VISITA DOMICILIARIA

FECHA: dd/mm/aaaaINFORMACIÓN GENERAL

Apellidos y Nombre:

Cargo al que aspira: Edad: Estado civil:

Dirección: Puesto a ocupar:

Nombre y parentesco de la (s) persona (s) que atiende (n) la Visita:

CRITERIOS SOCIOECONÓMICOS

ESTRATO:1. BAJO 2. MEDIO-BAJO 3. MEDIO

4. MEDIO-ALTO 5.ALTO

TENENCIA TIPO TAMAÑO ASPECTO FÍSICO DOTACIÓN

Propia Independiente Pequeña Terminada Incompleta

Arrendada Compartida Mediana En Construcción Completa

Financiada Grande En Remodelación

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

SERVICIOSAgua Luz GasTeléfono Alcantarillado Parabólica

ORGANIZACIÓN Y LIMPIEZAExcelente Regular Observaciones ____________

Buena Deficiente ________________________

DISTRIBUCIÓNCocina Sala Comedor Patio de ropas# Habitaciones # Baños Estudio

OBSERVACIONES

# de Hermanos:

ENTORNO FAMILIAR(Consultar por estructura, características familiares, relaciones interfamiliares, toma de decisiones, normas, comunicación, valores, etc.)

ASPECTOS GENERALES DEL CANDIDATO(Religión que práctica, uso del tiempo libre, hábitos, antecedentes de salud y disciplinarios)

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA (Señalar que características aplican)

Describa:______________________________________________________________

VISITA DOMICILIARIA

ASPECTO SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR

LAS RESPONSABILIDADES SON TIPO DE INGRESOS INGRESOS FAMILIARES GASTOS FAMILIARES

ASUMIDAS POR: SALARIOS 1 - 2 SMLV GASTOS

HIJOS NEGOCIOS 2 - 3 SMLV

CÓNYUGE ARRIENDOS 3 - 4 SMLV

PADRES INTERESES 4 - 5 SMLV

HERMANOS PENSIONES 5 - 6 SMLV

CANDIDATO OTROS 6 SMLV EN ADELANTE

OTROS CUÁLES?

QUIÉN?

INFORMACIÓN DE LA TRAYECTORIA ACADÉMICA DEL CANDIDATO

INFORMACIÓN DE LA TRAYECTORIA LABORAL DEL CANDIDATO

CONDICIONES DEL SECTOR

Califique de 1 a 5 así:

DEFICIENTE INFERIOR ACEPTABLE BUENO EXCELENTE

FACTORES CALIFICACIÓN

1. BARRIO

2. CALLES

3. UBICACIÓN

4. ALUMBRADO

5. SEGURIDAD

6. ZONAS VERDES

7. TRANSPORTE

CONCEPTO

Los datos suministrados en la entrevista coinciden con lo observado en la visita? SI _________ NO__________

Por que?

Nombre de la persona que realiza la visita _____________________________________________

ANEXO: FOTO(S)

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