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Datos del Aspirante a hacer Cooperado Fecha: día: mes: año:
Foto
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Nombre: N° de Cedula:
Fecha Nacimiento: Año ______Mes___ Día___ Genero: Masculino ___ Femenino___
Municipio: Departamento:
Marque con X su Estado Civil: Soltero ___Casado ___Unión libre___ Separado___ Divorciado___ Viudo__
Correo electrónico: N° Celular:
Dirección Domicilio: Mujer Cabeza de familia: SI___ NO___
Marque con X el Nivel de Escolaridad:
Primaria___Bachillerato____Tecnico___Tecnologia___Universitario___Especializacion___ Maestría___
Marque con X la Ocupación: Empleado___ Independiente___ Pensionado ___Estudiante___ Hogar___ Cesante__
Marque con X de 0 hasta 8 SMLV Cual es su Nivel de Ingresos ?(Salario mínimo legal vigente) :
0____1____2____3____4____5____6____7____8____
Nombre de la Vereda del cultivo: Finca: Propietario ___Arrendatario___ Otro___
Área Cultivada en Sacha Inchi (Ha): Área Disponible (Ha):
Número de Plantas Sembradas: Número de Plantas en Producción:
Altura Sobre el Nivel del Mar: Tipo de Relieve: Ondulado:____ Plano:____ Ladera: ____Quebrado:___
Georreferenciación (Coordenadas):
Tipo de cuenta Bancaria: Titular:
Banco: CC. Titular: Cuenta #:Tiene algún crédito con alguna Entidad Financiera: Si ___ Cual? _______________ No__
Declara Renta: Si____ No____
Forma de pago de sus Aportes sociales 1 SMLV: Contado__________ Cuotas__________
___He leído y acepto los Estatutos de SachaColombia.
Firma: ____________________________________________
Cédula No._____________________________________
F-01 FORMATO DE INSCRIPCION COOPERATIVA SACHACOLOMBIA
VERSION 04FECHA 09/01/2017
N° de Asociado: