Vigencia de antibióticos

tradicionales: el caso de aminoglicósidos, cotrimoxazol, cloramfenicol, lincosaminas, macrólidos

(eritromicina) y tetraciclinas

Dr Marcelo Wolff, FACP, FIDSA Facultad de Medicina Universidad de Chile

Hospital San Borja Arriarán Fundación Arriarán Clínica Santa María

Partiendo por lo fácil •  Cloramfenicol no tiene indicación de uso actual en un

país como Chile, excepto excepciones (¿cuál?). De hecho ya no hay formulación inyectable.

•  Lincomicina tampoco, todo lo que puede hacer lo hace

mejor y en forma más segura clindamicina (a mayor precio, eso sí)

•  Eritromicina prácticamente no tiene indicación de uso como antibacteriano ahora; en ese campo todo es reemplazable por los nuevos macrólidos, con propiedades adicionales, más comodidad y mejor tolerancia

Macrólidos

Eritromicina vs nuevos macrólidos

•  Mandell 7th, 2010: en todas las indicaciones de macrólidos, eritromicina aparece reemplazable por azitromicina o claritromicina, excepto:

Neumonia por Chlamydia trachomatis Difteria (trat y portación) Profilaxis de enfermedad reumática Antrax LGV Acné vulgaris

Macrólidos: usos

Macrólidos: usos

Aminoglicósidos

Aminoglicósidos

•  Estreptomicina •  Kanamicina •  Neomicina •  Gentamicina •  Amikacina •  Tobramicina •  Dibekacina •  Espectinomicina •  Netilmicina •  Paramomicina

Aminoglicósidos

Aminoglicósidos

•  Estreptomicina TBC •  Kanamicina TBC •  Neomicina Infecciones y

descontaminación intestinal

•  Gentamicina BGN •  Amikacina BGN •  Tobramicina BGN (Pseudomonas) •  Dibekacina BGN •  Espectinomicina N gonorrhoeae R •  Netilmicina BGN •  Paramomicina Amebiasis, ¿Cryptosporidium?

Aminoglicósidos en uso 2012

•  Estreptomicina TBC •  Kanamicina TBC •  Neomicina Infecc intestinales y

descontaminación intest.

•  Gentamicina BGN y sinergias •  Amikacina BGN ¿y sinergias?

•  SM y KM uso excepcional en tuberculosis

Uso actual de aminoglicósidos en terapia antibacteriana

•  Surgimiento de nuevos antibacterianos y efectos adversos ha llevado a disminución de su uso

•  Baja en su uso ha determinado una mayor tasa de actividad antibacteriana (recuperación de sensibilidad)

•  Como monoterapia sólo son efectivos contra bacilos Gram negativos

•  En terapia combinada antiGram negativa NO se ha demostrado sinergia de eficacia clínica al asociar a antibióticos modernos potentes, tampoco protección a desarrollo de resistencia, pero si mayores efectos adverso

•  La excepción es Brucella spp; no demostrada en Pseudomonas, pero aceptado por muchos, al igual que en Listeriosis meningea

Mandell 2010

Mandell 2010

Nefrotoxicidad de aminoglicósidos

Mandell 2010

Uso actual de aminoglicósidos en terapia antibacteriana

•  En terapia combinada antiGram positiva se ha documentado eficacia en :

Enterococo (GM y SM, no en AK) S viridans (GM y SM) En S aureus se ha documentado menor duración

de bacteremia pero sin efecto en sobrevida. Siempre, eso sí, mayor nefrotoxicidad

•  En TBC fue parte de regímenes terapéuticos estándares (SM); ahora sólo excepción (MDR & XDR TB: SM & KM)

Usos actuales de aminoglucósidos •  Pielonefritis aguda como monoterapia inicial

(predeciblemente activa [AK > GM]) en persona sin riesgo de nefrotoxicidad (7 o menos días para prevenir esto)

•  Endocarditis infecciosa (EIVN y EIVP) ya sea por 14 ds (S viridans) o el máximo posible

(enterococo y en EIVP) •  Brucelosis (GM o SM) más tetraciclina •  Terapia empírica de peritonitis secundaria (GM + PNG +

MTZ si se sospecha o documenta enterococo ++ (hay alternativas modernas más seguras. IDSA: no de rutina)

•  Puede servir como terapia empírica inicial ante sospecha de sepsis por BGN para no recurrir de inmediato a carbapenémicos o similares

Usos actuales de aminoglucósidos

•  Los aminoglicósidos no son recomendable en monoterapia en infecciones bacterémicas, óseas, SNC, ni pulmonares

•  La costumbre de usar terapia combinada en neutropénico febril empírico o neumonia intrahospitalaria no está avalada por evidencia incluso si es por Pseudomonas (aunque muchos lo hacen)

•  Uso inhalatorio de eficacia no demostrada, muy caro

¿Cuál aminoglicósido y en que dosis? •  El AG más predeciblemente activo es amikacina, mayor

actividad anti Pseudomonas, ¿menor nefrotoxicidad y mayor ototoxicidad que GM? ¿Mejor que GM en nocardia?

•  Dosis: 15 mg/k/d (máx. 20mg/k/d) dosis única diaria

•  Gentamicina: El AG de elección para obtener sinergia anti estreptocócica, brucella y listeria (en SNC)

•  Dosis gentamicina: 3 mg/k/d (máx. 5 mg/k/d) en una dosis, si es para sinergia, se puede dar varias dosis (enterococo 3-5 mg/k/d)

•  Dosis única diaria ha documentado menor toxicidad

Otras indicaciones (solos o asociados)

•  Sanford señala algunas: Enfermedad de Whipple Plaga Tularemia Bartonella (EI) Campylobacter fetus

¿frecuencia?

Cotrimoxazol

Cotrimoxazol

•  Sulfametoxazol y trimetoprim llevan a doble inhibición de síntesis de acido fólico bacteriano

•  Cotrimoxazol es antimicrobiano con acción anti: -.Estafilócócico (SAMS y SAMR: >90% en Chile)

(estreptococos NO) -.Bacilos Gram negativos excepto Pseudomonas,

ACA y anaerobios •  Acción anti: Pneumocystis, Toxoplasma y

Nocardia

Cotrimoxazol

Cotrimoxazol

•  Excelente absorción oral. Penetra bien todos los parénquimas (destaca próstata, SNC, meninges)

•  Se elimina bien por riñón. Liberado para uso en insuficiencia renal (Sanford)

•  Aunque en infecciones bacteriana requiere confirmación de actividad, por el desarrollo de resistencia en especial BGN, aún es muy útil en prevención y tratamiento de diversas infecciones en la actualidad

Cotrimoxazol terapéutico en infecciones bacterianas

•  ITU altas y baja por microorganiosmos sensible (prostatitis 1ª elección)

•  Infección por BGN sensible en cualquier parénquima (P aeruginosa intrinsecamente R) (Stenotrophomonas +++

•  Salmonelosis que requiere tratamiento •  SAMR intrahospitalario + (poca evidencia) •  SAMR-AC ++ (mucha evidencia) •  Alternativa en meningitis por Listeria

Cotrimoxazol terapéutico en infecciones no bacterianas

•  Neumonia por Pneumocystis (1ª elección) •  Toxoplasmosis que requiera tratamiento (destaca

SNC en VIH y ocular) (1ª eleción). Considerar que no hay sulfadiazina

•  Isospora belli

•  Nocardiosis (menos eficacia por mayor R) •  Malaria por P falciparum +/- - •  Ciclospora cayetanensis

•  Algunas micobacteriosis, no tuberculosis ni MAC

Usos profiláctico de cotrimoxazol

•  ITU recurrente (resultado temporal) •  Profilaxis primaria y secundaria en PCP y

toxoplasmosis en VIH inmunodeprimido •  Profilaxis PCP en inmunosupresión celular de otro

origen (corticoides prolongados ++) •  Profilaxis de activación de Enfermedad de

Wegener (¿por acción antiestafilocócia?)

Dosis de cotrimoxazol Es el antimicrobiano de mayor rango de dosificación: 5 mg/k

intermitente a 20 mg/k/d •  Profilaxis -ITU: 5 mg/k -PCP: 5mg/k 3 veces x semana a 5mg/k/d diario •  Tratamiento: -ITU baja 5-10 mg/k/d (1-2 forte); alta 10 mg/k/d -Infecciones bacterianas graves y toxoplasmosis10 mg/k/d (3

forte/d) -PCP y nocardiosis 15-20 mg/k/d: 1 forte x 11k 1 forte = 2 ampollas Tener presente la alergia y la hiperkalemia PCP no dar ac. folínico concomitante: antagonismo No dar en primer ni tercer trimestre de embarazo

Lincosaminas

Lincosaminas (7cl, 7deoxi lincomicina: Clindamicina)

Agente bacteriostático, de buena disponibilidad oral •  Actividad anti cocáceas Gram + aeróbicos: (S aureus, S epidermidis, S viridans y S

pyogenes; < actividad S pneumoniae y enterococo). S aureus puede desarrollar R intratratamiento. SAMR < potencia (IIH > 60%R)

•  Anaerobios: BGN, cocaceas, C perfringens;

Bacteroides con creciente resistencia (> que metronidazol)

Clindamicina y C difficile

Relación entre Clindamicina y diarrea por C difficile (DCdif) es inobjetable, pero TODOS los antibióticos lo pueden causar, los de amplio espectro lo hacen más frecuentemente

La mayoría de las diarreas por C difficile no se asocian a

clindamicina (ésta tiene tasa de 20% de diarrea El mero temor a DCdif no debe impedir su uso, pero si

ya hay diarrea o ha habido DCdif es prudente abstenerse

Usos actuales de Clindamicina

Asociada •  Infecciones anaerobias fuera del SNC por PK +

+ y de cavidad oral por PD (más R): pulmonar ++

(eficacia anaeróbica de clindamicina es similar a penicilina más metronidazol)

•  Infecciones intraabdominales y pelvianas ++ •  Infecciones graves por S pyogenes (sinergia

con PNC)

Usos actuales de Clindamicina

Monoterapia posible: Infecciones estáfilocócicas de tejidos blandos no

graves ni bacterémicas Amigdalitis rebeldes en que se sospeche agentes

anaerobios productores de betalactamasa asociados (i.e. Fusobacterium, frecuencia creciente)

Usos actuales de clindamicina

Terapia de alternativa de infecciones no bacterianas

PCP: Clindamicina + primaquina Toxoplasmosis cerebral: Clindamicina + Pirimetamina Malaria por Plasmodium falciparum

Dosis de Clindamicina

•  Oral: 300-450 cada 6-8 h •  Parenteral: 450-600 mg c/6-8 h (máx. 2.7g/

d)

Y, para finalizar

No olvidar las tetraciclinas

Entre los antibacterianos de mayor espectro •  De gran utilidad en infecciones por

Ricketzias, Erlichias y algunas micobacteriosis atípicas (patologías raras y regionales)

•  Pero también en infecciones habituales pueden jugar un rol significativo

•  Tetraciclina HCL, Doxiciclina y Minociclina (precursores de la Tigeciclina)

Patologías comunes en donde se pueden usar tetraciclinas

Bartonelosis Brucelosis Chlamydias (del ojo a genitales) Enf. Lyme LGV UNG Infec pelvianas Fiebre Q Actinomicosis (mantención) Vibrios Acné

Moraleja

No es necesario tratar todo con imipenem/

vancomicina

Los antibiótico del siglo pasado todavía sirven ¡..Y mucho………!

Gracias