Vol2-1-1997-REVISADA - Desastres
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Rev Med Post X NAH Vol 2 Número 1 Enero-Mavo 1997
POSTGRADO
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH
TABLA DE CONTENIDO
EDITORIAL
1. UNIVERSIDAD, MEDICINA, HISTORIA, ARTE, CIENCIA Y FILOSOFÍA Educación y Ser Humano.
A R T Í C U L O S O R I G I N A L E S
3 CÁNCER DE ESÓFAGO EN EL HOSPITAL ESCUELA Germán Augusto Maruíanda-Rendón.
12 CRIOCIRUGIA COMO ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN LEISHMANIASIS CUTÁNEA AT1PICA. Benilda I. Marte!, Hernán Corrales Padilla, Carlos Ponce, Eliza de Ponce
17 USO DE LA NIFEDIPINA EN AMENAZA DE PARTO DE PRETERMÍNO. Salvador A. Martínez Zelaya.
23 COMPARACIÓN ENTRE EL ENALAPRIL SUBLINGUAL VRS ENALAPRILATO PARENTERAL EN EL MANEJO DE LAS CRISIS H1PERTENSIVAS. Ingrid Urbina, Fausto Muñoz-Lara.
31 TUMORES SELARES PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO POR CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL EN EL HOSPITAL ESCUELA 1994-1996. Ena I. Miller, Tulio Rigoberío Nieto. Henrtán CoHetto.
continua....
Vol 2 N° 1 1997 Rev Med Post ÜNAH TABLA DE...
41 FRACTURAS EXPUESTAS DEL MIEMBRO SUPERIOR, CAUSADAS CON MACHETE. José Luis Prieto Rodríguez, Julio Rico Claros.
50 UTILIDAD DE LA TITULACIÓN DE LA ENZIMA CREATININFOSFOKINASA FRACCIÓN MB EN EL DIAGNOSTICO DE MIOCARDIOPATIA HIPOXICO ISQUÉMICA NEONATAL. José Armando Berlioz-Pastor, Gustavo E. Aguilera-Hernández, Ernesto Dala-Sierra.
58 INTERCONSULTAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITAL ESCUELA Y HOSPITAL MEDICO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL. J. Reinaldo Moncada-Landa, Alicia Paz-Fonseca, Carlos Sosa-Mendoza, José Américo Reyes-Ticas.
70 CARTAS AL COMITÉ EDITORIAL
75 ARTE Y CULTURA Elogio a la Locura
77 PERSONALIDADES DE LA MEDICINA HONDURENA Dr. Ángel D. Vargas
POSTGRADO
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA- UNAH
RECTORA VICE-RECTOR
Dra. Ana Belén Castillo Dr. Roberto Bográn Idiaquez
FUNDADORES
Dr. Concepción Ferrufino, Dra. María Teresa de Grima, Martha Matamoros, Dr. Tulio Rigoberto Nieto, Dr. Jorge A. Sierra, Dr. Carlos Vargas Pineda, Dr. Emilso Zelaya Lozano.
DIRECTOR DR. EMILSO ZELAYA LOZANO
ADMINISTRADOR GENERAL DR. CARLOS VARGAS PINEDA
SECRETARIA DRA. MARTHA MATAMOROS
COMITÉ EDITORIAL DRA. MARTHA MATAMOROS DR. TI'LIO RIGOBERTO NIETO DR. AMERICO REYES TICAS DR. CARLOS VARGAS PINEDA
DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ QUIROZ
EDITOR Sistema de Estudios de Postgrado
UNAH Dra. María Teresa de Grima
EDITOR ASOCIADO Postgrado de Medicina Dr. Jorge A. Sierra
EDICIÓN AUTOMATIZADA Lic Nelly Rodríguez Ing. Eduardo Pleitez
COORDINACIÓN DE EDICIÓN Mayra Castro
TRANSCRIPCIÓN AMINTA CHACÓN DE NUÑEZ
RevMedPostUNAH Vol.2 Numero 1 Enero-Mayo 1997
EDITORIAL
UNIVERSIDAD, MEDICINA, HISTORIA, ARTE, CIENCIA Y FILOSOFÍA
EDUCACIÓN Y SER HUMANO
PARTE I
Emilso Zelaya- Lozano
Ninguna empresa educativa, cualquiera que sea su nivel, puede llevarse a cabo con eficiencia si, a la par de las soluciones técnicas, no descansa sobre una determinada concepción del mundo en el que el ser humano vive. Es de esta concepción que extrae sus objetivos fundamentales respecto al tipo de hombre que habrá de formar, ya que, como dice Montaigne, irMO ES UN ALMA O UN CUERPO LOS QUE SE MODELAN, SINO UN HOMBRE". Sin una idea precisa del mundo, es decir, sin una filosofía que dé respuestas claras sobre todos los problemas del ser humano, la empresa pedagógica corre el riesgo no solo de extraviarse en el maremagnum de fútiles quehaceres, sino también de causar daños irreparables a la sociedad. Con razón afirmaba Sartré que la filosofía "ES LA CONCIENCIA DEL MUNDO,
SIN LA QUE SE CORRE SIEMPRE EL PELIGRO DE NO SABER HACIA DONDE IR".
Naturalmente, en un mundo que cambia sin cesar y en nuestros t i e m p o s en f o r m a
extraordinariamente acelerada, no es posible hacerse de un sistema de ideas que resulten válidas para todas las épocas. Por eso es necesario detenerse periódicamente en el camino para efectuar aquellas críticas que permitan determinar si las ideas que nos sirven de fundamento continúan respondiendo a los objetivos que nos preocupan.
Esto es precisamente lo que los distintos sectores que integran la Universidad Nacional Autónoma, debemos reflexionar de manera amplia acerca de los procesos teóricos y prácticos de su hacer
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fundamental.
Por ello y con justa razón nuestra conducta a la par que incluya puntos relativos a las actividades concretas, demanda el análisis actualizado de la filosofía educativa sobre la que descansa toda aquella labor. Trataremos pues, modestamente, de responder a esta última inquietud.
Como es lógico, la concepción del mundo que se aplica en la Universidad es aquella que predomina en las corrientes modernas del pensamiento. Así fue en el pasado, así es ahora y, con toda seguridad, así habrá de ser en los tiempos venideros.
Sin embargo, siendo una la filosofía predominante, es indudable que la misma se descompone en las distintas facetas interpretativas de
quienes tienen la responsabilidad de llevarla a la práctica, amén de que, ya sea por razones de afinidad intelectual o ya por imperativos de interés inmediato, muchas veces esa práctica subraya aspectos que no siempre son los de más hondo contenido. Por eso es necesaria la discusión lo más profunda, desapasionada, crítica e imparcial posible, para determinar si los principios que se aplican de una filosofía son, de una parte, los mejores de ella y, de otra, los que más se acoplan a las necesidades vitales de la sociedad donde cumple su tarea la enseñanza superior.
Esta discusión, sin embargo, no sería posible, sino incursionamos en las corrientes filosóficas que han influido en el pensamiento universitario desde su fundación, aspecto que intentaremos abordar en nuestra próxima entrega.
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CÁNCER DE ESÓFAGO EN EL HOSPITAL ESCUELA Germán Augusto Marulanda-Rendon*
RESUMEN El cáncer de esófago sigue siendo una de las patologías con pronóstico muy sombrío al momento del diagnóstico. Este trabajo es una revisión de ios expedientes de los pacientes con cáncer de esófago vistos en el Hospital Escuela desde Enero de 1990 a Septiembre de 1995. encontrando un leve predominio en general del sexo masculino sobre d femenino \ un predominio del sexo femenino cuando la loralización del tumor es en el tercio superior. En el total de los pacientes fue suficiente la endosoopia más biopsia para llegar al diagnóstico preciso. Encontrando una mayoría de casos con cáncer de células escamosas y un predominio del adenocarcinoma en el tercio distal. Desafortunadamente en nuestro medio también se diagnostica esta patología en estadio terminal, cuando al paciente sólo se le puede ofrecer tratamiento paliativo ya sea gastroctomía o yeyunostomía para alimentación, quimio y/o radioterapia. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes rechazan ios manejos ofrecidos y los que lo aceptan no los completan, ya sea por razones socioeconómicas o por estar vencidos antes de luchar, actitud muy frecuente en nuestra población. Palabras Clave: Cáncer de Esófago, Diagnóstico.
"Residente i l l ano -Posf Grado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
ABSTRACT The cáncer of the esophagus is once of the patologies thaí has a grim pronostic at the time of diagnosis. This work is a review of the charts of patients with cáncer of íhe esophagus íhat were treated at the 1 lospital Escuela since january 1990 to september of 1995. Male patients had a [ittle predominance over fernale patients bul vvhen the tumor was loeali/ated in ibe upper thirel. Endoscopio diagnostic mean most common diagnostic mean. íhe análisis of the biopsy rewared a greaí mayority oí scamous tumor with a predominance of the adeno tipo in the lower third.
Un fburtainetty in our couníry the diagnosis of this pathology is made in very avanced stages of the diessease. an pre wently there is only lo oífer palliative mesures, yeyuno or gastrostomy for enteral fyllding plus guimio or dadio therapy. However the majority of (hese patients refuse íhe treatmení and the one?. that accept ít don't complete it, due ío social economic reasons or because they mave surrended before figthling and this attitude is hignly given in our population. Key Word: Cáncer of esophagus. diagnosis.
INTRODUCCIÓN: El carcinoma de esófago, sigue siendo uno de los canceres viscerales de pronóstico más sombrío.
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La frecuencia de presentación es muy variable a nivel mundial. En Estados Unidos se ha reportado una incidencia de 5.7 por 10.000 habitantes por año y los últimos estudios han mostrado aumento de la incidencia.
El carcinoma de esófago adquiere proporciones epidémicas en irán, Norte de China, algunas zonas de Rusia, en Sub-Afnca la frecuencia es especialmente alta en nativos de ¡a tribu Banda, Japón, Escocia y otros.
El cáncer de esófago predomina en hombres en una proporción de 3.1 sin embargo, los carcinomas de la hipoíaringe y la porción cervical son más frecuentes en la mujer, hecho que se ha asociado a la mayor incidencia de síndrome de Plummer Vinson; en Srilanka el carcinoma de esófago es una enfermedad de mujeres y el más frecuente de la vía gastrointestinal.1-3
La causa del cáncer de esófago es desconocida, pero se ha relacionado con múltiples factores nutricionales como la malnutrición. deficiencia de Vitaminas, anemia; carcinógenos como el tabaco, el alcohol, una Nitrosamida; cirugía previa del estómago, ingestión crónica de alimentos calientes, etc. i-8
Se ha asociado además, algunas lesiones esofágicas como acaJacia. esofagítis por reflujo, esófago de Barrcl, quemaduras por cáusticos. leucoplasia. divertículos esofágicos. La edad de presentación oscila entre los 50-70 años con una media de 65 años.
Más del 95% de los carcinomas de esófago son del tipo de células escamosas. el 5o o son adenocarcinomas. otro tipo de carcinomas representan menos de 1% como ser leiomtosarcomas. rabdomiosarcoma. adenosarcoma y melan ornas.
Según su ubicación, el 10% son de tipo faríngeo cervical. 20% en el tercio superior. 20°b en el tercio medio, 50% en el tercio inferior: en donde el 90% son adenocarcinomas. en este último grupo se ha considerado que posiblemente incluya un porcentaje notable de cánceres gástricos y no verdaderamente esofágicos.
El síntoma más frecuente es la disfágia progresiva inicialmente a sólidos, posteriormente líquidos hasta impedir la deglución de la saliva produciendo sialorrea, lo que origina pérdida de peso importante hasta inanición. Otros síntomas son:
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odinofágia, regurgitación de alimentos, neumonítis por aspiración, y menos frecuentes tos. neuralgia del glosofaríngeo, disfonía.7-is
El diagnóstico se logra con una esoíagoscopía más biopsia. lo cual ha hecho que no surjan otro tipo de exámenes diagnósticos.
El inconveniente es que en nuestro país, no es posible hacer estudios masivos cítoJógicos por los altos costos. Estos influyen en el hecho de que el diagnóstico se haga generalmente en estadio terminal cuando las posibilidades de tratamiento son mínimas, no se puede hablar de curación y sólo se puede ofrecer tratamiento paliativo como gastrostomía o yeyunostomía para la alimentación, con una sobrevida muy pobre, se habla de una quinquenal del 10% de supervivencia para pacientes tratados con radiación y cirugía y más del 80°o de los pacientes mueren en el lapso de 12 meses; desde el diagnóstico la supervivencia a 2 años en este tipo de cáncer se ha catalogado como largo plazo. 13-20
Recientemente se ha utilizado la combinación de químio y radioterapia preoperatoria en un in-
tento por buscar tratamiento curativo, lo cual aumentó el índice de resecabilidad, fue bien tolerada, excelente remisión clínica e histológica, con una baja tasa de mortalidad post operaría y de recurrencia local.ts-is
Debido a que la gran mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico son inoperables, se utiliza tratamiento paliativo para disminuir la disfagía y producir urna mejor calidad de vida.
Con este fin se utilizan intubaciones endoscópicas, quimioterapia y/o radioterapia láser, el método a utilizar se escoge según cada paciente, en ía mayoría de casos cada método por sí sólo no es lo más adecuado, sino una combinación de estos. Sin embargo, hacen falta más estudios de seguimiento en estos pacientes. 24-31
En nuestro medio sólo existe una tesis sobre cáncer de esófago de 1 9 8 4 . n o s e c o n o c e e l comportamiento real de. esta patología, ni existe algún protocolo establecido para el manejo de los pacientes.
Para poder crear lincamientos, pautas de terapéutica y mejorar la sobrevida de estos, es necesario primero cono-
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cer como es la presentación y evolución de la misma.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión clínica de los expedientes codificados como cáncer de esófago en el Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras, desde enero de 1990 a septiembre de 1995.
Encontramos un total de 106 expedientes, de los cuales se eliminaron 58 por diversos factores como; mal tabulados, expedientes incompletos y otros que no fueron encontrados.
Se elaboró previamente un instrumento de trabajo que incluía las características clínicas, métodos diagnósticos, terapéutica y seguimiento de los pacientes. Se revisó cada uno de los expedientes, recopilando así la información planificada.
RESULTADOS Se encontró como intervalos de edades más frecuentes de presentación del cáncer de esófago entre los 60-70 años de edad en 27 de 48 pacientes (56.3%), siendo el paciente más joven una mujer de 23 años y el de mayor edad un hombre de 90 años.
El 62.5% (30 de 48 pacientes) eran del sexo masculino y 18 (37.5%) del sexo femenino. Encontrándose una relación de 1.4:1 masculino-femenino.
Se encontró también que a más temprana edad, de los 30-59 años hubo un leve predominio del sexo femenino con un 17% y masculino un 12%.
En cuanto a los hábitos el 39.6% de los pacientes tenían el hábito de alcohol, 14.5% negaron dicho hábito y en un 45.9% no se consignó; para el tabaquismo se determinó 31.2% positivos, 27.1% negativo y en un 41.7% no se consignó. En ningún paciente se consignó el uso de bebidas calientes.
La sintomatología más frecuente reportada fue: disfagia en un 94%
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(45 de 48 pacientes), seguida por pérdida de peso en 79% (38 de 48 pacientes). Otros encontrados con menos frecuencia; vómitos 36%, epigastrálgia 33%, odinofágia 23%, hematemesis 17%, dolor retroesternal 13%, disfonía 10%, tos 10%, otros 27%.
En otros se incluyó, masa epigástrica con 3 pacientes, masa cervical en un paciente, regurgitación en cinco pacientes, esfagítis por reflujo en un paciente, disnea y ascítis en un paciente respectivamente. (Cuadro 2)
Como métodos diagnósticos más utilizados tenemos que en un 94% de los pacientes (45 de 48) se practicó endoscopía más biopsia, en 40% esofagograma (19 de 48 pacientes), a] 29% de los pacientes (14 de 48) se les practicó ultrasonido abdominal en
busca de metástasis, de estos 14, doce (85.7%) se reportaron como normales y dos pacientes (14,5%) presentaron imágenes compatibles con metástasis hepática, a un paciente se les practicó TAC la cual reportó metástasis mediatinal más adenopatía del mediastino superior; en tres pacientes no se encontró consignado el método diagnóstico
Utilizado. (Cuadro 3)
En el reporte de las biopsias, se diagnosticó al 52% como del tipo de células escamosas, 36% adenocarcinoma y en 12% (6 de 48 pacientes) no se consignó el tipo histológico. (Cuadro 4)
El 48% (23 de 48 pacientes) se localizó en el tercio inferior: el 68% (15 de 22 pacientes) eran adenocarcinoma, (7 de 22 pacientes) el 32% se reportó como de células escamosas y en un paciente no se reporto el tipo histológico. El 31% (15 de 48 pacientes) se
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localizó en el tercio superior, de estos 12 pacientes tenían carcinoma de célula escamosas y en tres pacientes no estaba consignado e! tipo histológico. El 15% se localizaron en el tercio medio (7 de 48 pacientes), de estos 86° o fueron reportados como de células escamosas y un 14% era adenocarcínoma. (Cuadro 5)
El tratamiento adyuvante se utilizó en 12 pacientes (25%), de éstos cinco (10.5%) recibieron químio más radioterapia preoperatoria. Cinco pacientes (10.5%) recibieron sólo radioterapia preoperatoria, en un paciente se dio quimioterapia y en uno se dio radioterapia postoperato-
Se practicó gastrostomía para alimentación, en nueve pacientes de 48 (19%), a ocho se les practicó yeyunostomía para alimentación, a cuatro pacientes (8%) se íes practicó laparatomía exploradora.
En siete pacientes (15%) se realizó esofagectomía más ascenso gástrico más piloroplastía. A un paciente se le práctico esofagectomía más transposición colónica, este paciente exigió su alta; de los pacientes a los que se les practicó esoíagectomía más ascenso gástrico cuatro fueron dados de alta en mejor estado, pero no regresaron a control, un paciente presentó mediastinítis postoperatoria, no aceptó la toracotomía abierta y exigió el alta, dos pacientes más exigieron el alta, un paciente presentó
ria (Cuadro 6)
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recidiva y no aceptó continuar trata-miento. A un paciente se le practicó esofagectomía más transposición colónica este paciente exigió su alta, a dos pacientes se les practicó gastrostomía más traqueostomía, cuatro pacientes fueron catalogados como inoperables. De los cuatro pacientes a los que se les practicó laparatomía, dos tenían un abdomen cordelado, rcuadro ~n
De los 48 pacientes 21 (44%) exigieron alta, 23 (48%) no tuvieron ningún tipo de seguimiento y en cuatro pacientes el seguimiento fue incompleto, el paciente que mayor seguimiento tuvo fue por 20 meses sin haber regresado a su última cita, este paciente fue manejado con quimio y radioterapia preoperatoria.
DISCUSIÓN
Podemos decir que en nuestro medio
al cáncer de esófago tiene un compor tamiento similar al reportado en la literatura mundial, con algunas variaciones como ser una leve diferencia en la relación de sexo 3.1 masculino-femenino según lo reportado contra 1.41 en este estudio.i,8
Sin embargo, este hecho es variable pues en algunas partes como Srilanka el cáncer de esófago es una enfermedad de predominio femenino, así como la presentación en el tercio superior se reporta con mayor frecuencia en el sexo femenino como en este estudio.
La disfágia fue el síntoma más frecuente, siendo muy constante la triada de disfágia, vómito postpondrial y pérdida de peso, esta última siempre de magnitudes importante de 20 Ibs.
Como era de esperarse, el mayor porcentaje fue de células escamosas, siendo el adenocarcinoma el más frecuente en el tercio inferior y sobre todo en la unión cardio-esofágica la que no permitía distinguir si se trataba de un verdadero cáncer de esófago o un gástrico invadiendo el esófago.
Cuando nos reterimos al diagnóstico,
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los pacientes de este estudio no fue-ron la excepción, fue suficiente una endoscopía y biopsia para lograr un diagnóstico, en tres pacientes en los cuales no se consignó diagnóstico fue porque no permitieron o no aceptaron la biopsia.
Lamentablemente en nuestro medio no tenemos la capacidad económica, no conocemos las poblaciones de alto riesgo, ni contamos con sistemas de salud accesibles a todos, todo esto sumado a que de por sí este tipo de cáncer tiene la tendencia a ser diagnosticado en estadios avanzados.
Nuestros pacientes son captados en estadio terminal donde a la gran mayoría, sólo se le puede ofrecer tratamiento paliativo, ya sea gastrostomía o yeyunostomía para alimentación, quimio y/o radioterapia.
Sin embargo, gran parte de estos rechazan dichos tratamientos y los pocos que lo aceptan no los completan, sus seguimientos son incompletos en su mayoría por razones socioeconómicas y por vencimiento característico de nuestra población desde antes de iniciar la lucha.
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CRIOCIRUGIA COMO ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EN LEISHMANIASIS CUTÁNEA ATIPICÁ
Benilda I. Martel*, Hernán Corrales Padilla** Carlos Ponce, Eliza de Ponce***
RESUMEN Se estudiaron en forma prospectiva 15 pacientes, que asistieron a la Consulta Extema del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela, en un período de 16 semanas, todos con diagnóstico clínico y laboraíorial de Leishmaniasis Cutánea Atipica. Confirmado dicho diagnóstico se procedió a tratar con nitrógeno liquido directamente sobre la lesión, utilizando aplicadores de algodón, hasta lograr un halo de 3mm. a la periferia de cada lesión, objetivo logrado en 40 segundos de iniciada la aplicación con variantes mínimas según el caso. Se dio seguimiento con frotis y cultivo a la tercera y sexta semana posterior a la aplicación inicial obteniendo en total un resultado de negativizaciones del 100%. En tal virtud, consideramos que un resultado del 100% de negativizaciones que arrojó el método es contundente y da base racional para continuar realizando este estudio con universos mayores. Palabras Claves: Leishmaniasis Cutánea Atípica, Criocirugía, Nitrógeno Líquido.
* Residente HI Año Postgrado de Dermato-logía Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) ** Profesor Emérito de la UNAH *** Laboratorio Central de referencias Secretaría de Salud.
ABSTRACT We cstudied prospectivcly 15 outpatients attending dermatologic service at Hospital Escuela in Honduras for a 16 weeks-period. all being díagnosed as having aíypical eutaneous Leishmanasis by clínica! and laboratory means. All were treatsd with liquid nitrogen appüed directiy onto the lesión using cotton swabs. for 40 seconds and reaching a 3 mm. halo. Each case was followed by 3 and ó weeks-period with smear and culture done at the same time. We obtained 100% of negativization of the smear and culture at 6 weeks after the initial application of liquid nitrogen. Therefóre, we consider these results are significant and providing a rational base to continué this research with a large number of patients. Key Words: Arypical cutaneous leishmaniasis, cryosurgery, Liquid nitrogen.
INTRODUCCIÓN La Leishmaniasis Cutánea Atípica, variante clínica no ulcerativa de Leishmaniasis Cutánea localizada causada por Leishmania donovani chagasi, fue descrita por primera vez en nuestro país por los doctores Ponce y colaboradores, 1
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La evolución de las lesiones tiende a la cronicidad y aunque algunas puedan llegar a curarse espontáneamente sin mediar ningún tipo de tratamiento, en la mayor parte de los casos ías lesiones primarías se mantienen en número y tamaño por mucho tiempo (meses o años) y no curan hasta no recibir tratamiento específico.2, 3, 4
Las modalidades terapéuticas dependen de la forma clínica de la enfermedad, pero la quimioterapia con antimoniales pentavalentes, ha sido y sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de ia leishmaniasis, tanto cutánea como visceral; no obstante, en los últimos decenios con el avance de la medicina en todos sus campos surgen nuevas modalidades terapéuticas para las diferentes formas clínicas de Leishmaniasis Cutánea dentro de las cuales se encuentran quimioterapia, terapia intralesional, agentes misceláneos, inmunoterapia y modalidades físicas de tratamiento, esta última basada en la susceptibilidad de la Leishmania a los cambios de temperatura. De ahí surge la idea que la Leishmaniasis Cutánea Atípica no puede ser la excepción, por tanto, siendo accesible para nuestro servicio dermatológico el uso y aplicación de nitrógeno líquido, realizamos un estudio para
determinar la eficacia del mismo en tal enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio es de tipo prospectivo, realizado en la consulta Externa del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela, durante un período de 16 semanas comprendidas desde el 1 de agosto hasta el 15 de noviembre de 1996; se incluyeron 15 pacientes con diagnóstico clínico y laboratoriaí de Leishmaniasis Cutánea Atípica, sin distinción de sexo, raza, edad, evolución, número o tamaño de las lesiones.
Los pacientes se presentaron a la consulta externa de Dermatología con lesiones que han sido consideradas en el medio dermatológico hondureno como representativas de Leishmaniasis Cutánea Atípica y, fueron enviadas al Laboratorio Central de leishmaniasis para su diagnóstico laboratoríaí con frotis y cultivo; confirmado dicho diagnóstico se procedió a la aplicación de nitrógeno líquido directamente sobre la lesión, utilizando aplicadores de algodón de diferentes tamaños y dimensiones, hasta lograr un halo de 3mm. a la periferia de cada lesión, objetivo logrado en 40 segundos después de iniciada 3a aplicación con variantes mínimas según el caso. Se
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determinó el uso de aplicadores de algodón con la intención de conocer la eficacia de la aplicación con elementos simples, en lugar de las probetas de diversos diámetros que pudieron ser empleadas en nuestra clínica hospitalaria y así, extender el método a los servicios generales de salud de las áreas endémicas, donde podrían utilizarse equipos portátiles para crioterapia,
El seguimiento se efectuó mediante controles de frotis y cultivos realizados a la tercer y sexta semana posteriores a la aplicación inicial.
RESULTADOS El universo del estudio ñié constituido por 15 pacientes de los cuales uno abandonó el tratamiento y desde luego este no fue tomado en cuenta para Ja determinación de resultados.
En el primer control, tres semanas después de la aplicación inicial, se encontraron negativos frotis y cultivo de siete pacientes, equivalentes al 50%; en los siete pacientes restantes, este control mostró una disminución apreciable en el número de parásitos (amastigotes) que hemos considerado en un 50%. En el segundo control, 6 semanas posterior a la aplicación inicial, los 14 pacientes mostraron
frotis y cultivo negativos para un 100% de cura clínica y
parasitológica. (Cuadro 1)
Por lo anterior se considera que el 100% de negativizaciones que arrojó el método es significativo y da base racional a la continuación del estudio que pudiera además involucrar no solamente nuestra clínica hospitalaria, sino otros centros del país. Sería muy útil si se encontrara el mismo porcentaje de negativizaciones y cura clínica en el estudio multicéntríco que estamos proponiento.
DISCUSIÓN Es evidente que la crioterapia como alternativa terapéutica en Leishmaniasis Cutánea Atípica, es un método que produce la desaparición clínica de las lesiones (cura clínica) y que produce también negativización parasitológica.
La crítica principal surge de la opinión que sustentan los autores que
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se oponen a los tratamientos locales de Leishmanasis; esto es, que al no existir un tratamiento sistémico quedarían activos y con toda su potencialidad los parásitos circulantes y/o de localización profunda.
Lo anterior resulta valedero pero sería muy útil lograr establecer en controles ulteriores y adecuadamente espaciados la negativización de los cultivos correspondientes en sangre y tejidos como ganglios regionales, que es posible se produzcan en base a un mecanismo inmunológico generado con la destrucción de los parásitos y tejidos en las lesiones tratadas.
Este mecanismo puede desencadenar una respuesta antigénica importante estimulando al sistema inmunológico tal y como probablemente ocurre en los casos no infrecuentes de Leishmaniásis autolimitadas y aún con curación de lesiones sin mediar ningún tratamiento.
Lo expresado por nosotros en el párrafo anterior no es bizantino, véase por ejemplo la siguiente frase consignada por Koff y Rosen en su articulo de noviembre de 1994 "Treatment of Cutaneous Leishmaniásis11 escrito por encargo de los editores de "Journal of the
American Academy of Dermatology" para la sección "Continuing Medical Education" en la sección "Modalidad física del tratamiento de Leishmaniásis'' que incluye calor. CRIOTERAPIA y cirugía (Las mayúsculas y el subrayado son nuestros): "Estos efectos pueden contribuir a la eficacia de la hipertermia en Leishmaniásis, las temperaturas bajo cero son letales para los organismos de Leíshmania y se ha establecido la hipótesis que la crionecrósis induce una respuesta inmune como resultado de sustancias antgénicas celulares."4
Pensamos también que la intensidad de la necrosis alcanzada por la crioterapia utilizada (que por lo demás no tiene intención cosmética) guarda relación directa con la eficacia del tratamiento, con la cantidad de amastigotes destruidos y con la capacidad de generación antigénica, y en mayor o menor grado con la naturaleza genética del paciente mismo.5,6
En efecto al momento varios
laboratorios están tratando de determinar si la extensión de la respuesta del huésped a la Leishmania sea genéticamente
determinada. Así mismo, Bradlev ha estudiado el
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control genético de la resistencia natural de la Leishmania Donovani, 8 y se han identificado también algunos genes candidatos a la realización del control de resistencia versus suceptibilidad.
La experiencia con crioterapia ha sido positiva, por tanto puede ser una alternativa terapéutica para Leishmaniásis Cutánea Atípica.
Pensamos que la crionecrósis alcanzada por la crioterapia utilizada guarda relación directa con: a) La eficacia del tratamiento, b) La cantidad de amastigotes destruidos y c) La capacidad de generación antígénica, ésta última dependiente de la naturaleza genética del paciente mismo.
Es necesario realizar estudios con universos mayores y con diseños que nos permitan confirmar los resultados obtenidos.
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Rev Med Post UNAH Vol.2 Número 1 Enero-Mayo 1997
USO DE NIFEDIPINA EN AMENAZA DE PARTO DE PRETERMINO
Salvador A. Martínez Zelaya*
RESUMEN El presente, es un estudio prospectivo de un año, que analiza 100 casos de pacientes con amenaza de parto de pretermino, manejadas con Nifedipina oral, y atendidos en el Servicio de Obstetricia del Hospital del Sur de la ciudad de Choluteca; con el objetivo de mostrar efectos, evolución y resultados con el empleo de éste úteroinhibidor diferente a los empleados convencionalmente por otros autores. Palabras Claves: Nifedipina y Amenaza de Parto de Pretermino.
ABSTRACT The present is a prospective study of one year which analizes one hundred cases of patients with a threat of pre-term delivery atended at the obstetrics deparment of the Hospital del Sur in Choluteca, Honduras, and treated with oral Nipedipine. The objective was to demostrate the effects, evolution, and results of the use of this drog as uterine inhibidor diferent from the ones usually used. Key Words: Nifedipine, Premature Delivery, Uterine Inhibitíon.
INTRODUCCIÓN
El propósito de este estudio es contribuir con el medicamento utilizado a aumentar el arsenal
* Departaemtno de Gineco-Obstetricia Hospital del Sur Choluteca, Choluteca.
terapéutico ya establecido en la Obstetricia en el apartado de úteroinhibidores.
Los bloqueadores de las vías del calcio son un grupo heterogéneo de compuestos orgánicos que inhiben la entrada de calcio extra celular a través de la membrana celular durante la corriente de ingreso lento de Calcio del potencial de acción, i
Hay dos tipos de vías del calcio: 1) La vía potencial sensible (o dependiente del voltage), que se activa por despolarización y, 2) La vía operada por receptores, por neurotransmisores, prostaglandina, hormonas u otros medicamentos. Parece ser que el mecanismo dependiente del voltage es el más importante en la relajación miometral inducida por los bloqueadores de las vías del calcio. El tipo 1,4 de Hidropiridina, de los bloqueadores de las vías del calcio, está constituido por inhibidores selectivos potentes de la tensión uterina en los que el prototipo utilizado en nuestro estudio es la Nifedipina. 2-5
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La Nifedipina se absorbe casi por completo después de su administración oral y se encuentran concentraciones máximas a los 30 minutos. La biodisponibilidad después de su ingestión oral es de 61 a 6 8%. Se metabolíza casi por completo en el hígado y se excreta de 70 a 80% como metabolitos inactivos a través del riñon.
La vida media de eliminación es de casi 2.5 horas. No se ha establecido claramente la dosis de Nifedipina en el tratamiento del trabajo de Parto del Pre-término. Read y Willby administran una dosis inicial de 30 mg por vía oral, seguida de 1 Omg tres veces al día durante tres días, s-19
Estudios in-vitro han demostrado que la Nifedipina es un potente inhibidor de las contracciones miometreales en tejidos no gestacionales, gestacionales y post-parto. 2-9
La nifedipina inhibe las contracciones expontáneas y las inducidas por Oxitocina, Metílergometrina, Calcio, Cloruro de Potasio o Prostaglandina, En estudios clínicos, la Nifedipina disminuye eficazmente la actividad miometrial en mujeres con trabajo de Parto Pretérmino.7-9
La nifedipina produce vaso dilatación y disminución de la resistencia vascular periférica. En el tratamiento del trabajo pre-término con nifedipina. 2-9, la presión diastólica disminuye y la frecuencia cardíaca aumenta, pero en menos grado que otros úteroinhibidores; el efecto secundario más frecuente es el rubor facial pero también han ocurrido nausea y cefaleas. 5-19
En humanos no hay pruebas de que la Nifedipina afecte ai feto. Las calificaciones de Apgar son normales y no han habido muertes fetales relacionadas,20-30
MATERIAL Y MÉTODOS
En el Servicio de Obstetricia del Hospital del Sur de la ciudad de Choluteca, Honduras, efectuamos el siguiente estudio comprendido del 7 de Junio de 1990 al 30 de Junio de 1991, para lo cual utilizamos 100 pacientes que cursaban con contractilidad uterina dolorosa detectada clínicamente y con registro con monitor fetal, estudiando 10 parámetros considerados como los más importantes: edad, antecedentes obstétricos, edad del embarazo, infección urinaria agregada, ampicilino-terapia, dosis y tiempo de
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Nifedipina. Uso de corticoides para maduración pulmonar fetal, condiciones cervicales iniciales, atención del parto, Apgar de recién nacidos.
La medición se llevó a cabo en las pacientes internadas y en las manejadas en Consulta Externa.
El medicamento se prescibió así: 30mg de inicio, seguidos de 10 mg c/8 horas por 72 horas.
RESULTADOS
La edad de las pacientes fluctuó de 16 a 40 años con un 65% menores de 30 afíOS (Cuadro 1)
Respecto a los antecedentes obstétricos se encontró que el 75% tenian dos gestaciones o más y, solo el 25% eran primigestas.(Cuadro 2)
Todas las pacientes cursaron con edades de embarazo comprendidas entre 24 a 36 semanas siendo la mayoría mayores de 28 semanas. (Cuadro 3)
Como elemento contribuyente a la
contractilidad uterina dolorosa, se encontró infección de las vías urinarias en 50 pacientes, motivo por el cual se dio tratamiento con Ampicilina 4g. intravenoso cada 24
horas por dos días, para las infecciones de vías urinarias bajas y
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Ampicilina continua por 8 días a las infecciones de vías urinarias altas.
La dosis de Nifedipina y el tiempo utilizado fueron las ya preconizadas, es decir 30 mg. iniciales y 10 mg cada 8 horas, por 48 horas en 65 pacientes y por 72 horas en 35. (Cuadro 4)
Además se utilizó Corticoides para intento de maduración pulmonar fetal, en un período de 48 horas en 30 pacientes.
Las condiciones cervicales de las pacientes a su ingreso fueron: 60 pacientes sin modificaciones y 40 pacientes con 2 a 3cm. de dilatación y 40-50% de borramiento. De las pacientes estudiadas, a 80 se les atendió el parto en el servicio de labor y parto del hospital y de 20 pacientes se desconoce su resolución.
No se registró ninguna puntuación de Apgar menor de 7 puntos al 1 y 5 minutos.
USO DE NIFEDIPINA...
De las 100 pacientes estudiadas, la contractilidad uterina dolorosa detectada ñié de 2-3 contracciones en 10 minutos de 30 segundos de duración.
El diagnóstico de ingreso fue corroborado en el Servicio de Obstetricia, las pacientes fueron consultadas periódicamente para saber si había desaparecido la contractilidad uterina dolorosa, y fueron dadas de alta únicamente las que ya se encontraban asintomáíicas y solamente un 30% de ellas se les dio tratamiento ambulatorio, con citas en la Consulta Externa de control Pre-Natal de embarazo de alto riesgo.
Los efectos secundarios de la Nife-dipina, es decir hipotensión, nauseas o cefaleas no se presentaron en nuestras pacientes, únicamente detectamos taquicardia de 100/minuto en 15 de ellas.
Con respecto a las modificaciones cernéales detectadas al ingreso, en el 100% de los pacientes se pudo inhibir el trabajo de parto.
Las infecciones de vías urinarias concominantes fueron controladas y con eüo se contribuyó a la desaparición de la contractilidad uteri
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na dolorosa. nuestro medio. 31
DISCUSIÓN
Los hallazgos observados en la presente investigación, nos demuestra el efecto uteroinhibidor de la Nifedipina, ya que en el 100% de los pacientes de este estudio, se inhibió eí trabajo de parto lo que es compatible con otras experiencias, i
El efecto útero inhibidor se manifestó en forma similar independientemente de la edad de las pacientes, del número de gestaciones, y de la edad gestacional, observándose una buena respuesta de la mayoría de las pacientes en las primeras 48 horas y del total de las mismas a las 72 horas, circunstancia ya observada en otros estudios. 11, 13
No se detectaron efectos indeseables, que combinado con una vía de administración de fácil acceso y sin costos adicionales que los que ya conllevan otros úteroinhibidores de uso parenteral.
Es importante también que no se observaron variaciones significativas de Ja íiinsión arterial materna ni en la frecuencia cardíaca materna y fetales que amenazaran la vida de ambos, circunstancia que fuera también observada en otra experiencia de
Por tanto concluimos que la Nifedipina es un medicamento seguro que constituye una opción importnte en el tratamiento del Parto prematuro, que debe ser tomada en cuenta en nuestro medio. BIBLIOGRAFÍA 1. Caritis SN, Edelstone Dr. Mueller Heubach E. Pharmacologic inhíbition of preterm labor, Am J. Obstet Gynecol 1979; 133:557.
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COMPARACIÓN ENTRE EL ENALAPRIL SUBLINGUAL VRS ENALAPRILATO PARENTERAL EN EL MANEJO DE LAS CRISIS
HIPERTENSIVAS
Ingrid Urbina* Fausto Muñoz-Lara"
RESUMEN Se estudiaron 40 pacientes con crisis hipertensivas que asistieron a emergencia de Medicina Interna del Hospital Escuela. 20 recibieron enalapríí tableta de lOmg, cuyo contenido fue pulverizado y administrado vía sublingual. Los otros 20 recibieron enalaprilato 2.5mg vía pareníeral. Los resultados obtenidos demostraron que ambos fármacos son efectivos en la reducción de la presión arterial tanto sitólica como diastólica. La vía sublingual resultó mejor que la parenteral en el control de la presión arterial sitólica-descenso de 50mm Hg (25%) contra 30mm Hg (16.6%) y presión arterial media-descenso de 140 a 106 (24%) contra 140 a 113 (20%), con un inicio de acción a los 10 minutos sobre la presión sistólica y a los 5 minutos sobre la presión diastólica. Con ambos fármacos 70% de los pacientes tendrán una mejoría tanto objetiva como subjetiva tras la primera dosis y un 30% requerirá una segunda administración. No se reportaron efectos secundaiios. Palabras Clave: Enalapril, Enalaprilato, Crisis Hipertensivas. Í.E.C.A.
ABSTRACT 40 patients were srudied with
* Residente de III año, Postgrado de Medicina Interna, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. '* Departamento de Medicina Interna, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
hypertensive crisis that assisted at the emergencie of interna! Medicine of the Hospital Escuela. 20 recieved 1 tab of Enalapril of 10 mg, was pulverizted and administered vía sublingual. The other 20 recieved Enalaprilat 2.5 mg vía parenterally. The results obtained show that both drugs are effective in the reduction of arterial pressure, sistolic and diastolic. Vía sublingual was better than the parenteral in control of sistolic blood pressure fall of 50mm Hg (25%) against 30 mm Hg (16.6%) and mean arterial pressure fall 140 to 106 (24%) against 140 to 113 (20%), with a start action at 10 minutes above the sistolic pressure and 5 minutes above diastolic pressure. With both drugs 70% of the patients will have an improvement both objetive as subjective after the first doses and 30% will required a second administration. Secondary effect were not reported. Key Words: Enalapril, Enalaprilat, Hypertensive Crisis, A.C.E.I.
INTRODUCCIÓN El nialeato de enalapril es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (Í.E.C.A.) con efecto comprobado en todos los grados de hipertensión arterial esen-
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cial así como renovascular, disminuyendo la resistencia vascular periférica con mínimos cambios en la frecuencia cardíaca, gasto cardíaco, presión pulmonar en sujetos normales o hipertensos. i Ha sido usado con éxito en el manejo de la insuficiencia cardíaca por su comprobado poder como vasodilatador tanto arterial como venoso, con mínimos efectos secundarios.
El enalapril es una prodroga que permanece inactiva hasta convertirse en el hígado en su compuesto activo. Este metabolito incrementa la tasa de absorción y prolonga la acción de estos agentes. La forma activa alcanza el nivel máximo en el suero entre la primera y la cuarta hora despué s de su administración, dependiendo si el agente es suministrado como prodroga o como droga activa, i
El enalaprilato es el metabolito activo del enalapril y alcanza su pico máximo a las 4 horas de su administración. El enalapril inicia su acción a los 60 minutos de su ingestión y su efecto dura de 48 a 72 horas. 3
La caída de la presión arterial varía entre un 15-25% afectando la presión
diastólica más que la sistólica. Tradicionalmente las crisis hipertensivas han sido clasificadas en: a) Verdaderas emergencias en presencia de un daño agudo u órgano blanco y que requieren la reducción inmediata de la presión arterial (no necesariamente a niveles normales) usando drogas parenterales, y b) urgencias hipertensivas en ausencia de un órgano blanco que pueden ser usualmente tratadas con drogas administradas por vía oral para disminuir la presión arterial en el transcurso de 24 horas.4
Esta distinción ha generado confusión por la demostración que algunas drogas administradas por vía sublingual o por vía oral reducen la presión arterial severamente elevada en un período de 30 minutos a 4 horas. 5
En vista del antecedente del uso sublingual del enalapril en las emergencias hipertensivas en el Hospital Escuela en 1988 6, con excelentes resultados (85% de reducción de la presión arterial en la primera hora y 15% una segunda dosis, sin reportarse fallas terapéuticas ni efectos secundarios) y ante la necesidad imperiosa en las salas de emergencia de nuestro país de drogas eficaces, de uso fácil e
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idealmente sin efectos secundarios para el adecuado manejo de las crisis hipertensivas, iniciamos un estudio abierto prospectivo comparativo de enalapril sublingual vrs enalaprilato parenteral, con el fin de conocer cual de los dos agentes de la misma clase farmacológica podría ejercer un mejor efecto terapéutico en disminuir la presión arterial y su eficacia para controlar la presión arterial con el tiempo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio 40 pacientes con diagnóstico de hipertensión que estaban recibiendo tratamiento con diferentes drogas hipotensoras así como pacientes con hipertensión arterial de reciente diagnóstico, que se presentaron a la emergencia de medicina interna del Hospital Escuela, por presentar síntomas tales como cefalea intensa, náuseas, vómitos, visión borrosa, tinnitus, encefalopatía, dolor torácico o manifestaciones en algún órgano blanco y que además, al determinar sus cifras tensionales presentaban una presión diastólica mayor o igual a HOmm de mercurio en todos los casos.
Los pacientes permanecieron en decúbito dorsal, se les indicó practicar ejercicios de relajación y si
a los 15 minutos continuaban sintomáticos y la tensión arterial se mantenía elevada, eran incluidos en el estudio.
Los pacientes eran asignados de una manera alternante para recibir enalapril o enalaprilato parenteral. 20 pacientes recibieron enalapril una tableta de 10 mg cuyo contenido fue administrado por yía sublingual previa pulverización de la tableta y mantenida en la boca durante 10 minutos antes de ser deglutida; los otros 20 pacientes recibieron enalaprilato una ampolla endovensa de 2.5 mg previa canalización de una vena periférica con solución dextrosada al 5% para mantener una vía permeable en caso de ocurrir hipotensión súbita.
Se realizaron tomas de presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria cada 5 minutos hasta completar una hora de la administración del fármaco. Si al finalizar este tiempo el paciente persistía hipertenso y sintomático se administraba otra dosis del medicamento con monitoreo de los mismos parámetros. Se consideraba falla terapéutica si al término de este período el paciente persistía sintomático.
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Con el fín de investigar lesiones causadas por hipertensión arterial en órganos blanco, se efecturon los siguientes estudios complementarios: r ad iogra f ía de tó rax , electrocardiograma y fimdoscopía.
La presión arterial media (P.A.M.) fue calculada con la siguiente formula: P AM = 2(P.D.)+ P.S.
3 donde P.S es presión sistólica y P.D es presión diastólica.
RESULTADOS Se estudiaron 40 pacientes, con edades entre los 28 y 82 años, media de 51, de los cuales el 67,5% eran del sexo femenino y 32.5% del sexo masculino.
De los pacientes del grupo de enalapríl sublingual, 15 (75%) eran del sexo femenio y cinco (25%) del sexo masculino. En el grupo de enalaprilato parenteral 12 (60%) pertenecían al sexo femenino y ocho (40%) al sexo masculino.
La edad media para el grupo sublingual fue de 55 años y para el grupo parenteral de 46 años. La ocupación más frecuente fue de oficios domésticos (52.5%); un 65% de los pacientes provenían del área urbana de los cuales 62.5% eran del
área Metropolitana del Distrito Central. La enfermedad hipertensiva tenía una evolución de un mes a 40 años con una media de 3 años.
Los síntomas más frecuentes de presentación fueron: cefalea (97%), mareos (85%), y palpitaciones (47.5%).
La causa más frecuente de descompensación fue el abandono del tratamiento (37.5%), un 30% no estaba recibiendo tratamiento y en un 22.5% no se pudo demostrar la causa de descompensación.
De los 40 pacientes estudiados, 23 (57.5%) tenían retinopatía hipertensiva grado I, diez pacientes (25%) retinopatía grado II, y cinco pacientes (12.5%) no tenían alteraciones fundoscópicas. Sólo un paciente presentaba retinopatía grado IV (2.5%) asociado a Insuficiencia Renal Crónica.
A nivel electrocardiográfico 17 pacientes (42.5%) presentaban un E.K.G. normal, 14 (35%) tenían hipertrofia ventricular izuquierda, tres (7.5%) presentaban algún tipo de bloqueo de rama, tres (7.5%) cursaban con taquicardia sinusal, uno (2.5%) con isquemia aguda, uno (2.5%) presentaba arritmia tipo
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íibrílación auricular y uno (2.5%) con extrasistoles tipo C.V.P.. La radiografía de tórax fue normal en 22 pacientes (55%) y mostraba algún grado de cardiomegalia en 18 pacientes (45%), de los cuales cinco (12.5%) tenían alguna manifestación radiológica de insuficiencia cardíaca congestiva (I.C.C.). Se consideró hipertensión arterial esencial en un 95% de los pacientes y un 5% era secundaria a Í.R.C. todos en fase II.
Respuesta al Enalaprilato Parenteral Con el enalaprilato la presión sistólica (P.S) inicia su descenso a los 15 minutos (min), cayendo 20 mm de Hg, manteniéndose en este rango hasta los 35 minutos en que se observa un descenso de otros 10 mm de Hg. valor que se mantiene hasta los 60 minutos obteniendo un descenso total de 30 mm de Hg
(16.6%). (Cuadro 1)
La presión diastólica (P.D) disminuye 10 mm de Hg a los 5 min. del inicio del tratamiento, llegando a los 40 mm Hg a los 15 minutos, observándose oscilaciones de 10 mm Hg a los 20 minutos para volverse a estabilizar' a ¡os 55 minutos, obteniéndose un descenso total de 30
mm Hg (25%). La presión arterial media (P.A.M.) disminuye un 20% (de 140 a 113).
Seis pacientes (30%) requirieron una segunda dosis por persistir hipertensos y sintomáticos al completar la primera etapa de tratamiento. En los seis pacientes la P.S. inició su descenso a los 25 minutos con 10 mm de Hg, a los 30 minutos con 20 mm Hg? valor con el que finalizó la segunda hora. (Cuadro i)
La P.D. mostró un descenso de 10 mm Hg a los 25 minutos y 20 mm Hg a los 50 minutos. En estos pacientes la P.A.M. mostró
un descenso total de J8% (de 150 a
123).
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Respuesta al Enalapril Sublingual:
Con el enalapril sublingual la P.S. disminuye 20 mm Hg a los 10 minutos, 40 mm Hg a los 30 minutos y 50 mm de Hg (25%) a los 60 minutos y 30 mm Hg (25%) a los 35 minutos, valor en el que se mantiene
hasta los 60 minUtOS.(Cuadro2)
La P.D. desciende 10 mm Hg a los 5 minutos, 20 mm Hg a los 15 mintuos y 30 mm Hg (25%) a los 35 minutos valor en el que se mantiene hasta los 60 minutos.
La P.A.M. disminuye un 24% con el enalapril sublingual (de 140 a 106) en la primera hora de tratamiento.
Seis pacientes (30%) requirieron una segunda dosis de tratamiento observando un descenso en la P.S. a los 10 minutos de 10 mm Hg, a los 25 minutos con 20 mm Hg y a los 30 minutos en 30 mm Hg, valor en el que se mantuvo hasta completar los 60 minutos.
La P.D.disminuye 10 mm Hg a los 10 min., 20 mm Hg a los 45 min y 30
mm Hg a los 60 min. (Cuadro 2)
La P.A.M. disminuye un 24% en total desde 153 hasta 116 en la segunda hora de tratamiento.
DISCUSIÓN Aunque la mayoría de las emergencias hipertensivas son tratadas inicialmente con agentes parenterales adecuados, la administración oral de agentes seleccionados también puede estar relacionada con la rápida reducción de la presión arterial 7
Hasta la fecha las únicas drogas ora-
les que han sido utilizadas en el manejo de las crisi hipertensivas son: nifedipina, captopril, prazosin, clonidina y labetalol. 5,7
La mayoría de estos fármacos tienen marcados efectos adversos que limitan su utilización. El efecto
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hipotensor de la nifedipina, ampliamente utilizada en nuestras salas de emergencia, ha sido relacionado con infarto agudo al miocardio y A.C.V. 5
EÍ captorpil así como otros I.E.C.A.. se ha relacionado con pocos efectos adversos como ser: tos (el más frecuente 5-20%), rash, disgeusia, h i p e r k a l e mi a y e d e m a angioneurótico. 8
Varios estudios han comprobado el efecto hipotensor del captopril en crisis hipertensivas utilizando la presentación de comprimidos dispersibles (de disolución rápida), administrados por vía sublingual así como la fórmula galénica común de comprimidos. 9,10
En este estudio pudimos comprobar el efecto hipotensor de ambos fármacos, reduciendo la presión arterial sistémica en un 70% de los pacientes con una sola dosis y requiriendo una segunda administración en un 30%.
Se observo que el enalaprilato parenteral a dosis de 2.5 mg inicia su efecto hipotensor a los 15 minutos de su aplicación tal y como lo reporta la literatura.7
Se considera una buena alternativa en el manejo de las crisis hipertensi-
vas , sin reportar ningún efecto secundario con su uso. por lo que se considera una terapia segura.
El enalapril administrado por vía sublingual en dosis de 10 mg produjo una reducción de las cifras tensionales tanto sitólica como diastólica, con un mayor efecto sobre la tensión sistólica, contradiciendo lo indicado en la literatura que refiere un mayor efecto en la presión diastólica. 3
Se considera una terapia simple, segura (sin efectos adversos reportados) y barata ya que basta con pulverizar la tableta.
En forma comparativa el enalapril sublingual inicia su acción sobre la presión sistólica a los JO minutos de su administración, y a los 15 minutos en la vía parenteral, con una caída acumulada de la P.S. de 50 nim de Hg (25%) cuando se aplica vía sublingual contra 30 nim de Hg (16.6%) cuando se aplica vía parenteral.
La presión diastólica tiene un descenso acumulado de 30 mm Hg (25%) en ambas vías de administración, iniciando su caída en forma más temprana en la vía sublingual (5 minutos), que en la
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parenteral (10 minutos). La presión arterial media desciende en un 20% c u a n d o se administra parenteralmente y un 24% cuando se administra por vía sublingual, logrando en ambos casos la meta en el tratamiento de ías cnsis hipertensivas indicada en la literatura.5
CONCLUSIONES
1. Esperamos respuesta a los 10 minutos en la P.A.S. al aplicarlo vía sublingual y a los 15 minutos con el parenteral. 2. Se obtiene una caída acumulada de 50 mm Hg en la P.A.S. cuando se aplique por vía sublingual contra 30 mm Hg en la vía parenteral. 3. Se tendrá un descenso acumulado de 30 mm Hg en la P.A.D. en ambas vías de administración. 4. La P.A.M. cayó un 20% cuando se administra por vía parenteral y un 25% cuando se administra por vía sublingual. 5. En ambas vías de aplicación del enalapril se obtuvieron resultados satisfactorios en un 70% de los casos con la primera dosis. 6. Con ambas formas de aplicación se requerirá aplicar una segunda dosis en un 30% de los casos.
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Rev Med Post UNAH Vol.2 Número 1 Enero-Mayo 1997
TUMORES SELARES: PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO POR CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL EN EL
HOSPITAL ESCUELA 1994-1996. Ena L Miller* Tulio Rigoberto Nieto** Hermán Corletto"*
RESUMEN Se presentan los primeros 26 pacientes con tumores selares que fueron tratados mediante el abordaje translábial- transesfenoidai en eí servicio de neurocirugía del Hospital Escuela durante el período comprendido entre 1994-1996. La mayoría de los casos (92%) se trataron de macro-adenomas cromófobos y dos de estos se caracterizaron por comportamiento maligno; un craniofaringioma con extensión selar y un gjioma del nervio óptico. Desde el punto de vista clínico se observaron 21 pacientes con manifestaciones comprensivas, 16 de ellos al quiasma óptico dos produciendo disminución de la producción hormonal, otro ocasionando hidrocefalia obstructiva y uno diabetes insípida. En 15 de los pacientes se observó aumento de la producción hormonal predominando la hiperprolactinemia (66%). El diagnóstico se basó en evaluación neurológjca, oftalmológica, endocrinológica (CHmca y laboratorial) y radiológica, siendo la tomografía computada de cerebro (TAC) la utilizada en la mayoría de los pacientes, sola o en combinación a la imagen por resonancia magnética IRM (88%). Con la
* Residente IV año Postgrado Neurocirugía Universidad Nacional Autónoma de Honduras (U.N.A.H.) ** Postgrado de Neurocirugía UNAH *** Servicio de Neurocirugía Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.
cirugía hubo mejoría clínica y laboratorial en el 100% de las alteraciones endocrinas, en once pacientes con alteraciones visuales hubo una mejoría de un 100% y en cinco pacientes solo mejoría de un 50%; 80% de los pacientes no mostraron ninguna complicación y entre las complicaciones vistas destacaron la diabetes insípida 7%, y dos pacientes (4%), de hematomas diencefálicos, un caso de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), otro de hemorragia subarancnoiea y otro paciente de meningitis e hidrocefalia postinfecciosa ulterior. La mortaEdad se vio intimamente relacionada a estas complicaciones y fue de un 11%. Concluyéndose que a pesar de ser una técnica nueva en el servicio, brinda en casos seleccionados, la mejor modalidad terapéutica para las lesiones selares. especialmente los adenomas. Palabras Claves: Tumores selares, adenoma de hipófisis, cirugía transesfenoidal.
ABSTRACT Sellar tumors: clinical presentation and evaluation of treatment by transsphenoidal surgery in The Hospital Escuela 1994-96: The authors presented the first 26 patients with sellar tumors that were treated by the translabial transsphenoidal aproach in the neurosurgical service of tine Hospital Escuela duringthe period 1994-1996. The majority of cases (92%) were cromphobe macroade-
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nomas. and 2 of tríese caracterized as malignaní: one craniopharingioma with sellar extensión and one optic nerve glioma. From a clinical standpoint 21 cases had compressive symptoms, Í6 of them To íhe optic ¿juiíísm. 2 producing low hormonal secretion, another causing obstructive hydrocephalus and one with diabetes insípidas. In 15 cases an increased hormonal secretion was observed, predominantry hiperprolactinemia (66°/b). The diagnosis was based on the neurological. oftalmológica^ endocrinological (both clinical and laboratory) and radiological evaluaron, the computed tomography of the brain (TAC-SCAN) was used in most cases, alone or in combinaron with magnetic resonance iamging MRI (88%). With surgery there was a clinical and íaboratoriai improvement of the endoerine alteratións in a 100%. In the pariente with alteied visión there was an improvement of 100% in 11 patients, and in 5 cases only of 50%, S0% of íhe patients did'nt have complicatíons, 4% were complicated with-diabetes insipidus, 7% with dyencephalic hematomas, one case with cerebrospínal-fluid (CSF) leakage, another with subaracnoid hemorrageand another with menin^tis and subsecuent hydrocephalus. The mortality rate was of 11%. The conclusión is that even íhough its a new technique at the service, it is the best way of treatment in selected cases of sellar lesions, especiaíly adenomas. Kev Words: Sellar Tumors. Pituitary Adenoma, Transsphenoidal SuTgery.
INTRODUCCIÓN
Los tumores de la región seíar comunmente producen disfunción
endocrina, alteraciones visuales, cefalea o alteraciones radiológicas de la silla turca en pacientes sintomáticos. 1,2
Entre los más frecuentes figuran los adenomas hipofisiarios, seguido por los craniofaringiomas, meningiomas, tumores malignos, quistes aracnoideos. procesos inflamatorios y mucoceles.1-5
Por lo general las manifestaciones clínicas son secundarias al efecto mecánico comprensivo o invasivo sobre la silla turca, la hipófisis, el quiasma óptico y/o el diencéfalo. En relación a las consideraciones endocrinas se reconocen cuatro síndromes relevantes: 1 .Síndrome galactorrea-amenorrea, por hiperproducción de prolactina, 2.Gigantismo en niños y la Acromegalia en adultos por biperproducción de hormona del crecimiento; -3.Enfermedad de Cushing por hipersecresión de ACTH y,. 4 .Panfeipopituitarismo: pudiéndose ver en algunas ocasiones combinación de hormonas secretadas por un tumor determinado, por lo general más agresivoj,2-8
Cuando hay compromiso de la hipófisis posterior o neurohipófísis puede producir alteraciones en la
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secreción de Arginina-Vasopresina causando Diabetes Insípida.1-3,5
El diagnóstico encierra un escrutinio clínico y laboratorial desde el punto d e vista endocrinológico, oftalmológico, neurológico sin excluir el gineco-obstétrico.
Las imágenes son de vital importancia, las radiografías simples son cruciales para evaluar el tamaño y la forma de la silla y de esencial utilidad para determinar la vascularidad del tumor y su diagnó stico diferencial, para descartar patología vascular aneurismática. 1-2
Sin embargo, la tomografía computada de cerebro (TAC) es necesaria para el diagnóstico de la lesión, con cortes específicos a la silla turca; aunque es la imagen por resonancia magnética (IRM) con cortes de 3 mm en proyección sagital, coronal y axial ia que brinda la mejor información en relación a estas lesiones y poder así tomar las mejores decisiones terapéuticas.2,9
Con el desarrollo de la cirugía por vía transesfenoidal para el tratamiento de los tumores selares y supraselares y el mejoramiento de la técnica microneuroquirúrgica se ha mejorado el manejo de estas Iesiones.i,2,io-i2
TUMORES SELARES...
A continuación se presenta un estudio prospectivo y experimental mostrando los detalles de las manifestaciones clínicas y laboratoriales, así como los resultados del manejo quirúrgico de los primeros 26 pacientes operados por medio de la cirugía translabial-transesfenoidal en el servicio de neurocirugía del Hospital Escuela.
MATERIAL Y MÉTODOS En 1994 se inicia la cirugía transefenoidal en el Hospital Escuela, llevándose a cabo un estudio prospectivo desde entonces de todos los pacientes remitidos al servicio de neurocirugía con diagnóstico de adenomas hipofísiarios o tumores selares candidatos a cirugía después de un análisis clínico endocrinoradiologico exaustivo y reuniendo los criterios de selección.
A todos se les completó el perfil de estudio diseñado en el servicio antes de ser llevados al quirófano. Un total de 26 pacientes fueron operados en este período por los distintos neurocirujanos del servicio.
Criterios de selección: Pacientes con lesiones tumorales selares con o sin extesión infra, supraselar, o paraselar mínima:
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endocrinamente activas o inactivas; con o sin compromiso visual: mayores de lOmm en los estudios de imagen y que radiológicamente deformaban la silla turca, abatanándola, y que además tuviesen invasión hacia el seno esfenoidal o bien este contase con adecuada neumatización. Se tomó en cuenta también la intolerancia o pobre respuesta a la bromocriptina en los casos de prolactinomas.
RESULTADOS En el período de 1994-1996 se han operado un total de 26 pacientes con lesiones selares por la vía transesfenoidal de los cuales 17 (65%) corresponden al sexo femenino y nueve (35%) al masculino, observándose un mayor numero de pacientes entre los 21 y
50 años (69%).(Cuadro 1)
cirugía y en dos fueron reintervenciones transesfenoidales por recidiva tumoral, tres de los pacientes requirieron cirugía combinada (transesfenoidal-transcraneal). por tener mayor extesión paraseíar. Estos últimos fallecieron.
Se observaron 21 pacientes con manifestaciones clínicas secundarias a compresión y en 15 aumento de la producción hormonal.(Cuadro2 y 3)
En 24 de los pacientes era su primera
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Vol 2 N°l 1997 Rev Med Posí UNAH TUMORES SELARES...
En el cuadro 3 se puede apreciar la relación entre las manifestaciones endocrinas y visuales agregándose a este grupo un paciente con hidrocefalia obstructiva también relacionado a alteraciones campimétricas y disminución de la libido, ocasionado en un paciente con un glioma del nervio óptico que por TAC aparentaba extenderse intraselarmente siendo imposible la resección tumoral por la vía transesfenoidal.
Se realizaron radiografías simples en los 26 pacientes y en 25 de éstos se realizaron angiografías, en 19 de los pacientes se realizó solo TAC, en cuatro TAC+1RM, y en tres pacientes solamente IRM.
Doce de los pacientes tenía compromiso intraselar con extensión supraselar, diez de ellos con extensión infraselar, además de su ocupación intraselar, y cuatro con extensión paraselar.
En relación al estirpe histológico los reportes histológicos fueron en su mayoría (92%) adenomas CromÓfoboS. (Cuadro 4)
La evolución postoperatoria mostró una mejoría de un 100% para manifestaciones endocrinas, y en reía
ción a fas manifestaciones visuales deficitarias campimétricas se vio una mejoría de un 100% en once pacien-
tes (69%) y en cinco de los pacientes solamente se apreció una mejoría parcial de un 50%.
En un 80% de los pacientes no se observó complicación alguna, dos pacientes se complicaron con diabetes insípida que no pudieron ser tratados apropiadamente por falta de vasopresina y ambos fallecieron al cabo de 72 horas; uno de ellos después de la cirugía transcraneal realizada como segundo tiempo quirúrgico y no como una complicación de la cirugía transesfenoidal en si; se observaron dos hematomas diencefálicos que llevaron a la muerte en las primeras 48 horas, se presentó una complicación de hemorragia sobarac-
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noidea masiva después de ¡a cirugía transcranea] como segundo procedimiento a las 72 horas después. Se observó una mortalidad relacionada a ía técnica quirúrgica en tres pacientes (11%). Uno se complicó con una fístula de LCR que fue manejada médicamente resolviendo con drenaje espinal repetitivo, otro paciente desarrolló una meningitis postoperatoria y uno hidrocefalia postinfecciosa que requirió derivación,
Se brindó radioterapia solamente a un 32% de los pacientes y ninguna terapia ulterior a 68° 'o. Rutinariamente se administró Ceftriaxiona a todos los pacientes coíiio profilaxis por 3 días perioperatorios, metiJprednisolona en ] 2 pacientes y dexametasona en 14.
DISCUSIÓN
La cirugía transestenoidal fue descinta en ] 907 por Schloffe para el tratamiento de Jos tumores de Ja región selar y supraselar; asociado con una mortalidad de un 6% en las series iniciales de Cushing. Sin embargo en años recientes, con la posibilidad de un diagnóstico mas preciso, eí . entendimiento y el tratamiento de Jas endocrinopatías, el uso de antibióticos profilácticos y del
microscopio quirúrgico, así como de la fluoroscopía intraoperatoria. ha disminuido la mortalidad a 0.5%-2% en algunas series. 240
Además, se han desarrollado varias técnicas laboratoriaíes para determinar la agresividad de los tumores pituitarios al determinar fracciones de crecimiento basados en la expresión del antigeno nuclear KI-67 en especímenes tumorales. 14-15
Con la introducción de la cirugía transesfenoidal en el servicio de Neurocirugía del Hospital Escuela se ha ofrecido una mejor modalidad terapéutica para los pacientes con lesiones selares y paraseíares.
A] igual que se reporta en Ja literatura 1-3 la mayoría de Jos pacientes se trataron de macroadenomas cromófobos (>] 0 tnm) con ocupación de toda la silla turca y extensión supraselar en 31% de los pacientes ya que se observó que el diagnóstico de la tumoración salar se hace cuando hay alteraciones visuales y/o endocrinológicas avanzadas, no viéndose en este grupo pacientes de microadenomas como se puede observar en los cuadros 2,3 y 4. Se cree que es debido a la faJía de la realización del diagnóstico apropiado
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en etapa temprana.
Se demuestra que los mejores casos para este procedimiento son los que tienen cambios óseos en la silla como se observó en las radiografías de todos los pacientes; la tomografía es útil en el diagnóstico de lesiones que exceden los confínes óseos, se realizó al 60% de los pacientes, pero es la IRM la mejor opción, apreciándose los límites precisos de la tumoración así como la invasión por el mismo a las estructuras vecinas, diferenciándolo de la glándula pituitaria normal, además de ser ideal para el control postoperatorio para lo cual Hale! y col. recomiendan que se realice a las 4 a 6 meses postoperatorios 2,9; los últimos pacientes estudiados tuvieron tanto TAC como IRM o solamente este último.
En el caso de los prolacticnomas se ha sugerido el tratamiento con bromocr ipt ina para los microadenomas en especial, y en algunos casos para la reducción del tamaño del tumor en los macroadenoraas 1,2 sola o en combinación con radioterapia.je Sin embargo en los siete casos de prolactinomas se trataron de pacientes que presentaron intolerancia al medicamento o resis-
tencia al mismo en un grupo menor.
Para estos casos de intolerancia o resistencia se lia propuesto el uso de CV 205-502. un nuevo agente dopaminérgico 17. En el caso de los adenomas secretores de hormona del crecimiento se ha propuesto el uso de un análogo de la somastotatina SMS 201 -995 para la reducción del t a m a ñ o d e l t u m o r
preoperatoriamente.18
Los resultados postquirúrgicos de esta serie son similares a los reportados en alguna literatura, con buena respuesta endocrina y visual después de la cirugía. 11,12-jó
Entre los cuidados postoperatorios (PO) inmediatos debe de evaluarse periódicamente la visión, los movimientos oculares y el control de líquidos y electrolitos, por la posibilidad de complicaciones tales como la diabetes insípida (DI), secreción inadecuada de hormona antidiurética o el síndrome de híppnatremia tardía, los cuales pueden ocurrir durante la primera semana después de cirugía para macroadenomas en especial, y a que la remosión del mismo alterará en algunos casos al tallo hipofisiario y el hipotálamo, sin excluir la posibilidad
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de una alteración de Ja corteza adrenal. y en el caso de la hiprernatremia tardía también se puede explicar por la secreción del factor natriurético cerebral. 19
En esta serie solamente una persona se complicó con DI a las 72 horas PO, otro caso desarrolló DI después de una cirugía transcraneal como segundo tiempo quirúrgico, ambos pacientes fallecieron.
Se menciona que entre las causas más comunes de morbilidad está el daño hipotalámico, el daño vascular y la meningitis PO complicaciones que se presentan también en esta serie.
Se presentó un paciente con fístula de LCR que fue manejado con drenaje lumbar por punciones lumbares. Se han propuesto varias formas de resolver este problema y en algunas ocasiones es necesario reintervemr el paciente y algunos abogan por dejar placas de aluminio para sostener el injerto.20
Hubo un paciente que se complicó con una hemorragia subaracnoidea (HSA) después de la cirugía transcraneal una complicación descrita en la literatura así como las hemorragias diencefáíicas vistas en esta serie, que pueden ser prevenidas
con u na me jo r t écn i ca microquirúrgica y el hecho de estar pendiente de las posibles alteraciones anatómicas .21,22
Entre otras complicaciones que se reportan figuran los abscesos selares y el hipogonadismo, que requieren terapia substitutiva y algunos reportan metástasis durales.23,24
Se utilizó la radioterapia en solo 32% de los pacientes en vista de que en los oíros se observó una mejoría endocrinológica y neurológica significativa.
Parrington pregona la utilización de rad io te rap ia coadyuvante especialmente para los macroaáenomas para evitar recurr encías consideradas secundarias a crecimiento de células remanentes. Aunque otros abogan que si se ha hecho una remosión completa no es necesario, y es recomendado para tumores parcialmente resecados o recurrentes con radioterapia externa sin reportar alteraciones visuales relacionadas, además de proponer un buen control alargo plazo.2,25,26
Es muy corto el tiempo aún para hablar de recurrencias, pero a uno de los pacientes se había practicado una
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resección parcial en otro centro cinco años atrás, así como otro paciente operado en el servicio dos veces en un intervalo de un año pero que obviamente no se había realizado una resección total. Hay series que mencionan recurrencias de un 25% en un tiempo de 8 a 13 años. ie Sin embargo, otros mencionan que para ios adenomas el porcentaje de remisión es de 70 a 90 y para macroadenomas de un 30% obteniendo una mejoría de visión en un 80-90% y un empeoramiento de un 0%. i, al igual que en esta serie.
Se recomienda que las evaluaciones subsiguientes y el manejo de los pacientes en ios tumores endocrinamente activos, con remisión completa se hagan mediciones anuales de niveles hormonales y TAC y/o IRM; cuando la remisión es incompleta, o se trata de prolactinomas se administra bromocriptina; en el caso de acromegalia y enfermedad de Cushing se recomienda radioterapia. Cuando hay un tumor residual importante se prefiere el abordaje transcraneaí y/o radioterapia como sucedió en tres de los pacientes que requirieron cirugía transcraneaí después del abordaje transesfenoidal, dos de ellos fallecieron en un período aproximado de 72 horas secundario a
DI y USA probablemente por descompresión de tumores grandes. En el tercer paciente se trató de un glioma del nervio óptico que fue abordado mejor por esta vía, el paciente falleció 6 meses después de una resección parcial de una crisis addisoniana.
Se concluye que la cirugía transesfenoidal es la opción ideal para los tumores de la región selar en especial de íos adenomas en casos selectos.
Se recomienda una educación médica continua para la identificación más temprana de estos tumores antes de que se vuelvan infíltrativos o invasivos a estructuras para o supraselares grandes puáiénáo así mejorare] pronóstico relacionado con la cirugía.
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FRACTURAS EXPUESTAS DEL MIEMBRO SUPERIOR, CAUSADAS
CON MACHETE
José Luis Prieto-Rodriguez", Julio Rico-Claros**
RESUMEN Se estudiaron 34 pacientes con fracturas expuestas del miembro superior causadas con machete. Se encontró una elevada frecuencia de resultados funcionales malos al terminar el tratamiento hospitalario (41.1%) cuatro miembros requirieron ser amputados (11.76%), solo el 29.4% (diez casos) resultaron con un nivel funcional bueno. Se logró establecer que estos resultados funcionales se relacionan directamente con las siguientes variables 1) procedencia rural del paciente (chi cuadrado 10.8. nivel de segundad 97.5%) 2) lesiones cuya evolución es mayor de 10 horas al momento de ser operados (chi cuadrado 41.8, nivel de seguridad 99%), 3) fractura expuesta a nivel del antebrazo (chi cuadrado 25.3, nivel de seguridad 97.5%). 4) fracturas no estabilizadas en la primera cirugía, el número de resultados malos aumenta (chi cuadrado 13.1, nivel de seguridad 95%). No se logró establecer una relación directa entre el uso de diferentes esquemas antibióticos y la aparición de infección osea ni su influencia en el resultado final. Se estableció que las secuelas más
* Residente III año de Ortopedia y Traumatología Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) ** Servicio de Ortopedia y Traumatología Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela.
importantes son 1) sección muscular y tendinosa irreparable (41.1%) 2) sección neurológicca periférica (14.7%) 3) deformidad cicatrizal (8.8%) y seudoartrosis (2.9%). Palabras Clave: Fracturas expuestas. discapacidad.
ABSTRACT: Thirry-Fosir patients with open fractures of trie upper extremiíy, caused by machete were studied. We found an elevaícd frecueney of wrong funcíional results at the end of the hospital treatment, (41.1%), four extemiúes requíred amputation (11.76%) and onJy ten cases had a good functíonal resalí (29.4%). lí was possible io establish thaí these functionaí results are dircetty related io the folíowing variables: 1) rural origin of the patient (chi square 10.8. securiry leve! of 97:5%) 2) lesions with more ihan 1Ü hours of exposure untií the moment of surgery (chi square 41.8 security leve! of 99%), 3) an open fracture ai the level of the forearm (chi square 25.3, security leve-! of 97.5%) 4) fracture which are not síabiüzed during the firsí surgcnr. íhc nuinber bad results increases (chi square 13.1, securiry leve! of 95%). A relation between the use of different schedules of aníibiotic treatment ánd ¡he develoment of bone ínfeeíion not was able lo be established, ñor its infiuence or the final results.
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It was established, that híe mosí important secuelae was: 1) un reparable muscular and tendinoussection (41.1%) 2) periperal neurologic secíion (14.7%) 3) scar deformity (8.$%) and 4) pseudoaríhrosis (2.9%). Key Words: Open fractures, Disahüiíy.
INTRODUCCIÓN
Durante el primer semestre de 1996, el servicio de ortopedia y traumatología atendió 210 pacientes con fracturas expuestas del miembro superior de éstas un total de 187 tenían fracturas causadas por traumas con machete (89%). Estos datos demuestran ía magnitud del problema abordado y resaltan la importancia que reviste su estudio. El conocimiento de los factores que iníiuyen en la evolución de estas lesiones permitirá establecer normas de tratamiento que mejoren los resultados hasta ahora obtenidos y así cumplir el objetivo de la ortopedia y la traumatología: "reconstruir la anatomía alterada y recuperar el máximo posible de la función pérdida, con un mínimo de secuelas \ en eí menor tiempo posible".
MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo y longitudinal, se incluyen 34 pacientes con fracturas expuestas del miembro superior, causadas con machete; se
excluyeron fracturas expuestas causadas por otro mecanismo y las heridas articulares puras, sin fractura.
Eí estudio duró 3 meses, se incluyeron pacientes ingresados entre el 1 de abril y el 30 de junio de 1996, se evaluaron desde su ingreso hasta el 30 de septiembre del mismo año.
Se diseñó un protocolo de encuesta, llenado a partir de la información que brindó el paciente y el contenido en los expedientes clínicos. Los datos así obtenidos se recopilaron en una matriz de datos y se procedió al análisis bivariado, porcentual y estadístico, se usó como prueba de significación estadística el chi cuadrado.
Las variables estudiadas fueron: Procedencia del paciente, tiempo de evolución de fas fracturas al ser operadas, segmento anatómico fracturado, clasificación de la gravedad de la fractura, tipo de procedimiento quirúrgico efectuado de emergencia, resultado funcional del tratamiento, esquema antibiótico utilizado.
La procedencia, se consignó como urbana o rural el tiempo de evolución se midió en horas en base
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a lo referido por el paciente. Se estableció para un mejor análisis, ta división del miembro superior en cinco segmentos anatómicos: hombro, brazo, antebrazo, carpo y mano.
La clasificación utilizada fue la de Gustilo y Anderson. Í dividiendo las lesiones de menor a mayor gravedad en grados 1,2 y 3, y los grados 3 en 3A, 3B y 3C. El procedimiento quirúrgico de emergencia fue uno de los tres siguientes:
a. Limpieza y desbridamiento simples, b. limpieza y desbridamiento más fijación de la fractura, c. amputación o reguíarización del muñón del segmento anatómico fracturado.
El resultado funcional al final del tratmiento se evaluó combinando los siguientes parámetros: 1. Escala internacional para la evaluación de la fuerza rnuscular.2 (Cuadro 1) 2. Escala de Frankel para la evaluación de lesiones neurológicas.2 (Cuadro 2) 3. Sistema de la Academia americana de Cirujanos Ortopédicos para evaluar la movilidad articular.3
Se determinaron cuatro categorías de resultado funcional:
1 . Bueno: Fuerza muscular grado 5, sin déficit neurológico (Frankel tipo E) 80-100% de movilidad articular. 2. Regular: Fuerza muscular grado 4, déficit neurológico leve (Frankel Tipo D) y preserva 60-80% de la movilidad articular. 3. Malo. Fuerza muscular igual o menor al grado 3, déficit neurológico moderado a severo (Frankel Tipos A,B o C) y preserva menos del 60% de la movilidad articular y. 4.Perdida del Miembro: Que es cuando se amputó o se regularizó el muñón en el segmento fracturado.
RESULTADOS
El cuadro número tres, resume las características principales de la población estudiada; por encontrarlo de interés, algunos parámetros se mi-
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dieron en base a ía procedencia deí paciente encontrando diferencias importantes, se encontró que la procedencia rural del paciente se asocia a un mayor número de resultados funcionales malos, porcentual y estadísticamente el cuadro 4 demuestra soio un 40% de resultados buenos (Cuatro de diez pacientes), un 66.6% con resultado regular (Cuatro de Seis), un 71.4% de resultados malos (Diez de 14) y un 100% de los miembros perdidos (Cuatro de Cuatro) eran de pacientes procedentes del área rural, estadísticamente se confirma con un valor de chí cuadrado de 10.8 para un nivel de seguridad de 97.5%. El tiempo de evolución de las fracturas expuestas influyó directamente en el resultado funcional se encontró que el número mayor de pacientes con resultado funcional bueno se ob-
tuvo cuando la evolución preoperatoria fue menor; de los diez pacientes con este resultado, seis de ellos tuvieron menos de 10 horas de evolución (60%) luego, los resultados funcionales regulares, malos y los segmentos amputados, aumentaron conforme ía evolución fue mayor, con un chi cuadrado de 41.8% y un nivel de seguridad del 99%. (Cuadro 5)
Ai analizar los resultados funcionales según el segmento anatómico fracturado, se evidenció que el antebrazo fue el más frecuentemente lesionado, ya que los peores resultados se obtuvieron a ese nivel anatómico en el cual se localizaron 12 de los 14 resultados malos (85.7%) y dos de las cuatro amputaciones efectuadas (50%) seguido por el carpo con un 14,3% délos resultados malos y 25% de las amputaciones.
Así mismo, fue a nivel deí antebrazo donde se obtuvo un 60% de resultado funcional bueno (Seis de diez pacientes), esto condicionado por una evolución menor de 10 horas en cinco de estos. Con un nivel de seguridad de un 97.5% con un chi cuadrado 25.3, estos datos son significativos estadisticamente.(Cuadro 6)
Respecto al grado de severidad de las
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* Chi cuadrado 10.8 nivel seguridad 97.5%
fracturas, todas se clasificaron como grado tres, siendo grado tres A 20 pa-cientes, grado tres B diez pacientes y grado tres C cuatro. El tiempo hospitalario y el número promedio de nuevas cirugías aumentó conforme 3a gravedad de la lesión, excepto para --
las fracturas grado tres C, en las cuales se amputaron y cerraron los muñones sin complicaciones.
El comportamiento de los pacientes según la gravedad de las fracturas,, obviamente las lesiones grado tres B. resultan las más difíciles de tratar.(CuadroT)
Se estableció, con un nivel de confianza del 95% (chi cuadrado 13.1) que las fracturas que se fijaron en la cirugía inicial tuvieron un mejor resultado funcional que aquellas que no pudieron fijarse; es de hacer notar que todas las fijaciones se hicieron a nivel del antebrazo con clavos endomedulares, cinco de ellas solo al
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■ Chi cuadrado 25.3, nivel de seguridad 97.5%
cubito, una solo al radio y una a ambos. No se colocó ningún fijador externo a ninguna de las lesiones. (Cuadro 8)
Al analizar el esquema antibiótico utilizado, se encontró que el 100% de los pacientes fueron manejados con penicilina cristalina y, gentamicina
no se pudo comparar su eficacia con otro esquema, únicamente se puede afirmar que la influencia que el tratamiento tiene sobre la evolución de estos 34 pacientes, solo puede acreditarse a ésta combinación de antibióticos.
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DISCUSIÓN En este estudio se obtuvieron resultados que permiten caracterizar la evolución que las fracturas expuestas causadas con machete presentan en el medio, con niveles de confianza aceptables, es sabido i,4 que aquellas fracturas expuestas sufridas en áreas rurales, son potencialmente más peligrosas que las que ocurren en un medio urbano más limpio, la alta contaminación bacteriana proveniente de desechos animales y en este caso, introducidas violentamente por una arma que es a la vez instrumento de labranza nos explican en parte el predominio de malos resultados en los fracturados que provienen del campo; a ello se suman las distancias imposibles de acortar entre el agro y la ciudad, los malos caminos, sin medios de transporte adecuados y las dificultades económicas que vive nuestro campesino que prolongan inexorablemente el momento de su atención.
La evolución de la exposición ósea está directamente relacionada con la contaminación primero y la infección bacterianas después,5 esto, sumado al trauma recibido y las lesiones que sufren las partes blandas que rodean al hueso fracturado y los cambios circulatorios locales y sistémicos que
la hemorragia genera causan mayor daño tisular, y más necrosis convirtiéndose en un verdadero ciclo nocivo que debemos interrumpir con rapidez. 5,6
Se encontró que en nuestro medio es muy difícil interrumpir con éxito esta cadena de sucesos. No existe bibliografía similar que permita comparar la patología particular que hemos estudiado; sin embargo, está claro que las fracturas expuestas del antebrazo deben ser estabilizadas pronto por el elevado Índice de complicaciones funcionales que de ellas se generan, en un estudio efectuado por Berton y Kellman 7 en 55 pacientes con fracturas expuestas del antebrazo, los mejores resultados se lograron cuando las fracturas fueron fijadas en las primeras 24 horas, cuando ello no fue posible, utilizaron fijadores externos, siempre mejores que una limpieza quirúrgica simple como fue el caso de 23 de nuestros pacientes.
Según Chapman y Sanders 5,8 mientras no se estabiliza una fractura expuesta, el daño tisular progresa, a pesar de un desbridamiento concienzudo y uso de antibióticos, este es un factor importante en eltratamiento, que nuestro servicio no puede suplir pues carece de los recur-
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SOS necesarios y por causa de ello se explican los resultados obtenidos en gran medida. El miembro superior es particularmente complejo, instrumento fino de trabajo, inanlcanzable de reproducir por la tecnología, es a la vez muy vulnerable, por el discurren vasos terminales y nervios periféricos que conjugan infinita variedad de movimientos, según Mooney 9 la interrupción de esta armonía anatómica causa siempre grados diversos de limitación funcional irreparables.
En un estudio efectuado por Tarr y Garfínkel, se comprobó que las lesiones permanentes de las partes blandas movibles del miembro superior provoca limitaciones a la pro nación y supinación importantes, ellos proponen que la fijación de las fracturas a este nivel sea rígida y que p r e v e n g a l a r o t a c i ó n interfragmentaria 10 pues así se disminuye el grado de disfunción que el miembro tendrá, en nuestros pacientes este factor no se previene pues se estabilizan las lesiones con clavos medulares cilindricos sin control sobre Ja rotación v SÍÜ capacidad de comprimir los fragmentos, entre si, ello genera limitación funcional.
Por todo lo anterior concluimos que:
1. Los factores de riesgo involucrados en la obtención de malos resultados funcionales en el tratamiento de las fracturas expuestas del miembro superior causadas con machete son: la procedencia rural del paciente, una evolución mayor de 10 horas al ser operado, la presencia de lesiones a nivel del antebrazo, la presencia de una fractura grado tres B y la carencia de métodos para estabilizar la fractura en la primera cirugía.
2. El único factor cuya modificación está a nuestro alcance es el de propiciar el desarrollo de medios de fijación externa adecaudos a los escasos recursos del hospital, se deberá promover el diseño de aparatos de fijación externa de bajo costo y aceptable capacidad de estabilización.
3. Se debe mejorar el contenido de los programas de pregrado respecto al manejo primario de las fracturas expuestas pues,aunque no se analiza en este estudio, vale la pena mencionar que ninguno de las 34 pacientes en él incluidos recibió tratamiento previo a pesar de haber sido remitidos por médicos.
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UTILIDAD DE LA TITULACIÓN DE LA ENZIMA CREATININFOSFOKINASA FRACCIÓN MB EN EL DIAGNOSTICO DE
MIOCARDIOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA NEONATAL José Armando Berlioz-Pastor, Gustavo E. Aguilera-Hernández* Ernesto Dala-Sierra**
R E S U M E N Se estudiaron prospectivamente diez recién nacidos asfixiados con el propósito de valorar la utilidad de la creatinin fosfokinasa fracción MB en el diagnóstico de isquemia miocárdíca. El 77% de los neonatos asfixiados presentaron datos electrocardiográficos de isquemia en las primeras 24 horas, lo cual descendió a 50% a las 72 horas. No hubo relación significativa de miocardiopatía hipóxico isquémica con el grado de asfixia, edad gestacional o peso al nacer. Ninguno de los neonatos asfixiados presentó alteraciones clínicas o radiológicas relacionadas a micardiopatía. La determinación del valor de enzima CPK y su isoenzima MB, en la que se ha planteado teóricamente la posibilidad de ser un método diagnóstico de lesión isquémica en el miocardio neonatal, no presentó un comportamiento que respalde el planteamiento teórico, ya que el valor de CPK y su isoenzima MB en neonatos (CPK-total 24 hrs: 214-1175, 72 hrs: 87-725; y CPK-MB 24 hrs: 133-193, 72 hrs:
* Médico Residente HI año postgrado de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Neonatología Unidad Materno Infantil Instituto Hondureno de Seguridad Social.
67-96) fue inferior al promedio observado en el grupo de recién nacidos asfixiados y, paradójiamente, su valor promedio fue mayor en el grupo control de recién nacidos sanos. Los datos obtenidos por el momento sugieren que el electrocardiograma convencional con la historia clínica, continúan siendo los métodos mas eficaces para el diagnóstico de miocardiopatía hipóxico isquémica neonatal. Palabras Claves: Miocardio, isquemia, asfixia neonatal, electrocardiograma, creauninfosfokinasa.
ABSTRACT Ten newboms with asphyxia were prospectivety studied to evalúate the use of CPK-MB levéis in the diagnosis of myocardic ischemia. We found electrocadiographic signs of ischemia in 77% of tiie asphyxiated newboms in the first 24 hours of life, descending to 50% at 72 hours of íife. There was no significant telationship between hipoxic isquemic myocardiopathy and the severity of asphyxia, gestational age or weight at birth. None of the newboms presented clinical or radiological manifestations related to myocardiopathy. The determination of CPK levéis and it's isoenzyme.MB, in which, theoretically can be used in the diagnosis of ischemic lesión in the neonatal myocardium; in our study it did not present results to sustain this theory,
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because the CPK and MB fraction levéis in newboms (CPK total, 24 hrs: 214-1175, 72 hrs: 87-725; and CPK MB 24 hrs: 133-193, 72 hrs; 67-96) was below the average observed in the asphyxiated group, and paradojically its average valué was greater in the control group of healthy newborns. The data obtained, for the moment, suggests that the conventional electrocardiogram and the cíinical history, are still the most eífective methods for the diagnosis of hipoxic-isquemic myocardiopathy in newboms. Key Words: Myocardium, ischemia, neonatal asphyxia, electrocardiogram, creatinine phosphokinase.
INTRODUCCIÓN
La relación entre asfixia neonatal grave y disfunción miocárdica fue descrita por Burnard en ] 961,i luego en 1972 Rowe y Hoffman enfatizaron esta asociación. 2
La asfixia neonatal grave puede determinar grados variables de d i s f u n c i ó n m i o c á r d i c a , manifestándose como isquemia transitoria del músculo cardíaco que puede terminar en infarto, insuf ic iencia t r icuspidea, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y choque cardiogénico.
Clínicamente puede pasar inadvertido o confundirse con síndrome de dificultad respiratoria de otra etiología, siendo por esto, im-
portante reconocer precozmente el daño miocárdico, para instaurar prontamente un manejo adecuado que lleve a una recuperación más
rápida y a un mejor pronóstico.
El electrocardiograma y la medición de la enzima Creatininfofokinasa fracción MB (CPKMB) han sido ampliamente usados para el estudio del daño miocárdico en recién nacidos asfixiados.
El electrocardiograma tiene limitaciones de interpretación en las primeras 24 horas de vida, donde pueden verse ondas T aplanadas o invertidas en las derivaciones precordiales aún en recién nacidos sanos, a los que se suman ondas QR en las derivaciones clásicas, variaciones que no muestran ningún significado clínico. Por este motivo los cambios en la onda T no son significativos hasta después del primer día, siendo las alteraciones en el segmento ST y las ondas Q anormales las valederas como sospecha de daño miocárdio.3
La CPK y sus isoenzimas se encuentran elevadas en respuesta a la injuria tisular por estrés fetal y asfixia perinatal como resultado de la fuga de enzimas inducido por la isquemia del tejido dañado donde estas se en-
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cuentran.
Estas isoenzimas son específicas, la fracción MM lo es del tejido muscular, la BB del tejido cerebral y la fracción MB del tejido cardíaco.4
Esta última ha sido utilizada en adultos para diagnóstico de infarto miocárdico; sin embargo, en los recién nacidos, cantidades significativas de esta se han encontrado en músculo esquelético s,6 no siendo específica hasta después de los cuatro años de edad. 7
La finalidad del presente estudio es determinar la utilidad de la titulación de la CPKMB en el diagnóstico de la miocardiopatía hipóxico-isquérnica del recién nacido asfixiado.
MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron en forma prospectiva diez recién nacidos nacidos de término y pretérmino nacidos en el Hospital Escuela y la Unidad Materno infantil del instituto Hondureno de Seguridad Social (Í.H.S.S.) en el período comprendido desde el 1 de Octubre hasta el 20 de Noviembre de 1995, con diagnóstico de asfixia neonatal, definida según puntuación de Apgar menor de 6 al primer minuto. A cada uno de ellos se les tomó hemo
grama completo, glicemia y rayos X de tórax en las primeras 24 horas (y en forma diaria según el caso), electrocardiograma a las 24 y 72 horas y cuantificación de CPK total y su isoenzima MB a las 24 y 72 horas; excluyéndose todos aquellos pacientes con malformaciones congénítas mayores o cardíacas, y aquellos que no lograron completar sus exámenes.
La CPK total fue efectuada con un espectofotómetro marca HITACHI modelo 705 a 37°C de temperatura utilizando el método de U.V. Behringer-Mannheim. La isoenzima CPKMB se efectuó utilizando un espectofotómetro ESPECTRONIC 20 (de Milton-Roy) a 37°C de temperatura con reactivo CK-MB-Isoenzime Reagent de la casa farmacéutica TRACE de Australia. En otros nueve recién nacidos de término y pretérmino considerados normales a su ingreso y escogidos al azar se íes constituyó como grupo control realizándoseles las mismas pruebas.
La interpretación cardiológica del electrocardiograma fue llevada a cabo por los cardiólogos pediatras de cada institución en forma independiente por cada uno de ellos, tomándose
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como evidencias de isquemia los
cambios en la onda T en derivaciones
izquierdas, cambios en el segmento ST y ondas Q anormales. El estudio contó con la aceptación de
las madres de los recién nacidos
involucrados.
Los datos obtenidos fueron agrupados en una matriz de datos generales, y el análisis descriptivo comparativo fue procesado en un programa estadístico de Epi-info (chi cuadrado con correlación de Yates).
RESULTADOS
De los recién nacidos asfixiados, dos eran pretérmino, uno postérmino y siete de término con una edad gestacional media de 37.6 ± 3.8 semanas.
De los controles uno era pretérmino y los ocho restantes de término con edad gestacional media de 38.5 semanas.
El peso promedio de los recién nacidos asfixiados fue de 2,838 + 939 g. y los recién nacidos del grupo control 3070 ± 578 g.; la vía de resolución del parto fue similar en ambos grupos con un porcentaje de nacidos por cesárea de un 60% para los recién nacidos asfixiados y de 66% para el grupo control.
La distribución por sexo también fue semejante con predominio masculino en ambos grupos, 55% en los recién nacidos asfixiados y 60% en el grupo control. La puntación de Apgar promedio para los asfixiados fue de 3.6 y 7 al primer y quinto minuto y en los controles fue de ocho y nueve respectivamente.
Clínicamente el 60% de los recién nacidos asfixiados presentó Síndrome de Dificultad Respiratoria atribuidos a etiología pulmonar o infecciosa, dos pacientes con Síndrome de mala Adaptación Pulmonar, tres con Taquipnea Transitoria del Recién Nacido y tres pacientes de Síndrome de Aspiración Meconial. Solo dos pacientes fallecieron, uno al tercer día, y el otro al quinto día de vida, ambos con miocardiopatía hipóxico isquémica.
Radiológicamente solo un paciente presentó imagen de pulmón húmedo en las primeras 24 horas y fue catalogada como normal para su edad, no encontrándose alteraciones de flujo pulmonar o en el índice cardiotorácico en ningua de las radiografías.
El estudio electrocardiográfico mostró evidencias de daño miocárdico en el 77% de los recién
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nacidos asfixiados en las primeras 24 horas, cifra que descendió a 50% a las 72 horas. En el grupo control no se encontraron evidencias de isquemia en los electrocardiogramas.
El estudio de la enzima CPK total y su fracción MB se esquematiza en los cuadros 1 y 2, observándose una elevación predominante de estas enzimas en los recién nacidos que sufrieron asfixia excepto de la CPK total en las primeras 24 horas con un 66% contra solo un 22% de los controles. Al aplicar las pruebas estadísticas no se observó una diferencia significativa entre ambos grupos. Por otro lado la fracción MB tanto total como porcentual tiende a encontrarse más elevada en los recién nacidos sanos que en los asfixiados.
DISCUSIÓN En este estudio los recién nacidos asfixiados eran de término, con peso adecuado a su edad gestacional y ninguno tuvo evidencias clínicas de disfunción miocárdica, aunque más de alguno de los problemas de dificultad respiratoria que se presentaron podrían haber correspondido a un cuadro de Miocardiopatía Hipóxico-Isquémico Transitoria. •
La frecuencia de Isquemia miocárdica en recién nacidos asfixia-
dos no presentó correlación significativa con el grado de asfixia (cuadro 3) y en este estudio se presentó en el 77% de los recién nacidos asfixiados en las primeras 24 horas, y en 50% de los mismos a las 72 horas; (Cuadro 4) lo que puede correlacionarse con la amplia variación de las frecuencias descritas por otros autores que van desde un 8% hasta un 84%. 8,9 datos que pueden ser atribuidos a la difícil interpretación del electrocardiograma del neonato en las primeras 24 ho-
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La creatíninfosfokínasa es liberada durante ei trauma muscular y trastornos miopáticos, así como también en el infarto de músculo cardíaco. Normalmente en los neonatos la CPK Total aumenta dramáticamente después del parto y cae a valores normales después de dos o tres días. Por la asociación entre aumento de CPK y trauma obstétrico, la liberación de esta enzima en el período perínatal es atri-
buida a trauma muscular con o sin daño anóxico. En adultos la CPKMB es relativamente específica del tejido miocárdico;7 en recién nacidos en cambio, los resultados de diferentes estudios acerca de su utilidad no son uniformes y aunque la mayoría reportan elevación de dichas enzimas en particular CPKMB, la mayor parte de los estudios realizados hasta la fecha no han logrado demostrar que estos datos sean estadísticamente significativos. 3,7,10-13
Existen fuertes argumentos contra el uso de la creatininfosfokinasa isoenzima MB como un indicador de daño miocárdico en el neonato, pues en este, diferente que en el adulto, existen cantidades significativas de CPKMB en el músculo esquelético y que esta isoenzima no llega a ser específica del tejido miocárdico hasta después de los cuatro años.7
En este estudio se encontró que durante las primeras 24 horas hubo elevación de CPK total en los recién nacidos asfixiados en comparación a los controles, sin embargo estos datos n o son estadísticamente significativos, en tanto que la CPKMB muestra la tendencia a estar mas elevada en los recién nacidos sanos del grupo control, siendo sus valores porcentuales significativos
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Con la titulación de la CPK total a las 72 horas encontramos que no se encontraron valores elevados en los recién nacidos asfixiados ni en los normales, no así la CPKMB que se encontró aumentada en un 20% de los recién nacidos asfixiados, y en ninguno de los controles (sin significancia estadística). En contraste, en sus valores porcentuales l a CP KM B mu es t r a un comportamiento similar a las 24 y 72 horas.
Con lo anterior podemos afirmar que en el neonato, hasta que no surjan otras pruebas bioquímicas mas especificas, sigue siendo el electrocardiograma convencional el método más inocuo barato y eficaz para el abordaje diagnóstico de estos pacientes, y no la implementación de pruebas bioquímicas costosas y molestas por las venopunciones necesarias para la obtención de muestras. Cobrando importancia para el adecuado diagnó stico y manejo de la patología, la familiarización del personal médico con el electrocardiograma del neonato en lugar de las pruebas bioquímicas disponibles hasta la fecha.
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AGRADECIMIENTO A. todoe nuestros maestros, y en particular a la Dra. Martha Matamoros y el Dr. Emiíso Zelaya, coordinadores del Programa de Postgrado de Pediatría, a todos nuestros compañeros residentes y al personal de enfermería.
Igualmente a la Lie. Consuelo Reynaud, Jefe del Servicio de Bioquímica del Laboratorio del Hospital Escuela, por su valiosa colaboración en el procesamiento de los estudios bioquímicos de este estudio, y al Dr. Mario Sánchez por su inapreciable ayuda en el procesamiento de los datos y la elaboración de este documento.
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Rev Med Post UNAH Vol 2 Número 1 Enero-Mayo 1997
INTERCONSULTAS PSIQUIÁTRICAS EN EL HOSPITAL ESCUELA Y HOSPITAL MEDICO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO
HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL
J. Reinaldo Moncada-Landa* Alicia Paz-Fonseca* Carlos Sosa-Mendoza* José Americo Reyes-Ticas**
RESUMEN Dada la creciente importancia de la psiquiatría dentro del Hospital General. se hizo un estudio de las interconsultas psiquiátricas (I.C.P.) realizadas en el Hospital Escuela y Hospital Médico Quirúrgico de! Instituto Hondureno de Seguridad Social (I.H. S. S.) ambos de Tegucigalpa, Honduras, considerando un período de 10 meses. En el Hospital Escuela a un 0.3% de los pacientes egresados se les solicitó la I.C.P., con mayor predominio en los servicios de cirugía reconstructiva, ortopedia y urología. Los diagnósticos más frecuentes fueron los trastornos orgánicos cerebrales (28.5%), trastornos de adaptación (20.1%) y los intentos suicidas (24.3%).A1 relacionar los diagnósticos psiquiátricos con la patología somática, un 48.6% eran una complicación de enfermedad física y un 33.5% una complicación física de trastornos psíquicos. En el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S., se encontró que un 1.6% de los pacientes egresados recibieron la I.C.P., siendo los servicios que más la utilizaron, la unidad de cuidados intensivos, medicina interna y la observación de adultos.
"Residentes de II año de Psiquiatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras (U.N.A.H.) ** Postgrado de Psiquiatría UNAH.
Los trastornos más frecuentes fueron los trastornos de adaptación (27%), trastornos deí ánimo (22%) e intento suicida (17%). Al relacionar la patología psiquiátrica con la somática el 37% eran complicación de enfermedad física, un 29% trastornos físicos y psíquico asociado al azar. Palabras Clave: Interconsulta psiquiátrica, Hospital General, Psiquitría.
ABSTRACT Grven the growing awareness of tbe need for psychiatric care ín General Hospital settings, a review was done of psychiatric consultatíons cairied out within a 10 month period at the Hospital Escuela and the Hospital Médico-Quirúrgico of the Instituto Hondureno de Seguridad Social both located in Tegucigalpa. Al the Hospital Escuela a psychiatric consultation was requested in 0.3% of discharged patients, mainly from the services of reconstructive surgery, orthopedias and urology. The mosí frequent diagnoses vvere those of organic brain disorders (28.5%), adjustment disorders (20.1%) and suicidal attempts (24.3%); when ihe psychiatric diagnoses and physical disorders were correlated ít was foundthat 48.6% of the cases represented a physical complication of a psychiatric disorder. At the IHSS's Hospital Médico Quirúrgico un 1.6% of dicharged patients a psychiatric consuítation was requested mainly from íhe services of I.C.U.
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, Internal Medicine an Observation of adulís. The most frequent diagnoses were íhose of adjustment disroder (27%), mood disorders (22%) and suicidad attempt (17?/o). When psychiairic pathology and physical disorders were correlated it was found that 37% of the cases represented a psychiairic compíication of physical disease and 29% represented phycial and psychic problems asociated by chance. Key Words: Psychiairic Cortsultation, General Hospital, Psychiaty.
INTRODUCCIÓN
En la década de los 30 se inician los movimientos para el desarrollo de unidades psiquiátricas en el Hospital General i. Esta tendencia toma auge al finalizar la Segunda Guerra Mundial, durante la cual se hizo evidente la gran utilidad de la participación de los psiquiatras como parte del grupo médico en el manejo de pacientes con pa to log ía de o r igen no necesariamente psiquiátrica.2
En Honduras a partir de los años 80 médicos especialistas del Hosptial Psiquiátrico Mario Mendoza han atendido las interconsuítas psiquiátricas (I.C.P.) del Hospital Escuela, estando documentadas las esperiencias del Dr. Reyes Ticas (Dr. Reyes Ticas Américo, interconsultas de Psiquiatría en el Hospital Escuela, Jomada del Hospital Psiquiátrico
Mario Mendoza, 1987). Y de la Dra, Uribe López (Uribe López Lilia, ínterconsulta Psiquiátrica en el Hospital Escuela, Jornada Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza, 1993).
Mientras en el Hospital Médico Quirúrgico del instituto Hondureno de Seguridad Social (I.H.S.S.) desde su fundación ha contado con el servicio de psiquiatría.
Con la apertura del postgrado de Psiquiatría este año (1996) el servicio de I.C.P. fue realizado en ambos hospitales por los médicos residentes de segundo año, supervisados por médicos especialistas en psiquiatría.
La I.C.P. según Lipowski se define como la oferta de consejo experto en el diagnóstico manejo y prevención de enfermedades mentales por profesionales de salud mental especialmente entrenados ante la solicitud de otros profesionales en salud dentro de las limitaciones de los conocimientos y recursos técnicos dísponibles.2
Los programas de I.C.P. y psiquiatría de enlace son polos de un mismo continuo 25 sin embargo debemos reconocer que es necesario distinguir entre una I.C.P. propiamente dicha y
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un servicio de enlace, en el sentido de que el primero limita sus fines a proporcionar diagnósticos y tratamiento de un paciente a solicitud del médico tratante 3, y la psiquiatría de enlace es la integración de un equipo interdisciplinario en el Hospital General, con el objeto de efectuar diagnóstico y terapéutica; soporte psiquiátrico al equipo de salud y familiares del paciente; docencia e investigación. 1,4
El proceso de la I.C.P. consta esencialmente de tres fases sucesivas, la petición de consulta por parte del médico, la valoración psiquiátrica del paciente y la comunicación de los hallazgos y recomendaciones terapéuticas.5
En los pacientes del Hospital General se encuentran las enfermedades somáticas que se manifiestan con síntomas de la esfera psiquiátrica y los trastornos psiquiátricos con manifestaciones somáticas.3
El desarrollo de la psiquiatría en el Hospital General ha podido disminuir la reticencia de los pacientes, familiares y médicos a la consulta psiquiátrica, la oportuna asistencia al enfermo contribuye a aclarar el diagnóstico y tratamiento, a modo de disminuir la mortalidad, morbilidad,
tiempo y costo de hospitalización. 3,6,7
En este contexto se ha descrito que hasta un 30 a 60% de los pacientes de un Hospital General pueden ser diagnosticados con un trastorno psiquiátrico.3, 4, 8, 9
Santo Domingo y colaboradores en 1974, encontraron una comorbilidad psiquiátrica del 20% en pacientes ingresados en el Hospital General 10, Lipowsky en 1981 la reporta del 70 a 80%, siendo mayor que la encontrada en la población general.11
La demanda de I.C.P. en España oscila entre 0.7 y 9% mientras que en Chile anda entre 1 y 6%.3,i2 Autores norteamericanos como Me Kegney y Neehall reportan resultados similares.13,14
Para satisfacer esta demanda asistencial se han implementado progresivamente "servicios de psiquiatría" dentro de los hospitales generales.3,15
Aún cuando el porcentaje de comorbilidad es alta se ha observado un nivel bajo de I.C.P. lo que refleja baja sensibilidad diagnóstica del médico hacia aspectos psicológicosasociados a la enfermedad somática.10,16
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Los trastornos psico orgánicos son una frecuente complicación de la enfermedad orgánica y de su tratamiento que se correlaciona con el alargamiento de la estancia hospitalaria y con un mal pronóstico, médico, social y psicológico de los enfermos.16,17
El presente estudio tiene como finalidad actualizar y analizar la información de la I.C.P. del Hospital Escuela y Hospital Médico Quirúrgico del Instituto Hondureno de Seguridad Social que incluye la demanda de Í.C.P. por servicios, los diagnósticos psiquiátricos; la relación existente entre los trastornos somáticos y psiquiátricos; además, la comparación de los resultados con estudios nacionales e internacionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se hizo un estudio retrospectivo revisando todas las I.C.P. solicitadas por los diferentes servicios asistenciales que forman parte del Hospital Escuela (Complejo Médico Quirúrgico y Bloque Materno Infantil) y del Hospital Médico Quirúrgico del Instituto Hondureno de Seguridad Social (I.H.S.S.) ambos de Tegucigaípa, Honduras a lo largo del período de 10 meses desde enero a octubre de 1996.
En el Hospital Escuela de las 134 I.C.P. solicitadas no se realizaron 15 por egreso o defunción, por lo tanto, el análisis de los resultados se efectuó solamente en 119 pacientes y en eí Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. se estudiaron las 100 I.C.P. que se solicitaron.
Los diagnósticos psiquiátricos se realizaron según los criterios de la clasificación Internacional de Enfermedades capitulo V. que corresponde a trastornos mentales, decima edición, CIÉ 10.
Se estableció una relación entre los trastornos psiquiátricos y somáticos de acuerdo al criterio propuesto por Mayou 3 que las divide en cinco grupos: 1. Complicación de enfermedad físi-
ca: a. Trastorno orgánico cerebral b. Trastorno de adaptación
2. Trastornos físicos y psíquicos aso ciados por azar ej. esquizofrenia, trastornos de ánimo o trastorno de
personalidad. 3. Síntomas somáticos de trastornos
psiquiátricos:. a. Síntomas ficticios b. Síntomas
somáticos funcionales (desociativos, somatomorfos y con versivos).-
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4. Complicaciones físicas de un tras torno psiquiátrico:
a.Abuso y dependencia por sustan-cias psicoactivos. b.Autoagresión deliberada c.Trastornos del apetito d.Efectos colaterales de psicofármacos .
5. Etiología psicosomática de trastor-
nos físicos ej. colitis ulcerosa.
RESULTADOS Durante el período de estudio (de enero a octubre de 1996) egresaron del Hospital Escuela 42,136 pacientes, se solicitaron 134 I.C.P. lo que representa el 0.3% de los egresos. Un 54.5% fue solicitado para pacientes del sexo femenino y un 45.5% para el masculino.(Cuadro i)
En el Hospital Médico Quirúrgico del Í.H.S.S. egresaron en el período de estudio 5989 pacientes, se solicitaron 100 I.C.P. lo que representa el 1.6% de los egresos; un 59% fue solicitada para pacientes del sexo femenino y un 41% para el masculino.(Cuadro 2)
Al considerar la demanda de los Í.C.P. por servicio en el Hospital Escuela se observa una mayor prepon derancia del servicio de medicina interna que da cuenta del 38.3% de los I.C.P. seguido por los servicios de gineco obstetricia con el 17% y
ortopedia con el 11.9%, sin embargo al evaluar la cantidad de I.C.P. según el número de egresos se aprecia que el servicio de cirugía reconstructiva es el que solicita con mayor frecuencia I.C.P. lo cual ocurre en un 1.46% de los casos; seguida muy de cerca por los servicios de ortopedia, urología, neurocirugía, cirugía y medicina con un 1.25, 1.13, 1.09, 1.08 y 1.0% respectivamente.(Cuadro i)
En el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. se observa una clara predomi nancia de las interconsultas del servicio de medicina interna corres-
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pondiendo al 65% seguida por el servicio de observación de adultos con un 16% y el servicio de unidad de cuidados intensivos con un 9%, sin embargo al analizar la cantidad de I.C.P. por el número de egresos se encuentra que el servicio de unidad de cuidados intensivos es el que solicita con mayor frecuencia la I.C.P. 9%, seguidos por los servicios de medicina interna con 4.5% y observación de adultos 1.04%.(Cuadro 2)
En el Hospital Escuela de acuerdo a lo diagnósticos efectuados el trastorno orgánico cerebral fue el más frecuente con el 28.5% seguido por
Autoagresión deliberada (intento de suicidio) y trastorno de adaptación con el 24.3 y 20.1% repectivamente. (Cuadro 3)
La relación entre trastornos psiquiátrico y enfermedad somática según el criterio propuesto por Mayou, cor respondió a complicaciones de enfermedad física con un 48.6% seguida de complicaciones físicas de trastornos psíquico en un 33.5% y trastorno físico y psíquico asociado por azar 17.5%. (Cuadro 4)
En el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. de acuerdo a los diagnósticos realizados el más frecuente fue el trastorno de adaptación con el 27%, seguido por trastornos del ánimo y autoagresión deliberada (intento suicida) con el 22 y 17% respectivamente.(Cuadro 3>
La relación entre trastorno psiquiátrico y enfermedad somática según los criterios de Mayou, corresponde a complicación de enfermedad física con el 37% seguido de trastornos fí sico y psíquicos asociados por azar con un 29% y complicaciones físicas de tras-tornos psíquicos en Un 22%. (Cuadro 4)
DISCUSIÓN
La demanda de interconsulta psiquiá-
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trica en el Hospital Escuela es bajo (0.31%) si lo comparamos con los resultados del Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. 1.6% y de otros estudios internacionales que dan un rango del 0.9% hasta el 20%. 10,1246,18
El promedio de I.C.P. de ambos Hospitales es de 0.95% que es extraordinariamente bajo si se sabe que existe una prevalencia entre 30 a 60% de trastornos psiquiátricos en pacientes de un hospital general. 9
La diferencia encontrada en la I.C.P.
entre el Hospital Escuela y el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. se explica porque este último tiene un servicio de psiquiatría ya establecido, en tanto que el Hospital Escuela no cuenta con dicho servicio; además, no se incluyó el bloque Materno infantil del I.H.S.S. porque funciona en forma independiente y alejada geográficamente del Hospital donde se rea l izaron las interconsultas; y en el Hospital Escuela en su área gineco-obstétrica presta servicios de parto y puerperio
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normal con estancia hospitalaria corta y con menos probabilidad de atención psiquiátrica.
En ambos Hospitales se encontró un predominio de mujeres sobre varones similares a los reportados por Reyes, Uribe y otras investigaciones.3,14
La mayor demanda de las I.C.P. en ambos Hospitales fueron las salas de medicina interna que coincide con los estudios de Jiménez, Reyes-Ticas, S antander, Uribe y West; sin embargo al hacer el análisis por egreso de servicios, observamos en el Hospital Escuela que el primer lugar lo ocupa la cirugía reconstructiva y en el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. ñie la unidad de cuidados
intensivos (Cuadro 1 y 2). Estos resultados no coinciden con lo reportado por el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile donde el primer lugar lo ocupa el servicio de medicina interna 5%. 21
La baja utilización de la I.C.P. de los servicios de cirugía, gineco obstetricia y pediatría en nuestros hospitales corresponden a lo encontrado en otros estudios. 3,12,19
En cuanto a los trastornos psiquiátri-cos diagnosticados en la Í.C.P. en el Hospital Escuela el más frecuente fue
el trastorno orgánico cerebral 28.5, que en otras series reportadas ocupa el segundo o tercer lugar.3,4,12,14,16
Este resultado responde a las características de dicho Hospital el cual es un centro especializado de referencia nacional y los ingresos son selectivos para el estudio de patología orgánica.
En cambio el Hosptial Médico Qui-rúrgico del I.H.S.S. atiende a la población laborante de la capital de la República y el ingreso no tiene criterios estrictos de organicidad y muchos de los trastornos psiquiátricos son derivados de problemas de relación laboral, por lo que encontramos que el diagnóstico más frecuente es el trastorno de adaptación que coincide con el estudio de Neehall.i4
Los trastornos más frecuentemente reportados por estudios internaciona-les 3,4,16 corresponde a los trastornos del ánimo, que en el Hospital Escuela se encontró en cuarto lugar y en el H.M.Q. del Í.H.S.S. en el segundo lugar.
La frecuencia de los siguientes diagnósticos: trastornos orgánicos, trastornos somatomórfes,y esquizofrenia están dentro del rango
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de frecuencia observado en Estados Unidos de Norte América y Chile 3,7,^0,21 mientras que la frecuencia de trastorno de personalidad está por debajo del rango y los tratornos de adaptación sobrepasa lo esperado en los países antes mencionados.
La relación entre la morbilidad psiquiátrica y somática de acuerdo a los criterios de Mayou 3 en ambos Hospitales -lo más frecuente fueron las complicaciones de enfermedad fí-sica, entre tanto en el estudio de
Santander 3 el más frecuente fue el-trastorno físico y psíquico asociado al azar.
Los resultados de estudios previos deía I.C.P. en el Hospital Escuela de Reyes y Uribe son conincidentes con el actual siendo las variaciones más Significativas. (Cuadro 5 y 6)
El estudio de 1993 reporta una frecuencia de interconsuítas no evaluadas del 33%, reduciéndose actualmente a un tercio 11.2%, debi-
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do a que el servicio de I.C.P. se ha vuel to permanente y s in interrupciones por períodos de vacaciones.
En cuanto a la frecuencia de la patología psiquiátrica diagnosticada en el Hospital Escuela, este estudio, el de Reyes Ticas y Uiibe López, coinciden en que el trastorno orgánico cerebral ocupa el primer lugar de las I.C.P., sin embargo hay diferencias en el segundo lugar ya que en este estudio lo ocupan la autoagresión deliberada (intento suicida) mientras que en los otros son los trastornos de ánimo.(Cuadro 8)
El trastorno de ánimo aparece en este estudio en el cuarto lugar, esta diferencia, creemos, se debe a la aplicación de los criterios diagnósticos del C.I.E. 10. que son más específicos, clasificando a los trastornos depresivos de adaptación (reactivos) en una categoría diferente.
CONCLUSIONES
1. La demanda de I.C.P. es bajo, a lo esperado ya que la prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población Hospitalaria General es del 30 a 60%.
2. La causa más frecuente de la I.C.P. fueron las complicaciones psiquiátricas de enfermedades tísicas.
3. Se recomienda en primera instancia, fortalecer el servicio de I.C.P. en el Hospital Escuela y el Hospital Médico Quirúrgico del I.H.S.S. para dar lugar a coito plazo a la estructuración de un servicio depsiquiatría de enlace, donde se efectúen las funciones de diagnósticos, tratamiento, docencia e investigación.
4. Reelaborar una hoja de interconsulta única en ambos hospitales para optimizar la información con el fin de ser utiliza-
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das. en futuras investigaciones
5. Buscar una vía más rápida y efectiva para que el tiempo entre la orden de interconsulta y la elaboración de la hoja de solicitud sea lo más rápido posible y que se elija una sola canalización de entrega al interconsultante.
6. Que en el momento de la realización de la I.C.P. participe el personal médico responsable del caso.
7. La necesidad que todos los pacientes con intento suicida se le solicite en forma oportuna la interconsuíta psiquiátrica.
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21. FlorenzanoR. Interconsutlas Psiquiátricas en un Hospital General. Rev. Med. Chile, 109: 661-667: 1981.
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Rev Med Post UNAH Vo! 1 Numero 2 Enero-Mayo 1997
CARTAS AL COMITÉ EDITORIAL
Tegucigalpa Honduras 29 de Noviembre 1996
DR. JORGE A. SIERRA
Director de Docencia e Investigación
Hospital Escuela PRESENTE
Estimado Doctor Sierra: Acuso recibo de su Oficio 355-96-
DDIHE al cual se adjunta un ejemplar de la primera entrega de la
Revista de los Postgrados en Medicina.
Le agradezco profundamente su gentileza, y le ruego transmitir a los miembros del Comité Editorial mi calurosa felicitación por el trabajo realizado; sin duda, el esfuerzo contribuirá a acrecentar la imagen técnico-científica de nuestro postgrado, a la vez que constituirá un aporte relevante de nuestro país a la bibliografía médica latinoamericana.
Nos permitiremos, una vez que revise detenidamente el ejemplar, hacerle llegar comentarios y sugerencias para que sean analizadas por usted y los colegas dei Consejo Editorial y, si así lo consideran oportuno, puedan ser incorporados al trabajo de ustedes en este campo.
Hago propicia esta ocasión para saludarle con la estimación y aprecio
de siempre. Dr. Jorge Haddad Q. Consultor de Recursos Humanos
OPS/OMS en Honduras. Madrid, 20 de Enero 1997 DR.EMILSO ZELAYA Director de la Revista Postgrados de Medicina Universidad Nacional Autónoma Apartado Postal 3266 Tegucigalpa, Honduras, C.A.
Estimado Compañero: Tengo el honor de dirigirme a usted para comunicarle que la Asociación Española de Pediatría ha tenido muy en cuenta su nombre para obsequiarle con una subscripción gratuita de Anales Españoles de Pediatría durante un período de tres años.
Se trata de la revista pediátrica en lengua castellana con mayor difusión y con un creciente nivel científico gracias a la esforzada labor del equipo editorial.
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Vol 1 N°l 1997 Rev Med Post UNAH CARTAS AL...
Sería nuestro deseo que dichas subscripciones sirviesen para estrechar los vínculos de la Pediatría existente a ambos lados del Atlántico. Por ello le ruego que esta revista sea censada en la biblioteca del Hospital o ád Departamento pediátrico con el fin de que pueda ser consultada por otros colegas, que evidentemente podrían, y éste sería mi deseo, enviar sus originales a Anales.
Al mismo tiempo me gustaría conocer su opinión ante esta iniciativa así como cualquier recomendación o sugerencia que desee hacerme en esta línea de acercamiento o en cualquier otra.
Con mi reconocimiento. Le saluda
muy atentamente. Prof. Manuel Moya
Presidente de la Asociación Española de Pediatría.
Madrid, 27 de Enero de 1997
DR. EMÍLSO ZELAYA
Director de la Revista Postgrados de
Medicina
Universidad Nacional Autónoma de Honduras Apartado Postal 3266
Tegucigalpa, Honduras, C .A. Estimado Doctor Zelaya:
Muchas gracias por su amable carta de fecha 23 de Diciembre de 1996 y tengo el gusto de informarle que los 2 mejores abstracts de su primer número seleccionados por usted o su Comité, nos lo envíen y trataremos de publicarlos en nuestra revista "Anales Españoles de Pediatría" en este contexto de hernandad hispanoparlantes.
Aprobecho para saludarle muy
cordial y atentamente, Prof. Luis Madero Secrelario General Asociación Española de Pediatría.
Tegucigalpa, Enero 27 de 1997
Sr. Director de la Revista Médica de
Postgrado
Dr, EMÍLSO A. ZELAYA LOZANO
Presente. Estimado Sr. Director: Reciba usted un atento y fraternal
saludo en unión de sus distinguidos colaboradores.- La presente es para
expresarle la gran satisfacción y
orgullo que siento como Médico
Pediatra y como hondureno al haber salido a la luz pública el primer
número de la "REVISTA MEDICA DE POSTGRADO" en los últimos
meses del año próximo pasado.
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Vol2N*lI997 Rev Med Post UNAH CARTAS AL.
La mencionada publicación viene a llenar un gran vacío que existía en el campo médico nacional y se convierte en el órgano de expresión de los hospitales nacionales fbrmadores de los recurso humanos especializados en las distintas ramas de la medicina.- La presentación y el contenido de la revista son de excelente calidad y la colocan a la altura del nivel científico y académico de donde procede.
Personalmente deseo manifestarle mi reconocimiento por su constante dedicación a la formación académica de nuestra juventud médica y por el esfuerzo persistente que usted ha venido desplegando para que se pudiera contar con la revista; conociendo las características de nuesto medio me imagino todos los obstáculos que usted ha tenido que vencer para ver realizado su ideal, lo que nos debe servir de ejemplo.-Estoy seguro de que usted sabrá mantener el elevado nivel técnico y científico de la revista por lo que auguramos una larga y fructífera vida a este nuevo órgano de difusión del conocimiento médico de nuestra querida Patria Honduras .
Dios quiera que continúe contando con el apoyo decidido de las autoridades para continuar esta im-
portantísima actividad.- Con muestra de mi elevada consideración quedo su afectisimo servidor Dr. Carlos Godoy Arteaga, Tegucigalpa, Honduras.
Tegucigalpa, M.D.C.,, 10 de Febrero
de 1997. Doctor CARLOS VARGAS PINEDA
Presente. Estimado Dr. Vargas Pineda: Quiero agradecerle la gentileza de
haber puesto en mis manos el PRIMER EJEMPLAR de la Revista
MEDICA POSTGRADO en cuyo Editorial se hace un Reconocimiento
a la labor desempeñada por este
servidor.
Considero que éste es un esfuerzo de parte de los Colegas Fundadores y de todos los que participan en el Cuerpo de Redacción de esta Nueva Aportación a la Medicina Hondurena.
Deseo que por su medio haga llegar a todos ellos y muy especialmente a su Director el Dr. Emilso Zelaya Lozano, mi agradecimiento por el trabajo que Ustedes se han empeñado en llevar a cabo a pesar de los obstáculos con que se confronta en
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Vol 2 N°l 1997 Rev Med Posí UNAH CARTAS AL...
nuestro medio, sin embargo la semilla ya está plantada y con el magnífico esfuerzo y la voluntad férrea de todos Ustedes no me cabe la menor duda que la misma germinará alcanzando las metas que Ustedes se han propuesto.
Reciban todos mis sinceros afectos y mis mejores deseos por sus triunfos venidores. Muy Cordialmente. DR. CARLOS A. DELGADO G. Tegucigalpa, Honduras.
Guatemala, Guatemala 2 de abril de 1997 Universidad de San Carlos de
Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas DR. ROLANDO W. CASTAÑEDA
L. Director General de Planificación
Universidad de San Carlos
Edificio de Rectoría, zona 12 Señor Director:
En Oficio CGP.OF. 189-97, amable-mente nos remitió un ejemplar de la revista Médica de Postgrado, elaborado por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. La Coordinadora del Programa para formación de Docentes de Fase IV.
manifiesta interés en recibir periódi-camente la revista en mención,, la cual será provechosa para los programas de post-grado que se desarrollan en esta Facultad, la que ingresaría directamente a la Biblioteca de esta Facultad, para las consultas debidas que el personal docente necesite. Por lo anterior, solicito su amable intervención a efecto de que la Revista Médica de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, sea enviada a esta Unidad Académica en forma periódica.
Al saludarlo quedo de usted, atentamente, "ID Y ENSEÑAD A TODOS"
D r. Edgar Axeí Oliva González Decano. Guatemala C.A.
Guatemala, 8 de abril de 1997 CGP.OG. 283-97
LICDA. MARÍA TERESA
MARTÍNEZ Directora Sistema de Est. De Postgrado
Univ. Nacional Autónoma de
Honduras FAX 00 504 325517
Estimada licenciada Martínez:
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Vol 2 N°l 1997 Rev Med Post UNAH CARTAS AL.
Reciba usted un cordial y respetuoso saludo de parte de la Universidad de San Carlos de Guatemala. La presente lleva como objeto remitir a usted copia de la nota enviada a esta oficina por parte del Dr. Axel Oliva, Decano de la Facultad de Ciencias Médicas de esta Casa de Estudios, en la cual manifiesta su interés en que la Revista Médica de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAH sea enviada en forma periódica a dicha Unidad Académica. En función de lo anterior, me permito
solicitarle que esta publicación sea
enviada a la siguiente dirección: Decanato Facultad de Ciencias
Médicas Universidad de San Carlos de
Guatemala Ciudad Universitaria, zona 12
Guatemala, Centro América FAX (502)476 9639
Agradeciendo su atención, suscribo
la presente de manera atenta. "Id y Enseñad a Todos"
Dr. Rolando W. Castañeda L. Director General. Guatemala, C.A.
Rev
Med Post UNAH Vol 2 Número 1 Enero-Mayo 1997
ARTE Y CULTURA
ELOGIO A LA LOCURA Dra, Mireya Hiza*
Locura: una estación en donde el tiempo se detiene, una pasión en que dos mundos se cojugan:
un mundo interno, que de falso e irreal nada tiene
y un mundo externo que se pierde en las cavernas de la duda.
Cordura: una ilusión del que se cree psíquicamente sano, una farsa veraz de la que nos sentimos orgullosos,
sin saber-ingenuos, ignorantes-qué engañados estamos, pues, sin llegar a ser locos, tampoco de cordura gozamos.
Por momentos reímos, por momentos lloramos, paz sentimos a veces y otras veces angustia,
y entonces, de repente, sin qué ni para qué nos cuestionamos
¿quiénes somos? y ¿hacia dónde vamos?
La ambivalencia incierta nuestra vida matiza, al unísono odiamos y amamos a la misma persona,
y tememos la muerte y a la vez la deseamos, pues de vida y de muerte son los instintos que muy dentro llevamos.
Hospital Mario Mendoza, Tegucigalpa, Honduras
Vol 2 N°l 1997 Rev Med Posí UNAH ARTE Y...
Nos creemos los dueños del Universo todo y a la vez nos sentimos pobres, abandonados, también
desposeídos, pues lo tenemos todo en nuestra omnipotente fantasía y no
tenemos más que un vacío insaciable y desconocido. Un mundo interno lleno de oscuras contradicciones
empobrece y enriquece nuestro ser en lo arcano, es esto lo que somos, esto es lo que tenemos,
ser y no ser caminan tomados de la mano.
¿Dónde está la cordura de la que ufanamos?
las alucinaciones y el delirio del loco rechazado son esas fantasías, contradicciones, dudas, de las que antes hablamos
y que todos tenemos en ese inconsciente por muchos negado.
¡Cuan frágil es el hilo que ambos mundos separa!
los mismos sentimientos, emociones, deseos y pasiones
que en unos van ocultos tras la cuerda fachada, a flor de piel los lleva, el loco, sin razones.
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PERSONALIDADES DE LA MEDICINA HONDURENA
DR ÁNGEL D. VARGAS
Probablemente el perfil de nuestro padre pueda describirse mejor si analizamos cuando escribió de su puño y letra lo siguiente: "Cuando miro hacia a t rás y hago reminiscencias de mi pasado largo y tempestuoso, con muchos triunfos y algunos infortunios, me doy cuenta de mi ambición desmedida de llegar a ser algo, de soñar con un futuro halgueño, con los más vivos deseos de salir de mi pobreza".
1. Nuestro padre vivió su infancia en la finca "El Paraíso", en las entrañas de Olancho, cuyos propietarios eran sus abuelos paternos, allí ayudó en las faenas agrícolas propias ád campesino con su hermano menor Rodolfo, época de su vida que siempre recuerda tal como la relata en reuniones familiares. "Supimos rozar montes para la milpa, harábamos con caballos, sembrábamos maíz, frijoles, arroz y maicillo, plantábamos papas, sandías, ayotes y yucas y , además, herrábamos el ganado y ordeñábamos".
A la edad de 7 años y junto a su hermano Rodolfo, su padre P.M. Eleazar F. Vargas los trajo a
DR ÁNGEL D. VARGAS
Tegucigalpa en donde pasaron la primaria, secundaria y la universidad. La primaria la hizo en la Escuela José Trinidad Cabanas y la secundaria la cursó en el Instituto Nacional, ubicado en los bajos del Paraninfo de ía Universidad de Honduras.
Tuvo dos directores. Profesor Norberto Guillen y posteriormente Vicente Cáceres. Se graduó en 1934 con el titulo de Bachiller en Ciencias y Letras. Durante esa época tuvo que vender billetes de lotería y una revista que se llamaba "Cine Mundial" para costear sus gastos.
Para sus estudios universitarios fue seleccionado junto a otros 17 bachilleres para la carrera de medicina, quienes al cabo de 7 años se graduaron todos los diez y ocho.
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Luego trabajó de escribiente en el Congreso Nacional, con lo que pudo costearse sus dos primeros años de la universidad. En el tercer año de su carrera fue admitido como interno del Hospital General "San Felipe", cuyo Director era el Dr, Juan A. Mejía M. y como profesores los Drs. Salvador Paredes, Manuel Castillo Barahona, José Ramón Duron, Humberto Díaz Banegas, entre otros, lo que le sirvió para adquirir una práctica hospitalaria excelente. Se graduó de Doctor en Medicina y Cirugía el 22 de Agosto de 1942.
2. A. ESTUDIOS DE POSTGRADO. *Curso de Especiaíizacíón en
Cirugía General en U.S. Marine Hospital, de Seatle, Wasington state y Mayo Clini, Rochester, Minnesota State. (1946-1948).
*Curso de Especialización en Cirugía Tóraco-abdominal en el Hospital Provincial de Madrid, España. (1953-1954).
*Cursillo de Cirugía General en L a h e y C l i n i c , B o s t o n . ( 4 meses: 1953).
*Cursillo sobre Cirugía Cardíaca en el Instituto Cardiológico de México (i mes.1959).
*Curso Intensivo de Cirugía Anorectal en Tokio, Japón (1 mes: 1979).
B.CARGOS DESEMPEÑADOS: * Jefe de la Delegación Sanitaria en la Costa Norte y Departamento de Santa Bárbara (1942-1944). * Médico Interno del Hospital de Occidente de Santa Rosa de Copan (1942-1946). * Cirujano de Emergencia del Hospital General "San Felipe" (1948-1953). * Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital General "San Felipe" (1955).
* Jefe del Servicio de Cirugía de Tórax Hospital General "San Felipe" (1956-1966). * Director del Hospital General "San Felipe" (1958). * Jefe dd Departamento de Cirugía del Hospital General "San Felipe" (1957-1964) * Cirujano del Instituto Hondureno de Seguridad Social (IHSS) (1966- 1977).
C. EXPERIENCIA DOCENTE: *Profesor de Anatomía Humana y Patología Quirúrgica de la Escuela
de Medicina de Honduras. (1949-
1952)
*Profesor de Ginecología (19555). *Profesor Técnica Operatoria
(1956). *Profesor de Diagnóstico Quirúrgico
y Patología Externa, 4to Curso (1960-1964).
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*Profesor de Diagnóstico Quirúrgico 5to Curso (194-1965).
D. CIRUGÍA PRIVADA: Más de 50 años.
Recordamos con alegría y nostalgia al mismo tiempo, aquel momento en que nuestra madre y todos los hijos le hicimos un homenaje a nuestro padre por haber cumplido 50 años de ejercicio profesional, y la emoción de él cuando le obsequiamos una placa con un bisturí de oro que decía: HONOR AL MÉRITO, COMO UN RECONOCIMIENTO AL CIRUJANO DE CUERPO Y ALMA, POR SU DEDICACIÓN Y EXCELENCIA PROFESIONAL DURANTE 50 AÑOS. CON ADMIRACIÓN, TU ESPOSA YOLANDA Y TUS HIJOS SERGIO, CARLOS, ROBERTO Y YOLANDITA Y decimos con alegría porque realmente estábamos celebrando 50 años de fructífera trayectoria profesional, que no sólo será inolvidable para nosotros de familia sino que también para una buena parte del gremio médico y miles de pacientes agradecidos; y con nostalgia, porque sabíamos que estaba en el amanecer de su retiro voluntario, no por incapacidad, sino que para retirarse a tiempo, aun cuando dominaba firmemente el
bisturí.
Y así lo hizo, de toda su experiencia quirúrgica, creemos que siempre recordará como algo especial tres intervenciones quirúrgicas efectuadas en Hospital General San Felipe: 1) una comisurotomía mitral por estenosis mitral practicada en una embarazada descompensada, realizada en marzo de 1959 con un post-operatorio normal. Esta operación fue filmada. 2) Sustitución de esófago por un tubo gástrico invertido, teniendo como secuela una fístula cervical, se llevaron a cabo 10 operaciones. 3) Una operación or iginal "Gastrostomía Trans-torácica de Vargas" hecha al llevar a cabo esófago-gastrectomía.
3. Nuestro padre contrajo nupcias el 3 de Febrero de 1945 con Yolanda Pineda Vidaurreta, una muchacha de 18 años reina de belleza de Santa Bárbara y oriunda del mismo departamento.
De ese hogar nacimos cuatro hijos actualmente profesionales: Sergio Ginecólogo y Obstetra, Carlos Cirujano; Roberto Arquitecto
y Yolanda Abogada. Recordamos la alegría y al mismo
tiempo preocupación de nuestro
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Vol 2 N°l 1997 Rev Med Post UNAH DR. ÁNGEL D. VARGAS
padre cuando nuestra madre anunció que iniciaría sus estudios en ía Facultad de Derecho, la apoyó firmemente, llegó el momento en que éramos tres en la Universidad (nuestra madre, Sergio y Carlos) y dos en secundaria (Roberto y Yolandita). Todos nos graduamos y nuestra madre se graduó de Licenciada en Derecho con excelencia académica el 3 de Febrero de 1962.
Nuestro padre siempre se ha referido a nuestra madre como una compañera especialísima que le dio sus hijos, compresión, cariño, consejos y una mujer investida de una honestidad total, la que ha tenido también una trayectoria profesional, política y social sobresaliente.
De nosotros los hijos siempre dice que somos su bendición y realmente se siente orgulloso de que todos somos profesionales, siempre nos hemos sentido tremendamente apoyados por él. Ahora sufre en silencio junto a nuestra madre, la ausencia prematura de nuestro hermano Roberto, quien falleciera trágicamente el 22 de Junio de 1993, pero juntos formamos una familia que nos abrazamos física y espiritualmente, apoyándonos en to-
do sentido.
4. PARTICIPACIÓN EN OTRAS AC-TIVIDADES:
♦Presidente del Primer Colegio Médico de Honduras (1955). ♦Presidente de ía Asociación Médica Hondurena (1967). ♦Presidente de la Asociación Quirúrgica Hondureña (1968). *Presidente del Country Club de Tegucigalpa (1973). ♦Presidente Club de Golf "Country Club de Tegucigalpa"(1976). ♦Presidente Fundación de Apoyo Hospitales Públicos (1995). ♦Presidente Cámara Júnior de Tegucigalpa (1950-1951). ♦Primer Presidente Asociación Nacional de Cámaras Júnior de Honduras (1955-1956). ♦Vice-Presidente Mundial por la Zona Norte de Latinoamérica (1956-1957). ♦Presidente del Senado J.C.I. de Tegucigalpa Senaduría J.C.I N° 1468. ♦La ciudad de San Juan, Puerto Rico, declara Huésped de Honor al Dr. Ángel D. Vargas, delegado de la República de Honduras y le otorga "La Llave de la Ciudad Capital" como símbolo de confraternidad Junioristica (1955). ♦Fundador del Partido Innovación y Unidad (1970).
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Vol 2 N°l 1997 Rev Med Post UNAH DR. ÁNGEL D. VARGAS
*Presidente del Partido Innovación y Unidad (30-K-78 al 22-VIII-81).
El nombre del Dr. Ángel D. Vargas ocupa y ocupará siempre un sitio privilegiado en la historia de la medicina de Honduras, médico
respetado y querido por muchos, maestro de generaciones con una trayectoria intachable y para nosotros es, además, un personaje inolvidable.
Sergio y Carlos Vargas Pineda*
Rev Med Post UNAH Vol 2 Numero 1 Enero-Mayo 1997
POSTGRADO
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA- UxNAH
CONTENIDO DE PRÓXIMOS
Número 2
1. INFECCIONES DE HERIDAS OPERATORIAS: Alejandro A. Membreño, Lidia E. Canahuati, Luis A Peralta.
2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON HIV; Patricia Mejía Ofelia Wilkinson, Alicia Mejía.
3. RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: Sandra Garay, Marvin Rodríguez, Osear Barahona.
4. PREVALENCIA DE MICROALBUMINURIA EN LA POBLACIÓN DIABÉTICA: Bessy A. Alvarado, Luis Maradiaga, José R. Pineda.
5. ENCLAVAMIENTO ENDOMEDULAR A CIELO CERRADO: Guillermo Lagos, Juan Montoya.
6. ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA POR HELICOBACTER PYLORI COMO CAUSA DE DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE EN NIÑOS: Jessica Banegas, Gustavo Maradiaga, Sandra Tovar, César Cáceres, Edgardo Murillo, Roberto Zelaya,Filomena Palma.
7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS CON DIAGNOSTICO DE COLERA: Sandra Tovar, Lourdes Aguilera, Mario López, César Caceres.
Continua...
VoJ.2 N°l Rev Med Post UNAH CONTENIDO DE...
8. MORTALIDAD NEONATAL EN BAJO PESO AL NACER: Oscar G. Banegas, Eulogio Pineda, Norma L. Mejía.
9. SUICIDIO EN HONDURAS: Alicia Paz, Carlos Sosa, Reynaldo Moneada, Américo Reyes.
NUMERO 3
1. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA: Ana R. Morales, Roberto A. Esquive!.
2. APOSITOS HIDROCOLOIDES EN ULCERAS CUTÁNEAS: Marco A. Amaya, Ofelia Wilkinson, Elmer López, Patricia Mejía, Benilda Martel.
3. MASAS ANEXIALES: Lisandro A. Guillen, Germán F. Barcenas.
4. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA: José L. Pinto, Luis Maradiaga.
5. FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL: Jardo Florentino, Julio Rico.
6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y RADIOLÓGICAS DE LAS INFECCIONES PULMONARES AGUDAS EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD: Delia Padilla, Erika Coíe, Guillermo Villatoro, Carlos Godoy, Carlos Figueroa.
7. GÉRMENES CAUSALES DE SEPSIS CONNATAL: Jorge Villacorta, Gerardo J. Villela, Lizeth García, Ernesto Dala.
8. TRASTORNO POR PÁNICO, MANEJO FARMACOLÓGICO: Carlos Sosa, Alicia Paz, Reinaldo Moneada, Américo Reyes.
NUMERO 4
1. ASCARIDIASIS DE LA VIA BILIAR EN EL HOSPITAL ESCUELA: Borlin D. Galeas, Iris Duron.
Continua...
Vo¡ 1 Pí° 1 1997 Rev Med Posí Ui\AH CONTENIDO DE...
2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO EN HONDURAS: Rosa E. Turcios, Carlos Vargas.
3. SÍNDROME HELLP EN EL HOSPITAL ESCUELA: Nohia Aguilar
4. APLICACIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO POSTPARTO: Víctor O. Quintanilla. Eímer R. Turcios, Fauricio Padilla, Ángel López.
5. MANEJO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA CON DEFECTO MEDIANTE INJERTO OSEO ABIERTO: Rafael F. AgmlarJulio Rico.
6. FRACTURAS SUPRACONDILEAS FEMORALES EN EL HOSPITAL ESCUELA: José M. García. Jorge Canales.
7. MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS: AGENTES CAUSALES Y RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS: AnaG. Ramos, Anstides Díaz,Lidm E. Canahuati, Rigoberto Cuellai, Filomena Palma, Juana Tabora.
7. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CONGENITA: Héctor Zepeda, Héctor Millares, Gerardo Godov.
