Virus emergentes y la salud pública Dr. Fernando Simón Soria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Dirección General de Salud Pública Calidad e Innovación, Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), Instituto Carlos III, Madrid

El Dr. Fernando Simón presentó el tema con

una breve introducción poniendo algunos

ejemplos de los principales enemigos del siglo

XXI, para luego ir desarrollando temas

concretos:

- Cambio climático

- Alimentos (brotes verdes)

- Bioterrorismo

- Partículas radiactivas después de una explosión o un accidente nuclear

- Insectos (mosquitos)

- Animales (roedores, cerdos, camellos, aves)

- Cambios y movimiento de la población humana

Riesgos de enfermedades emergentes

• Alta incidencia

• Alta mortalidad / letalidad

• Falta de tratamiento para nuevos patógenos

• Inquietud / pánico en la población

• Importantes pérdidas económicas

• Pérdida de credibilidad

– En el sistema

– En las autoridades

Predicción de cambio de temperatura media anual

Estos cambios en la temperatura media anual, permite la adaptación y permanencia

de algunas especies de mosquitos, como Anopheles albopicus, en la costa

mediterránea española.

Evolución de la población mundial

Billón: 100 mil millones

En España, según el Instituto Nacional de Estadística, la proyección de la población

residente tiende a disminuir ligeramente (~0,15% anual), pero, como en otras partes

del mundo, la tendencia es al aumento de la edad media de la población. Como se

puede ver en el gráfico siguiente, en 1970 los mayores de 65 años eran el 10%, 14%

en 1991, 17% en 2011, y 18% en el año actual, estimándose que en el 2031 llegarán

al 26%, con aumento, también, de la población centenaria.

España: Pirámide de población por año

Movimiento y desplazamiento de la población La población de un territorio experimenta variaciones y cambios, crecimiento o

decrecimiento a lo largo del tiempo. Cuando atendemos únicamente a esas

variaciones teniendo en cuenta

exclusivamente la natalidad y la mortalidad de

esa población estamos hablando de

movimientos naturales, pero la población

puede aumentar o disminuir también por los

movimientos naturales, por los movimientos

migratorios, que son los desplazamientos

humanos de larga duración por diversas causas (económicas, catástrofes, problemas

humanos, socio-culturales), de un lugar de origen a otro de destino, pero además, por

el comercio, negocios y turismo, Los viajes cortos de unos lugares a otros son muy

frecuentes y en poco tiempo, lo que influye considerablemente en la posible

propagación de los agentes infecciosos y sus vectores.

El uso del avión como medio de transporte ha aumentado adeptos durante las

últimas décadas de manera constante. Según los datos del Banco Mundial, la cifra se

ha multiplicado por más de 7 en estas últimas cuatro décadas; de los 401 millones de

pasajeros que utilizaron el avión en el año 1973 se ha pasado a más de 3.000 millones

en 2013.

El gráfico y la imágen siguientes ilustran

claramente el tema de la cantidad de viajes en

avión a diversas distancias y en poco tiempo.

Pasajeros mundiales trasportados por avión por año (Fuente: Banco mundial)

(España: más de 53.000.000 en el 2014)

Aviones comerciales volando sobre Europa en un inst ante determinado (20:29 h del 23.03.2015)

Virus emergentes Son aquellos cuya incidencia o prevalencia ha aumentado significativamente en las

últimas décadas debido a cambios climáticos y/o en sistemas de control, los que se

disemina a una nueva área geográfica o población, los que son variantes de agentes

preexistentes (virus gripe A/H5N1), aquellos que han sido identificados recientemente

por la mejoría de las técnicas (vg. biología molecular), virus nuevos en los humanos

(VIH), o virus desconocidos (SARS)

Factores asociados a emergencia de virus

Evaluación de riesgo

• Vulnerabilidad de la población

• Gravedad de la enfermedad

• Probabilidad de exposición

• Probabilidad de importación

• Probabilidad de transmisión interna

• Capacidad de control

Transmisión y control

• Factores asociados al virus

• Factores individuales asociados al huésped

• Modo de transmisión

– Mecanismo/ medio/ vehículo de transmisión

– Relación periodo infectivo / periodo clínico

• Número de reproducción (Re)

– Número e intensidad de los contactos

• Medidas de control disponibles

– Aislamiento / Cuarentena / Dist. social

– Tratamiento precoz, profilaxis y/ o vacuna

Ejemplos de enfermedades emergentes

A continuación se describen ejemplos concretos de enfermedades causadas por

virus emergentes y alguna de sus circunstancias que ilustran el tema:

West Nile, Fiebre de Chikungunya, Dengue, MERS, Ébo la, Gripe

El virus West Nile es un buen ejemplo de virus emergente. Se conocía desde 1937

afectando a África, Europa, Asia y Oceanía, pero nunca se había descrito su presencia

en el Continente Americano; sin embargo, el virus cruzó el Atlántico, apareciendo

casos esporádicos en Nueva York en 1999, que se extendieron lentamente desde la

costa oriental hacia el interior del país hasta 2002, para afectar a toda la nación en

2012, difundiéndose desde entonces por todo el Nuevo Mundo.

Algo parecido ha pasado con el virus West Nile en la Europa mediterránea, en la que

ha “reemergido” tras unos 30 años de ausencia.

Incidencia de enfermedad neuro-invasiva por virus d e West Nile (virus del Nilo Occidental )notificada al US-CDC por condados (Source: ArboNET, Arboviral Diseases Branch, Centers for Disease Control and Prevention)

1999-2012

2002

1999

Enfermedad neuro-invasiva por el West Nile notifica da a los US-CDC (hasta 2012)

Brote de Chikunguña, Italia, 2007

En el verano de 2007 se produjo un brote epidémico de artritis epidémica

chikunguña en Rávena (Italia) en la zona de Emilia-Romagna, producida por el virus

CHIKV, que fue diseminada por la picadura del mosquito tigre (Aedes albopictus).

Hasta ese momento, esta enfermedad solo había afectado a países tropicales, lo que

disparó las alarmas ante la globalización de este tipo de infecciones.

Casos totales

Casos confirmados de fiebre de Chikunguña por local idad, Emilia-Romagna, 2007

En el 2014 se desató una epidemia por el virus de artritis epidémica chicunguña, la

cual ha dejado varias víctimas mortales en América por la picadura de este mosquito.

Los países más afectados por este virus fueron República Dominicana y Venezuela.

Datos sobre el mosquito Aedes albopictus El Aedes albopictus es un mosquito originario del sureste asiático, denominado

vulgarmente "mosquito tigre" debido a las llamativas manchas y bandas blancas de su

cuerpo, y que se está extendiendo por todo el mundo. Su hábitat natural son las selvas

húmedas, tiene hábitos diurnos, la picadura (capaz de

atravesar la ropa) es dolorosa, se inflama y persiste más

tiempo que la de los mosquitos autóctonos.

Una vez se ha introducido en una zona, es capaz de

sacar adelante su progenie en cualquier superficie que contenga agua estancada

(latas, neumáticos, recipientes domésticos abandonados, charcas permanentes o

temporales) en donde cada hembra deposita unos 40-80 huevos, que resisten la

desecación. Estos insectos, si la temperatura de la zona es benévola, pueden

completar una generación entre 10-20 días

Los primeros individuos de Aedes albopictus localizados en el continente europeo

fueron en Albania, en 1979, procedentes de China. Actualmente se encuentran ya

repartido por los Balcanes, Hungría, Italia, Alemania, Suiza, Bélgica, Francia y España.

En el resto del mundo se ha instalado en América del Norte (Texas, California, y hasta

26 estados de EE UU; México), todo Centroamérica, América del Sur (Colombia,

Bolivia, Brasil, Argentina) y en Oriente Medio (Israel)

Distribución conocida de Aedes albopictus en Europa en 2014 Dengue El resurgimiento del dengue en las Américas es un ejemplo de cómo ciertos cambios

climáticos, ecológicos y demográficos impulsaron un incremento explosivo de los

casos de la infección en toda la región, con el consecuente surgimiento del dengue

hemorrágico. Un ejemplo evidente de los cambios ecológicos que preceden a este

resurgimiento del dengue en las Américas consiste en la reinvasión del mosquito

vector, el Aedes aegypti; mientras que en 1970 este artrópodo estaba presente sólo en

Venezuela, las Guyanas, algunas islas del Caribe y USA, en 1996 toda Centro

América y Sur América tenían el mosquito vector.

La hembra del mosquito pone de 150-200 huevos en varias ocasiones, después de

picar al ser humano cuya sangre le es necesaria para la maduración de los huevos,

que son resistentes a la desecación, y pueden se fértiles hasta 13 meses. La

temperatura óptima para la eclosión se estima entre 25 y 30 ºC.

Desarrollo de Aedes aegypti y temperatura Fuente :Carrington LB, Armijos MV, Lambrechts L, Barker CM, Scott TW (2013) Effects of Fluctuating Daily Temperatures at Critical Thermal Extremes on Aedes aegypti Life-History Traits. PLoS ONE 8(3): e58824. doi:10.1371/journal.pone.0058824

En España preocupa la presencia de la enfermedad en la isla de Madeira, desde

donde puede saltar a las islas Canarias.

Incidencia acumulada de casos probables y confirmad os de dengue/10.000 habitantes, semanas 39–45 2012, Madeira

MERS-CoV El síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) es una enfermedad respiratoria

vírica provocada por un nuevo coronavirus (MERS-CoV) que fue detectado por

primera vez en Arabia Saudita en 2012. La mayoría de los casos humanos de MERS

se han atribuido a infecciones de una persona a otra, aunque la transmisión no es fácil,

siendo los camellos un importante reservorio para el MERS-CoV y una fuente animal

de infección en los seres humanos. El MERS-CoV es un virus zoonótico que se

transmite de animales a personas. No se conocen bien los orígenes del virus pero,

según se desprende de los análisis filogenéticos, se cree que se originó en

murciélagos y se transmitió a los camellos en algún momento de un pasado lejano. En

varios países (Arabia Saudita, Egipto, Omán, Qatar), se han aislado cepas de MERS-

CoV en camellos, idénticas a las cepas humanas.

Casos de MERS-CoV en distintos países

El virus circula en la Península Arábiga, sobre todo en Arabia Saudita, donde se han

notificado un 85% los casos desde 2012. En Europa los casos han sido aislados, y el

mayor brote fuera de Oriente Medio se ha dado en la República de Corea.

Las aves y el virus de la gripe (A/H5N1) El virus de la influenza A/H5N1 es un virus aviar altamente patógeno que ha

causado brotes graves en aves de corral domésticas en partes de Asia y el Oriente

Medio. Por lo general no se propaga entre las personas, aunque desde 2003, 15

países informaron a la OMS de 650 casos de contagio en seres humanos por el virus,

con un 60% de mortalidad.

El subtipo A/H5N1 infectó por vez primera al ser humano en 1997, durante un brote

de gripe aviar registrado en Hong Kong. Desde su reaparición generalizada en 2003 y

2004, este virus se ha propagado de Asia a Europa y África, y ha arraigado en las

aves de corral de algunos países. Los principales países con casos han sido

Bangladesh, Camboya, China, Egipto e Indonesia; seis países (Bangladesh, China,

Egipto, India, Indonesia y Vietnam) tienen casos de infección generalizada en sus aves

de corral.

El virus A/H5N1 es potencialmente pandémico, puesto que sigue circulando

ampliamente en algunas poblaciones de aves

de corral, y la mayoría de los seres humanos

no son inmunes a él. Otras aves pueden

contagiarse mediante el contacto directo con

estas secreciones o cuando entran en

contacto con superficies contaminadas con

este material. Debido a las prácticas

migratorias de las aves portadoras del virus,

es posible que se haya diseminado en todo el mundo, conociéndose que ya ha llegado

a 45 países de tres continentes.

Cada especie de ave tiene una ruta de migración típica preferente que tiende a

seguir año tras año. Estas rutas tienen un grado de coincidencia y se unen de manera

general en los patrones geográficos que se conocen como rutas migratorias. En el

mapa siguiente puede verse el potencial de diferentes especies de aves para

mezclarse en ciertas partes del mundo, donde el intercambio de virus se hace posible.

El Ártico occidental y los mares de la costa de Alaska son áreas en las que las aves de

Asia potencialmente se mezclan con aves de las Américas.

.

Foto: Shutterstock

El riesgo internacional (vg. Ébola) y percepción del problema En la mente colectiva esta presente la terrible peste negra del siglo XIV, que se

estima se cobró la vida de unos 50 millones de personas, más de un cuarto de la

población europea en la Edad Media. La enfermedad, si no se trata, tiene una tasa de

letalidad que oscila entre 30% y el 60%.

En la época actual, ha habido epidemias de peste en África, Asia y América del Sur,

pero desde el decenio de 1990 la mayoría de los casos humanos se han concentrado

en África. En 2013 se declararon 783 casos en todo el mundo, incluidas 126

defunciones.

La infección por el virus Ébola, causa alarma social y

mediática importante, pero no el pánico de la peste en la

Edad Media, y esta alarma se percibe de manera distinta

en países de África que en las zonas del mundo

desarrolladas donde los casos han sido esporádicos, se dispone de mejores

estructuras sanitarias y sistemas de control de Salud Pública. Esta distinta percepción

se tiene a pesar de la facilidad de viajar las personas infectadas de unos países a

otros (ver en el mapa los vuelos comerciales entre África Occidental y U.S. y Europa)

Enfermedad por virus Ébola

Cuadro clínico

• Fiebre, fatiga, inapetencia, vómitos diarrea y cefalea • Síntomas hemorrágicos 15 al 18 %

Letalidad

• África*: del 40% al 50% • Resto del mundo

• 31 casos tratados 4 fallecidos • 3 casos secundarios ningún fallecido

• Letalidad: 13% Re: 0,1 (3/28)

WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa — the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1411100

Un breve resumen de las enfermedades emergentes es el siguiente:

El eCDC ha elaborado la siguiente de este tipo de enfermedades:

Infecciones por virus emergentes

Más probables

• Zoonosis

Mayor repercusión aguda

• Transmisión respiratoria

Más difíciles de controlar una vez instaladas

• Transmitidas por vectores

European Centre for Disease Prevention and Control

Emerging and Vector Borne Diseases

Víricas Otras enfermedades

• Alkhurma haemorrhagic fever • Arenavirus infection • Chikungunya • Cowpox • Crimean Congo • Dengue fever • Hantavirus infection • Japanese encephalitis • Lassa fever • Marburg and Ebola Fevers • Nephropathia epidemica • Rabies • Rift valley fever • SARS • Sindbis fever • Smallpox • Tick-borne encephalitis • Viral haemorrhagic fevers • West Nile fever • Yellow fever • Zika virus infection

• Anopheles plumbeus • Babesiosis • Bartonella quintana infection • Borreliosis • Leishmaniasis • Louse-borne relapsing fever • Lyme disease (leads to

Borreliosis) • Malaria • Plague • Q-fever • Rickettsiosis • Tick-borne relapsing fever • Tularaemia