial de CONAB. Citacomo ejemplo los resultados del pro-

grama de compra directa en el estado deAcre, al norte de la región amazónicabrasileña. Allí, la CONAB compró por unmonto de 1,2 millones de dólares toda lacosecha de castañas de cajú producidapor 1.300 familias. El resultado fue unaumento en el ingreso familiar. Los pro-ductores solían vender una lata de cas-tañas de cajú en 1,6 dólares. Frente a uncomprador de la talla del gobierno, losproductores se vieron en la necesidad depagar más a los cosechadores para garan-tizar el suministro. En el punto máximode la cosecha, una lata llegó a costar 5dólares. “Hubo casos de familias que sehabían ido y volvieron a la reserva paraproducir castañas de cajú y tener unsalario”, dice Porto.

Ahora el principal desafío que seplantea al programa es aumentar los re-cursos disponibles para las compras. En laactualidad, espera 75 millones de dólaresmás; sin embargo, la CONAB pidió quepara 2005 el financiamiento aumentara amil millones de reales, es decir, 327 mil-lones de dólares.

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Otro desafío es lograr que los agricul-tores diversifiquen su producción. “En el90% de los casos todo lo que logran pro-ducir es maíz y frijoles –comenta AndréMichelato, gerente del programa enParaná, una iniciativa del estado deParaná–. Si tuvieran la certeza de venderla producción, podrían invertir más, plan-tar otro tipo de legumbres y, por lo tanto,aumentar sus ganancias”.

Necesidad urgente

La mayoría de las críticas que se hacena los programas del gobierno para lareducción de la pobreza tienen que

ver con la lentitud de los programas es-tructurales. Algunos dicen que el gobier-no debería invertir menos en las medidasde emergencia y más en los esfuerzos alargo plazo. Pero hay varios obstáculos. Elprimero es la obligación del país de aho-rrar dinero para el pago de la deuda ex-terna. Según un acuerdo con el FondoMonetario Internacional, Brasil debe des-tinar el 4,25% de su producto bruto in-

terno a la deuda. El resto se lo disputanlos ministerios del país.

Sin embargo, la urgencia de acelerar losprogramas de largo plazo se reconocehasta en el Consejo Nacional de Seguri-dad Alimentaria, un órgano consultivodesignado por el gobierno para supervisarel programa Hambre Cero.

“Tenemos que ver cómo podemosavanzar más rápido –admite FranciscoMenezes, presidente del consejo–. Esasmedidas estructurales se han retrasadoporque el país se encuentra en una situa-ción complicada. Hambre Cero es unpaso muy importante pero es necesariocomplementarlo”.

Para Menezes, lo más importante es queel país aproveche las oportunidadescreadas por este programa y amplíe sus ac-tividades a otros ámbitos. Considera quelos aspectos más cruciales son la reformaagraria, la reducción del analfabetismo y elaumento de la inversión en la salud.

“Quizá no sea posible erradicar com-pletamente el hambre, porque hay fac-tores que van más allá de nuestro control,siempre existirá en alguna parte alguiencon una situación precaria. Pero estamosseguros de que será posible reducir drásti-camente el problema en un lapso relativa-mente corto”.

¿Logrará Brasil el objetivo de reducir elhambre a la mitad para 2015? A los res-ponsables del programa Hambre Cero noles cabe la menor duda. El objetivo delpresidente de Brasil es aun más ambi-cioso: garantizar que cada brasileño comaal menos tres veces al día...para 2006.

Rogerio Waldrigues Galindo es unperiodista brasileño que vive enCuritiba.

Pequeñosprogramas

Hambre Cero, la iniciativa lan-zada por el presidente delBrasil, Luiz Inácio “Lula” da

Silva a nivel nacional ha alentado avarios estados y municipios brasi-leños a emprender sus propias bata-llas contra el hambre. Menos de dosaños después del inicio del progra-ma, en enero de 2003, surgieron entodo el país decenas de pequeñosprogramas.

Uno de los estados que ha avan-zado más es el de Paraná, cuyapoblación es de 9,5 millones de habi-tantes. En junio, el gobierno federalasignó 1,65 millones de dólares paraayudar al estado a apoyar la agricul-tura familiar.

“Hay suficiente dinero para quecompremos los productos de 2.000agricultores”, dice André Michelato,uno de los dos gerentes locales delprograma. Agrega, sin embargo, queesto todavía no alcanza porque en elestado hay unas 380.000 familiasque viven de la agricultura. Pero, esun buen comienzo.

Según Michelato, los beneficios dela compra directa saltan a la vista, ysólo en la región sudeste de Paranáya han expresado su interés en elprograma unas 17 comunidades.Lamentablemente, hasta junio de2004, se había realizado apenas unareunión para hablar sobre el pro-grama.

Otros estados brasileños, entreellos, Maranhão, Bahia, Rio Grandedo Sul y San Pablo, también estánansiosos por hablar de seguridad ali-mentaria y destinar parte de sus pre-supuestos para esta finalidad. Variosmunicipios que también están intere-sados ya han creado programas lo-cales para combatir el hambre.Hambre Cero insta a cualquier es-tado o municipio interesado a quecree su propia junta de seguridad ali-mentaria, compuesta de organiza-ciones cívicas, y decida qué aspectosdel programa y de las políticas na-cionales se adaptan mejor a lasnecesidades locales.

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económico actual? ¿Qué probabilidadestienen estas estrategias de lograr el mejo-ramiento de la calidad de vida de los po-bres del Caribe?

Transición epidemiológica

En el siglo pasado ocurrieron cambiosdrásticos en la situación de la saluden toda esa región. Las condiciones

lamentables vigentes en el momento de laemancipación de los esclavos en 1838 prác-ticamente no han variado durante cien años—lo que puede llamarse “el siglo oscuro”de subdesarrollo del Caribe. Por ejemplo,durante ese período, la mortalidad infantilen Barbados era de más de 300 por 1.000nacidos vivos. Fue apenas en 1937, cuadoestallaron disturbios civiles en la región,cuando los gobiernos del Caribe instau-raron las tan necesarias reformas sociales ygubernamentales.

Sin embargo, pasaron muchos añosantes de que los indicadores de saludcomenzaran a mostrar cambios sustan-ciales. Esto ocurrió en el decenio de 1960,después del establecimiento de los pri-meros servicios modernos de saludpública en la región, gracias a la labor deSir Maurice Byer. El trabajo de Byer

asignaba particular importancia a la saludmaternoinfantil mediante el estableci-miento de clínicas de salud pública atendi-das principalmente por inspectores desalud pública y enfermeras; estos esfuerzostuvieron repercusiones en toda la región.En la década de 1970 se eliminaron —ex-cepto en Haití— varias características delsubdesarrollo, como la malnutrición infan-til. También desapareció la mayoría de lasenfermedades infecciosas más graves comotétanos, difteria, tos ferina, fiebre tifoidea,sífilis, neumonía estreptocócica y escar-latina. Estos logros estuvieron acompaña-dos por cambios demográficos igualmentedrásticos. Al mejorar las oportunidadeseconómicas, la atención de la salud y la nu-trición, aumentó la esperanza de vida entoda la región. Pero esto tuvo como conse-

cuencia un aumento de las enfermedadescrónicas, no transmisibles, asociadas a unapoblación que envejece.

También ocurrieron cambios económi-cos y políticos importantes. Cuando lospaíses lograron su independencia de GranBretaña en la década del ’60 se aceleró eldesarrollo económico. Estalló el turismo, eltrabajo mal remunerado fue remplazadopor empleos mejor pagados en la industrialiviana y en el área de servicios, y en conse-cuencia, la cultura del Caribe se trans-formó.

Una de las repercusiones del nuevomodo de vida fue pasar de un consumo depocas calorías y de niveles de mucha activi-dad, a un mayor consumo de alimentos ypoca actividad, un modelo que se observahoy en día en cualquiera de las capitales delCaribe. En efecto, la mayoría de las mujeresdel Caribe tienen sobrepeso, y una terceraparte son obesas. Varios estudios epidemio-

Salud y riqueza en el paraíso El Caribe es un destino preferido de muchos turistas

extranjeros. Pero sus islas tienen problemas únicos

de salud y desarrollo. Los Objetivos de Desarrollo

del Milenio brindan una nueva oportunidad a los

habitantes de la región —ricos y pobres— de

disfrutar de su edén tropical.

por Henry Fraser

¿Qué le viene a la mentecuando piensa en unas vaca-ciones en el Caribe? ¿Aire

puro, paisajes espectaculares, relajación, re-vitalización y renovación? Lamentable-mente, ésta no es la realidad para muchosresidentes de las islas más pobres delCaribe. En varios países del Caribe, entre el15% y el 30% de la población vive por de-bajo del umbral de pobreza. Las tasas demortalidad infantil de la región varían deun país a otro, desde 10 a 12 por 1.000nacidos vivos en Barbados y Santa Lucía, a24 en Jamaica y hasta 52 en Guyana. Y lainfección por el VIH/sida es particular-mente grave en el Caribe, con tasas deprevalencia superadas sólo en el África sub-sahariana.

Después de la Cumbre del Milenio delas Naciones Unidas, los primeros minis-tros de la Comunidad del Caribe (CARI-COM) se reunieron en Nassau, en 2001,para examinar las prioridades de salud de laregión y declararon su convicción de que“la salud de la Nación es la riqueza de laNación”. Inspirados por esta declaración—y por el espíritu de los Objetivos deDesarrollo del Milenio— los gobiernos delCaribe formularon nuevos planes es-tratégicos para la salud. ¿Cuán realistas sonsus objetivos en el entorno político y

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lógicos revelan que las tasas de hipertensióny diabetes en el Caribe se encuentran entrelas más altas del mundo. Las complica-ciones de la hipertensión, la diabetes y lasenfermedades cardiovasculares son las prin-cipales causas de enfermedad y muerte.

Durante la última parte de esta transiciónepidemiológica —que ocurrió a lo largo de30 a 40 años— el flagelo del VIH/sida seconvirtió en el asesino número uno de losjóvenes adultos caribeños. La mayor ame-naza del sida, junto con la enorme magni-tud de las enfermedades no transmisibles,en constante aumento, constituyen unadoble carga para los países de la región. Noobstante, las realidades económicas y políti-cas hacen que la ayuda principal sólo lleguea los más pobres, y nunca en cantidadesadecuadas para modificar de manera signi-ficativa el statu quo.

La mayoría de los países del Caribe haconcentrado sus recursos financieros en eldesarrollo de la infraestructura y en la edu-cación, en los niveles primario y secundario,y no están preparados para hacer frente a lasaplastantes cargas de las enfermedadescrónicas y del VIH/sida. Si bien algunospaíses tienen economías más sanas —porejemplo Trinidad y Tobago y lasBahamas—, y otros cuentan con sólidasbases educativas —como Barbados—,ningún país del Caribe está libre de pobrezani cuenta con los recursos humanos ade-cuados para la atención de la salud. En rea-lidad algunos países, como Guyana, no sólotienen que afrontar las enfermedades cróni-cas y el VIH/sida, sino que también debenluchar contra la malaria y otras infecciosas,al tiempo que se hallan muy limitados poruna economía paralizada. Aunque loslíderes de la región finalmente han admi-tido la importancia de una población salu-dable para el desarrollo nacional, estereconocimiento tardío quizá no baste paraalcanzar las metas.

Los Objetivos de Desarrollo delMilenio hacen hincapié en losgrandes temas, como la sostenibilidad

ambiental, la cooperación mundial en ma-teria de ayuda y comercio, y el alivio de ladeuda. En estas cuestiones, los países delCaribe parecen ser meros instrumentos deotros intereses. Sus pequeñas y paradisíacasislas son un lugar donde se divierten los tu-ristas de Europa y América del Norte; sobretodo los pasajeros de los cruceros que, en

muchos de esos destinos turísticos, su-peran en número a los visitantes que sequedan varios días. Es la población local laque sufre las terribles consecuencias de lacontaminación ambiental, la destrucciónde los arrecifes, el desarrollo excesivo de al-gunas islas y las condiciones injustas del co-mercio, lo que amenaza la sostenibilidadde las economías basadas en el turismo.

Los países angloparlantes de la CARI-COM tienen una tradición de larga data enmateria de cooperación para la planifi-cación de la salud, con el apoyo de laOrganización Panamericana de la Salud(OPS). En la actualidad, todos los planesestratégicos de salud, a nivel regional y na-cional, asignan prioridad al principal pro-blema de salud planteado en los Objetivosde Desarrollo del Milenio: detener y rever-

tir la propagación de la infección por elVIH/sida. Pero esos planes tambiéndeben abarcar la lucha contra la carga cadavez mayor de las enfermedades crónicas notransmisibles y atender además otras áreasclave como el medio ambiente, la nutri-ción y los recursos humanos.

Hasta la fecha, sólo Bahamas y Barbadoshan logrado organizar una respuesta fuerteal VIH/sida, que parece haber frenado laepidemia. Barbados consiguió reducir enforma sustancial la transmisión de la madreal niño. Y ambos países suministran trata-miento antirretroviral a casi todos los quelo necesitan. Pero estos medicamentos y elapoyo médico y técnico para administrar suuso están prácticamente fuera del alcancede la mayoría de los pacientes en otros lu-gares del Caribe. Se han creado comités ycomisiones nacionales en toda la región,con eficacia variable.

Gracias a la ayuda internacional ha au-mentado la capacidad en recursos hu-manos en el sector salud de la región. Lalucha contra el VIH/sida fue encabezadapor la University of the West Indies, con elapoyo de la Unión Europea. En junio deeste año, la conferencia científica“HIV/AIDS: Research Partnerships forAction” (auspiciada por el Programa deRespuesta al VIH/sida de la University ofthe West Indies), reunió a interesados claveen este terreno para compartir avances enprogramas de investigación y manejo de laenfermedad, como también para planificarestrategias futuras. Sus planes apuntan avencer el estigma del sida; transformar elconocimiento en cambios de conducta;mejorar el tamizaje, la vigilancia y laevaluación. La conferencia también reveló

un aspecto cultural de la vulnerabilidad delCaribe al sida: las actitudes liberales en ma-teria de relaciones sexuales, a lo que suelesuperponerse el turismo sexual.

Enfermedades crónicas

El VIH/sida ha seguido un cursoalarmante, tiene consecuenciasdramáticas y produce emociones in-

tensas. Pero al mismo tiempo, las enfer-medades crónicas no transmisibles estánsiempre presentes y tienen un impacto enel empleo, la pobreza, la productividad ylos recursos nacionales del Caribe. Lahipertensión, llamada el “asesino silen-cioso”, afecta a casi la mitad de los cari-beños de más de 40 años, y más del 20% deellos padece de diabetes. Por irónico queparezca, esta prevalencia ha conducido aun nivel de tolerancia y aceptación que porsí mismo representa una barrera a las inter-

La amenaza del sida,junto con la enormemagnitud de las enferme-dades no transmisibles,constituyen una doblecarga para la salud delCaribe.

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venciones enérgicas. Y no es la única. Lasiniciativas de los últimos años del siglo XXse dedicaron a mejorar la atención de lasalud, mientras que la promoción de lasalud recibió muy pocos recursos. A pesarde que en la actualidad los gobiernos delCaribe reconocen que “más vale una onzade prevención que una libra de curación”,siguen faltando los recursos y la infra-estructura necesarios para la prevencióneficaz.

La OPS y el Consejo del Caribe parala Investigación Sanitaria han trabajadoen la formulación de programas re-gionales de cooperación para afrontarlos principales problemas de salud delCaribe: diabetes e hipertensión. Pero lamala situación económica de los paísesimpide atacar el problema de manera

seria y eficaz. Hoy en día, el personal ca-pacitado en promoción de la salud siguesiendo insuficiente; hay un número re-ducido de fisioterapeutas, nutricionistasy profesores de educación física; los en-trenadores son pocos y no suelen estarbien capacitados; las instalaciones parahacer ejercicio en las zonas urbanas sondeficientes; y no hay políticas agrícolasque promuevan una alimentación salu-dable y de bajo costo. La situación seagrava debido a la delincuencia en lasciudades y otros obstáculos administra-tivos, ambientales y sociales.

A pesar de todo hay historias delogros en el Caribe. El progreso alcan-

zado en Barbados y en Bahamas paracombatir el VIH/sida es alentador. Eléxito de los programas nacionales mejo-rados se debe en gran parte al sólido ycontinuo compromiso del primer mi-nistro y del secretario permanente, con“puntos focales” en los ministerios per-tinentes y presupuestos asignados enforma específica a los problemas delVIH/sida. Según un paradigma similar,el Ministerio de Salud de Barbados de-signó en fecha reciente un equipo detrabajo para elaborar el marco de refe-rencia de la Comisión de EnfermedadesCrónicas. Únicamente de un organismocon esas características —con unmandato claro y financiamiento del go-bierno— cabe esperar la adopción deun enfoque integral e intersectorial para

la prevención y el control de estas en-fermedades. También será crucial elpapel de los economistas de la saludpara evaluar la eficacia en función de loscostos de las estrategias preventivas.

Para abordar la situación general de lasalud a través de una iniciativa pan-caribeña, los gobiernos de la CARICOMcrearon un Grupo de Trabajo Regionalsobre Salud y Desarrollo, presidido porSir George Alleyne, ex director de la OPSy actual rector de la University of theWest Indies. El grupo está encargado deexaminar las principales prioridades desalud y de formular un plan estratégicoque haga hincapié en las realidades

económicas. Con la publicación de uninforme en los próximos meses, las prue-bas presentadas deberían fortalecer estosprogramas, y ayudar a consolidar las aso-ciaciones y el financiamiento necesariospara la creación de programas eficaces.

El Caribe es percibido por el resto delmundo como un paraíso tropical para labúsqueda de placeres saludables (y al-gunos no tanto). Es hora de que la granmayoría de la propia gente de la regióncoseche los verdaderos beneficios deeste paraíso y empiece a vivir de maneramás sana. Mientras muchos de losObjetivos de Desarrollo del Milenio sealcanzarán en los países más desarrolla-dos de la región, otros todavía tienenun largo camino por recorrer en cues-tiones clave como el VIH/sida, la

ayuda y el comercio, y la sostenibilidadambiental. Para sus vecinos másgrandes, el Caribe es a la vez vulnerablee importante, y el progreso de los pró-ximos años será fundamental para al-canzar nuestro desarrollo definitivo.

Henry Fraser es decano de laEscuela de Medicina Clínica eInvestigación y director del Cen-tro de Investigaciones sobreEnfermedades Crónicas, Institu-to de Investigación en MedicinaTropical, en la University of theWest Indies, Recinto de CaveHill, en Bridgetown, Barbados.

La mayoría de los paísescaribeños ha concentrado sus recursos en el desarrollode la infraestructura y en la educación. Sólo recien-temente se ha reconocidola importancia de unapoblación saludable paraalcanzar el desarrollonacional.

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Una niña brasileña disfruta de un

almuerzo gratis en el comedor comuni-

tario del distrito de Borda do Campo, en

el estado de Paraná. Es uno de los 1.500

niños que comen diariamente en los ocho

comedores del distrito que forman parte

del programa de gobierno “Hambre

Cero”. Esta iniciativa encara el Objetivo de

Desarrollo del Milenio número 1: erradicar

la pobreza extrema y el hambre. El pro-

grama ha ayudado a reducir las enferme-

dades relacionadas con la pobreza en los

niños de Borda do Campo, de acuerdo a

los trabajadores de salud locales. (Ver

artículo en la página 26).

www.paho.org

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Perspectivas de Salud • Volumen 9 Número 2 • 2004