VESCULA Y VAS BILIARES18.1. VESCULA BILIARDr. Alipio Cueva Pacheco

1. Anatoma Quirrgica de la Vescula Biliar

La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado; por lo general es extraheptica pero se presentan algunos casos de vesculas empotradas y menos frecuentemente vesculas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde heptico, se contina con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn en ngulo agudo para formar el coldoco; el conducto cstico tiene en su interior una vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterizacin.

La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la mayora de casos es rama de la heptica derecha, en otros casos se desprende de la heptica comn y con menos frecuencia de la heptica izquierda. El principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en la zona que sobresale del lecho heptico.

2. Fisiologa

La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.

3. Mtodos de Diagnstico

La historia clnica es la base del diagnstico en la patologa vesicular. Los exmenes de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en los casos en que se presenta ictericia y presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la numeracin y del hemograma especialmente en las colecistitis agudas.

Estudios radiogrficos como abdomen simple, colecistografa oral (prueba de Graham) y colangiografas.

Ultrasonografa, que ha desplazado en la actualidad al estudio con rayos X. La Tomografa Axial Computarizada (TAC) es otro mtodo diagnstico de gran ayuda en las enfermedades de la vescula biliar.

4. Anomalas de la Vescula Biliar

La vescula en gorro frigio es la anomala ms frecuente, pero no tiene significacin clnica. Otras anomalas aunque ms raras son la vescula doble, que tiene dos csticos y la vescula bilobulada que es drenada por un solo conducto cstico. Los divertculos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier parte de la vescula. Vescula biliar rudimentaria y la vescula en reloj de arena, cuando se presentan en nios son de origen congnito, en los adultos son adquiridas como consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de vescula biliar, cuando no se acompaa de atresia congnita de los conductos biliares no tiene mayor importancia clnica, al igual que todas las anomalas anteriores, ya que son asintomticas, salvo los casos en que se acompaan de otra patologa asociada.Otras anomalas se refieren a la posicin de la vescula, siendo la ms importante desde el punto de vista quirrgico la localizacin intraheptica o intraparenquimal, ya que su extirpacin en los cuadros patolgicos es difcil y con mayor riesgo.

PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR

5. Colecistitis Crnica

La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la vescula y vas biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y multparas (Lmina 17:1).

El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares. Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar distendida y en otras retrada por fibrosis (vescula escleroatrfica).

Cuadro Clnico:

El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con sntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios peridicos variables en acentuacin y regresin.

El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que va desde una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar), acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico.

Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor clico.

El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayora de estos casos existe patologa de vas biliares asociada.

Diagnstico

El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado en la actualidad para confirmar el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC.

Tratamiento

El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico, la colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga laparoscpica la que ha ido desplazando en la actualidad a la laparotoma o ciruga convencional, que ha quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran riesgo.

6. Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis.

La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre (peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de clculos grandes. En algunos casos puede suceder la movilizacin del clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo.

Cuadro Clnico

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se acompaa de nuseas y vmitos en el 85%.

Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la vescula y en otros la presencia de un plastrn vesicular despus de varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin de las vas biliares.

El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraab-dominales.

Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la deteccin de elementos biliares en la orina.

El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC, a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin por clostridium) o aire por la presencia de una fstula.

Complicaciones

En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforacin crnica al ser bloqueada, generalmente por epiplon con formacin de abscesos subhepticos o intrahepticos. Fstulas, las ms frecuentes son al duodeno, le siguen con menos frecuencia al colon y al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la vescula, si son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis y pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al migrar los clculos.

Tratamiento

Desde hace muchos aos se discute sobre la necesidad de una intervencin quirgica de urgencia; se han esgrimido mltiples razones por uno y otro lado; sin embargo est plenamente aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el procedimiento ms adecuado; como conclusin de esta discusin se puede afirmar que la oportunidad de la operacin debe estar con relacin a la evolucin del cuadro clnico; si progresa en su gravedad se impone la ciruga de urgencia, pero si la evolucin es satisfactoria la operacin puede ser postergada. La ciruga laparoscpica es la mayormente utilizada. El tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato con hidratacin y antibiticos.

7. Discinesias

Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y vaciamiento de la vescula que incluye el flujo biliar hasta el intestino. Su origen puede ser funcional (hormonal, neurovegetativo, etc.) o por causas orgnicas que producen subobstruccin del cstico o de la ampolla de Vater, que ocasiona trastornos de la evacuacin. La sintomatologa es parecida a la colecistitis crnica. El tratamiento es en principio mdico, si no hay respuesta debe ser sometido a colecistectoma.

8. Colecistosis

Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo.

Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma.

9. Tumores de la Vescula Biliar

Tumores Benignos

Los adenomas son los ms frecuentes, asientan principalmente en el fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy rara presentacin son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas.

Generalmente los tumores benignos son asintomticos, pero cuando son detectados es preferible su extirpacin mediante una colecistectoma.

Tumores Malignos

El carcinoma primario de la vescula biliar es la neoplasia maligna ms frecuente; los sarcomas son muy raros y los pocos casos descritos corresponden a linfosarcoma, angiosar-coma, miosarcoma y endotelioma.

El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos de edad, en una proporcin de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto lugar entre los cnceres gastroin-testinales. En el 90% o ms de los casos est asociado a colelitiasis, lo cual lleva a considerar que los clculos tienen sustancias cancergenas (Lmina 17:2).

Entre los tipos de cncer la mayor proporcin corresponde a adenocarcinomas con el 90% y los epidermoides son el 10%.

La forma de presentacin ms comn es el infiltrante que puede extenderse hasta las vas biliares adoptando la forma de escirro; otras formas menos frecuentes son el papilfero y el gelatinoso.

El cncer vesicular rpidamente invade el hgado siguiendo las vas linfticas y venosas. Tambin son relativamente precoces las metstasis al ganglio cstico, del hiato de Winslow y ganglios retroduodenopancreticos, periportales y de la arteria heptica.

La sintomatologa est enmascarada por la colelitiasis, cuando existe baja de peso e ictericia el tumor ya est muy avanzado.

El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el estudio histopatolgico de la vescula extirpada, la lesin est localizada en la mucosa o levemente en la submucosa; en estos casos podra ser suficiente la simple colecistectoma, pero por la agresividad del tumor es aconsejable la reseccin en cua del lecho vesicular en el mismo acto operatorio.

En los casos de cncer ms avanzado se recomienda adems el vaciamiento linftico del pedculo heptico e incluso una hepatectoma derecha; pero las posibilidades de curacin son mnimas segn las estadsticas de los diversos autores, por esta razn se recomienda practicar la colecistectoma en los pacientes mayores de 50 aos con colelitiasis asintomtica o con cuadro clnico; salvo los casos en que el riesgo operatorio sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades inter-currentes.

La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de vescula biliar, por lo que no se le considera como alternativa de tratamiento con los medicamentos que existen en la actualidad