Vol. 43 No. 3 Octubre 2010

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010 Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber

Reporte de un caso

Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia: Una enfermedad rara en menores de un añoReporte de un caso

Factores de riesgo asociados a disfunción renal agudaen posoperatorio de cirugía cardiaca pediátricacon circulación extracorpórea

El mortinato y el mortinato malformadocomo urgencias médicasPropuesta de manejo interdisciplinario

PediatríaÓrgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 0120-4912Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de PediatríaVol. 43 No. 3 - Octubre 2010

SedeCarrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362

EditorJuan Manuel Lozano MD, MSc. Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida

GerenteCatalina Vásquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga

Comité EditorialFernando De La Hoz, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD. Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D., Facultad de Medicina, Universidad del RosarioMa. Nelcy Rodríguez, MPH. Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc. Facultad de Medicina, Universidad Javeriana

ComercializaciónJohanna Mora BarattoSociedad Colombiana de Pediatría - Regional BogotáCarrera 19A No. 84-14 Oficina 303 - Tel. (1) 530 0764 - Cel: 316 878 8024Bogotá, D. C.

Corrección de estilo: Carlos Hernández MD.

Diagramación: Marcela Sánchez - Óscar Rodríguez P. - Times Publicidad

Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.Calle 65 No. 95-28 - Tel.: (1) 430 03 55 - 430 21 10

La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y cir-cula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su dis-tribución es gratuita para todos los afiliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: [email protected] . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail [email protected] edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

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Sociedad Colombiana de PediatríaRegional Bogotá

Junta Directiva 2009 - 2011

Presidenta: Dra. Olga Lucía Baquero C.

Vicepresidente: Dr. Santiago Ucros

Secretario: Dr. Jaime Ospina

Tesorero: D. Edgar Montoya

Fiscal: Dr. Lisandro Brito

Vocales: Dr. León Jairo Londoño Dr. Edgar Rojas Soto Dr. Carlos Olmos Dra. María Belén Tovar Dra. Julia Thompson Dr. Víctor Méndez

Sociedad Colombiana de PediatríaJunta Directiva Nacional 2010-2012

Presidente: Dra. Ana Cristina Mariño Drews

Vicepresidente: Dr. Juan Fernando Gómez

Secretario: Dra. Olga Lucía Baquero C.

Fiscal: Dra. Marcela Fama Pereira

Fiscal Suplente: Dr. César Arango Vocales: Dra. Lilia Visbal Spirko Dr. Luis Eduardo Abello Dra. Ángela Giraldo Dr. Javier Críales Dr. Jairo Ascencio Dr. Héctor Hernández Representante Capítulo: Dra. Luz Stella Caicedo ASCONI Presidente anterior: Dr. Hernando Antonio Villamizar

Presidentes Regionales de la Sociedad Colombiana de Pediatría

Antioquia Margarita María Yepes Isaza

Atlántico Lila Piedad Vilval Spirko

Bogotá Olga Lucía Baquero Castañeda

Bolívar Gerardo Castellar Arbeláez

Boyacá Héctor Rafael Hernández Correa

Caldas Cesar Augusto Arango Posada

Caquetá Carmen Rossy Ramírez

Cauca Eliana Zemanate Zúñiga

Cesar Liliam María Macias Lara

Córdoba Rosemberg Aleans Olivero

Girardot Edgar Alcibiades Vargas Bejarano

Guajira Manuel Romero Suárez

Huila Ángela Botero Rojas

Magdalena Luciano Alberto Macias

Meta Donatila García

Nariño Constanza Camargo Santacruz

Norte de Santander Jairo Ascencio Gutiérrez

Quindío Ángela Puerta Salazar

Risaralda Ángela María Giraldo

Sucre Alfonso José González

San Andrés Manuel Páez Ferro

Santander Jesús Alirio Peña Ordoñez

Tolima Julieta Castro

Valle del Cauca Javier Criales Hernández

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Contenido

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Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber reporte de un caso Nancy Soraya Martínez, Julio Zuluaga, Diana Zárate

Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia: una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un casoRicardo Gastelbondo, Rosa M. Ortiz, Mayerly Prada, Juan C. Bonilla, Alfonso Lozano, Sandra Albornoz

EditorialPrimer taller de redacción de artículos biomédicosrealizado con éxitoJuan Manuel Lozano, MD, MSc, Catalina Vásquez

Guía para Autores

Factores de riesgo asociados a disfunción renal agudaen posoperatorio de cirugía cardiaca pediátricacon circulación extracorpóreaLilian Cabas, Félix Montes, Isabel Ramírez, Ricardo Gastelbondo, Guillermo Palacio

El mortinato y el mortinato malformadocomo urgencias médicas: propuesta de manejo interdisciplinarioReggie García, Natalia García, Mercedes Olaya, Fernando Suárez,

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Nos place mucho dar un reporte de éxito en relación a nuestra convocatoria realizada en los pasados meses, que fue también el tema del editorial de la Revista en su número anterior. El taller “Cómo Escribir y Publicar Artículos Científicos Originales en Ciencias de la Sa-lud” se realizó los días 30 y 31 de Agosto y 1 de Septiembre en la Universidad Javeriana de Bogotá, con la participación de los doctores Carlos Hernández, Juan Gabriel Ruiz y Juan Manuel Lozano como facilitadores. Este ta-ller pretendía desarrollar la capacidad de los participantes en la concepción, redacción y publicación de artículos científicos que des-criben los resultados de investigaciones bio-médicas originales.

La convocatoria para este taller se hizo públi-ca a mediados de Junio de 2010. En respuesta se recibieron los resúmenes de 18 investiga-

Editorial

ciones. Todos estos trabajos fueron valorados de manera independiente por 4 evaluadores, que calificaron que los estudios en efecto co-rrespondieran a investigaciones originales que tuvieran resultados, que fueran de interés para los lectores de la revista Pediatría y que mos-traran una metodología adecuada para alcan-zar los objetivos de la investigación. Se acep-taron 15 investigaciones, cuyos autores, pro-venientes de Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Popayán, fueron invitados a asistir al taller. Adicionalmente se recibieron trabajos de ma-nera extemporánea, que quedarán en “lista de espera” para una futura convocatoria.

Durante el taller se revisaron los principales aspectos editoriales para escribir las secciones de un artículo científico (introducción, mé-todos, resultados, discusión, referencias, resu-men y título). Sin embargo, la mayor parte del tiempo se utilizó para que los investigadores, bajo la guía de los facilitadores, redactaran sus

Primer taller de redacción de artículos biomédicos realizado con éxito

Juan Manuel Lozano1

Catalina Vásquez2

1 Profesor, División de Investigación, Información y Datos, Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida, Miami, Florida, Estados Unidos, y Departamen-to de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Edi-tor, Revista Pediatría

2 Catalina Vásquez Sagra; Docente Universidad de la Saba-na y Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.

Neumóloga Pediatra Fundación Neumológica Colombia-na. Presidenta de la Asociación Colombiana de Neumolo-gía Pediátrica y Gerente Revista Pediatría de Colombia.

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manuscritos. Al finalizar la actividad cada in-vestigador tenía un manuscrito avanzado con el reporte de su investigación. Se espera que cada uno de ellos esté finalizado en el término de 2 meses, periodo que incluye la revisión de cada manuscrito por uno de los facilitadores y por uno de los participante del curso. Finaliza-do este proceso cada trabajo será sometido al proceso de revisión por pares para su eventual publicación en la Revista.

El taller fue muy bien calificado por los par-ticipantes, quienes lo consideraron de gran valor para la redacción de sus investigaciones, tanto de la actual como de futuros proyectos. En consecuencia, creemos haber contribuido al fortalecimiento de la comunidad de inves-tigadores en pediatría y salud infantil del país, y a aumentar el número de manuscritos de in-vestigación original para la Revista. Esto ayu-

dará a alcanzar los objetivos de indexación. Finalmente, la buena acogida y los resultados del taller nos llevarán a buscar los recursos para una segunda versión, que esperamos realizar en el año 2011, idealmente como una actividad ligada al Congreso Colombia-no de Pediatría.

Debemos agradecer de manera muy especial a la Sociedad Colombiana de Pediatría Nacio-nal, en cabeza de Ana Cristina Marino, por su apoyo a este proyecto, a la Dra. Olga Baquero y a la Junta de la Regional Bogota por su inte-rés en cumplir estos objetivos, y al Dr. Carlos Hernández, nuestro corrector de estilo, quien también participó con sus importantes reco-mendaciones en este taller.

Seguiremos trabajando para poder replicar es-tos talleres en beneficio de todos.


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Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber reporte de un caso

Nancy Soraya Martínez1

Julio Zuluaga2

Diana Zárate2

1 Médica pediatra, Javesalud; profesora asistente, Depar-tamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Antecedentes. El síndrome de Klippel-Tre-naunay-Weber es una enfermedad congénita rara, que se caracteriza por malformaciones vasculares de tipo mancha vascular cutánea, hipertrofia de tejidos blandos o de hueso y várices. En este artículo se resalta la impor-tancia de tener en cuenta la alta morbilidad por las múltiples complicaciones asociadas a este síndrome, como son infecciones locales, trombosis, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemotórax y anomalías del sistema nervioso central, entre otras.

Descripción del caso. Se presenta el caso de un niño de tres años con hallazgos clínicos característicos del síndrome de Klippel-Tre-naunay-Weber, como manchas vasculares cutáneas en los miembros inferiores y en el abdomen, hipertrofia del miembro inferior iz-quierdo y várices.

Abstract

Background. The Klippel-Trenaunay-Weber syndrome is a rare congenital disorder cha-racterized by port-wine stains like vascular malformations, bone and/or soft tissue hyper-trophy, and varicose veins. This article high-lights the morbidity associated with multiple complications that come along with this syn-drome, such as local infections, thrombosis, pulmonary embolism, congestive heart failu-re, hemothorax and central nervous system anomalies, among others.

Case description. This is a case report of a 3 year-old boy who displayed manifestations of Klippel-Trenaunay-Weber syndrome, such as port-wine stains in abdomen and lower limbs, left leg hypertrophy and varicose veins.

2 Estudiante, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

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Conclusiones. Se presenta este caso para re-saltar la importancia de hacer un diagnósti-co temprano que permita, ante la alta mor-bilidad, evitar que las complicaciones sean la “primera” manifestación de la enfermedad.

Palabras clave. Síndrome de Klippel Trenau-nay, malformación vascular, hipertrofia de te-jidos blandos y hueso, hemangioma, várices.

Conclusions. This article stresses the impor-tance of early diagnosis of this syndrome in children. This would avoid that the multiple potential complications are the initial mani-festations.

Key words. Klippel syndrome, malformation vascular, bony and soft tissue hypertrophy, he-mangioma and varicose.


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Introducción

El síndrome de Klippel-Trenaunay-Webber consiste en una tríada conformada por mal-formaciones vasculares cutáneas, hemangio-mas o linfagiomas y várices. El compromiso es unilateral en 75% de los casos, y en 90% afecta al tejido óseo. Fue descrito en 1900 por Maurice Klippel y Paul Trenaunay, y en 1907 Weber incorporó al síndrome las fístulas arte-rio-venosas1,2.

Las alteraciones en el desarrollo de los tejidos afectan las estructuras de los vasos sanguíneos, linfáticos y huesos, determinando un número de malformaciones asociadas. Las alteraciones vasculares pueden ir desde hemangiomas has-ta flebectasias, que se localizan en cualquier área pero son más frecuentes en las piernas, los glúteos y el abdomen; también, pueden lo-calizarse en órganos internos como el sistema digestivo, el mesenterio, la pleura, el cerebro y los ojos3,4. Los pacientes presentan várices prominentes y, posteriormente, desarrollan incompetencia valvular y alteraciones en el sistema venoso profundo5.

También hay alta morbilidad y mortalidad se-cundarias a complicaciones potenciales, como trombosis, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemotórax, anomalías del sistema nervioso central y gangrena, que pueden lle-var en la vida de adulto a cáncer de las células escamosas6, sangrado, dolor crónico, infeccio-nes a repetición, pérdida de la función de los miembros afectados, hemorragias gastrointes-tinales bajas, hematurias y hemangiomas es-plénicos, entre otros.

Para prevenir las complicaciones a corto pla-zo, como las infecciones, así como las que se

presentan a largo plazo, es importante hacer un diagnóstico temprano del síndrome.

Este reporte presenta el caso de un niño con la condición.

Descripción del caso

Se trata de un niño de tres años de edad que fue llevado a consulta por un cuadro de tres días de dolor, edema, rubor y calor del dedo gordo del pie izquierdo. La madre describió un episodio similar un mes antes, asociado con dificultad para la marcha, que se manejó con antibióticos. También refirió crecimiento asi-métrico y desproporcionado de los miembros inferiores, indoloro, en el último año.

El niño fue producto del segundo embarazo, que tuvo adecuado control prenatal. La ma-dre presentó vaginitis al tercer mes, manejada con óvulos cuya composición no recordaba. El parto fue vaginal y eutócico. Al nacer se detectó un hemangioma violáceo que abar-caba los miembros inferiores, el abdomen y el dorso, sin otras alteraciones. No había an-tecedentes familiares de importancia. A los dos años se tomó biopsia de piel y se hizo el diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenau-nay-Weber.

En el examen físico se encontró una úlcera de 2 cm x 2 cm en la falange distal del dedo gordo del pie izquierdo, con signos locales de infec-ción (figura 1), hipertrofia derecha y edema de miembros inferiores, así como un heman-gioma rojizo e irregular en el abdomen inferior y en los miembros inferiores (figura 2).

El paciente ha presentado infecciones a repe-tición en el dedo gordo del pie izquierdo, de

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difícil manejo, que sugieren una posible defi-ciencia vascular en los miembros inferiores.

En la ecografía venosa con Doppler de los miembros inferiores se encontró aplasia femo-ral superficial derecha e hipoplasia superficial femoral izquierda, sugestivos del síndrome. La ecografía abdominal, las radiografías de hue-sos largos, la resonancia magnética cerebral, la tomografía abdominal y la evaluación por oftalmología, fueron reportadas como normales. Las valoraciones por Genética y Dermatología confirmaron el diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. El Servicio de Ortopedia realizó cirugía correc-tiva de onicogriposis.

Discusión

El síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es una enfermedad congénita que ocurre en 1 de 27.500 recién nacidos. Es una condición esporádica, rara, sin predisposición racial ni geográfica, con una mortalidad del 1%, pero

con morbilidad significativa en el 100% de los casos7. Su etiología es desconocida, pero se plantea un defecto en los loci 5q, 11p y 8q22.3. Las malformaciones capilares, las vá-rices y la hipertrofia de los tejidos blandos y óseos se presentan en 98%, 72% y 67% de los casos, respectivamente8-10.

Las complicaciones más frecuentes incluyen, entre otras, insuficiencia venosa crónica, ce-lulitis, tromboflebitis, trombosis venosa pro-funda, embolismo pulmonar, calcificación de las malformaciones vasculares, malformacio-nes intraóseas vasculares, artritis, dolor neu-ropático e hipertrofia de las extremidades que, en ocasiones, llevan a su amputación8.

El diagnóstico es clínico y se hace al encontrar dos de los siguientes signos: malformaciones

Figura 1. Úlcera de los primeros dedos de am-bos pies, con signos locales de infección en la falange distal del dedo gordo del pie izquier-do. También son evidentes los hemangiomas en ambos pies.

Figura 2. Hipertrofia derecha, así como un he-mangioma rojizo e irregular en el abdomen inferior y los miembros inferiores, que también presentan edema.


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Referencias1. Lindenauer SM. The Klippel-Trenaunay syndrome:

varicosity, hypertrophy and hemangioma with no arteriovenous fistula. Ann Surg. 1965;162:303-14.

2. Cohen MM. Klippel-Trenaunay syndrome. Am Jo-urnal Med Gen. 2000;93:171-5.

3. Azacar M, Arauns M. Syndrome de Klippel-Trenau-nay-Weber: Pediatría al Día Col. 1997;13: 316 - 319.

4. Spallone A, Tcherekayeu VA. Simultaneous oc-currence of aneurysm and multiple meningiomas in Klippel-Trenaunay patients. Surg Neurol. 1996; 45:241-4.

5. Redondo P. Clasificación de las anomalías vasculares (tumores y malformaciones). Características clínicas e historia natural. An Sist San Navar. 2004;27:9-25.

6. De Simone C, Giampetrozy Ar, Guerriero C, De Masi M, Amerio P, Cina G. Squamous cell carcino-ma arising in a venous ulcer, a complication of the Klippel-Trenaunay syndrome. Clin Exp Dermatol. 2002;27:209-11.

7. Buehler B. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome. Hattie B. Munroe Center for Human Genetics, University of Nebraska Medical Center. Fecha de consulta: 21 de julio de 2009. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/945760-overview.

8. Backerville MA, Ackroyd JS, Browse NL. The etio-logy of the Klippel-Trenaunay syndrome. Ann Surg. 1985;202:624-7.

9. García G, Serrano V, García N. Malformación arte-rio-venosa asociada al síndrome de Klippel-Trenau-nay-Weber. Neur. 2007;22:897-8.

10. Lee A, Driscoll D, Gloviczki P, Clay R, Shaughnessy W, Stans A. Evaluation and management of pain in patients with Klippel-Trenaunay syndrome: a review. Pediatrics. 2005;115;744-9.

11. Yildiz F, Yilmaz M, Cengiz M. Radiotherapy in the management of Klippel-Trenaunay-Weber syn-drome: report of two cases. Ann Vasc Surg. 2005; 19:566-1.

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13. Spicer MS, Goldberg DJ, Janniger CK. Laser in pe-diatric dermatology. Cutis. 1995;55:270-80.

venosas o capilares, hipertrofia de extremi-dades, tejidos blandos o hueso, hemangiomas en vino oporto, o malformaciones arteriosas y venosas. Los estudios complementarios, como las tomografías, la resonancia magnética y la ecografía Doppler, son útiles para determinar la extensión del síndrome y la mejor manera de tratar sus manifestaciones.

Muchas de las medidas terapéuticas propues-tas para el síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber se encuentran en experimentación. Se han descrito tratamientos sintomáticos –mas no curativos– entre los que se encuentran las vendas de compresión, la escleroterapia, la ci-rugía y el apoyo psicológico. Se ha reportado el uso de radioterapia para inducir la regresión de los hemangiomas11. También se está usando

terapia intravenosa con láser en la vena safena para el manejo de las várices12, o tratamiento con láser del hemangioma, que está indicado en el caso de que las úlceras sean dolorosas y causen incapacidades13.

Conclusiones

Es importante hacer un diagnóstico temprano del síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, que permita prevenir las complicaciones que puedan presentarse a largo plazo y que contri-buya a mejorar la supervivencia de los pacien-tes. Un diagnóstico temprano podría, tam-bién, ayudar a evitar complicaciones como infecciones, que son frecuentes en las fases iniciales de la enfermedad.

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Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia:

una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un caso

1 Médico nefrólogo pediatra; jefe, Departamento de Nefro-logía, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colom-bia

2 Médica, residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia

3 Médica patóloga, Departamento de Patología, Cínica In-fantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia

4 Médico radiólogo, Departamento de Radiología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia

5 Médica, residente de Pediatría, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia

Ricardo Gastelbondo1

Rosa M. Ortiz2

Mayerly Prada2

Juan C. Bonilla3

Alfonso Lozano4

Sandra Albornoz5

Abstract

Background. Xantogranulomatous pyelone-phritis is a chronic inflammation of the kid-ney characterized by destruction and replace-ment of parenchyma by granulomatous tissue with foamy cells. The incidence is highest in middle-aged women, but growing numbers of pediatric cases have been reported, which means that the disease may occur at all ages. Even though it is extremely rare in infants under 1 year of age, it should be considered as a differential diagnosis for of renal masses, with or without urolithiasis, when associated predisposing factors are present. Since the in-flammatory process may extend beyond the kidney, a correct preoperative diagnosis would lead to a better surgical approach.

Resumen

Antecedentes. Antecedentes. La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación cró-nica del riñón, que se caracteriza por la des-trucción y sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espu-mosas. Su incidencia es mayor en mujeres de edad media; sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta rara enfermedad puede ocurrir en todas las edades. Aunque es extremadamente rara en lactantes menores de un año, se debe considerar como diagnóstico diferencial cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asocia-da a factores que los predisponen a ella. Dado que el proceso inflamatorio puede extender-se más allá del riñón, un correcto diagnósti-co preoperatorio permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico.


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Caso. Se reporta el caso de un lactante mascu-lino de dos meses de edad, previamente sano, con hallazgos clínicos y de imágenes de una masa lumbar derecha, a quien se le practicó nefrectomía total y en quien se confirmó pie-lonefritis xantogranulomatosa por el estudio histopatológico, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

Conclusiones. La pielonefritis xantogranulo-matosa es una forma atípica de pielonefritis crónica; puede ser la causa hasta de 18% de las nefrectomías por estadios finales de pielo-nefritis. Por ello, debe considerarse como posi-ble diagnóstico diferencial en niños con masa abdominal palpable y alguno de los seis fac-tores que los predisponen a ella, a saber: obs-trucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares.

Palabras clave. Pielonefritis, granulomatosa.

Case summary. We report the case of a two-month old male infant, previously healthy with clinical and imaging evidence of a right lumbar mass, who underwent total nephrec-tomy. The histopathological findings con-firmed xantogranulomatous pyelonephritis with extensive compromise of the perirenal soft tissue.

Conclusions. Xantogranulomatous pyelone-phritis is considered an atypical form of chro-nic pyelonephritis that can cause up to 18% of nephrectomies for final stages of pyelone-phritis. It should be considered as a possible differential diagnosis in children with a pal-pable abdominal mass and any of six predispo-sing factors: urinary obstruction, urinary tract infection, abnormalities in lipid metabolism, lymphatic obstruction, impaired lymphocyte function and vascular occlusion.

Key words. Pyelonephritis, xantogranuloma-tous.

Pielonefritis

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Pediatría

Introducción

La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón caracterizada por la destrucción y la sustitución de su pa-rénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Fue descrita por primera vez en 1916 por Schlagenhaufer y reportada en ni-ños, por Avnet y Friedenberg, sólo hasta 1963.

Hasta el año 2007 se habían reportado en la literatura alrededor de 300 casos, de los cuales 121 correspondían a la edad pediátrica 1,6,7. El grupo etario más afectado es el de mujeres en edad media. Sin embargo, se ha reporta-do un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta enfermedad rara puede presentarse en todas las edades. Aun así, continúa siendo extremadamente infrecuente en lactantes menores de un año. Pese a ello, debería considerarse entre los diag-nósticos diferenciales cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella, como síntomas constitucionales, anemia y algún grado de elevación de los marcado-res de la respuesta inflamatoria sistémica1-4,8,9. Dado que el proceso inflamatorio puede ex-tenderse más allá del riñón, un diagnóstico preoperatorio correcto permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico, en especial, si de consideran las técnicas de laparoscopia y la reducción de complicaciones operatorias y posoperatorias1,3,6,8.

Se reporta el caso de un lactante menor, pre-viamente sano, con evidencia clínica y por imágenes de una masa lumbar derecha, some-tido a nefrectomía total del mismo lado, y en quien se confirmó pielonefritis xantogranu-

lomatosa por hallazgos histopatológicos, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

Caso clínico

Se trata de un lactante de sexo masculino de dos meses de edad, sin antecedentes patológi-cos personales o familiares de importancia, que fue llevado por su madre al servicio de salud tras identificar una masa en la región lumbar derecha, sin otra sintomatología asociada.

En la exploración física se encontró en ade-cuado estado nutricional, con signos vitales normales y una masa de 9 cm de diámetro, in-dolora, bien delimitada, en la región lumbar derecha. Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis y neutrofilia, anemia normocíti-ca normocrómica, elevación de la proteína C reactiva y trombocitopenia leve. Por lo demás, se encontraron tiempos de coagulación, nitró-geno ureico, creatinina y electrolitos, norma-les. El uroanálisis fue sugestivo de infección pero no se encontró hematuria ni proteinu-ria. El urocultivo reveló crecimiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de Staphylococcus aureus.

En la ecografía renal y de vías urinarias se ob-servó aumento global del tamaño del riñón derecho y una masa dependiente del mismo. La tomografía de abdomen con contraste con-firmó la presencia de una masa renal derecha con diámetros de 7 cm x 5 cm x 7 cm, que se extendía más allá de la cápsula renal, que comprometía los tejidos blandos adyacentes, sin calcificaciones, y en cuyo interior se ob-servaban imágenes quísticas relacionadas con necrosis (figuras 1 y 2).


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Entre los diagnósticos diferenciales preope-ratorios se consideraron: tumor de Wilms, nefroblastoma, tumor rabdoide teratoide y neuroblastoma. El paciente fue sometido a nefrectomía total derecha más vaciamiento retroperitoneal. Se encontró una masa con áreas de necrosis e infiltración de la pared muscular abdominal posterior, el diafragma y el músculo psoas iliaco derecho. Se obtuvo cultivo del líquido peritoneal, el cual reportó S. aureus resistente a la meticilina. Posterior-mente, por los hallazgos histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de pielonefritis xan-togranulomatosa con extenso compromiso perirrenal (figura 3).

La evolución posoperatoria fue favorable. La gammagrafía renal mostró un riñón único iz-quierdo sin alteraciones. Las pruebas de fun-ción renal de control se encontraron dentro de límites normales.

Discusión

La pielonefritis xantogranulomatosa es consi-derada como una forma atípica de pielonefri-tis crónica; se calcula que corresponde a 0,6% a 1,4% de todos los casos de pielonefritis do-cumentada histológicamente2,7. Sin embargo, en algunas series de casos se ha estimado que

Figura 2. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste, cortes transversa-les. Muestra imágenes quísticas relacionadas con necrosis.

Figura 1. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste y reconstrucción co-ronal. La flecha señala una masa renal dere-cha que se extiende más allá de la cápsula y compromete los tejidos blandos perirrenales.

Figura 3. Cortes histológicos, donde la flecha negra representa el parénquima renal con-servado y la fecha blanca, el tejido compro-metido.

Pielonefritis

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Pediatría

la pielonefritis xantogranulomatosa es la res-ponsable de 18% de las nefrectomías hechas por estadios finales de pielonefritis, tal como lo señalan Korkes et al., quienes la documen-taron en 19,2% de 214 nefrectomías realiza-das durante un periodo de 11 años1.

Típicamente, la pielonefritis xantogranuloma-tosa se ha clasificado en focal o difusa con base en la extensión del compromiso parenquimatoso renal. Se calcula que 90% de los casos, aproxi-madamente, corresponde a formas difusas3. Por otra parte, la enfermedad focal se reporta más frecuentemente en niños que en adultos6.

La etiología es incierta, aunque se han pro-puesto seis factores predisponentes: obstruc-ción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares2,4,5.

En el 2007, Bartoli et al. analizaron la expre-sión tisular de la proteína monocítica qui-miotáxica-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1, MCP-1) y del factor de crecimiento epidérmi-co (Epidermal Growth Factor, EGF) en niños con obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica e infección urinaria recidivan-te, con nefrectomía por escasa función renal, y en quienes se corroboró el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa por análisis de las biopsias obtenidas quirúrgicamente2.

Los autores concluyeron que la infección y la obstrucción influencian la expresión de MCP-1, lo cual favorece la quimiotaxis de monocitos que, a su vez, entran al espacio intersticial y se convierten en una fuente de citocinas y facto-res de crecimiento que originan y mantienen la activación de células residentes. También, reportaron una reducción significativa de la

expresión del factor de crecimiento epidérmi-co en pacientes con pielonefritis xantogranu-lomatosa comparado con las biopsias de con-trol, pero que no fue significativa al comparar con lo observado en los casos de obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica.

Si se tiene en cuenta que el factor de creci-miento epidérmico es un factor trófico pode-roso para las células tubulares, que influye en su proliferación celular durante la vida fetal e inhibe sus procesos de apoptosis, su reducción en la pielonefritis xantogranulomatosa podría contribuir al rápido descenso de la función re-nal por inducción de atrofia tubular.

Los hallazgos de laboratorio e imágenes diag-nósticas no son fáciles de interpretar. Por ello, a menudo no se hace el diagnóstico prequi-rúrgico correcto de pielonefritis xantogranu-lomatosa, y se confunde con otras enferme-dades como pielonefritis, tumor de Wilms, tuberculosis, absceso perirrenal y carcinoma de células renales1,3,6,8.

En la mayoría de los reportes, el grupo de edad más afectado es el de las mujeres en edad me-dia. Aunque se ha reportado un número cre-ciente de casos pediátricos, la condición es extremadamente rara en lactantes menores de un año1,3,4,8,9. Zia-ul-Miraj et al. reportaron en el 2000 el caso de un niño de dos meses con una masa renal derecha con adherencias fir-mes al colon, el duodeno y la pared abdominal posterior, que hicieron difícil su extracción quirúrgica y cuyo examen histológico demos-tró pielonefritis xantogranulomatosa9. Más recientemente, en el 2004, Jei-Wen-Chang et al. describieron un lactante de dos meses con síntomas constitucionales, hipertensión arterial, infección urinaria y masa renal dere-cha detectada por ecografía8. Los diagnósticos


150

diferenciales fueron tumor de Wilms, riñón multiquístico, absceso renal y nefroma meso-blástico. Sin embargo, los hallazgos histopato-lógicos posoperatorios llevaron al diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa.

La mayoría de las veces, la pielonefritis xan-togranulomatosa es unilateral. Hasta el 2007 se habían reportado tan sólo 13 casos de pie-lonefritis xantogranulomatosa bilateral, de los cuales, 9 tenían compromiso difuso y 5 com-promiso focal. Luego, en 2008, Kun-Hung Tsai reportó un nuevo caso de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral difusa en una mujer de 47 años10.

Korkes et al. encontraron que 35 de 41 casos analizados correspondían al sexo femenino 1; sin embargo, en otras series de casos de pa-cientes pediátricos se encontró una distinta distribución por sexo. Por ejemplo, Quinn et al. 11 reportaron, en un grupo de 31 pa-cientes, que esta entidad afecta a ambos sexos de forma similar y, por su parte, Samuel et al. observaron en un grupo de 19 niños predilec-ción por el sexo masculino7.

Los síntomas suelen ser inespecíficos. Sin em-bargo, con alguna frecuencia puede presentar-se fiebre, pérdida de peso, anorexia, malestar, dolor abdominal en los flancos o masa palpa-ble. Los síntomas urinarios bajos son poco co-munes y se encuentra hipertensión arterial en menos de la mitad de los pacientes3,8.

Se ha reportado cultivo positivo de la orina en 50% a 70% de los casos. Las bacterias más co-múnmente aisladas son Escherichia coli y Pro-teus mirabilis, en 59% a 95% de los casos. Otros gérmenes aislados son Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y enterococos. En algunos pacientes es posible encontrar crecimiento

bacteriano mixto, como lo demostró Quinn en su estudio11. Aunque los cultivos de orina pueden ser negativos cuando el paciente es vis-to por primera vez, los cultivos del tejido renal son frecuentemente positivos para estos pató-genos. Los cultivos estériles pueden atribuirse a la obstrucción de las vías urinarias que impide la contaminación de la orina que alcanza la ve-jiga, o al uso de tratamiento antibiótico dado al paciente antes de la hospitalización1,3,8,11. Los hallazgos de laboratorio comúnmente incluyen anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda. El parcial de orina, por su parte, puede revelar piuria, hematuria o proteinuria3,6-8.

La apariencia anatómica macrosópica de la pie-lonefritis xantogranulomatosa incluye aumento del tamaño renal con engrosamiento capsular, nódulos, necrosis central, dilatación de la pelvis renal con cálculos, detritus o líquido purulento en su interior. Los hallazgos microscópicos inclu-yen infiltrado inflamatorio celular mixto, agudo y crónico, con células multinucleares gigantes y macrófagos cargados de lípidos5.

La radiografía del abdomen puede revelar cál-culos del sistema urinario en 70% a 79% de los pacientes. Los hallazgos típicos de la to-mografía incluyen aumento global del riñón con áreas redondeadas de baja atenuación que remplazan completamente el parénquima renal. Esto se interpreta como dilatación de cálices o áreas focales de destrucción llenas de pus o detritus (signo de “huella de oso”). Este estudio radiológico es más sensible en la demostración de lesiones intrarrenales como cálculos en el sistema recolector renal, ausen-cia de excreción del medio de contraste, áreas esféricas organizadas en un patrón hidronefró-tico con atenuación mayor que la de la orina, y extensión perirrenal.

Pielonefritis

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Pediatría

La cistouretrografía se requiere no solamente para la evaluación de las anomalías congéni-tas asociadas con el riñón involucrado, sino también para descartar la presencia de ano-malías simultáneas del riñón opuesto.

La resonancia magnética no aporta mayores hallazgos radiológicos, pero puede ayudar a la planeación del tratamiento quirúrgico.

La pielografía intravenosa se utiliza para el diagnóstico ya que evalúa la morfología y la función renal, y permite observar, además, la presencia de cálculos coraliformes. Sin em-bargo, la gammagrafía es mejor en lactantes menores ya que la calidad de la imagen de la pielografía no es buena debido a la inmadurez de la función glomerular a esta edad5,6,8.

Tradicionalmente, el tratamiento de elección es la administración de antibióticos seguida de una nefrectomía parcial o total, en espe-cial, en casos de compromiso difuso, aunque varios autores recomiendan preservar parte del parénquima renal, sobre todo en casos pe-diátricos6,8. Las complicaciones a largo plazo reportadas más a menudo corresponden a hi-pertensión arterial, bacteriuria persistente y amiloidosis renal8. Sin embargo, una vez he-chos el diagnóstico y la resección quirúrgica, el pronóstico es excelente, con un riesgo de recurrencia prácticamente nulo5,6.

Nuestro caso es interesante pues corresponde a un paciente con pielonefritis xantogranulo-matosa cuya edad no corresponde a la edad media de presentación reportada por la lite-ratura, lo que apoya la hipótesis de Jei-Wen-Chan et al. sobre el inicio de los eventos fisio-patológicos desencadenantes desde el periodo prenatal.

En este caso no se encontró urolitiasis, pero se documentó infección urinaria como factor que lo predisponía a ella, y la manifestación clínica relevante fue la presencia de una masa palpable en ausencia de otros síntomas reporta-dos en otras series, tales como pérdida de peso, anorexia, fiebre, irritabilidad y hematuria.

Por otra parte, los hallazgos de laboratorio y de imágenes diagnósticas fueron similares a lo descrito previamente, y confirmaron la pre-sencia de un patógeno frecuentemente aso-ciado a esta enfermedad (S. aureus). Al igual que en otras series de casos, en este paciente no se consideró a la pielonefritis xantogranu-lomatosa entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios.

El creciente número de casos reportados nos lleva a concluir la importancia de considerar este tipo de diagnóstico en el contexto de un lactante con masa renal, factores de riesgo (infección urinaria y obstrucción), síntomas constitucionales y alguna elevación de los mar-cadores de respuesta inflamatoria sistémica.

Aunque el abordaje estándar para la nefrec-tomía es a través de una incisión lumbar, en la pielonefritis xantogranulomatosa una inci-sión antero-lateral transperitoneal es preferi-ble, pues puede ayudar en la disección de los grandes vasos y los órganos perirrenales adhe-rentes, con lo que se reduce la diseminación de líquido infectado al peritoneo y la frecuen-cia de otras complicaciones posoperatorias.

AgradecimientosA Luz A. Moreno, del Departamento de Radio-logía de la Clínica Infantil Colsubsidio, en Bogo-tá, D.C., Colombia.


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Referencias

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Pielonefritis

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Pediatría

Factores de riesgo asociados a disfunción renal aguda

en posoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica con circulación extracorpórea

Lilian Cabas1

Félix Montes1,2

Isabel Ramírez3

Ricardo Gastelbondo4

Guillermo Palacio5

1 Departamento de Anestesiología, Fundación CardioIn-fantil, Bogotá, D.C., Colombia

2 Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia

3 Profesora asociada, Facultad de Ingeniería, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia

4 Director, postgrado de Nefrología Pediátrica, Universidad El Bosque; Departamento de Pediatría, Fundación Car-dioInfantil; profesor asociado Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia

5 Director, Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación Car-dioInfantil, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Antecedentes. La disfunción renal en el pos-operatorio de cirugía cardiaca se asocia con morbilidad, mortalidad y costos. Aunque se han realizado múltiples estudios, los factores de riesgo en el grupo pediátrico no están claros.

Objetivo. Determinar la incidencia de disfun-ción renal posoperatoria y los factores de ries-go para su desarrollo.

Métodos. Se llevó a cabo un estudio observa-cional analítico de cohorte, para evaluar de forma prospectiva 236 pacientes, menores de 12 años, llevados a cirugía cardiaca con circu-lación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes sometidos a cierre de comunica-ción interauricular y los que fallecieron en las primeras 24 horas.

Abstract

Background. Postoperative renal dysfunction after heart surgery increases morbidity, morta-lity and costs. Despite multiple studies, asso-ciated factors in pediatrics are unclear.

Objectives. To determine the incidence and the risk factors for postoperative renal dys-function.

Methods. A prospective cohort study was ca-rried out in 236 consecutive patients, younger than 12 years of age, who underwent open heart surgery between May 1st 2000 and June 31st 2003. Patients who died in the first 24 hours after cardiac surgery and those schedu-led for atrial septal defect closure only were excluded. Renal dysfunction was defined by abnormal values for creatinine clearance, in-crease >25% on the postoperative creatinine value, or oliguria. The association among re-nal dysfunction and preoperative, operative


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Se definió disfunción como la presencia de va-lores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento de la creatinina mayor de 25% respecto al valor basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis.Se evaluó la asociación de las variables preope-ratorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o falla renal, por me-dio de análisis univariado y multivariado.

Resultados. El 72% y el 4,2% de los 236 pa-cientes presentaron disfunción y falla renal, respectivamente. En el análisis univariado se encontró asociación de la disfunción renal posoperatoria con la realización de switch ar-terial (“intercambio” arterial o procedimiento de Jatene) para el reparo de la transposición de grandes vasos, la presencia de cianosis y de elevación del hematocrito antes de la cirugía, un tiempo de bypass cardiopulmonar mayor de 120 minutos, la baja presión de perfusión durante el bypass, la baja velocidad de flujo en bypass, el uso de soporte vasoconstrictor e inotrópico al final del bypass, el incremento en la diuresis durante el bypass, y la elevación del hematocrito o la presencia de hipotensión en el posoperatorio. De todas ellas, la eleva-ción del hematocrito en el posoperatorio fue la única asociada al desenlace en el análisis multivariado. La tasas de mortalidad con dis-función y con falla renal fueron de 9,9% y de 80%, respectivamente.

Conclusiones. La disfunción renal está aso-ciada de forma independiente con la morta-lidad posoperatoria de estos pacientes, y con el aumento de las estancias en las unidades de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria.

Palabras clave. Falla renal aguda, disfunción renal, cirugía cardiopulmonar, bypass cardio-pulmonar, circulación extracorpórea.

and postoperative variables was studied by univariate and multivariate analysis.

Results. 72% and 4.2% of the 236 patients had renal dysfunction and renal failure that required dialysis, respectively. Renal dysfunc-tion was more frequent in patients subjected to arterial switch. We also found a positive association between the presence of cyanosis and high hematocrit before surgery and with the risk of developing postoperative renal dys-function. The only postoperative variable in-dependently associated with renal dysfunction was postoperative hematocrit. Mortality rates of patients with renal dysfunction and renal failure were 9.9% and 80%, respectively.

Conclusion. Renal dysfunction is associated with an increase of the postoperative morta-lity of these patients, as well as with longer stays in intensive care and in hospital.

Key words. Acute renal failure, renal dys-function, cardiopulmonary surgery, cardiopul-monary bypass, extracorporeal circulation.

Factores de riesgo

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Pediatría

Introducción

A pesar de los avances en las técnicas quirúr-gicas y anestésicas, la cirugía cardiaca con-tinúa estando asociada con una importante morbilidad. En este contexto, la disfunción renal posoperatoria es una de las más frecuen-tes y serias complicaciones encontradas 1,2. Mientras muchos estudios han investigado la incidencia, los factores de riesgo, los posibles mecanismos y el pronóstico de esta compli-cación luego de cirugía cardiaca en pacientes adultos, la influencia de los factores periope-ratorios en la aparición de disfunción y falla renal luego de cirugía cardiaca en pacientes pediátricos, es mucho menos entendida3,4,5,6.

Estudios previos sugieren que las cirugías car-diacas en la población pediátrica conllevan un riesgo mayor de disfunción y falla renal que en los pacientes adultos, debido no solamente al uso extendido de la circulación extracorpórea y al paro circulatorio, sino también a los efec-tos de la cianosis crónica y a la inmadurez de los sistemas orgánicos, entre ellos el renal7,8.

Sin embargo, en dichos estudios no existe una clara división entre pacientes que desarrolla-ron disfunción o falla renal; en la mayoría de ellos, la muestra consistió únicamente de pa-cientes que requirieron diálisis, o sus tamaños de muestra fueron muy pequeños.

Es así como nace la inquietud de realizar un estudio que permita responder la siguiente pregunta: ¿cuáles son los factores de riesgo asociados a la disfunción renal en niños me-nores de 12 años, sometidos a cirugía cardia-ca con utilización de bypass cardiovascular en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, Colombia?

El objetivo general de este estudio fue deter-minar los factores asociados a la disfunción renal entre menores de edad sometidos a ciru-gía cardiaca con utilización de bypass cardio-vascular en la Fundación Cardioinfantil. De forma más concreta, se quiso determinar la in-cidencia de la disfunción renal posoperatoria y de su progresión a falla renal en pacientes llevados a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular, cuáles procedimientos quirúrgicos se asocian con mayor frecuencia a disfunción renal posoperatoria, si existe asociación entre cianosis, hematocrito, sexo, edad y peso del paciente previos a la cirugía con la presencia de disfunción renal posopera-toria, y la asociación entre factores preopera-torios, intraoperatorios y posoperatorios con la presentación de disfunción renal posopera-toria. También se quiso describir la frecuencia de mortalidad en los pacientes con disfunción renal posoperatoria, y describir la asociación entre el tiempo de hospitalización y la presen-cia de disfunción renal posoperatoria.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional ana-lítico de cohorte, para evaluar de forma pros-pectiva a los pacientes menores de 12 años sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes a quienes se les practicó cierre de comunicación interauricular y los que falle-cieron en las primeras 24 horas. Se evaluó la asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o de falla renal por medio de análisis univariado y multivariado.


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Se definió la disfunción renal como la pre-sencia de valores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento del 25% de la creatinina basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Cardioinfantil en el año 1999. De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de Salud colombiano, el presen-te estudio se calificó como una investigación con riesgo mínimo, por lo que se solicitó al Comité de Ética no utilizar un consentimien-to firmado, limitándose a un consentimiento verbal e información del estudio a todos los pacientes. Las mediciones de laboratorio hi-cieron parte de la práctica médica usual y se tomaron los datos referentes a las otras varia-bles de la historia clínica.

En cada paciente se registraron las siguientes variables, seleccionadas de la literatura:

Antes de la cirugía: Edad, sexo, peso, talla, cirugía cardiaca previa, cirugía de urgencia, función renal (normal o alterada, aguda o cró-nica), química sanguínea, hematocrito, admi-nistración de medios de contraste.

Durante la cirugía: Tipo de intervención realizada, duración del bypass cardiopulmo-nar, presión sanguínea durante bypass, velo-cidad de flujo durante bypass (normal o bajo), tiempo de pinzamiento aórtico, temperatura mínima, uso de paro circulatorio en hipoter-mia profunda, nivel de hemodilución durante el bypass, volumen urinario durante el bypass, volumen urinario operatorio total, química sanguínea, hematocrito y necesidad de ino-trópicos al final del bypass.

Luego de la cirugía: Necesidad de terapia ino-trópica, incidencia y tipo de complicaciones, necesidad de diálisis peritoneal, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, estancia posoperatoria total y supervivencia o muerte luego de las 24 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

La medida de resultado primaria fue la fre-cuencia de disfunción renal posoperatoria. Para tal propósito, los valores séricos de crea-tinina se registraron antes y después de la ci-rugía (diariamente en la unidad de cuidados intensivos), y la depuración de creatinina se determinó en todos los pacientes por recolec-ción de orina durante las primeras 24 horas posoperatorias.

También se registraron la duración de estadía en la unidad de cuidados intensivos, la estan-cia hospitalaria posoperatoria y la mortalidad hospitalaria, definida como la muerte ocu-rrida en cualquier momento a partir de las primeras 24 horas posoperatorias y hasta la salida del hospital.

Se diagnosticó disfunción renal9 cuando los niveles séricos de creatinina tuvieron un incremento mayor de 25% comparado con los valores de base, cuando se observó una diuresis menor de 0,5 ml/kg por hora, o por una disminución en la depuración de crea-tinina en relación con los valores normales para la edad.

Se definió falla renal9 posoperatoria como la necesidad de diálisis peritoneal luego de la ci-rugía. Las indicaciones de diálisis peritoneal incluyeron hipervolemia (fundamentalmen-te, evidencia física de sobrecarga de volumen y balance hídrico positivo no tratable de otra forma), anuria por más de cuatro horas que no

Factores de riesgo

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Pediatría

respondió a intervenciones medicamentosas, e hiperpotasemia (potasio sérico mayor de 6,5 mmol/L).

Durante el periodo del estudio, no hubo ma-yores cambios en las técnicas de anestesia y perfusión o en la composición de la solución de cardioplejía. Luego de la inyección intra-venosa de un bolo de heparina de 300 unida-des/kg, se inició el bypass de tipo no pulsátil. El circuito del bypass se purgó con solución electrolítica isotónica, albúmina al 20% y ma-nitol al 20%. Cuando fue necesario, se adi-cionaron glóbulos rojos empaquetados con el fin de mantener el hematocrito en un valor mayor del 20%. Durante el bypass el flujo de la bomba se ajustó a un valor aproximado de 2,4 a 2,8 L/minuto/m2.

Durante el enfriamiento y el calentamiento, todos los pacientes recibieron una infusión continua de nitroglicerina. La tensión arterial de dióxido de carbono se mantuvo a través del bypass en valores de 30 a 35 mm Hg, sin co-rrección con la temperatura, de acuerdo con el manejo alpha-stat de gases sanguíneos.

Los pacientes sometidos a paro circulatorio en hipotermia profunda fueron enfriados a una temperatura rectal de 18°C y recibieron, antes del paro, 30 mg/kg de dexametasona in-travenosa. En los casos en los que se usó bajo flujo durante el bypass, se buscó mantener una temperatura de 24 ºC.

En la mayoría de pacientes se utilizó ultra-filtración convencional durante el bypass, y algunos pacientes seleccionados recibieron ultrafiltración modificada luego de la finaliza-ción del bypass. Se administró terapia diuréti-ca en el curso de la cirugía cuando el gasto uri-nario cayó por debajo de 0,5 ml/kg por hora,

así hubiera adecuado estado hemodinámico. Se usó profilaxis antibiótica con cefazolina, 50 mg/kg IV cada 6 horas, administrando la primera dosis antes de la incisión.

La asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con la disfunción renal posoperatoria, se evaluó por análisis uni-variado utilizando el test de Student, un test no paramétrico (Mann-Whitney) o el X2 para los datos categóricos. Las variables con ten-dencia a asociarse con disfunción renal posoperatoria (p<0,1) se analizaron por medio de regresión logística multivariada. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado un factor de riesgo significativo. Los análisis se hicieron utilizando el programa SPSS (Versión 10.0, Chicago, Illinois).

Resultados

Durante el periodo del estudio se operaron 270 pacientes. De ellos, se excluyeron 13 pacien-tes por muerte durante las primeras 24 horas posoperatorias, y 21, debido a falta de datos posoperatorios completos. Así, finalmente se analizaron 236 pacientes. Las características demográficas y el tipo de procedimientos qui-rúrgicos realizados se presentan en la tabla 1.

Se presentó disfunción renal posoperatoria en 171 (72%) de los 236 pacientes del estudio; dicha disfunción se detectó en 157 (92%) por una disminución en la depuración poso-peratoria de creatinina, en 31 (18%) por un incremento mayor de 25% de los niveles sé-ricos de creatinina, y solamente 5 pacientes (3%) presentaron disminución de la diuresis menor de 0,5 ml/kg en una hora. Diez de los 171 pacientes (5,8%), o 4,2% del total de 236 pacientes estudiados, requirieron diálisis.


158

Las características preoperatorias de los pacien-tes con disfunción renal posoperatoria y sin ella se describen en la tabla 2. El tipo de procedi-miento quirúrgico se asoció significativamente con el desarrollo de disfunción renal (p=0,01); los pacientes sometidos a switch arterial para

Tabla 1.

Características demográficas de los pacientes (n=236)

Característica Media Rango

Edad (meses) 31,4 0,03 – 144

Peso (kg) 10,8 2,2 – 35

Talla (cm) 76,3 46 – 150

Superficie corporal (m2) 0,5 0,15 – 1.2

n %

Sexo masculino 120 51

Tipo de cirugía cardíaca

Corrección de CIV 83 35

Corrección de tetralogía de Fallot 34 14

Corrección de CIV más otro procedimiento 25 11

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo 15 6

Corrección defecto canal aurículo-ventricular 15 6

Corrección transposición de grandes vasos (switch arterial) 11 5

Cirugía de válvula pulmonar 10 4

Fontan/derivación cavo-pulmonar 11 5

Resección estenosis subvalvular aórtica 9 4

Operación de Mustard 3 1

Misceláneos 20 8

Cirugía de emergencia (n) 8

CIV: comunicación interventricular

Las variables antropométricas (edad, peso, talla, superficie corporal) se expresan como mediana (rango).

reparo de transposición de grandes vasos, tu-vieron una incidencia del 100% de disfunción renal posoperatoria, seguidos por los sometidos a corrección de tetralogía de Fallot (85% de in-cidencia) y por la cirugía de Fontan-derivación cavo-pulmonar (81% de incidencia).

Factores de riesgo

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Pediatría

Tabla 2.

Variables clínicas preoperatorias y disfunción renal posoperatoria

Variable Sin DRP Con DRP P (n=65) (n=171) Edad (meses) 37 29 0,243Peso (kg) 11,9 10,3 0,176Altura (cm) 88,1 81,28 0,152Superficie corporal (m2) 0,5 0,5 0,119Sexo (masculino/femenino) 30/35 90/81 0,459Cirugía de emergencia (n) 3 5 0,581Uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos (n) 25 45 0,129Uso de medios de contraste <48 horas 39 88 0,488Hematocrito (%) 38,7 41,4 0,013Creatinina (mg/dl) 0,42 0,5 0,515Sodio (mEq/L) 138,2 137,8 0,538Potasio (mEq/L) 4,29 4,37 0,432Tipo de cirugía cardiaca (n) 0,011 Reparo de CIV 29 54 Reparo de tetralogía de Fallot 5 29 Reparo de CIV más otro procedimiento 7 18 Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo 5 10 Corrección defecto canal aurículo-ventricular 4 11 Corrección transposición de grandes vasos 0 11 (switch arterial) Cirugía de válvula pulmonar 8 2 Fontan/derivación cavo-pulmonar 2 9 Resección de estenosis subvalvular aórtica 2 7 Operación de Mustard 1 2 Misceláneos 2 18 Historia preoperatoria (n) Disfunción renal 1 2 0,866 Cianosis 18 74 0,012 Sepsis 1 6 0,389 Uso de IECA 27 52 0,197

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; IECA: inhibido-res de la enzima convertidora de angiotensina


160

Otras variables prequirúrgicas asociadas con la posibilidad de desarrollar disfunción renal posoperatoria, fueron la presencia de cianosis preoperatoria y el aumento del hematocrito (p=0,012 y 0,013, respectivamente). No se encontró asociación entre disfunción renal posoperatoria y la edad, el sexo o el peso de los pacientes.

Las variables operatorias significativamente asociadas con el desarrollo de disfunción re-nal, incluyeron un tiempo de bypass mayor de

120 minutos, baja presión de perfusión durante el bypass, baja velocidad de flujo en el bypass, uso de soporte vasoconstrictor/inotrópico al final del bypass y un incremento en la diuresis durante el bypass. No se encontró asociación entre el tipo de terapia antifibrinolítica y la incidencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 3). Las variables posoperatorias signifi-cativamente asociadas con la aparición de dis-función renal, fueron un estado de bajo gasto cardiaco y el hematocrito elevado (tabla 4).

Tabla 3.

Variables clínicas operatorias y disfunción renal posoperatoria

Variable Sin DPR Con DPR P (n=65) (n=171)

Tiempo de circulación extracorpórea 4 33 0,008>120 minutos (n)

Paro circulatorio (n) 7 18 0,924

Hipotermia (n) 0,968

Leve 44 107

Moderada 19 47

Profunda 5 14

Presión de perfusión baja (n) 19 82 0,003

Hipoflujo (n) 3 19 0,09

Diuresis en circulación extracorpórea 47,4 73,7 0,047

Ultrafiltración (n) 7 21 0,635

Hematocrito en circulación extracorpórea 23,2 22,8 0,485

Diurético (n) 26 59 0,652

Aprotinina (n) 6 16 0,867

Ácido tranexámico (n) 10 27 0,794

Vasoconstrictor (n) 24 85 0,03

DRP: disfunción renal posoperatoria

Factores de riesgo

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Pediatría

Tabla 4.

Variables clínicas posoperatorias y disfunción renal posoperatoria

Variable Sin DPR Con DPR P (n=65) (n=171)

Hematocrito posoperatorio 31,5 34,2 0,002

Sodio posoperatorio 136,6 137 0,393

Potasio posoperatorio 3,9 3,7 0,117

Hipotensión posoperatoria (n) 5 34 0,016

DRP: disfunción renal posoperatoria

En el análisis multivariado se incluyeron las variables preoperatorias, operatorias y poso-peratorias con valor de p<0,1 en el análisis univariado. Sólo el hematocrito posoperato-rio elevado mantuvo una asociación indepen-diente con la presencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 5). Para un mayor análi-sis del hematocrito se categorizó en rangos de menor de 30%, entre 30% y 40%, y mayor de 40%, confirmándose la relación positiva entre su aumento y la incidencia de disfunción re-nal (figura 1). En el análisis multivariado no se encontró asociación entre ninguna de otras las variables estudiadas y la presencia de falla renal posoperatoria.

La tasa de mortalidad fue de 9,9% (16 de 161 pacientes) en los pacientes con disfunción renal que no requirieron diálisis peritoneal, y 80% (8 de 10 pacientes) en aquéllos que requirieron diálisis. En contraste, solamente 1,5% (1 de 65 pacientes) de los pacientes sin disfunción o falla renal murieron (figura 2).

La mortalidad intrahospitalaria estuvo fuerte-mente relacionada con la aparición de disfun-ción o falla renal (p<0,0001).

El tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos fue significativamente mayor en casos de disfunción renal: 3 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 2 días (rango, 1 a 43 días) sin dis-función renal (p=0,005). De forma similar, el tiempo total de estadía en el hospital fue ma-yor para los pacientes con disfunción renal: 6 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 5 días (rango, 1 a 49 días) en aquéllos sin disfunción renal (p=0,014).

Discusión

Nuestro estudio demuestra que la disfunción renal posoperatoria es una complicación fre-cuente en la cirugía cardiaca pediátrica; aun-que su progresión a falla renal con necesidad de diálisis es de sólo 5%, dicha progresión se relaciona fuertemente con una mayor morta-lidad y un aumento en la utilización de recur-sos intrahospitalarios.

La incidencia de disfunción renal posopera-toria es mayor en nuestro estudio cuando se compara con otros aparecidos anteriormen-te10. Dicha discrepancia puede deberse, al menos en parte, a la diferencia entre las defi-niciones de disfunción y falla renal utilizados en tales investigaciones. La definición de dis-


162

Factores de riesgo

Tabla 5.

Análisis multivariado de la asociación entre las variables clínicas y la disfunción renal posoperatoria

Variable Sin DRP Con DRP P (n=65) (n=171)

Tipo de cirugía cardiaca (n) 0,494

Reparo de CIV 29 54

Reparo de tetralogía de Fallot 5 29

Reparo de CIV más otro procedimiento 7 18

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo 5 10

Corrección defecto canal aurículo-ventricular 4 11

Corrección transposición de grandes vasos 0 11 (switch arterial)

Cirugía de válvula pulmonar 8 2

Fontan/derivación cavo-pulmonar 2 9

Resección estenosis subvalvular aórtica 2 7

Operación de Mustard 1 2

Misceláneos 2 18

Cianosis (n) 18 74 0,473

Hematocrito prequirúrgico 38,7 41,4 0,354

Tiempo de CEC>120 minutos 4 33 0,241

Presión de perfusión baja (n) 19 82 0,117

Hipoflujo (n) 3 19 0,201

Diuresis en CEC (ml) 47,4 73,7 0,107

Vasoconstrictor (n) 24 85 0,668

Hematocrito posoperatorio 31,5 34,2 0,001

Hipotensión posoperatoria (n) 5 34 0,327

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; CEC: circulación extracorpórea

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Pediatría

Figura 1. Incidencia de disfunción renal pos–operatoria en relación con el hematocrito po-soperatorio.

función renal como el aumento de 25% en los niveles de creatinina o la utilización de la de-puración de creatinina, hace que se detecten grados leves de disfunción, obviando factores de error que se encuentran cuando el diagnós-tico se basa solamente en los niveles séricos de creatinina.

Entre los factores estudiados, el hematocrito posoperatorio fue el único que mostró una asociación independiente con la aparición de disfunción real posoperatoria. El daño renal producido en este tipo de cirugía es indicativo de necrosis tubular aguda causada por isque-mia. En diversos estudios se ha encontrado asociación entre la patogénesis de la necrosis tubular y la congestión de la médula renal en pacientes con hematocrito elevado11. Ade-más, nuestros hallazgos pueden explicarse por el aumento en la vasoconstricción renal se-cundaria a un consumo de óxido nítrico en pacientes con alto hematocrito.

La incidencia de falla renal en nuestro estudio es similar a la reportada en la literatura, pero nosotros excluimos pacientes con riesgo míni-mo de disfunción y de falla renal posoperatoria (por ejemplo, comunicación interauricular). El alto número de pacientes con diagnóstico de disfunción y el relativamente bajo núme-ro con diagnóstico de falla renal, nos hacen pensar que nuestros pacientes son sometidos a diálisis peritoneal de forma tardía, lo que po-dría explicar su alta mortalidad. En estudios anteriores se han encontrado tasas de morta-lidad de 40% a 79% en pacientes sometidos a diálisis peritoneal 12,13. Las variaciones en la demografía de los pacientes, la modalidad de diálisis y la indicación para la iniciación de este tipo de soporte, hacen difícil la compa-ración de estos resultados. Dittrich ha demos-trado que la intervención temprana con diáli-sis peritoneal profiláctica en el posoperatorio inmediato en estos casos reduce la mortalidad en 27% 8,14.


164

En investigaciones previas se ha encontrado asociación de otras variables, como la com-plejidad de la patología quirúrgica, el tiempo de paro, la duración del bypass y el síndrome de bajo gasto, con la disfunción y la falla re-nal posoperatorias15. En nuestro análisis no se pudo demostrar una asociación independiente de estas variables con la disfunción renal pos-operatoria, pese a que mostraron diferencias significativas en el análisis univariado; esto puede deberse a los criterios diagnósticos de disfunción, ya que la detección de disfuncio-nes renales tan leves pueden reducir el peso de dichas variables.

Podemos concluir que se presentó disfunción renal posoperatoria en 72% de los pacientes. El análisis univariado sugiere considerar como factores de riesgo preoperatorio para presentar disfunción, el tipo de procedimiento que se va a realizar (como el switch arterial para reparo

de transposición de grandes vasos), y la pre-sencia de cianosis y de hematocrito preopera-torio elevado.

Entre los factores de riesgo operatorios se en-contraron un tiempo de bypass mayor de 120 minutos, baja presión de perfusión y baja ve-locidad de flujo. Un hematocrito elevado y el bajo gasto cardiaco se consideran factores de riesgo posoperatorios. De todos estos facto-res, el único que mantuvo su asociación con el desenlace durante el análisis multivariado fue la elevación del hematocrito en el poso-peratorio. Se evidencia que la mortalidad de los pacientes con disfunción renal aumenta en el momento en que presentan falla renal y, más aún, si requieren diálisis. La presencia de disfunción renal posoperatoria aumenta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y, por ende, la hospitalaria.

Figura 2. Asociación en-tre disfunción renal pos–operatoria y mortalidad hospitalaria.

Factores de riesgo

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Pediatría

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El mortinato y el mortinato malformadocomo urgencias médicas: propuesta de manejo interdisciplinario

Reggie García1

Natalia García2

Mercedes Olaya3

Fernando Suárez4

1 Candidato a Doctorado en Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Básicas, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

2 Médica Genetista y especialista en Bioética, Manizales, Colombia

3 Profesora, Departamento de Patología, Facultad de Me-dicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

4 Médico Genetista y especialista en Bioética; profesor, Ins-tituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pon-tificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

El óbito fetal es una condición frecuente y a menudo de causa no establecida, que consti-tuye un hecho de interés tanto para los padres como para el personal de salud. El óbito fetal y el mortinato malformado son urgencias médi-cas que deben ser manejadas con un abordaje interdisciplinario.

La evaluación y el manejo del óbito fetal y el mortinato malformado no deben ser la res-ponsabilidad de un solo médico, sino de un equipo de salud interdisciplinario.

Aunque el estudio fetal es extenso y dispen-dioso, y a pesar de que la conformación de un equipo de trabajo interdisciplinario es difícil, es necesario establecer protocolos versátiles de evaluación y manejo del óbito fetal y el mortinato malformado donde participen di-versos profesionales de la salud para brindar una mejor atención a las familias afectadas.

Palabras clave. Óbito fetal, equipo de salud interdisciplinario, muerte fetal, anomalías congénitas, mortalidad perinatal.

Abstract

Stillbirth is a common condition and its cause is frequently unknown. This condition is an event of interest to parents and health per-sonnel. Stillbirths and malformed stillbirths are medical emergencies that must be han-dled with an interdisciplinary approach.

Evaluation and management of stillbirths and malformed stillbirths must not be the respon-sibility of a single doctor, but that of an inter-disciplinary health team.

Although fetal assessment is extensive and expensive and despite the fact that the forma-tion of an interdisciplinary team is difficult, it is necessary to establish versatile protocols for evaluating and managing stillbirths and malformed stillbirths involving several heal-th professionals to provide better attention to affected families.

Keywords. Stillbirth, interdisciplinary health team, fetal death, congenital abnormalities, perinatal mortality.

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Pediatría

Introducción

La muerte intrauterina corresponde a la ma-yoría de las muertes perinatales1. A menudo es inexplicada y es motivo de preocupación tanto para los padres como para los médicos. Se denomina mortinato al producto de la ges-tación que muere in utero después de la sema-na 20, y muerte fetal in utero, si el feto pesa más de 500 g y muere antes de que sea capaz de sobrevivir fuera del útero2.

Su incidencia varía entre 3 y 5,1 por cada 1.000 nacimientos en Suecia y Estados Uni-dos3,4, hasta 5,8 por cada 1.000 nacimien-tos en poblaciones indigentes5. En América Latina los datos recolectados por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malforma-ciones Congénitas (ECLAMC) entre 1982 y 1986 reportan cifras superiores, con una frecuencia promedio de 2% para toda la re-gión, y con extremos tan altos como 4,4% en Bolivia hasta mejores situaciones como la de Chile con 0,9%6.

Las causas de pérdida fetal son muy variadas e incluyen anomalías cromosómicas o genéti-cas, anomalías anatómicas maternas, trastor-nos endocrinos, inmunológicos o de la coa-gulación, o factores exógenos como el uso de medicamentos e infecciones. Si se tiene en cuenta el impacto de la interrupción involun-taria del embarazo en la calidad de vida de la familia, sus consecuencias se extienden más allá del ámbito médico, pues afecta profunda y negativamente el entorno familiar7.

El mortinato malformado tiene el agravan-te de presentar anomalías físicas, que en la mayoría de los casos pueden detectarse en la ecografía prenatal, lo que genera un impacto psicológico8 y un desarrollo posnatal en la es-

tructura familiar9 seriamente negativos. Pese a esto, en el diagnóstico del mortinato es de gran importancia que se reconozca la malfor-mación presente. Infortunadamente, en todos los casos no es la clave del diagnóstico, sobre todo si es una anomalía menor, y puede, in-cluso, ser un factor de confusión.

Por otra parte, un mortinato sin malformacio-nes externas y con ecografías prenatales nor-males, constituye un hecho médico y familiar aún peor, ya que en muchos casos no se en-cuentran antecedentes en la historia clínica que orienten el diagnóstico.

Se define la muerte fetal inexplicada como aquélla que ocurre en fetos con edad de ges-tación mayor de 20 semanas o peso superior a 500 g, en la que ni la autopsia ni el examen histológico del cordón umbilical, la placenta o las membranas logran identificar la causa de muerte10,11. Muchas muertes fetales antes del parto permanecen sin explicación pese a contar con modernas técnicas de análisis de laboratorio. El porcentaje de muertes inexpli-cadas oscila entre 21% y 50% del total de ca-sos de muerte fetal10. Se acepta también que la proporción de muertes fetales inexplicadas ha permanecido constante desde hace décadas.

La muerte súbita y sin razón aparente de un feto in utero es una tragedia, particularmen-te cuando ocurre cerca a la fecha probable de parto. Estas muertes han sido difíciles de prevenir debido a que no se han identificado los factores determinantes de la muerte fetal inexplicada. Huang et al. encontraron ocho factores asociados estadísticamente con la muerte fetal inexplicada, que incluían peso excesivo antes de la gestación, retardo leve de crecimiento, tamaño grande para la edad de la gestación, pocos controles prenatales,


168

primer embarazo, múltiples partos, estado so-cioeconómico bajo y torción del cordón um-bilical10. El factor más fuertemente asociado con la muerte fetal inexplicada fue el exceso de peso antes de la gestación. Otros factores asociados con la muerte fetal inexplicada son: edad materna mayor de 35 años, nivel educa-tivo menor de 10 años y el tabaquismo10,11. La muerte fetal se relaciona principalmente con enfermedades maternas, trombofilia, acciden-tes del cordón, alteraciones citogenéticas o metabólicas, e infecciones congénitas10,11.

Teniendo en cuenta la incidencia de pérdidas fetales, con malformación o sin ella, se pre-senta un reto diagnóstico de difícil manejo que de no ser enfrentado adecuadamente, im-pedirá formular políticas de salud preventiva y manejar adecuadamente la asesoría familiar o las recurrencias en embarazos futuros, en caso de presentarse el riesgo luego de un diagnósti-co etiológico preciso.

Por consiguiente, surge la necesidad de esta-blecer una propuesta de trabajo interdiscipli-nario que abarque los diferentes aspectos que implica la pérdida fetal, que facilite la búsque-da de la etiología del deceso y que proporcione respaldo a la familia afectada. De lo contrario, la situación del diagnóstico etiológico de la muerte fetal tenderá a empeorar, en especial, si a los factores de riesgo para el óbito, antes mencionados, se suman los de las edades ex-tremas de reproducción, como la adolescen-cia, y el aumento de la pérdida fetal a medida que avanza la edad de la madre12.En América Latina el óbito fetal y el morti-nato malformado son manejados por varias especializaciones de manera independiente, y es común que cuando la madre es dada de alta del hospital aún se desconozca la causa de la pérdida fetal. Además de las consecuencias

psicológicas generadas, el trabajo diagnóstico y la asesoría a las familias afectadas por pérdi-das únicas o pérdidas recurrentes son incom-pletas y poca informativas. Al no haber cla-ridad sobre la etiología, las estadísticas rela-cionadas con muertes fetales son incompletas, especialmente en los casos en los que la causa del deceso son alteraciones genéticas y errores innatos del metabolismo.

La existencia del feto muerto debe ir más allá de su registro estadístico e histopatológico, debe comprender las respuestas a las preguntas de los padres y al seguimiento familiar poste-rior13. Se han planteado estrategias de aborda-je interdisciplinario similares al manejo de los pacientes con cáncer o en unidades de recién nacidos, con resultados alentadores14, que se espera emular con la presente propuesta, me-jorando la atención deficiente que se brinda a las madres y familias afectadas15.

Actualmente no hay una guía de referencia generalmente aceptada para la investigación del óbito fetal, por consiguiente, no se pue-de hacer un juicio científico sólido sobre cuál guía de práctica clínica es la más apropiada para la investigación del óbito o cuáles com-ponentes son esenciales, Sin embargo, es claro que las valoraciones post mórtem de alta cali-dad, como la autopsia fetal y la evaluación de la placenta, son componentes importantes en el abordaje del óbito fetal. Estos datos pueden ser útiles en la asesoría a los padres que están considerando dar su consentimiento para la dicha valoración16.

Grupo de trabajo

Aproximaciones iniciales al casoAunque cada óbito fetal implica problemas y circunstancias únicas, la situación siempre es

El mortinato...

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Pediatría

una experiencia catastrófica para la familia y los cuidadores. El mayor interrogante en esta situación es “¿por qué paso esto?”. Aunque factores de riesgo tales como bajo peso al na-cer o embarazos múltiples están asociados con los óbitos fetales, la causa permanece inexpli-cada en una proporción significativa de casos. La definición tan clara como sea posible de la causa de muerte y de la información obte-nida al investigar el óbito fetal, puede ayudar a aliviar la preocupación sobre situaciones prenatales y tener implicaciones para futuros embarazos16.

El manejo del óbito fetal no puede ser la res-ponsabilidad de una sola especialidad médica. Debe comprender a todos los profesionales que, directa o indirectamente, se pueden re-lacionar con el diagnóstico y manejo del caso, pero siempre procurando el manejo coordina-do y en equipo (tabla 1). Los componentes del equipo interdisciplinario básico de estudio del óbito fetal o del mortinato malformado deben ser: el médico obstetra, el pediatra, el genetis-ta, el patólogo, el psiquiatra o el psicólogo, y el trabajador social. Se recomienda el esque-ma general de trabajo descrito en la figura 1.

Obstetricia. El estudio de la pérdida fetal y la búsqueda de su etiología merecen un esfuer-zo docente y asistencial en la práctica clínica obstétrica, orientado al manejo y al diagnósti-co etiológico17. El obstetra es quien mejor co-noce y comprende cada uno de los pormeno-res médicos del embarazo, desde los resultados de las pruebas diagnósticas de laboratorio y de las ecografías, hasta el diagnóstico mismo del óbito fetal in utero. La revisión de la historia clínica y del control prenatal es esencial para el estudio posterior del mortinato.

Su trabajo diagnóstico comienza, con mejores indicios, ante la detección de malformacio-nes u otras anomalías en la ecografía y de la relación que pueda existir entre los factores de riesgo detectados en la historia clínica y el óbito fetal18.

El obstetra tiene la infortunada tarea de in-formar a la madre y a la familia de la situa-ción, para lo cual se recomienda contar con el apoyo de psicología y psiquiatría en todos los casos19,20. Además, el obstetra debe moti-var a los padres respecto a realizar la necropsia y tomar muestras para estudios genéticos en los casos que se consideren pertinentes; cabe resaltar que éste sería el momento adecuado ya que, si no se hace así, se podría perder la oportunidad o se hace difícil la realización de estos procedimientos.

Igualmente, es importante señalar que al obstetra le corresponde diligenciar los docu-mentos legales pertinentes: la solicitud para el estudio radiológico cuando sea necesario, las autorizaciones para la necropsia o para la disposición final del cuerpo si la familia no va a reclamarlo, y en ocasiones, el certificado de defunción.

Pediatría. El pediatra o el neonatólogo que atiende el caso del óbito fetal no debe limi-tarse a la atención del fruto del parto y a su registro estadístico porque se trata del primer encuentro real con el paciente y, de esa pri-mera impresión, surgen las principales ideas diagnósticas, en particular si se atiende ade-cuadamente a la descripción semiológica au-nada a la historia clínica.

Un aspecto crítico y apremiante entre el pe-diatra y la madre es informarle de la situación


170

El mortinato...

Tabla 1.

Funciones principales del grupo de trabajo de diagnóstico y manejo del óbito fetal

Integrante Función principal

Obstetra • Historia clínica prenatal • Controles prenatales (laboratorio y ultrasonido) • Diagnóstico de óbito fetal • Correlación historia prenatal, resultados de exámenes de laboratorio y mortinato • Comunicación con la madre y familiares • Motivar la realización de estudios patológicos y exámenes de laboratorio • Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajo • Diligenciar los documentos legales pertinentesPediatra • Atención del parto • Valoración inicial del mortinato • Comunicación con la madre y familiares • Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajoGenetista • Valoración del mortinato • Correlacionar entre historia clínica y mortinato • Manejo de la información ante sospecha de enfermedad genética o malformaciones • Inicio del proceso de asesoría (hay una aproximación inicial, la asesoría generalmente toma varias sesiones) • Comunicación con la madre y familiares • Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajoPatólogo • Integrar los datos de la historia clínica • Correlacionar la historia clínica con las descripciones macroscópicas y microscópicas • Realizar la necropsia completa • Realizar el estudio fotográfico • Emitir diagnóstico macroscópico y microscópico • Estudiar la placenta • Tomar las muestras biológicas y eventualmente las muestras para estudio genético • Velar por la toma de estudios radiológicos pertinentes • Coordinar reuniones de mortalidad fetal • Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajoPsiquiatra • Valoración de la madre de la paciente en salas de recuperación • Diagnóstico y manejo a largo plazo • Seguimiento de la madre y de su familiaPsicólogo • Valoración de la madre y la familia • Evaluación de calidad de vida de la familia • Seguimiento a largo plazoTrabajador social • Comunicación con la madre y su familia • Valoración del entorno social de la familia • Apoyo y orientación en consecución o aprobación de exámenes de laboratorio solicitados al mortinato y a sus familiares • Seguimiento de la madre y de la familia

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Figura 1. Algoritmo general de trabajo del grupo de

manejo del mortinato.

y establecer el momento de mostrar el mor-tinato a la madre. Esta primera información debe ser manejada directamente por el pedia-tra y el obstetra que tratan a la paciente y no por personal de enfermería u otro personal que desconozca los pormenores del caso, ayu-dando al proceso de duelo de los padres.

Genética médica. El genetista médico debe ser interconsultado de manera inmediata ante la presencia de un mortinato (malformado o

no), con el fin de participar en la búsqueda etiológica de la muerte in utero. El médico ge-netista debe ser quien maneje la información de las enfermedades genéticas o malforma-ciones, y explique a los padres que el proceso diagnóstico puede ser prolongado y que, en al-gunos casos, no se llega a un diagnóstico espe-cífico. De igual modo, debe aclarar que la ase-soría genética no se hace en la sala de partos o al lado de la cama de la madre y que, para que sea efectiva, se debe contar con mayor in-


172

formación que la que se puede recolectar en el momento inicial de la valoración. Se debe hacer un gran esfuerzo para que el proceso de asesoría que comienza en la valoración inicial por el genetista médico continúe en la con-sulta externa e involucre a otros miembros de la familia21.

Patología. El estudio de patología compren-de la recolección de todos los datos, desde los originados en la valoración prenatal hasta los hallazgos histopatológicos, incluyendo una descripción macroscópica y microscópica que en muchos casos es la clave del diagnóstico, así como el estudio de la placenta (esencial en el desarrollo fetal y en las complicaciones obstétricas).

Los patólogos pediátricos sostienen que to-dos los óbitos fetales requieren una necropsia, pero las consideraciones y la aproximación a la investigación del óbito fetal difieren signi-ficativamente de la necropsia del adulto. La aproximación a estas necropsias debe tratar con el concepto de unidad placenta-madre-feto, para brindar una evaluación del desa-rrollo y crecimiento fetal. Involucra un exa-men detallado de la placenta, esforzarse por establecer una causa de la muerte y proveer una guía para el manejo del próximo caso. Los requisitos para cumplir con una evalua-ción adecuada incluyen una revisión clínica aceptable, una buena técnica de autopsia, el examen de la placenta y comunicar a tiempo los resultados de la autopsia1.

Además, el trabajo de patología se ha visto enriquecido por técnicas como la citogenéti-ca, la inmunohistoquímica y la genética mo-lecular. Estas herramientas podrían permitir encontrar una etiología en casos de difícil manejo, como el del mortinato sin malforma-

ciones ni antecedentes prenatales. Asimismo, aborda casos tumorales, de malformaciones somáticas o, eventualmente, de trauma22.

La información que el patólogo provee tiene un gran impacto en las familias y en los clíni-cos, si se considera que el diagnóstico permite calcular riesgos de futuros embarazos22.

Finalmente, cabe resaltar que el éxito de la necropsia del mortinato también involucra consideraciones éticas sobre el consentimien-to y la calidad de la autopsia1.

Psiquiatría. Las complicaciones psiquiátricas del posparto son una de las principales causas de muerte materna23, y existe un grupo signi-ficativo de mujeres que, estando en alto riesgo de padecer depresión posparto, rechazan la in-tervención psiquiatrica24. Si a esta situación se suma el impacto de la muerte fetal, la psiquia-tría hospitalaria debe iniciar su labor de valora-ción en el momento del diagnóstico del óbito fetal, idealmente antes de su nacimiento.

Debido a la complejidad de los casos, se re-comienda que los servicios de psiquiatría es-tructuren la atención de estas madres como un programa de manejo especial, y que la va-loración y el manejo se extiendan a la familia. Para ello es importante definir el término de la conservación institucional de los cuerpos fetales, ya que el tiempo en que las madres de-ciden ver a sus hijos es variable.

Psicología. El trauma del óbito fetal tiene efectos a largo plazo en la familia25, y la valo-ración de psicología del ámbito familiar y el impacto que puede tener el óbito fetal en la calidad de vida de las familias, es un aspecto que no se debe descuidar en ningún caso. La valoración también debe hacerse en el menor

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Pediatría

dimientos de toma de muestras indispensa-bles para descartar anomalías cromosómicas o errores innatos del metabolismo, como la toma de muestra de piel axilar a partir de la cual se cultivan fibroblastos para la obtención un cariotipo, y ensayos enzimáticos. La toma de muestras para estos procedimientos o para la extracción de ADN será considerada para cada caso particular, pero debe ser una deci-sión que se tome rápidamente debido a la via-bilidad de los tejidos para cultivo. Ésta es una razón más por la cual la valoración por el gru-po de trabajo, especialmente por el genetista, debe ser inmediata.

También es muy importante la documenta-ción fotográfica del caso. El registro fotográ-fico del mortinato es indispensable tanto para la descripción del caso como para su análisis, en búsqueda de claves diagnósticas que pudie-ran pasar inadvertidas en la valoración inicial

tiempo posible, y su trabajo hacerse más allá del ámbito hospitalario.

Trabajo social. El trabajador social debe man-tener una estrecha relación con el grupo de trabajo, enterándose de la evolución del pro-ceso diagnóstico y de apoyo. Juega un papel de gran importancia para conseguir las auto-rizaciones de exámenes de laboratorio y para ubicar a los especialistas requeridos en los procesos diagnósticos, así como en casos que demanden una logística específica o manejos especiales que pueden ser de difícil coordina-ción, como los de familias con bajos niveles socioeconómicos, con domicilio alejado del lugar de atención (por ejemplo, en áreas rura-les) o con dificultades de trasporte26.

Sistema de alarma

El diagnóstico de mortinato, malformado o no, debe encender un sistema de alarma en los hospitales que alerte a los integrantes del grupo de trabajo para iniciar el abordaje.

El médico que diagnostique el óbito fetal debe comunicar la situación a los integrantes del grupo de trabajo para iniciar la valoración en conjunto con los médicos hospitalarios.

El médico que dispare la alarma debe llenar una lista de chequeo inicial que servirá de guía durante el resto del proceso, que incluya todos los aspectos de la historia clínica, ante-cedentes, autorizaciones y registro fotográficos y radiológicos (tabla 2).

Deben iniciarse los procesos requeridos para la autorización de la necropsia del mortina-to, explicando a los padres su importancia en el proceso de diagnóstico y de asesoría27. La autorización debe extenderse a otros proce-

Tabla 2.

Lista de chequeo inicial ante diagnóstico de óbito fetal

• Historia clínica completa• Historia prenatal completa• Control prenatal (hoja o carné del control)• Exámenes de laboratorio del control prenatal• Verificar consultas de la madre embarazada, diferentes al control prenatal• Autorización de necropsia• Autorización de toma de muestra de piel• Registro fotográfico• Registro radiológico• Autorización para la disposición final del cuerpo (cuando los padres no deseen recogerlo)


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o para aclarar dudas sobre las descripciones fí-sicas en el momento del parto. Las fotografías también son útiles para la comparación entre casos o en casos similares en la misma familia. La radiografía de cuerpo entero cobra gran uti-lidad, especialmente ante la sospecha de dis-plasia esquelética y anomalías de miembros.

Reuniones del grupo

El grupo debe reunirse inicialmente en el menor tiempo posible para presentar el caso clínico y exponer los datos recolectados por cada una de las especialidades, mostrando los diagnósticos de trabajo generados por la eva-luación inicial junto con los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados, si ya se tienen. Esta reunión puede realizarse antes de la valoración por patología, de tal modo que el patólogo pueda orientar su búsqueda según lo informado en este primer encuentro. Tam-bién se pueden sugerir nuevos exámenes diag-nósticos o de laboratorio.

El grupo de psiquiatría y psicología debe pre-sentar su aproximación inicial, su diagnóstico y el plan de trabajo con la familia. De igual forma, trabajo social debe exponer los puntos relevantes sobre la familia y su entorno, la ca-pacidad económica y las posibles soluciones a las dificultades derivadas de cada punto.

En la primera reunión del grupo de trabajo o en otras subsiguientes, hay que plantear si es pertinente la participación de otros pro-fesionales.

La siguiente reunión se programa de acuer-do con los objetivos trazados en el primer encuentro. De nuevo, se toman decisiones respecto a la toma de exámenes de laborato-rio y a las conductas que hay que seguir se-

gún los resultados obtenidos. El lapso entre las reuniones depende de las conclusiones de los exámenes de laboratorio y de los indicios que se recojan en el seguimiento clínico que continúen los obstetras, genetistas, psiquia-tras y psicólogos, así como de los resultados de histología o de otros exámenes solicitados durante la necropsia.

La consolidación del grupo se consigue a me-dida que se cumplan las reuniones periódicas y que se llegue a una conclusión en cada caso. Parte de la consolidación también se desarro-lla a partir de la base de datos y fotografías, ali-mentada por los casos que, a su vez, generan preguntas y proyectos de investigación.

Interconsultas

En presencia de un diagnóstico difícil o de una historia que sugiera enfermedades poco comu-nes, es posible que se requiera la participación de otros especialistas médicos o no médicos. Por ejemplo, la participación del radiólogo es esencial en las displasias esqueléticas28 y, ante la sospecha de errores innatos del metabolis-mo, es necesario consultar con un especialista en el tema. Estas posibilidades deben tenerse en cuenta temprano, pues puede ser necesario recolectar tejidos del mortinato o de los fami-liares para realizar pruebas enzimáticas29.

Conclusiones

La conformación de un grupo interdisciplina-rio presenta múltiples dificultades, entre las que se destacan las funciones de cada uno de los miembros, la constancia y consolidación del grupo, la falta de interés por parte de direc-tivas y por algunos de los servicios implicados, y la complejidad de los sistemas de seguridad social. Sin embargo, aunque el estudio fetal

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es dispendioso y extenso, se convierte en ur-gencia con implicaciones para la institución, sea por la urgencia de llevarse el cuerpo, por definir la causa de una muerte inesperada, o por la repercusión psicológica intensa de una muerte fetal para la familia.

Se han propuesto guías de práctica para es-tandarizar la investigación, garantizar que no falten detalles y tener una búsqueda sistemá-tica de la causa de muerte. Sin embargo, fi-nalmente es responsabilidad de los médicos y enfermeras presentes en el parto de un morti-nato explicar el valor y beneficio potencial de las investigaciones post mórtem y obtener el consentimiento informado de los padres para estos procedimientos. Por ejemplo, es proba-ble que el incrementar la tasa de autopsias y de evaluación de la placenta lleve a una mejor comprensión de las causas de óbito fetal y a mejorar el pronóstico perinatal16.

Las recomendaciones aquí expuestas son una aproximación general que intenta afrontar un problema de salud que tiene consecuencias más allá de la propia mortalidad perinatal. Aunque la implementación depende de fac-tores que son únicos a cada región, hospital y sistema de seguridad social, el beneficio de un grupo de trabajo dirigido al óbito fetal y al

mortinato malformado es de gran importancia. Por ello, deben continuar desarrollándose pro-puestas para buscar un beneficio en la salud de la madre y la familia ante la presencia del óbito fetal, pese a las dificultades que supongan.

Al mejorar la calidad de vida de la población, los errores innatos del metabolismo y las anor-malidades genéticas empiezan a ser la princi-pal causa de mortalidad y morbilidad. Aunque es posible que las conclusiones derivadas de los estudios hechos por un grupo de trabajo de las características expuestas sean principal-mente la confirmación de causas claramente establecidas desde los controles prenatales, la existencia del equipo prepara a las institu-ciones y a los sistemas de salud para manejar la pesquisa de los errores innatos del metabo-lismo, de las enfermedades genéticas y de los efectos de teratógenos, sabiendo desde ahora que la morbilidad y la mortalidad perinatal se derivan principalmente de estas causas.

Finalmente, se recomienda que las mujeres con antecedentes de muerte fetal inexplica-da reciban consejería antes de la concepción para corregir los factores de riesgo modifica-bles y que, una vez queden embarazadas, se les ordenen pruebas de bienestar fetal desde la semana 2811.


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Pediatría

1. INTRODUCCIÓN

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la prepara-ción y envío de a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en in-vestigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimien-tos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

2. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

La Revista Pediatría publica artículos origina-les, revisiones de tema, reportes de casos y co-rrespondencia respecto a los artículos publica-dos o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean perti-nentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales.

Con el objeto de evitar la duplicación de pu-blicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido publicados previa-mente, ni en parte ni en su totalidad, y que no

Guías a los autores

se encuentren simultáneamente en considera-ción para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científi-cos, en forma oral o de carteles, y de las cua-les se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.

2.1. Dirección para envío de manuscritos y documentos

Los manuscritos deben ser enviados a:

EditorRevista Pediatrí[email protected](Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica).

2.2. Documentos que se deben enviar

Los autores interesados en someter un artículo a la Revista deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Edi-tor todos los siguientes documentos:

• El manuscrito que se somete a considera-ción, preparado de acuerdo con las instruc-ciones que se describen más adelante.


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• El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consi-deración en otra revista, que han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para declarar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Re-vista. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubica-ción geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos sepa-rados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores.

• Si el estudio sometido es un ensayo con-trolado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de ins-cripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto.

No se dará consideración a ningún manus-crito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documen-tos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección elec-trónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el Anexo 2 para verificar que es-tán incluyendo toda la información necesaria.

La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores.

2.3. Tipos de artículos publicados

La Revista Pediatría publica artículos origina-les, revisiones de tema, reportes de casos y co-rrespondencia respecto a los artículos publica-dos o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean perti-nentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artícu-los de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos.

En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manus-critos. En primer término se presentan las ins-trucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas corres-pondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados.

2.4. Instrucciones generales (para todo tipo de artículo)

Todos los manuscritos deberán preparase em-pleando un procesador de texto, preferible-mente Word Windows, para impresión en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas. Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo


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la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas in-dividuales y las leyendas de las figuras. Utili-ce dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuen-te de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito.

Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradeci-mientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas sec-ciones debe comenzar en una página separada.

Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero infor-mativo, de no más de 80 caracteres de lon-gitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su direc-ción, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.

Resumen en español. Todo manuscrito (ex-cepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para

cada tipo de artículo se presentan más adelan-te. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Enca-bezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos tér-minos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (ex-cepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción al inglés del resumen y de las palabras clave.

Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el reconocimiento al apoyo financiero, técnico o logístico recibido para la investi-gación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento pero que no califican para autoría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones per-sonales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.

Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las fi-guras con números arábigos entre paréntesis. Emplee el estilo mencionado abajo, que co-


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rresponde al sugerido por la Biblioteca Nacio-nal de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referen-cias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas debe-rán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los tér-minos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congre-sos. Las referencias sobre manuscritos acepta-dos para publicación pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los au-tores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a me-nos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que facilita la infor-mación y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.

A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes.

• Artículo estándar en revistas:

Madico G, Gilman RH, Jabra A, Rojas L, Hernandez H, Fukuda J, et al. The role of pulse oximetry. Its use as an indicator of severe respiratory disease in Peruvian

Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63

• Organización como autor de artículos de revistas:

Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infec-tion. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treat-ment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52

• Libro completo:

Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cam-bridge University Press; 1996

• Capítulo en un libro:

Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as re-search subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69

• Reporte científico o técnico:

Programme for the Control of Acute Res-piratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infections in young chil-dren in developing countries. Geneva: World Health Organisation, 1993. WHO/ARI/93.28

• Documento en Internet:

International Committee of Medical Jo-urnal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jo-


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urnals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fe-cha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)

Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artícu-los en suplementos o publicados de manera fraccionada, retracciones, reportes de confe-rencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Unifor-mes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente.

Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse se-cuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abrevia-tura. No separe las columnas con líneas ver-ticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la ta-bla, no en el encabezado. Explique en las no-tas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se men-ciona cada tabla en el texto.

Figuras. Cada figura o imagen debe incluir-se en una página separada después de las ta-blas (si las hay). Es indispensable mencionar en el texto las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen para determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuencia. Las figuras deberán ser elabo-radas a través de programas adecuados para el

efecto o de programas de análisis estadístico. Es indispensable que las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen en forma-to JPG o TIFF en alta resolución para asegu-rar una buena impresión final. Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotogra-fías se las debe convertir a estos formatos para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficien-temente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la figura du-rante la publicación. Las leyendas deberán es-cribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos edi-toriales para la reproducción.

Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El tér-mino completo deberá preceder a la abrevia-tura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.

Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán repor-tarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe re-portarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI).


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2.5. Instrucciones específicas para artículos que describen investigación original

Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados origina-les de proyectos de investigación termina-dos. Además de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el re-porte de más de 10 casos de interés). Se reco-mienda de manera muy especial que al pre-parar el manuscrito de una investigación ori-ginal los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT) ( ), para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declara-ción STROBE) ( ), para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD) ( ) o para revisiones sistemáticas de la literatura (Decla-ración QUORUM) ( ).

La longitud máxima de los artículos origina-les, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instruccio-nes generales ya descritas (Sección 2.4.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Ante-cedentes; Objetivos; Métodos (diseño, pobla-ción y muestra, variables, análisis); Resulta-

dos; Conclusiones. Cada una de estas seccio-nes deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que repor-tan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Méto-dos, Resultados, Discusión y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las ba-ses racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias per-tinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.

• La sección de Métodos describe la me-todología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su replicación por los lectores. Debe por tanto mencio-narse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las interven-ciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medir-las y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario des-cribirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis. Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus


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nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.

• Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuen-cia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la inves-tigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes. Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, ex-plorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores de-ben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igual-mente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallaz-gos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique clara-mente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

2.6. Instrucciones específicas para revisiones de tema

Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventi-va o terapéutica, o un procedimiento diagnós-tico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crí-tico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revi-siones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consu-mo de recursos, o que son motivo de contro-versias científicas.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúme-nes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que repor-tan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Con-clusiones.


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• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión.

• El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más gene-ral y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objeti-vos, evitando extrapolaciones que no tie-nen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conoci-miento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

2.7. Instrucciones específicas para reportes de casos

Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficiente-mente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o

de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la Revista. Se des-alienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuen-cias clínicas significativas o que tengan carác-ter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enmendamos”).

La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máxi-mo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán prepa-rados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resu-men del caso; Conclusiones. Cada una de es-tas secciones deberá ser un párrafo separado.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (lue-go de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del re-porte del caso.

• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.


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• La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuen-cias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos.

• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objeti-vos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.

2.8. Instrucciones específicas para cartas al editor

Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 pala-bras. Las cartas no tienen resumen.

3. POLÍTICAS DE LA REVISTA

3.1. Autoría

Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficiente-mente en el trabajo para asumir responsabili-dad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa

en: 1) contribuir sustancialmente a la concep-ción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido inte-lectual; y 3) aprobar la versión final del ma-nuscrito. Todos los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.

El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

3.2. Conflictos de interés

Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones eco-nómicas o personales que influyen inadecua-damente (“sesgan”) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un in-terés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico, una convicción intelec-tual o una rivalidad personal, por ejemplo).

Las relaciones económicas, intelectuales o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las re-laciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede exis-tir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos


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de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, compe-tencia académica o pasión intelectual.

Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante ad-vertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estu-dio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación.

En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen po-tencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus poten-ciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta in-formación será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.

3.3. Derechos de publicación

Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores po-drán emplear su propio material en otras pu-blicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra par-te, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones.

Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reim-presos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.

En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publi-cados previamente en otras revistas o medios. Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publi-cación original impida que los lectores colom-bianos conozcan el material. En estas circuns-tancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publica ción subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

3.4. Protección de los derechos de los sujetos que participan en investigación

Los autores deberán mencionar en su ma-nuscrito que un Comité de Ética en Investi-gaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido con-sentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki6, del Con-sejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas7 y del Ministerio de la Protección Social8 al respecto. Adicional-mente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus


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manuscritos cualquier información que per-mita su identificación en el texto, las tablas y las figuras.

3.5. Registro de ensayos controlados

La Revista considera que es importante contri-buir al fortalecimiento de los registros de en-sayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud.

Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, te-rapias comportamentales, y similares.

La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publi-cación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden con-sultar en el sitio en Internet del Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas1.

Anexo 1

Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la decla-ración de conflictos de interés, y 3) la transferen-cia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas. Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito ([email protected]) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo.

Título del manuscrito:

• Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

1. Responsabilidad como autor.

Como co-autor del manuscrito de la referen-cia certifico que:

a. Este manuscrito representa un trabajo vá-lido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar.

b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.


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2. Declaración de conflictos de interés.

A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles con-flictos de interés:

a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta):

• Patrocinio para asistir a un evento científico: Si [ ] No [ ]• Honorarios como conferencista: Si [ ] No [ ]• Honorarios por una actividad educativa: Si [ ] No [ ]• Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Si [ ] No [ ]• Honorarios por consultorías o asesorías: Si [ ] No [ ]

b. En los últimos cinco años he sido emplea-do de una organización que se pueda be-neficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ]

c. Poseo acciones de bolsa de una organiza-ción que se puede beneficiar de los resulta-dos de su artículo: Si [ ] No [ ]

d. Soy autor o co-autor de alguno de los estu-dios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique): Si [ ] No [ ]

e. En consecuencia (marque con X la opcio-nes que sea apropiada):

[ ] Declaro que no tengo conflicto de interés

[ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto de interés potencial:

Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo. Por ejemplo, su declaración puede decir:

• He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científi-cos.

• He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de confe-rencias y actividades educativas en las que he participado.

• Soy co-autor de un artículo al que se hace re-ferencia en este estudio.

3. Transferencia de los derechos de publicación.

Como co-autor del manuscrito de la referen-cia declaro que transfiero los derechos de pu-blicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en di-cha revista.

Nombre Firma Fecha

Anexos

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Anexo 2

Lista de chequeo

Antes de remitir el manuscrito el autor en-cargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.

Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a [email protected] (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, De-claración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.

[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

• Página con el título y los autores (in-cluyendo el nombre y detalles de con-tacto del autor encargado de la corres-pondencia)

• Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave

• Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave

• Texto con las secciones correspondien-tes según el tipo de artículo

• Agradecimientos• Referencias (precisión, estilo y nume-

ración correctos)• Tablas (en páginas individuales, nume-

radas, con título en la parte superior y notas al pie)

• Figuras (en páginas individuales, nu-meradas, con el título apropiado)

[ ] Formato de “Responsabilidad como Au-tor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores.


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Anexos

Referencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biome-dical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)

2. David Moher, MSc, Kenneth F. Schulz, PhD, Douglas G. Altman, DSC, for the CONSORT Group. Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006)

3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006)

4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-state-ment.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM Group. Impro-ving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM Statement. Lancet 1999;354:1896-900

6. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsin-ki.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006)

7. Council for International Organizations of Medi-cal Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006)

8. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Re-solución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993

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Cinco tips para respirar mejor

1. Pare de fumar. Aspirar humo de cigarrillo irrita las vías aéreas causando tos, dificultad para respirar y una la larga lista de enferme-dades respiratorias como el EPOC (enferme-dad pulmonar crónica obstructiva) y cáncer de pulmón. El asma puede ser más difícil de controlar en los pacientes que fuman.

2. Ejercicio. El ejercicio tan frecuente como se pueda mejora la condición física y el bien-estar. Por ejemplo una caminata diaria de 30 minutos puede reducir el ahogo para respirar y mejorar los síntomas de una enfermedad pul-monar en etapa temprana.

3. Dieta. Estar con sobrepeso hace que la respi-ración sea más difícil, y estar por debajo del peso se asocia a enfermedad pulmonar más severa. La comida sana debe ser parte de su rutina diaria. Se recomiendan tres a cuatro comidas diarias que incluyan muchas frutas y vegetales.

4. Vacunas. Coger un resfriado u otras infec-ciones pulmonares puede ser más peligroso en las personas con problemas para respirar. Si se está experimentando dificultades respirato-rias, es recomendable que se vacune contra la influenza todos los años y la vacuna contra la neumonía si es mayor de 65 años.

5. Realice una prueba de espirometría. La espirometría es una forma precisa de evaluar qué tan bien esta respirando y detecta alte-raciones en algunas de las más importantes enfermedades pulmonares de manera tempra-na para darle tiempo de realizar los cambios necesarios en su estilo de vida.

1. Usted es, o ha sido fumador.

2. Usted es mayor de 40 años.

3. Usted ha venido teniendo tos por muchos meses o años (por ejemplo tos de fumador).

4. Usted viene con más dificultad para respirar en los últimos años.

5. Usted no puede subir las escaleras sin experimentar ahogo para respirar.

6. Usted tiende a tener silbidos en el pecho en los últimos años.

7. Usted no puede hacer ejercicio tan bien como lo hacía antes.

8. Usted expectora flema o secreciones aun cuando no tiene un resfriado.

9. Usted ha sido formulado en algún momento con medicamentos para la enfermedad pulmonar (Ej. inhala-dor).

10. Usted tiene alguna preocupación por su salud pulmonar.

11. Usted siente que no le está entrando suficiente aire.

12. Usted experimenta dolor al tomar o botar el aire.

Por favor tenga en cuenta: Algunos síntomas pulmonares pueden tener causas que no son detectadas por la espirometría. Si tiene sínto-mas como expectorar con sangre, pérdida de peso, o desarrollo de nuevos síntomas que han venido empeorando, es importante que con-sulte su médico.

Doce razones parahacerse una espirometría

(prueba pulmonar)

Vol. 43 No. 3 Octubre 2010

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