ENSAYOResumenElSeguroPopulardeSaludiniciasuoperacinen2004 con un paquete preestablecido de intervenciones orientado a familias pobres no aseguradas. La afliacin es voluntaria, el fnanciamiento sigue a la demanda y proviene de fondos federalesyestatales,msunacuotafamiliardiferenciada segn nivel socioeconmico. Sin embargo, la heterogeneidad delainfraestructurapblicadeatencinenelpaslimita laposibilidadderealizarlasintervencionespactadasyla sufcienciademedicamentos,acelerandolosprocesosde subcontratacinysubrogacindeservicios,ascomola transferencia de fondos pblicos a entes privados. Palabrasclave:SeguroPopular,Infraestructurapblica, subcontratacin, subrogacin.Las vertientes privatizadoras del Seguro Popular de Salud en MxicoOliva Lpez Arellano*, Jos Blanco Gil**AbstractPrivatizationpathwaysoftheMexicanPopularHealth Insurance with a minimal package of interventions oriented to provide health care to poor families, this program was launchedin2004.Affiliationisonavoluntarybasis. Funding is both federal and state-based, whith a benefciary feedependingonsocioeconomicstatus.However,the heterogeneus public health care infrastructure has limited the posibility to deliver the interventions and/or the adecuate supplyofmedication.Thissituationhasbothincreased healthcareservicessubcontractingandthetransferof public funds to private agencies.Key word: Popular Health Insurance, Public infrastructure, subrogation, services subcontracting. * Maestra en Medicina Social y Doctorado en Ciencias en Salud Colec-tiva, Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco (Mxico). oli@correo.xoc.uam.mx** Maestra en Medicina Social. Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco (Mxico). jblanco@correo.xoc.uam.mxFeccha de recepcin: 15 de noviembre de 2007Fecha de aprobacin: 16 de noviembre de 2007ENSAYO56Segunda poca / Ao 1 / nmero 1/ enero- junio de 2007 /nmero 2/ julio-diciembre 2007 IntroduccinEl Seguro Popular de Salud (SPS) se establece en Mxico en 2002 como un programa piloto de aseguramiento voluntario parapoblacinsinseguridadsocialeiniciasuoperacin enenerode2004.Elprocesolegalserealizaatravsde modifcar en abril de 2003, la Ley General de Salud (LGS), alaqueseleadicionauncaptulosobreelSistemade Proteccin Social en Salud, que plantea la reestructuracin de los fondos del sistema pblico, justifcada bajo un dis-curso de equidad y proteccin fnanciera. En los hechos, el SPS se convierte en el instrumento operativo del Sistema de Proteccin Social en Salud propuesto por el poder ejecutivo para el sexenio 2000-2006. El Seguro Popular de Salud est dirigido a familias de bajosingresosysinseguridadsocial.Laafliacinaeste programapblicodeaseguramientoesvoluntariaysu fnanciamiento proviene de tres fuentes. 1) Recursos federales con dos componentes: a) Aportacin fjaporfamiliaafliada,llamadacuotasocialyb) Contribucinsolidariafederalqueesenpromedio1.5 veces la cuota social. 2) Aportacionessolidariasestatalesquecorrespondenal 50% de la cuota social y que provienen de los ingresos locales de las entidades federativas.3) Cuota familiar prepagada que se establece con base a la situacin socioeconmica de cada familia. Estosfondosseorientanasubsidiarlademandayse defnen por el volumen de afliados al programa. El seguro incluyeunpaquetepreestablecidodeintervencionescon predominiodelaatencincurativa,medicamentosyun fondodeproteccincontragastoscatastrfcospara atender enfermedades cuyo tratamiento es costoso.Orgenes del Seguro Popular de SaludEnuncontextodecrisiseconmicasrecurrentes(1982, 1995,2002)quedeterioralascondicionesdevidadelas mayoras y acelera el crecimiento de la pobreza de grandes ncleos poblacionales, los procesos de riesgo para la salud se incrementan. La poblacin en condicin de pobreza, medida con el mtodo integrado de medicin de pobreza, pasa de 79 millones 167 mil, a 85 millones 156 milpersonas pobres, a expensas fundamentalmente del crecimiento de la pobreza urbana (Boltvinik, 2005) y entre 1990-99 y 2000-05, Mxico y Hait son los nicos dos pases de Amrica Latina donde el salario mnimo real urbano decrece en ambos periodos. (CEPAL, 2006) Sin embargo, las polticas econmicas y sociales producen situaciones paradjicas, pues mientras crecen los problemas, los dispositivos sociales conformados histricamente para amortiguarlossedebilitanyprofundizanladesigualdad. En el periodo 1994-2006, el ndice de distribucin del PIB por habitante, muestra una mayor concentracin del ingreso ysegnellistadosobreequidadenladistribucindela riqueza, elaborado por el FMI con base en este indicador, el pas retrocede del lugar 48 en 1994 al lugar 58 para 2006 (FMI, 2006). Las restricciones severas en el gasto pblico y en la inversin social que forman parte de las polticas de ajuste macroeconmico y de modernizacin del Estado reducen progresivamente la capacidad de respuesta de las instituciones pblicas de proteccin social y es justamente su limitada capacidad de atencin lo que exhibe la tecnocracia neoliberal para denostar lo pblico (Lpez y Blanco, 1993). Como ejemplo de este deterioro se puede citar la evolucin del gasto pblico en salud en Mxico en el periodo 1982-2004, que decrece de 3.7% del PIB a 2.7% en 2004 (Lpez y Blanco, 2006b) y el desfnanciamiento acelerado del IMSS enelsegurodeenfermedadesymaternidadapartirdela reforma de 1997, que obliga al Instituto a constituir reservas econmicas e impide su transferencia a los ramas defcitarias deaseguramiento.ParaelIMSS,estasituacinlimitalas posibilidades de inversin en infraestructura mdica, cuyo dfcit se estima en 60 mil millones de pesos e impacta la capacidadinstaladaquedecrecede1.23consultoriospor 1000derechohabientesen1982a0.41en2006yde1.7 camas por 1000 derechohabientes en 1982 a 0.83 en 2006. (IMSS, 2007)As, la perspectiva neoliberal fortalece sus argumentos sobrelainefcienciaeimproductividaddelopblicoy promueve la lgica mercantil, pero soslaya la responsabilidad delosgobiernosdecorteneoliberalquedesdehacems de25aos,alientanlosprocesosdedesmantelamiento institucionalydeprivatizacindelopblicorentable. (Lpez y Blanco, 2007).Latransformacintransexenal(1982-88,1988-94, 1994-00 y 2000-06) de la poltica de salud forma parte de la reforma del Estado, en donde la poltica social se modifca y asume un papel residual y subordinado a las directrices del modelo neoliberal destructor de derechos; se abandonan las perspectivas de universalidad e integralidad y se impulsa una visin minimalista del derecho a la proteccin a la salud, que ofrece algunos servicios pblicos para los pobres, mientras se promueve activamente que las necesidades de salud de El estrs laboral desde la perspectiva socioculturalENSAYO57 Las vertientes privatizadoras del SeguroPopular de salud en Mxicolos no pobres convertidos en clientes, se resuelvan en el mercado(Lpez y Blanco, 2001; Laurell y Lpez, 2002). ElEstado,eludesuresponsabilidaddegarantizarel DerechoalaProteccindelaSalud,consagradoenla ConstitucinMexicana,transfiereresponsabilidadesa diversos actores (privados con fnes de lucro, organizaciones ciudadanasyfamiliaseindividuos)ydestruyeenlos hechos la base institucional sobre la que pueden impulsarse polticas de salud universalistas e incluyentes (Laurell, 1997; Laurell, 2001)ElprogramadeSeguroPopulardeSalud,sintetizala estrategia mas reciente del gobierno mexicano de continuar yprofundizarlareformaneoliberaldelsistemadesalud iniciadaenlosaos80sycuyapropuestaesenciales reordenarelsistemapblicodeatencinalasaludenla lgica mercantil. La salud como un bien privado, su atencin unservicioquelosnopobresadquierenenelmercado yparalapoblacinextremadamentepobre,paquetesde intervenciones costo-efectivas. (Lpez y Blanco, 2006a).Enesteprocesodereforma,sepretendedebilitarlos llamados monopolios pblicos, se impulsa la transferencia defondospblicosaentidadesprivadasysediversifcan los prestadores de servicios, con el propsito de enfrentar conmayorefcienciaelagotamientodelacapacidadde respuestadelosserviciospblicosdesalud,frenteala complejidadsanitariaylaexacerbadadesigualdadenla distribucin de recursos institucionales, pues la poblacin no derechohabiente representa ms del 50% de la poblacin delpasyrecibemenosdel35%delgastototalfederal destinado a salud. En el mismo sentido, el gasto promedio ensaluddelosaseguradosesde$1714.00percpita, frente al gasto de los no asegurados que es de $1 130.00. Mientras que las diferencias en las aportaciones per cpita para la atencin a la salud entre los estados, varan entre 1 y 119. (Ssa, 2004:26)El seguro popular de salud cuarta fase de la transfor-macin neoliberal de la poltica de salud es en esencia un instrumentodereordenamientofnanciero,quepropone disociarelfnanciamientodelaproduccindeservicios, conformarunfondodesaludintegradocondiversas fuentes fnancieras y facilitar la participacin de mltiples prestadores en la oferta de servicios. Vertientes privatizadoras en el Seguro Popular de SaludLapolticanacionaldesaludenelsexenio2000-2006, parte de un diagnstico que reconoce graves problemas del entorno socioeconmico y al interior del propio sistema de salud, el Programa Nacional de Salud cuya base conceptual es el modelo de pluralismo estructurado, incluye entre sus objetivos la calidad, la equidad y una especial preocupacin por la proteccin fnanciera (Ssa, 2001; Ssa, 2004). En los documentos diagnsticos se identifcan los graves problemas de desigualdad en el acceso a servicios de salud de calidad, sereconoceelinsufcientefnanciamientopblicoyla inequidadensudistribucinyseproponeunSistemade Proteccin Social en Salud (SPSS) como la mejor opcin para transformar positivamente al sector pblico de atencin a la salud (Ssa, 2001; Ssa, 2002; Ssa, 2003)Estesistema,tienecomoantecedentelosesquemasde competenciaadministrada,quepara AmricaLatinason propuestosbajoelnombredepluralismoestructurado (Londoo y Frenk, 1997; Frenk y cols., 1998), que en esen-cia son la versin adaptada para consumo regional de los modelos de competencia administrada y atencin gerencia-da impulsados por los Estados Unidos de Norteamrica y queconvariantesymaticeslocalesformanpartedela mayora de las agendas de reforma sanitaria de los 90s en Latinoamrica.(Merhy y cols., 1998).Laaperturadelespaciopblicoadistintosactores privados(aseguradoras,empresasmdicas,entidades bancarias) interesados en participar en los mercados de la salud, es impulsada por la reforma sanitaria mexicana, que ademsproponeelreordenamientofnancierodelsector. Estos dos ejes, estn presentes en la propuesta del Sistema de Proteccin Social en Salud y se articulan sin contradiccin conlaspolticassocialesfocalizadasyselectivasque expresanunaconcepcinminimalistadelosderechos (Morales,2003),condicionanstosalcumplimientode determinadas acciones (Medeiros, 2007; Lavinas, 2007) y son muy permeables al capital fnanciero (Gifn, 2007).Elsectorprivadoespromovidointensamenteysu participacin - segn los impulsores de la propuesta - es muy necesaria, pues la lgica de mercado en el campo de la salud, nicamenterequieredemecanismosderegulacin,que garanticen la asignacin transparente de recursos y aseguren lacalidaddesudistribucin,puesmodelosreguladosy normatizadosnogeneranconfictosentrelopblicoylo privado y ms bien favorecen la sana competencia. (Frenk y cols., 1999) Una de las modalidades de incorporacin de los servicios privados al sistema de salud, es la subcontratacin de estos servicios con fondos pblicos; sus defensores esgrimen que los fondos pueden distanciarse de la prestacin de servicios y enfocarse en la asignacin o distribucin de los recursos y que ENSAYO58Segunda poca / Ao 1 / nmero 1/ enero- junio de 2007 /nmero 2/ julio-diciembre 2007 el contrato se constituye en una herramienta para modifcar elcomportamientodelosproveedores.Estaperspectiva, presupone un valor positivo intrnseco en la competencia y en la produccin privada de servicios y la creencia de que la contratacin bajo reglas claras essufciente para inducir una mejora en la asignacin de los recursos y en la prestacin delosservicios.(Frenkycols.,1999;LangeryNigenda 2001).Desdeluego,estavisinoptimistanoreconoce los riesgos de fortalecer al sector privado, sobre todo a los grandes consorcios mdicos, tradicionalmente renuentes a ser regulados, ni la debilidad institucional para ejercer con sufciencia la funcin estratgica de regulacin para conducir elsistemadesalud,nilosriesgosdemercantilizacinde la atencin a la salud, tal como tal como lo han sealado crticamentediversosautores(Vega,2001;GonzlezJI, 2001;HernndezyVega,2001;LpezyBlanco,2001; Laurell, 2007a). Apartirde2001,laSsaproponeelModeloIntegrado de Atencin a la Salud (MIDAS) que enfatiza los aspectos gerenciales y administrativos para fexibilizar la operacin de los servicios de salud a travs de organismos pblicos descentralizados y facilitar la subrogacin y la articulacin dediversosprestadoresdeservicios(privados,socialesy pblicos) (Ssa, 2001). En 2002 se establece el plan piloto de aseguramiento voluntario para poblacin sin seguridad social, conocido como Seguro Popular de Salud (SPS) y en abril de 2003, se reforma la Ley General de Salud con la adicin de un captulo sobre el Sistema de Proteccin Social en Salud, que plantea la reestructuracin de los fondos del sistema pblico, bajo un discurso de equidad y proteccin fnanciera (Frenk, 2004) EnlapropuestadelSistemadeProteccinSocialen Salud, la Secretara de Salud Federal se encarga de la rectora y normatividad general, promoviendo que el fnanciamiento y la produccin de servicios se disocien y que los sistemas estatales de salud descentralizados, articulen la prestacin de servicios a travs de organismos pblicos y/o privados.ElProgramadeSeguroPopular(formaoperativadel SPSS)proponelamodifcacindelmodelodeatencin parapoblacinsinseguridadsocialyladiversifcacin yadecuacindelaofertadeserviciosdesaludatravs defortalecerelcomponentedefnanciamientobasadoen lademanda;ascomo,lamodalidaddeaseguramiento voluntariodirigidoalapoblacinpobre,alentandola incorporacinydesarrollodediversosactoressocialesy privados, hasta ese momento marginales en la produccin de servicios de atencin a la salud. (Ssa, 2004). Este pro-gramareordenaelfnanciamientopblicoysecentraen laproduccindeserviciosmdicos,suscomponentesse relacionan a travs de mecanismos de mercado y el gobierno mantieneformalmentelarectoraatravsdenormasy reglamentos e interviene cuando la autorregulacin falla. El Seguro Popular de Salud se constituye en el instrumento privilegiadoporelgobiernofederalenelperiodo2000-2006, para continuar con la transformacin del sistema de saludenMxico.Lamagnituddelosrecursosasignados a este programa a partir de su aprobacin formal tiene una velocidaddecrecimientonotable,puesprcticamente duplica su monto ao con ao entre 2004 y 2006, pasando de 8 mil millones de pesos a 26 mil millones de pesos, lo que muestra su importancia. ElSPSofreceamortiguarlaprecariedadfnancierade los sistemas estatales de salud, pues la Federacin se obliga acanalizarrecursosfrescosporafliado.Lasentidades federativas se comprometen a movilizar recursos adiciona-les, a promover la afliacin y a construir los padrones de benefciarios;ascomo,agarantizarlaprestacindelas intervencionespactadasenelcatlogodeserviciosdel Seguro Popular de Salud, que en su fase inicial son casi 100 y para el 2006 ascienden a 250 intervenciones (CAUSES, 2006). Adems,sepretendequelasentidadesfederativas incrementensuaportacinlocalyquelosrecursosdel programa al fnanciar la demanda ejerzan presin sobre el sistema pblico para mejorar la calidad y efciencia de la prestacin del servicio. (Gmez, 2004)Estos compromisos, obligan a los sistemas estatales de salud a introducir la perspectiva del aseguramiento privado al sistema pblico, por ejemplo: gastar en publicidad para haceratractivalaafliacin,destinarpersonaloperativo paratareasadministrativascomoafliar,reducirlastasas de abandono, construir el padrn de asegurados, establecer primasdiferenciadassegnsituacinsocioeconmica, identifcar preexistencias, controlar altas y bajas, entre otras. Todasellas,actividadesnosustantivas,queencarecenla produccindeserviciosporloscostosadministrativosy de gestin que conllevan y sin benefcios directos para la promocin de la salud y la atencin de la enfermedad (Lpez y Blanco, 2006b). Porotraparte,lainsufcientedisponibilidaddeinfra-estructurapblicaparahacerfrentealasintervenciones contenidas en el Catlogo Universal de Servicios de Salud, presionaalossistemasestatales.Estainsufcienciade recursos pblicos para la atencin a la salud y su distribucin polarizada puede ilustrarse con la disponibilidad de camas censables, que va de 22.7 a 36.4 camas por 100 mil habitantes en 11 estados a 175.3 camas por 100 mil hab. en el Distrito Federal;ascomoporelnmerodeconsultorioscuya El estrs laboral desde la perspectiva socioculturalENSAYO59 Las vertientes privatizadoras del SeguroPopular de salud en Mxicodistribucin vara de 25.2-30 consultorios por 100 mil hab. en 11 estados a 74.6-100.4 en 5 entidades federativas o por el nmero de mdicos que oscila entre 44.5-80.6 mdicos por100milhab.en10estadosdelarepblicaa161.8-278.6 mdicos por 100 mil hab. para 4 entidades. (INCIDE Social,2007)Frenteaestasituacin,tantolafederacin como algunas entidades, justifcan y alientan la contratacin deproveedoresprivados(Fernndez,2004;Crdova, 2006; Crdova 2007a), sin reconocer la heterogeneidad en trminosdecalidadycostosdelosserviciosprivadosde atencin mdica. Elimpulsodeesteesquemadefinanciamientoy produccindeserviciosdesalud,nohagarantizadoun incremento sustancial en las coberturas de atencin, como lo demuestran los tres primeros aos de operacin del SPS. (Auditora Superior de la Federacin, 2006); sin embargo, apesardelpocotiempodeoperacindelprograma,la subcontratacin de empresas privadas avanza, pues de los 20 568 establecimientos que prestaron servicios a los afliados del SPS en 2005, 3 082 fueron unidades privadas. (Auditora Superior de la Federacin, 2006)La subcontratacin en palabras del Secretario de Salud en turno se perfla como una de las estrategias para ampliar la cobertura de atencin: Dado que la ley no lo prohbe, una de las principales herramientas de este sexenio [2006-2012] para ampliar la cobertura del seguro popular ser la subcontratacin de servicios mdicos privados en las zonas de ms alta marginacin, donde no existe infraestructura del sector salud (Crdova, 2006:52). Hay que entender, que en algunos sitios el Estado no podr construir ni ampliar la infraestructura. (Crdova, 2007:33)Para el 2007, la contratacin de servicios con proveedores privados se realiza en algunas entidades, en especial en las zonas urbanas y para intervenciones hospitalarias. Tal es el caso de la compra de medicamentos para uso hospitalario, a cadenas privadas de farmacias, que afecta en particular a los servicios quirrgicos, traumatolgicos y de urgencias. As mismo, los componentes administrativos y de gestin que requiere el desarrollo de este nuevo programa, alienta el fortalecimiento de negocios paralelos (empresas, consultoras, farmacias,etc.)quesenutrenderecursospblicosyque con frecuencia estn ligados a los funcionarios en turno. Resultan indicativos de estos procesos las irregularidades en la credencializacin de los benefciarios, en la certifcacin de unidades para ser reconocidas por el SPS y en los con-tratos con cadenas de farmacias.Para el tercer ao de operacin del programa, ya existe evidencia de fondos perdidos, de transferencias por fuera de los marcos legales y en algunos casos de franco desvo de fnanciamiento pblico. En este sentido, el informe de lacuentapblica2005sealaquelaSsadispusode534 millones 922 mil pesos por conducto del fondo de proteccin contra gastos catastrfcos, sin la respectiva comprobacin de su uso y destino. (Auditora Superior de la Federacin, 2006). Sin embargo, el caso ms notable de manejo irregular delosrecursosserelacionaconelincumplimientoen laelaboracindelastarjetasdebenefciariosdelseguro popular de salud, en donde procedi ya una denuncia penal y sanciones administrativas a los funcionarios involucrados. En junio de 2007,el comisionado del Sistema de Proteccin Social en Salud fue inhabilitado por 10 aos y la Secretara de la Funcin Pblica tiene abiertos dos expedientes en su contraporundaopatrimonialalerariode368millones pesos,ademsexistendenunciasdefraudeencuatro entidades federativas. (Laurell, 2007b)Elfondodeproteccincontragastoscatastrficos queproveerecursosparalaatencindepatologacuyo tratamientoescostoso(p.e.insufcienciarenal,cncer crvicouterino,VIH-SIDA,prematurez)presentaya unasituacindefcitaria,queestsiendoutilizadacomo argumentoparadejarfueraintervencionesreconocidasy publicitadas, perflando la necesidad de nuevos fltros, co-pagos y otras formas para restringir y desalentar el uso de servicios previstos. (Crdova, 2007b) As, en abril de 2007, la Ssa suspendi la afliacin de pacientes con insufciencia renalcrnica,quesupuestamenteseranatendidoscon recursos del fondo de proteccin contra gastos catastrfcos, conelargumentodelaltocostodelostratamientos.(El Universal, 2007)El compromiso de otorgar cobertura va Seguro Popular deSaludatodalapoblacinsinseguridadsocialparael 2010quedaenentredichoapartirdelasestimacionesde la Auditoria Superior de la Federacin, en donde muestra quealritmoprevistodeafliar1.7millonesdefamilias, parael2010elnmerodefamiliasincorporadasserade 11986227,delas14039620familiasdelapoblacin objetivo (considerando el incremento poblacional), por lo que 2 053 393 ncleos familiares quedarn sin cobertura. As mismo, la previsin de esta institucin seala que para el 2010, los ingresos totales captados por las aportaciones de los gobiernos federal, estatales y las cuotas familiares, ascendern a 142 098 millones de pesos, mientras que las estimaciones de gasto sern del orden de 226 millones, con un crecimiento promedio anual de 52%. (Auditoria Superior de la Federacin, 2006) Es decir, en el corto plazo, el SPS tendr un grave dfcit fnanciero. ENSAYO60Segunda poca / Ao 1 / nmero 1/ enero- junio de 2007 /nmero 2/ julio-diciembre 2007 ConclusionesEn el periodo 2000-2006, El SPS es el programa estelar, para seguir profundizando la reforma neoliberal y se articula sin contradiccin con las directrices generales de las polticas macroeconmicas. Lejos de enfrentar los graves problemas del sector, fortalece la concepcin minimalista de la garanta de derechos sociales y restringe el derecho constitucional a la proteccin de la salud. Es en esencia, un instrumento para avanzar en la rede-fnicinfnancieradelosfondospblicosparasalud,en particular sobre aquellos recursos destinados a la atencin de poblacin sin seguridad social. Su lgica mercadocntrica se inscribe en la perspectiva de romper los monopolios pblicos de prestacin de servicios, alentar la competencia y dinamizar la oferta de atencin mdica privada, garantizando fujosestablesderecursospblicosparaelmercadode produccindeservicios.Lastendenciasprivatizadoras observadas, muestran que lejos de constituirse en el tercer pilar de la seguridad social en el pas, como se publicit durante la frma del decreto de reforma a la Ley General de Salud en el 2003, se est en presencia de un programa que profundiza la fragmentacin del sistema pblico y favorece su privatizacin selectiva.

Entre sus caractersticas ms regresivas destacan:1) La obligatoriedad de garantizar el derecho a la salud, se reduce a una visin restrictiva al ofrecer un paquete de intervenciones predominantemente curativas. 2) Se subordina la universalidad y la gratuidad a criterios basadosenlascondicionessocioeconmicasde losusuariosyportratarsedeunsegurovoluntario parapobres,seexcluyealapoblacinquenopuede afliarse. 3) El esquema de aseguramiento pblico y voluntario para poblacinpobre,limitaseveramentelasposibilidades de compartir riesgos, de transferir recursos de ricos a pobresodesanosaenfermos,elementosbsicosde losesquemasdeaseguramientosolidario,porloque elprogramaseenfrentaagravesriesgosdeseleccin adversa, de dao moral y de inviabilidad fnanciera. 4) Se impulsa una vertiente de atomizacin y privatizacin delsistema,puesestadossincapacidadinstalada parahacerfrentealademanda,estnoptandoporla subcontratacindeserviciosprivados,msqueporel fortalecimiento de su infraestructura pblica. 5) Losservicios estatales se ven obligados a distraer personal operativoparatareasadministrativasosubcontratar empresas que se hagan cargo de estas acciones, con la consecuente transferencia derecursospblicosaentes privadossinimpactoenlamejoradelosprocesosde atencin a la salud.Deacuerdoconladinmicayloscontenidosque handominadolareformaensaludyenparticularla implementacin del Programa de Seguro Popular en Salud, se promueve a la iniciativa privada como actor central en la provisin de servicios, a la competencia para hacer efciente la prestacin y al mercado como el ordenador general del sistema. Sin embargo, la apuesta a la privatizacin de los servicios de salud como alternativa para racionalizar costos, reducirlainefcienciadelsectorpblicoyatravsde lacompetenciaporlosfondosmejorarlacalidaddelos servicios prestados; prefgura un sistema de salud con una mayorfragmentacin,quedeningunamaneragarantiza la equidad de acceso y la homogeneidad en la calidad del servicio.Desde nuestra ptica, con la puesta en marcha del Seguro PopulardeSalud,nosehanremontadolosprincipales problemas que presentaba la atencin mdico-sanitaria de la poblacin sin seguridad social y se han generado nuevas difcultades que nos alejan cada vez ms de un sistema nico de salud integral, universal y solidario.El estrs laboral desde la perspectiva socioculturalENSAYO61 Las vertientes privatizadoras del SeguroPopular de salud en MxicoAuditora Superior de la Federacin. Informe de revisin de la Cuenta Pblica 2005. Mxico, 2006.Boltvinik J. La pobreza en Mxico (2000-2004). 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