Manejo de la vía aérea

Alberto Murillo R1 Anestesiologia

Lorem ipsum

Anatomia

La vía aérea comprende las cavidades nasales y oral, faringe, laringe, tráquea y los bronquios principales

• La via aerea es principalmente una via de conduccion

• Debido a que en su parte posterior la via orotraqueal y nasotraqueal se unen, sus funciones han tenido que evolucionar de manera conjunta para evitar que los productos de la deglucion se dirijan dentro de la via respiratoria

• Tiene dos entradas:

Fosas nasales: calientan, humedecen el aire del ambiente y tiene también la función de órgano del sentido del olfato

•Esta dividida por un septum cartilaginoso, que con frecuencia se encuentra desviado debido a traumas u obstrucciones

El piso de la nariz es el hueso cribiforme, por lo tanto forma el paladar duro que lo separa de la orofaringe

(Graves daños en caso de fracturas e inclusive penetracion al encefalo)

En su interior se encuentran los cornetes cuya funcion es turbinar el aire

-Area que se encuentra altamente vascularizada (los daños durante la intubacion nasotraqueal a esta aerea provocan epistaxis importante

Se irriga por la arteria esfenopalatina la cual es rama de la arteria axilar

La mucosa es irrigada por la arteria facial

El sitio mas comun de sangrado durante las manipulaciones proximales es el plexo de Kiesselbach , sitio de anastomosis de las antes mencionadas

•Lateralmente se encuentran las entradas de los senos paranasales

•La prolongada intubacion nasotraqueal puede causar bloqueo de estas salidas causando sinusitis

La segunda entrada es la cavidad orofarigea

La manera en la que se logra la apertura oral es con rotacion de la articulacion temporo mandibular con subsecuente subluxacion por deslizamiento de la misma

•Su techo se encuentra formado por los arcos dentarios, el paladar duro y el paladar blando en su parte posterior

•El piso se encuentra formado por el arco dentario inferior, y la lengua la cual cubre casi todo su piso rodeado de la mandibula

• Dientes:-Incisivos (8 piezas): dientes

anteriores con borde afilado. Cortan los alimentos

-Caninos (4 piezas): con forma de cúspide puntiaguda. también llamados colmillos. Desgarran los alimentos

-Premolares (8 piezas): poseen dos cúspides puntiagudas, por lo que también se conocen por el término bicúspides. Desgarran y aplastan los alimentos

Molares (12 piezas): cúspides anchas. Trituran los alimentos

• Es inervada por los nervios facial, glosofaríngeo y trigemino

•La irrigacion esta dada por la arteria facial en su parte anterior haciendo ramas para la boca

•Por ramas de la carotida externa para su parte posterior

• TEXTO

En la parte posterior se encuentra el anillo de Waldeyer

Conformado por unconjunto de estructuras compuestas por tejido linfoide situadas en la faringe, cuya función es la protección y defensa de la entrada a las vías aérea y digestiva.

Consta de distintas estructuras que son:

-Amígdala faríngea, también se llama amígdala de Luschka o vegetaciones o adenoides y está situada en el techo o bóveda de la faringe.

-Amígdala tubárica: también se llama amígdala de Gerlach y se encuentra rodeando al extremo faríngeo de la Trompa de Eustaquio. 

-Amígdala palatina: también se llama tonsila. Está situada a ambos lados del istmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe

-Amígdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide más voluminoso de la faringe y está situado en la base de la lengua.

Todos estos tejidos son importantes debido a que su hipertrofia puede provocar dificultad en el abordaje de la via aerea

La faringe es un tejido fibro muscular que se extiende desde la base del craneo hasta el cartilago cricoides

Une la cavidad naso faringea con la faringe

Es el area mas comúnmente perforada durante los intentos de intubación a ciegas

Mide de 12 a 15 cm desde la base del contiene tejidos linfoides y los músculos superiores de la deglución, inervada por los nervios vago glosofaríngeo y trigemino

Formada por los músculos constrictores superior, medio e inferior que se contraen y permiten el paso del bolo alimenticio al esófago.

La laringe es una válvula que protege el tracto respiratorio que además de ser esfínter, también aloja las cuerdas vocales convirtiendose asi, en el organo del habla

En el adulto promedio se encuentra anterior a C5 y en las mujeres a veces en C4, estando en los niños en posiciones superiores

Esta en contacto con la vaina carotidea y los musculos infrahiodeos

Se encuentra suspendida por el hueso hioides por la membrana tiroidea

Consta de 9 cartilagos, varios de ellos encargados de la sujeción de las cuerdas vocales

Cartílago tiroideo: el mas grande de todos aloja a los demás cartílagos, tiene la forma de libro abierto hacia atrás, está formado por dos láminas cuadrangulares que convergen anteriormente y por abajo. En el varón se unen en ángulo agudo, cuyo punto anterior más elevado forma relieve por debajo de la piel constituyendo la prominencia laríngea

Cartilago cricoides: tiene forma de anillo que se articula con el tiroideo y el aritenoideo, se puede decir que es el primer anillo traqueal modificado para soportar la laringe

Cartilago aritenoideo: se encuentra en el borde postero lateral del mencionado, en este se insertan las cuerdas vocales hasta la parte posterior del tiroideo

En la base presenta dos apófisis. Una anterior Apófisis vocal que da inserción a la cuerda vocal, y otra externa Apófisis muscular porque en ella se insertan los músculos motores del cartílago

Cartílago epiglotis: es el encargado de la acción esfinteriana para sellar la vía aérea durante la deglucion o regurgitación (accion de ramas vagales). Está unida al borde posterior del hueso hioides por una delgada membrana, la membrana hioido-epiglótica.

Cartílagos cornicunadosSon dos pequeños núcleos situados en el

ápice de cada aritenoides. Su forma es la de un pequeño cuerno o cono cuya base descansa sobre el vértice del cartílago del aritenoides

Cartílagos cuneiformesSon inconstantes y sin función conocida,

situados en los repliegues aritenoepiglóticos.

Las cuerdas vocales son visibles de color blanco siempre y cuando no haya patologías o afecciones durante la laringoscopia y están sentados sobre los cartílagos aritenoides formando el estrecho glotico o glotis

La vía aérea es inervada por dos ramas del nervio vago, el nervio laríngeo superior que inerva a los músculos intrínsecos de la laringe con excepción del musculo cricotiroideo y por el nervio laríngeo recurrente

La membrana cricotiroidea se encuentra por debajo del cartílago tiroideo midiendo 9 mm la cual sostiene al cartílago cricotiroideo quien está rodeado de los músculos del mismo nombre

Esta pegada a la piel, relativamente avascular

Es el mejor acceso percutaneo hacia la traquea en maniobras de rescate

El movimiento de la laringe se lleva a cabo por dos grupos musculares:

-intrinseco extrinseco: responsables de los movimientos de la deglucion, sujetan la laringe con la lengua y huesos

-Constrictor inferior de la faringe, estilo-faríngeo, faringo-estafilino, tiro-hioideo y esterno-tiroideo

-Hacen ascender la laringe

Músculo constrictor inferior de la fringe: músculo que se inserta en la parte posterior de la cara externa de las alas tiroideas y en el cricoides.

Contribuye a la estabilización

de la faringe y la laringe. Al contraerse asciende la laringe. Participa en el mecanismo de la deglución.

- El grupo intrinseco: encargado del movimiento glotico y de coordinar las cuerdas vocales, Son los músculos propios de la laringe, tienen todas sus inserciones en los cartílagos laríngeos

Músculo crico-tiroideo: grueso, ocupando el espacio crico-tiroideo en las cara antero-laterales de la mitad anterior de la laringe. Es el único músculo de la laringe en situación anterior.

Se inserta por abajo a cada lado del tubérculo cricoideo, por arriba se insertan en el borde inferior del cartilago tiroideo, algunas veces las fibras de este músculo se pierden en la superficie anterior del primer anillo traqueal formando estos fascículos el denominado músculo crico-traqueal.

Ambos músculos, derecho e izquierdo, están separados por un espacio triangular de base superior dando lugar a la membrana cricoidea

Este es el único músculo que inerva el nervio laríngeo superior.

Músculo crico-aritenoideo posterior o posticus: es el músculo que abre la glotis y permite la respiración a través de ella. Es el más potente y voluminoso de los músculos intrínsecos.

Está situado en la cara posterior de la laringe.

Todos los músculos aritenoideos

están inervados por el nervio recurrente.

E

Músculo cricoaritenoideo lateral: al contraerse tira de la apófisis muscular del aritenoides hacia fuera, rotando la apófisis vocal hacia adentro, lo que cierra la glotis

Musculo cricotiroideo: Su función es bascular el tiroides hacia delante y tensor de las cuerdas vocales.

La longitud de la tráquea es de aproximadamente 15-18cm de longitud conformada de 17-18 cartílagos en herradura la primera de estas se encuentra a nivel de C5

La tráquea termina a nivel de T5 en la carina bifurcándose en los bronquios derecho a izquierdo en un anglo semi agudo.

Equipo

-Laringoscopio con hojas de varios tamaños-Fuente de oxigeno-Mascarillas faciales-Canulas oro y nasofaringeo-Tubos traqueales-Bolsa reservorio-Sistema de aspiración funcional con sondas

-Jeringa para inflar globo-Pinzas de Magill-Medidas para fijar el tubo-Estetoscopio-Guantes-Equipos de monitorización-Fármacos para resucitar-Mascarilla laringea

Laringoscopio: Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto entre si.  La hoja está compuesta por cinco partes:

1)espátula, que es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo

4) el pico, es la punta de la hoja que se coloca sobre la vellácula o más allá de la epiglotis para elevarla directamente

5) foco de iluminación, se encuentra cerca de la punta. Pueden existir otros dispositivos para la administración de oxígeno y para aspiración.

El tamaño de la hoja va desde la más pequeña (No. 0) hasta la más grande (4), es decir, son cuatro tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son: la hoja curva (Macintosh), la hoja recta (Jackson o Winsconsin) y la hoja recta con punta curva (Miller).

Tamaño de la hoja 1:La longitud total - 89mm; en el interior - longitud

63mm Tamaño de la hoja 2:La longitud total - 108mm; en el interior - longitud

82mm Tamaño de la hoja 3:La longitud total - 126mm; en el interior - longitud

101mm

Tamaño de la hoja 4:La longitud total - 160mm; en el interior - longitud

135mm

La hoja de Macintosh. Se conoce como "hoja curva", con una curva parabólica con el tercio distal recto, que es la distancia entre dientes y cuerdas vocales y permite colocar la punta en el ángulo constituido por la epiglotis con la base de la legua.

La presión sobre el cartílago hioides permite a la epiglotis levantarse indirectamente y exponer a la vista las cuerdas vocales; el resto de la hoja se incurva ligeramente hacia arriba con lo que amplía el ángulo de visión

La hoja recta (Jackson-Winsconsin) y hoja recta con punta curva (Miller). Se diseñó directamente de las hojas rectas de los otorrinolaringólogos; se introduce por debajo de la superficie laríngea de la epiglotis, desplazando hacia delante y arriba con lo que se eleva la epiglotis. Es útil en casos de epiglotis flácidas y en pacientes pediátricos menores por las características anatómicas

El laringoscopio de Bullard consiste en una hoja rígida de forma anatómica, aunque más curvada con una fuente de luz de fibra óptica en su cara posterior y que permite la laringoscopía sin necesidad de alinear los ejes anatómicos. Del mango sale el "brazo visual" que en su extremo tiene la pieza ocular a través de la cual se observan las diferentes estructuras anatómicas.

Se puede adaptar un brazo lateral con su propia pieza ocular; por medio de un adaptador se le pueden colocar cámaras fotográficas o video. Se obtiene una excelente visualización de la laringe. Existe una modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación 

Canula de Guedel: Dispositivo de material plástico que, introducido en la boca del paciente, evita el desplazamiento de la lengua hacia la vía aérea y la consiguiente obstrucción de la misma.

Para su colocación el usuario debe realizar una hiperextensión cervical, abriendo la boca con los dedos índice y pulgar de la mano que no sujeta la cánula

Se introduce con la parte cóncava dirigida hacia el paladar y ésta se rota 180º, es decir, girándola progresivamente según se va introduciendo en la boca hasta dejarla en su posición definitiva, evitando en todo momento desplazar la lengua hacia atrás.

Se debe comprobar su permeabilidad, realizando insuflaciones y comprobando si se desplaza el tórax del paciente

Mascarillas: Constituyen el enlace entre el circuito anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el intercambio de los gases orgánicos y anestésicos.

Cuanto más pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5)

Los modelos deben ser transparentes ya que permite observar la coloración del paciente al aplicarla además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además, también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla.

-Aporte FiO2 hasta un 60% -No es invasivo -Dispositivo económico y práctico

Mascarilla con reservorio: modificacion de la mascarilla clasica.

Función del reservorio: almacenar gas proveniente de la fuente, así en el volumen inspirado gran parte del volumen vendrá del reservorio y no del ambiente

Dos tipos: reinhalación parcial y de no reinhalación

Ofrece flujo de 6 a 15 Lt/ min

Aporta FiO2 de 60 a 80%

Mascarilla laringea: La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla.

Su diametro varia segun edad del paciente desde los 9 hasta los 20cm

El diseño consiste en una cánula de silicón abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde exterior insuflable.

El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de silicon verticales, llamadas barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria.

Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable.

La mascarilla laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la glotis.

Cuando se insufla, se encuentra con la punta descansando contra el esfínter esofágico superior con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba.

Sonda endotraqueal: Conduce gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de la tráquea.

Material: Los materiales más frecuentes en el mercado actual son:

• Policloruro de vinilo (PVC): Económico, transparente, no tóxico, libre de látex y con la peculiaridad de ser termoplástico, adaptándose a la temperatura corporal y por tanto, a la vía aérea.

• Silicona: Es mucho más suave y su uso se recomienda en intubaciones prolongadas.

• Goma blanda: Derivado del anterior y con resistencia a la difusión de gases.

• Acero inoxidable: Ignífugo, es el material utilizado en la cirugía de láser.

Consta de las siguientes partes:

-La conexión: Es la pieza intermedia entre el tubo y el respirador o reanimador. Normalmente se trata de una pieza estándar de 15 mm., que en algunos casos se puede retirar (semimontada).

-El cuerpo: Constituye la parte principal, conductora del flujo de gas entre el paciente y el respirador. Presenta una luz normalmente redonda que le confiere un diámetro interno a partir de los 2 mm. (número por el que se designa el tubo) y otro externo que variará dependiendo del material, del fabricante y de la presencia o no de canal accesorio.

Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy.

Debe ser material inerte, con uniformidad, textura, rigidez, no sufrir cambios ambientales, acodadura corta, varios modelos, marcas sencillas y bien colocadas.

Canal accesorio: Sirve tanto para instilar anestésicos locales como para la aspiración de secreciones o la administración de oxigenoterapia al paciente durante la intubación. Su presencia disminuye el diámetro interno del TET.

La punta: Es la parte distal del tubo y la primera que entra en contacto con el paciente. La punta de los TETs está normalmente biselada y puede o no tener el orificio de Murphy.

El orificio de Murphy aumenta el riesgo de traumatismo de los cornetes en las intubaciones nasales

Se habla de punta de Magill cuando el orificio de Murphy está ausente.

La angulación del bisel también puede ser variable. Algunos tubos han sido diseñados para provocar un menor traumatismo en la vía aérea

El balón: Su uso es controvertido en niños menores de 7–8 años. La morfología y la presión que ejerce el balón sobre la mucosa traqueal son variables según el fabricante. Los balones de elevado volumen y baja presión (HVLP, high volume low pressure), utilizados en intubaciones prolongadas, han sido diseñados para disminuir el riesgo de isquemia de la mucosa traqueal por hiperpresión

La presión debe encontrarse a menos de 25 cm. de H2O y puede variar a lo largo del tiempo en función de la temperatura corporal, movilización del TET, relajación neuromuscular y profundidad anestésica.

Los balones de neumotaponamiento suelen estar compuestos de cloruro de polivinilo (PVC) o de silicona.

El poliuretano ha sido recientemente utilizado en tubos pediátricos

Marcas de profundidad: Las marcas de profundidad nos indican a qué distancia se encuentra la punta del tubo desde la comisura labial (Mencionadas mas adelante según la NOM 134)

Morfología: Además del tubo recto convencional existen tubos de diversas morfologías para aportar una mayor funcionalidad

• Tubo de Oxford: Diseñado por Alsop en 1.955. Tiene forma de “L” y se creó con el propósito de evitar el acodamiento que se producía en los tubos al realizar procedimientos quirúrgicos de cabeza y cuello.

• Tubo oral RAE (Ring-Adair-Elwin): Se utiliza en intubaciones orales para la cirugía odontológica. Tiene forma de “U” y su uso prácticamente desplaza a los anteriores.

Segun la NOM 134 los tubos se clasifican en dos tipos y un solo grado de calidad

Tipo I Tubo endotraqueal, de cloruro de polivinilo (PVC), grado médico con marca radiopaca, estéril, desechable con globo de alto volumen y baja presión; incluye una válvula, un conector y una escala en mm, para determinar la profundidad de la colocación del tubo con orificio modelo Murphy.

Calibre Diámetro

Fr interno mm

20 5.022 5.524 6.026 6.528 7.030 7.532 8.034 8.536 9.038 9.540 10.0

Tipo II, Tubo endotraqueal, sin globo, de cloruro de polivinilo (PVC) transparente, graduado, con marca radiopaca. Estéril. Desechable.

Calibre Diámetro

Fr interno mm

8 2.010 2.512 3.014 3.516 4.018 4.520 5.022 5.524 6.026 6.528 7.030 7.532 8.034 8.536 9.038 9.540 10.0

Debe disponerse de cánulas de tamaños adecuados; puede haber variaciones entre un fabricante y otro. La única prueba verdadera para la selección adecuada del tamaño y del diámetro, es la presencia de una fuga a una presión de insuflación máxima entre 20 y 30 centímetros de agua.

La fuga puede fácilmente evaluarse mediante el cierre de la válvula de chasquido del circuito mediante el aumento lento en la presión apretando con suavidad la bolsa de anestesia mientras se escucha sobre la laringe con un estetoscopio. Esta técnica ha resultado ser una medida sensible y exacta del ajuste entre la luz de la tráquea y la cánula endotraqueal.

Las sondas endotraqueales moldeadas o preformadas eliminan las conexiones del circuito de anestesia del campo quirúrgico, se moldean para formar una curva regular en el punto donde la sonda se aparta de la boca o nariz; está diseñada para cirugía de cara, cabeza y cuello.

Las sondas endotraqueales con globo se emplean para establecer un sistema de inhalación sin fugas; permiten establecer una ventilación con presión positiva, evitan la aspiración de material extraño a los pulmones y para centrar la sonda en la tráquea.

El manguito debe distenderse simétricamente hasta lograr un sellado sin fugas con presión de 20 a 30 mm Hg (punto de sellado). Hay dos tipos de manguitos: de alta presión (sonda de bajo volumen) y los de baja presión (requieren de un volumen de aire mucho mayor para expandirse completamente).

Equipo auxiliar: conectores y adaptadores

Los adaptadores se denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de agua o un circuito anestésico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a otro componente.

Los estiletes guias o conductores de metal o plástico maleable, son útiles para mejorar la curvatura y aumentar la rigidez de una sonda traqueal.

Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al tubo.

Existe otra serie de equipo auxilar como protectores dentales, fórceps para intubación, catéter de aspiración, lubricantes, etc.

Pinzas de Magill: es una pinza que ayuda a dirigir el tubo endotraqueal hacia la laringe.

También se utiliza para introducir sondas o extraer cuerpos extraños de la faringe.

Farmacos

-Para Sedación:

Midazolam 1mg no exceder 5 mgProduce sedación y amnesia y no

analgesia.

Tiopental 3-4mg x kg unidosisInicio rápido y acción anestésica

breve.

Diazepam 10mg IV 12 horas preoperatorias

Mismos efecto del Midazolam, acción más larga.

-Para Analgesia:

Fentanil 1-2mcgr x kg PRNPotencia la depresión respiratoria e

hipotensión de medicamentos usados para sedación. De acción corta e inicio rápido.

Morfina 10mg IVInicio lento, con duración más larga

que el anterior y potente liberador de histamina. Interacción con sedantes: depresión respiratoria, hipotensión.

-Para Bloqueo Neuromuscular:

Succinilcolina 1mg x kg unidosis (Puede ser PRN o infusion en procedimientos largos)

Inicio el primer minuto, duración de 3-5 minutos (por ello efectivo para relajación de laringoespasmo). Complicaciones potenciales incluyen: bradicardia, estimulación simpática, hipertensión, hiperkalemia, hipertermia maligna.

Atracurio 0.5mg x kg (Puede ser PRN o infusion en procedimientos largos)

Duración del efecto de 15 - 30 minutos. No se afecta en casos de fallo renal o hepático. Mínima liberación de histamina. Puede producir hipotensión.

Vecuronio 0.1mg x kg (Puede ser PRN o infusion en procedimientos largos)

Duración de 30 - 60 minutos.

Pancuronio 0.1mg x kg (Puede ser PRN o infusion en procedimientos largos)

Efecto más prolongado que Atracurium o Vecuronium. Libera gran cantidad de histamina.

Evaluacion preanestesica de

la vía aérea

El examen de la vía aérea tiene tres fines:

-Conocer con anterioridad las características anatómicas del paciente que se pretende intubar

-Predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubación endotraqueal

-Elaborar un plan de manejo de la vía aérea cada caso particular.

Antecedentes: Se debe indagar sobre intubaciones previas difíciles, anormalidades faciales congénitas, trauma previo de la vía aérea, cirugía o irradiación de la vía aérea y algunas condiciones médicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas recientes o antiguas, u osteoporosis de la columna cervical.

Examen fisico: Se deben buscar las características que hagan sospechar una vía aérea difícil.

Las más comunes son:-Obesidad, cuello corto y grueso -Examen de cabeza y cuello: -Estado de la dentadura, presencia de

prótesis dentales-Incisivos y maxilar prominentes-Paladar ojival -Acromegalia-Mandíbula pequeña

-Micrognatia con ángulos mandibulares obtusos

-Inestabilidad o limitación de los movimientos de la columna cervical (el arco de movimiento total desde la máxima flexión hasta la máxima extensión normal es de aproximadamente 90°)

-Limitación de la movilidad de la articulación temporomandibular

-Disminución de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares

-Disminución de la apertura oral (que puede estar determinada por la reducción de la movilidad de la

articulación temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis perilabial)

-Desproporción lengua-faringe-Disminución de la distancia

atlantooccipital -Infecciones y tumores orofaríngeos -Estridor o disfonía (signo de

epiglotitis o masas) -Disnea por obstrucción respiratoria

alta-Hematomas o abscesos cervicales

-Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe

-Cirugía de la región cervical anterior -Anormalidades de la columna

cervical-Implantación baja de las orejas

A los pacientes que presenten limitación de la extensión del cuello debe solicitarse una radiografía lateral de cuello con la cabeza en posición neutra para evaluar el ángulo formado por el eje de la cavidad oral y el eje faríngeo, la distancia atlanto-occipital y la distancia mandíbulo-hioidea.

A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos superiores se les debe informar sobre la posibilidad de pérdida de estos dientes, especialmente a aquéllos en los que se sospeche intubación difícil.

Pruebas para el examen de la via aerea

Después de haber realizado una inspección general a las fosas nasales, los labios, la lengua, los dientes y el cuello, después de haber descartado aumento de volumen en tórax y abdomen como en el caso de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluación preanestésica, se deben examinar los siguientes aspectos:

Apertura oral: Mide la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prevé una intubación difícil.

Prueba de Mallampati: Mallampati , ha clasificado la vía

aérea de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente sentado abriendo al máximo la cavidad oral, sin provocar fonación, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican así:

Clase I: Son visibles las fauces, la úvula, los pilares de las amígdalas y el paladar blando

Clase II: Son visibles las fauces, la úvula y el paladar blando

Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la úvula

Posteriormente Samsoon y Young añadieron una cuarta clase:

Clase IV: Sólo el paladar duro es visible

Distancia tiromentoniana: se mide desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prevé una intubación difícil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio.

Movimiento temporomandibular, o capacidad para la subluxación de la mandíbula.

Mide el máximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores.

Grado I: Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores

(intubación fácil) Normal, Sblux > 0 cm

Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores,

(alguna dificultad) Sblux = 0 cm

Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detrás de los incisivos superiores

(difícil de intubar) Sblux < 0 cm

Movimientos cervicales- Con el paciente de pie y la

cabeza en posición neutra, se le pide que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y esta misma línea con la cabeza en su máxima extensión es de aproximadamente 35°.

- Con el paciente de pie y la cabeza en su máxima flexión, se le pide que extienda la cabeza al máximo. El ángulo normal formado por la línea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y la misma línea con la cabeza en su máxima extensión es de 90º..

Los pacientes con limitación de la flexo-extensión del cuello tienen estos ángulos por debajo de estos valores y están asociados con intubación difícil

Grados de Bellhouse-Doré

Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad

Grado I. NingunaGrado II. 1/3Grado III. 2/3Grado IV. Completo

Distancia mandíbulohioidea : es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la mandíbula y el hioides (normal en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm).

Se mide radiológicamente.

Cada una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para proporcionar una predicción precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas se genera un índice de riesgo de dificultad más confiable.

La ASA definió la vía aérea difícil como la situación clínica en la que un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con máscara facial, dificultad para la intubación endotraqueal, o ambas.

- Ventilación difícil con máscara es la imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de mantener la saturación de oxígeno (SpO2) > 90% al administrar oxígeno al 100% y ventilar con presión positiva mediante máscara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes de la intervención anestésica

-La imposibilidad para un anestesiólogo que no cuenta con ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con presión positiva mediante máscara facial.

Estos signos incluyen: cianosis, ausencia de movimientos del tórax, signos auscultatorios de obstrucción severa de la vía aérea, distensión gástrica por entrada de gas y cambios hemodinámicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia.

Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia convencional.

Intubación difícil: Situación en la que se requieren más de tres intentos o más de diez minutos para la inserción adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional .

La laringoscopia difícil se mide de acuerdo con la clasificación descrita por Cormack y Lehane :

Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis

Grado II: la glotis está parcialmente expuesta y se observa sólo la comisura posterior

Grado III: sólo se visualiza la epiglotis

Grado IV: no se visualiza la epiglotis

Tecnica de intubacion

La preoxigenacion es de vital importancia

Aire ambiente desatura <90% en apnea

Con preoxigenacion se mantiene >95%

Una vez que se ha iniciado la inducción anestésica, la vía aérea es apoyada a través de la ventilación asistida  Se apoyan a través del uso de ventilacion por mascarilla

Uso de gases volatiles para mantenimiento

Uso de sedantes/ neuromusculares

Posicion de olfateo

Subluxacion:

Uso de tercero cuarto y quito dedos sobre el ángulo óseo mandibular

Empujar en dirección anterior haciendo palanca con el dedo pulgar

Sostener la mascarilla firmemente contra la cara del paciente

-Presión en dirección posterior con el pulgar, primer y segundo dedo

Con el resto levantar la mandíbula para separar la mandibula

La laringoscopia directa a los varios intentos puede provocar:

edema

sangrado de mucosas

daño severo en las cuerdas vocales

espasmo

Distorsión de los planos anatómicos normales

visualización directa (posición de olfateo)

alineación de los ejes oro-faringo-laringeo

Se debe de empujar la región occipital en dirección postero inferior la cabeza del paciente

A pertura oral de hace por medio de hiperextension de la articulación atlanto occipital y con la maniobra de tijera con la mano derecha

Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.

Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal

sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.

Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

La hoja de Macintosh avanza hasta la vallecula

La hoja de Miller se posiciona por debajo de la epiglotis

NO se deberá de realizar el famoso “palanqueo”

En lugar de eso se realizara un movimiento empujando la hoja en dirección anterior- caudal

Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea.

Extremo proximal al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando

Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen

Asegurar el tubo.

Confirmación Secundaria:

Saturacion de O2 y niveles de CO2

Radiografía de Tórax PA.

Extubacion de la tráquea

Una vez que el paciente ha emergido de la sedación (Obedece comandos simples)

Da signos de ventilación espontanea (resolución del bloqueo neuromuscular)

Paciente con intubacion dificil = extubacion dificil

-Laringe y orofaringe libres

-Reflejo nauseoso intacto

-Levanta la cabeza por segundos

-Localizamiento del dolor/anestesia

DURANTE LA INSPIRACION

¡GRACIAS!

Referencias

Barash et al. Clinical Anesthesiology 6th ED. 2009 Lippincot-Williams Estados Unidos

Aldrete et al. Anestesiologia teorico practica 4ta ED. 2004. Manual Moderno Mexico

Miller et al. Miller´s Anesthesia 7Th ED. 2010. Elsevier Estados Unidos