visión conjunta cirugía hombro (rehabilitación) [Modo de ...

Visió del metge rehabilitador

Rehabilitació a llarg termini. Dr. Lucas

VISIÓ CONJUNTA EN CIRURGIA DE L’ESPATLLA

1a Jornada del Servei d’Anestesiologia

Barcelona 201428 de març

Rehabilitación a largo plazo

Necesidades de colaboración Servicio Anestesia

• RIGIDEZ POSTRAUMÁTICAForma específica: Sd. Dolor regional complejo

• Dolor miofascial

• Dolor neuropático

Rehabilitación post-cirugía hombro.

Entidades desencadenantes de RIGIDEZ POST QUIRÚRG ICA:

� Intrínsecas: procedimientos capsulares, labrum, acromioplastiascon/sin sutura manguito, fracturas intervenidas, prótesis, cirugía ganglios axilares

� Extrínsecas: cateterización cardíaca , revascularización coronaria y toracotomía


Principal problema en la rehabilitación a largo pla zo

DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ

ClaveIdentificación de pacientes en situación de riesgo de rigidezInicio de la rehabilitación precoz

Los ejercicios de rehabilitación en general son dolorosos“generamos dolor con el fin de hacerlo desaparecer”

Rehabilitación post cirugía de hombro:

Pacientes en situación de riesgo

Condiciones propias del paciente y de la información1. Miedo al dolor, miedo a lo desconocido2. Miedo a las complicaciones (fallo sutura, recidiva luxación…)3. Bajo “umbral al dolor”

Condiciones idóneas en cirugía programada (acromioplastias):1. Después de 3 meses de tratamiento rehabilitador.2. Con un balance articular pasivo completo.


� Rotura parcial : acromioplastia sin sutura= sling 1-2 semanasInicio RHB = 24-48 horas mov. pasivas y ejercicios pendulares.

� Rotura parcial : acromioplastia con sutura = sling 4 semanas . Movs pasivas a partir de 3ª semana. Ejercicios pendulares 48 h.

� Rotura completa (sutura) = sling/ultrasling 6 semanas. Movs pasivas a la 3ª semana.

� Fracturas / Prótesis = sling 3-6 semanasA las 48 h

Periodo inmovilización, inicio de rehabilitación

Rehabilitación post-acromioplastia.0-2 semanas : Inmovilización por comodidad.� AINES, Crioterapia, electroterapia analgésica.� Ejercicios de c. cervical. Activos codo y muñeca. Prensión manual.� Ejercicios pendulares y movilizaciones pasivas.2-6 semanas:� Movilizaciones pasivas y autoestiramientos capsulares.� Activo-asistidos en arco completo.� Isométricos e isotónicos en anteversión hasta 90º y rotadores.� Ejercicios de fijadores de escápula.6-12 semanas:� Activos-libres.� Trabajo excéntrico y concéntrico.� Propioceptivos.

Protocolo de Rehabilitación post-cirugía rotura manguito rotador.

Objetivos:1. Restablecer arco pasivo completo.2. Evitar tensión excesiva en los tejidos de cicatrización.3. Restablecer equilibrio muscular.4. Restablecer el arco de movilidad activo funcional.5. Restablecer la función de los rotadores externos.

NO trabajar en abducción pura ni pasiva ni activamente.NO iniciar el trabajo activo antes de haber obtenido un balance articular pasivo.

Rehabilitación post-cirugía manguito rotura completa/masiva móvil.

� 0-6 semanas: inmovilización sling/ultra-sling.0-2 semanas : Analgésicos + AINES + ejercicios pendulares.3-6 semanas : - Electroanalgesia- Masoterapia trapecio superior, escapular y raquis cervical- Masoterapia desfibrosante de cicatriz- Movilizaciones pasivas manuales en decúbito supino- Movilizaciones plano deslizante- Automovilizaciones

Rehabilitación post-cirugía manguito (cont.)6 semanas- 3 meses :

- Control postural delante del espejo: escápula fija, hombro bajo, ligera rotación externa.Brazo al cenit o posición cero ( 150º de anteversión).

- Control del descenso por encima de la horizontal: búsqueda del bloqueo activo en diferentes grados de elevación (150º,130º,70º).

- Recentrado activo de cabeza humeral.- Recuperación de las rotaciones activas: en posición RE2.

Prohibida Rehabilitación muscular de hombro rígido.Trabajo en posición de conflicto.

- Trabajo de decoaptadores extrinsecos: pectoral mayor y dorsal ancho

- Ejercicios de push-up: serrato y romboides.

Rehabilitación post-cirugía manguito ( cont.)>3 meses :

- Trabajo activo de RI y RE contra resistencia (isométricos, concéntrico y excéntricos).

- Electroestimulación muscular.- Entrenar movimientos globales que trabajen

concéntricamente los agonistas y excéntricamente los antagonistas.

- Propioceptivos.- Piscina.

FASE DE POTENCIACIÓN DEL MANGUITO.

ALTA > 4 MESES y < 6

Casos particulares de roturas aisladas.

- Subescapular:

La recuperación de la rotación externa pasiva ha de realizarse con prudencia y debe retrasarse a las 6 semanas el inicio de este movimiento en caso de reinserción.

- Infraespinoso :No forzar en rotación interna con la mano en la espalda (enrollamiento en torno a cabeza del húmero).La rotación externa activa no provoca tensión peligrosa.

-Tendón PLB : reinserción.Evitar las primeras 4 semanas extensión pasiva con codo ext.Activos-asistidos a partir de la 4 semanas. Potenciación biceps a la 12 semana.

Fr. tuberosidad mayor intervenida

post – operatorio inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- ej autoasistidos anteversión y rotación externa (evitar add/RI)

6 semanas (consolidación):- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos

10 – 12 semanas:- potenciación muscular manguito rotador

Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida(reducción abierta + fijación interna)

post – operatorio inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- movilizaciones pasivas según tolerancia

6 - 8 semanas (consolidación):- ejercicios activos y movilizaciones en todos los arcos

3 meses:- potenciación muscular global

Fr. tres o cuatro fragmentos intervenida(artroplastia)

Post – op inmediato- ej activos de muñón de hombro y FE activa de codo, muñeca y mano- ej pendulares- ej autoasistidos + poleoterapia

> 6 semanas:- ejercicios isométricos manguito rotador- ejercicios activos en anteversión

3 meses:- potenciación muscular global con bandas elásticas

Evaluación hombro operado

• PRE-CIRUGÍA:� E.V.A� DASH. � CONSTANT.• POST- CIRUGÍA: a los 5/6 meses.� E.V.A� DASH.� CONSTANT.

Malo < 50 puntosRegular 50-64 puntosBueno 65-79 puntosExcelente > 80 puntos


Principal problema en la rehabilitación a largo pla zo

DOLOR DISFUNCIÓN RIGIDEZ

Otras complicaciones: tendinitis, lesión n. axilar, n. supraescapular, migración / aflojamiento implante, rotura sutura, sinovitis, DSR…

RIGIDEZ ARTICULAR / CAPSULITIS POST - QUIRÚRGICA

Rigidez postraumática.

Objetivos del tratamiento Rehabilitador:

� Alivio del dolor� Restaurar movimiento� Recuperar función

Movilidad funcional de hombro

Arco de movimiento Normal Funcional Escalas hombro

Abducción 180º 120º

Adducción 45º 30º

Anteversión 180º 120º

Retroversión 60º 40º

Rotación Interna 80º (abd) 5º (abd)

Rotación Externa 90º (abd) 45º (abd)

Patrones de rigidez articular

Cápsula y ligamentos retraídos Movimiento EH limitado

C. Anterosuperior y Lig. coracohumeraly Glenohumeral superior

R.E. en adducción

Lig. Glenohumeral medio R.E. máxima en abducción

Lig. Glenohumeral inferior R.E. máxima en abd hasta arco completo

Cincha capsular inferior Elevación humeral completa

Cápsula posterosuperior R.I. en adducción

Cápsula posteroinferior R.I. en abducción


Alivio del dolor:

� AINES� Electroanalgesia� Infiltraciones articulares� Infiltraciones subacromiales


Restaurar movimiento , recuperar función

� Termoterapia previa, crioterapia posterior� Automovilizaciones 4-5 veces por día:

elevación anterior, rotación interna, rotación externa, adducción cruzada anterior

� Estiramientos capsulares anteriores asistidos � Autoasistidos con poleas

> 3 semanas de estabilización movilidad pasivaALTERNATIVAS MOVILIZADORAS


Sd. dolor regional complejo

“variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo“

TIPO 1: No lesión nerviosa. DSRTIPO 2: SÍ lesión nerviosa. CAUSALGIA


Sd. dolor regional complejo: manifestaciones clínic as

DolorQuemante o punzante, se agrava con los cambios ortostáticosPuede exacerbarse por los cambios de temperatura y por estímulos

emocionales o afectivosAfecta la parte distal de la extremidad, con una tendencia a

extenderse en sentido proximal y puede involucrar a toda la extremidad

Constante, se incrementa con el movimiento



Alodinia, hiperpatía o hiperalgesia

Trastornos vasomotoresDiferencia de temperatura cutánea > 2º (en estadios iniciales hipertermia y frialdad en estadios avanzados)Coloración cutánea: enrojecimiento, palidez, cianosis

Trastorno sudomotor / edemaHabitualmente hiperhidrosisEdema: inicialmente blando evoluciona a indurado ocasionando fibrosis y rigidez.



MotoresDebilidad y atrofia muscular considerableEn estadios avanzados: temblor y distonía

TróficosUñas quebradizasHipertricosisPiel fina y brillante, y más tarde la hiperqueratosis + fibrosis palmar o plantarDesmineralización ósea


Sd. dolor regional complejo: Objetivos

Supresión de la causa Supresión del dolor y de las alteraciones vascularesPrevención y tratamiento de los efectos secundariosPrevención y tratamiento de las discapacidades físicas y psíquicas

( secuelas óseas y articulares)

Tratamiento individualizado según características del paciente

UTD + RHB + Terapia psicológica

Recuperación funcional exenta de dolor



Insesibilización progresiva y gradual: (estimulo nociceptivo controlado)

TENS convencional 80 – 125 HzAnalgesia rápida electrodos grandes en trayecto nervioso proximal a zona de mayor dolor

TENS BAJA FRECUENCIA 2 - 3 HzEfectividad más lenta pero más duradera electrodos en músculo del miotoma

Ejercicios y postura derivativas

Masaje de drenaje

Presoterapia mecánica

Movilización suave e infradolorosa

Manipulación activa de objetos de

forma elemental


Sd. dolor regional complejo: UTD

Bloqueos en miembro superiorBloqueo simpático endovenoso brazo con ReserpinaBloqueo ganglio estrelladoBloqueo único plexo axilar ( A.L.)Bloqueo continuo con catéter plexo axilar (A.L.)Bloqueo peridural cervical

Tratamiento farmacológicoAINES, capsaicina tópica, corticoterapia, neuromodeladores, antidepresivos…


Alternativas movilizadoras

Distensión capsular hidráulicaMovilización forzada bajo anestesiaArtrolisis artroscópica con movilización controladaArtrolisis abierta

Distensión capsular hidraúlica.

“Inyección de fluido en la articulación glenohumeral en volumen suficiente para generar presiones lo suficientemente altas como para causar distensión capsular”

Técnica realizada con anestesia local

Puede combinarse con movilización o infiltración de corticoide

Reanudar rehabilitación a las 24 h. No precisa soporte de Anestesia

Revisión sistemática (Buchbinder et al): beneficios a corto plazo con respecto al dolor , la amplitud de movimiento y la función

Manipulación forzada bajo anestesia.

Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)Estabilización escapular1- elevación anterior (cápsula axilar inferior)2- abducción plano escapular (capsula inferior)3- rotación externa en abd 90º, plano escapular (cápsula anteroinferior)4- rotación interna en abd 90º, plano escapular (cápsula posterior)

Rehabilitación precoz SIEMPRE con

Técnica poco utilizada en postquirúrgicos (complica ciones) y no antes de los 3 – 6 meses

Artrolisis artroscópica con movilización controlada

Principal indicación: rigidez post reparación de ma nguito

Procedimiento con anestesia general o regional (bloqueo interescalénico)

Se recomienda en caso de fracaso del tratamiento conservador

Rehabilitación precoz con

Liberación quirúrgica abierta

Indicaciones: - En general en hombros postraumáticos- Fracaso en la liberación o manipulación artroscópica- Existencia de importantes adherencias extrarticulares

Inconveniente: dolor postoperatorio

Rehabilitación precoz con



• Rigidez postraumática• DOLOR MIOFASCIAL regional, afecta a partes blandas (cintura

escapular y pelviana), con banda tensa dolorosa y punto triggerhipersensible cuya palpación reproduce el dolor local y referido a distanciaTratamiento: compresión isquémica, US, TNS, punción seca, bloqueo anestésico, toxina botulínica

• Dolor neuropático



• Rigidez postraumática• Dolor miofascial• DOLOR NEUROPÁTICO

COT: n, supraescapular, axilar y musculocutáneoC. mamaria: n. intercostobraquialDisección cervical: lesiones plexo

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