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Melgar Jaquotot MC, Domínguez Ruiz de León P, Pradera de Andrés L, Ruiz Díaz MV, Martínez Avilés R, Herzog Verrey R.

Infierno tiroideo en la consulta. EuroEco 2015;6(1):23-25. 23

Caso clínico

Infierno tiroideo en la consulta 1María Carmen Melgar Jaquotot, 2Paloma Domínguez Ruiz de León, 1Lydia Pradera de Andrés, 1María Victoria Ruiz Díaz, 3Rocío Martínez Avilés, 1Raúl Herzog Verrey 1Servicio de Atención Rural. Mejorada del Campo- 2Servi-cio de Atención Rural. Navalcarnero- 3Centro de Salud Jaime Vera. Coslada Madrid

Mujer de 35 años de edad, sin antecedentes persona-

les de interés; parto sin complicaciones hace 10 meses y

actualmente con lactancia materna. No tiene anteceden-

tes familiares de interés y no toma ninguna medicación.

Acude a consulta refiriendo temblor posicional en

ambas manos desde hace dos meses, junto con palpita-

ciones ocasionales.

En la exploración física se objetiva buen estado gene-

ral y buena coloración de piel y mucosas; presión arterial

130/80; frecuencia cardiaca 90 lpm; eupneica, sin ade-

nopatías cervicales, no se palpa bocio; auscultación car-

diaca rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar nor-

mal; abdomen sin hallazgos; neurológico: se observa

temblor fino distal posicional en ambas manos, sin otros

hallazgos ni datos de focalidad neurológica.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, eje a

90 °, sin alteraciones agudas de la conducción ni de la

repolarización.

Imagen 1. Corte transversal: se visualizan ambos lóbulos ti-roideos con la medida de los ejes transversales. El tamaño tiroideo está conservado.

Se solicita analítica con hemograma, bioquímica bási-

ca y perfil tiroideo. Se detecta TSH <0,01, T3 libre 15, T4

libre 3,10.

Ante la sospecha de un cuadro de hipertiroidismo

clínico, se solicitan nuevos niveles hormonales para con-

firmación, junto con determinación de anticuerpos anti-

tiroideos.

Se efectúa una exploración ecográfica tiroidea. El ló-

bulo derecho es de morfología y tamaño normal (44 x 18

x 15 mm, en los diámetros longitudinal, ántero-posterior

y transversal, respectivamente); el lóbulo izquierdo es de

morfología normal y tamaño conservado (45 x 16 x

13 mm en los diámetros longitudinal, ántero-posterior y

transversal, respectivamente) (imagen 1). La estructura

ecogénica de ambos lóbulos e istmo es heterogénea, sin

que se delimiten lesiones focales (imagen 2). Destaca un

importante aumento de la vascularización en todo el pa-

rénquima al aplicar doppler color (imagen 3, vídeo 1).

No se detectan adenopatías peritiroideas.

Imagen 2. Detalle del corte transversal del lóbulo derecho: se aprecia el aspecto heterogéneo y algo hipoecoico del parénqui-ma.

La nueva analítica confirma el hipertiroidismo clínico.

Los anticuerpos antiperoxidasa (TPO) y estimulantes del

tiroides (TSI) fueron positivos. Ante estos datos y los

hallazgos ecográficos, la sospecha clínica inicial es de en-

fermedad de Graves-Basedow.

Se comienza tratamiento con betabloqueantes para

disminuir los síntomas adrenérgicos, que son los que

predominan en la paciente.

Se la remite a Endocrinología de forma preferente.

Allí confirman el diagnóstico y añaden tratamiento con

antitiroideos.

Se consigue la remisión del cuadro a los dos meses y

en este momento la paciente está eutiroidea y asintomá-

tica.

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Melgar Jaquotot MC, Domínguez Ruiz de León P, Pradera de Andrés L, Ruiz Díaz MV, Martínez Avilés R, Herzog Verrey R.

Infierno tiroideo en la consulta. EuroEco 2015;6(1):23-25. 24

Imagen 3. Corte transversal: doppler color de ambos lóbulos ti-roideos donde se aprecia un aumento importante de la vascula-rización de forma difusa (“infierno tiroideo”).

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COMENTARIO

Ante un cuadro de hipertiroidismo clínico, como el

que presenta esta paciente, el diagnóstico diferencial en-

globa dos grupos de posibles causas: enfermedades que

cursan con hiperfunción tiroidea y aquellas en las que se

produce liberación de hormona preformada (por des-

trucción glandular) o aporte exógeno. Todas ellas se re-

flejan en la figura 1.

CON HIPERFUNCIÓN

TIROIDEA

� Enfermedad de Graves-Basedow

� Adenoma tóxico

� Bocio Multinodular Tóxico

Inducido por Yodo (Jod-Basedow)

mores productores de TSH (hipofisarios) ó de HCG (enf.trofoblástica)

POR DESTRUCCIÓN TIROIDEA

O CAUSA EXÓGENA

• Tiroiditis que cursan con hipertiroidismo

� Subaguda (de Quervain)

� Silente ó postparto

• Fármacos

Tirotoxicosis facticia

• Struma ovarii

• Metástasis Ca. Folicular tiroides

Figura 1. Causas de hipertiroidismo clínico.

Entre las causas de hiperfunción tiroidea propiamen-

te dicha, las más frecuentes son la enfermedad de Graves

y el bocio multinodular tóxico.

La enfermedad de Graves es un proceso autoinmune,

propio de mujeres en la tercera y cuarta décadas de la

vida. Puede cursar con bocio difuso y oftalmopatía.

El bocio multinodular se da normalmente en edades

más avanzadas, cuando uno o varios nódulos desarrollan

autonomía funcional.

En el grupo que cursa sin hiperfunción tiroidea, la ti-

roiditis subaguda se sospecha ante un cuadro de afecta-

ción general, dolor cervical anterior intenso y anteceden-

te de infección respiratoria de vías altas.

Con la anamnesis podemos también descartar la to-

ma de fármacos o de yodo.

Además, dado el antecedente de parto hace menos de

un año, cabe también plantearse la posibilidad de tiroidi-

tis postparto (variante de la tiroiditis silente, de carácter

autoinmune), si bien en esta última los síntomas hiperti-

roideos suelen aparecer en los primeros meses postpar-

to y son menos llamativos que en los anteriores.

Aunque la anamnesis y la exploración física ya permi-

ten orientar el diagnóstico, será necesario solicitar anti-

cuerpos antitiroideos y pruebas de imagen para el diag-

nóstico definitivo.

La prueba que permite distinguir ambos grupos es la

gammagrafía tiroidea (que muestra hipercaptación de

yodo si hay hiperfunción e hipocaptación en caso de des-

trucción glandular o aporte exógeno). Sin embargo, dicha

prueba sólo está disponible desde atención hospitalaria

y, además, está contraindicada en el embarazo y durante

la lactancia, con lo cual no era realizable en nuestra pa-

ciente.

En la patología tiroidea la ecografía constituye una

prueba rápida, de fácil acceso y no invasiva, que permite

una mayor orientación diagnóstica de forma inmediata.

En este caso, gracias a ella se descartó de inicio tanto el

adenoma hiperfuncionante como el bocio multinodular,

que muchas veces pueden no ser detectables mediante la

simple palpación tiroidea, pues la sensibilidad es baja.

Los hallazgos compatibles con una enfermedad tiroi-

dea difusa, junto con la anamnesis y la exploración física,

nos hicieron plantearnos el diagnóstico diferencial entre

tiroiditis postparto y enfermedad de Graves. Las diferen-

cias fundamentales entre ambas entidades se resumen

en la tabla 1.

Tabla 1. Diferencias entre enfermedad de Graves y tiroiditis si-lente o posparto.

Si bien la diferenciación entre ambas puede ser más

evidente cuando la enfermedad de Graves cursa con la

clínica típica, este no era el caso de nuestra paciente, por

lo que la sospecha inicial fue tiroiditis postparto. Sin em-

bargo, los anticuerpos TSI positivos nos dieron el dia-

gnóstico de enfermedad de Graves (hasta en un 30 % de

los casos pueden debutar tras el parto dado su origen au-

toinmune, debido al estado de inmunosupresión que im-

plica el embarazo).

La distinción ecográfica entre ambas entidades puede

ser difícil. Las dos presentan un tiroides heterogéneo, au-

mentado de tamaño frecuentemente en el caso de la en-

fermedad de Graves, y en ambos la vascularización está

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Melgar Jaquotot MC, Domínguez Ruiz de León P, Pradera de Andrés L, Ruiz Díaz MV, Martínez Avilés R, Herzog Verrey R.

Infierno tiroideo en la consulta. EuroEco 2015;6(1):23-25. 25

aumentada. Aunque la descripción de “infierno tiroideo”

(gran aumento difuso del número de vasos por todo el

parénquima) se atribuye clásicamente a la enfermedad

de Graves, la tiroiditis silente o posparto presenta tam-

bién un aumento de vascularización; aunque menos lla-

mativo, su cuantificación depende de la valoración subje-

tiva del observador. En este sentido, algunos estudios

han valorado la utilidad de parámetros objetivos y medi-

bles que permitan cuantificar este aumento de la vascu-

larización. Así, se ha demostrado que la velocidad pico

sistólica medida en la arteria tiroidea inferior es efectiva

para diferenciar ambas entidades (al igual que los nive-

les de anticuerpos e incluso que la gammagrafía), de ma-

nera que valores por encima de 60 cm/seg se consideran

diagnósticos de enfermedad de Graves (tabla 2). Además,

este parámetro sirve también para monitorizar la activi-

dad de la enfermedad, ya que su valor disminuye con la

remisión tras el tratamiento y su aumento puede prede-

cir nuevos brotes.

Tabla 2. Parámetros ecográficos según la fase de la enfermedad de Graves (tomado de Castagnone D, et al). ITA= Inferior Thyroid Artery

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