1

ldquoVENTANA OacuteSEA VESTIBULAR PARA LA EXTRACCIOacuteN

DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOSrdquo

TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR AL

TIacuteTULO DE DOCTOR EN ODONTOLOGIacuteA

DOCTORANDO

ODONTOacuteLOGO JUAN RAMOacuteN CIMA

Antildeo 2012

2

DIRECTOR DE TESIS

PROF DR RICARDO OSCAR BACHUR

Profesor Titular de la Caacutetedra de Cirugiacutea III

Director del Departamento Patologiacutea Bucal de la

Facultad de Odontologiacutea de la UNC

CO-DIRECTOR

PROF DRA ALICIA DEL VALLE SIMBRON

Profesora Adjunta de la Caacutetedra de Anatomiacutea ldquoBrdquo

De la Facultad de Odontologiacutea de la UNC

3

COMISIOacuteN DE TESIS

PROFESORA DOCTORA SILVIA LILIANA HERNAacuteNDEZ

PROFESOR DOCTOR JORGE MARCELO GILLIGAN

PROFESORA DOCTORA EVA BANQUER

EVALUADORA EXTERNA

2

DIRECTOR DE TESIS

PROF DR RICARDO OSCAR BACHUR

Profesor Titular de la Caacutetedra de Cirugiacutea III

Director del Departamento Patologiacutea Bucal de la

Facultad de Odontologiacutea de la UNC

CO-DIRECTOR

PROF DRA ALICIA DEL VALLE SIMBRON

Profesora Adjunta de la Caacutetedra de Anatomiacutea ldquoBrdquo

De la Facultad de Odontologiacutea de la UNC

3

COMISIOacuteN DE TESIS

PROFESORA DOCTORA SILVIA LILIANA HERNAacuteNDEZ

PROFESOR DOCTOR JORGE MARCELO GILLIGAN

PROFESORA DOCTORA EVA BANQUER

EVALUADORA EXTERNA

3

COMISIOacuteN DE TESIS

PROFESORA DOCTORA SILVIA LILIANA HERNAacuteNDEZ

PROFESOR DOCTOR JORGE MARCELO GILLIGAN

PROFESORA DOCTORA EVA BANQUER

EVALUADORA EXTERNA

4

DEDICADO

A MI ESPOSA NOEMIacute COMPANtildeERA DE TODA MI VIDA

A MIS HIJOS ANDREacuteS Y PAOLA POR DARME EL ALIENTO EN TODO MOMENTO

A MIS NIETOS FEDERICO SANTINO Y GIULIETTA MI FUTURO A QUIENES AMO CON

TODO MI CORAZOacuteN MI MENTE Y MI VIDA

A DIOS NUESTRO SENtildeOR POR LA FUERZA INFUNDIDA

5

AGRADECIMIENTOS

AL PROFESOR DOCTOR RICARDO O BACHUR DIRECTOR DE MI TESIS POR SUS

CONSEJOS Y ASESORAMIENTO CIENTIacuteFICO QUIRUacuteRGICOS

A LA PROFESORA DOCTORA ALICIA DEL VALLE SIMBRON MIacute CODIRECTORA POR SUS

CONSEJOS Y GUIA

A LA PROFESORA DOCTORA MABEL BRUNOTTO POR SU INCANSABLE TAREA DE

ASESORAMIENTO PLANIFICACIOacuteN Y RESULTADOS EN EL AacuteREA ESTADIacuteSTICA

A LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL DE TESIS POR SU ASESORAMIENTO GUIA Y

RESPETO

A LAS AUTORIDADES Y PERSONAL DOCENTE Y NO DOCENTE DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIacuteA QUE ME PERMITIERON REALIZAR ESTE ESTUDIO

A TODOS LOS DOCENTES DE LA CAacuteTEDRA DE CIRUGIacuteA III DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIacuteA DE LA UNC POR SU COLABORACIOacuteN EN TODOS LOS QUEHACERES

QUIRUacuteRGICOS DE ESTA TESIS

A LA SECRETARIA DE LA ESCUELA DE POSGRADO SRA LILIANA DAJRUCH Y SOFIacuteA

ARACH

6

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Director en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos desde la aprobacioacuten de

su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

7

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

las intervenciones quiruacutergicas correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral en la Caacutetedra de

Cirugiacutea III en los pacientes que concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de

sus terceros molares inferiores retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

8

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

los controles postquiruacutergicos inmediatos y mediatos correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral

en la Caacutetedra de Cirugiacutea III en los pacientes operados de los terceros molares inferiores retenidos que

concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de sus terceros molares inferiores

retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

prism-shaped ostectomy for the surgery of impacted or semi-impacted lower third

molar Investig docencia6(9)29-30

6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

Espantildea

7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

1550092340| set| Publisher BC Decker| 06-30| pages 1800|

8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

putative periodontal pathogens and the host response J Ir Dent Assoc Jun-

Jul54(3)134-7

9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2004) 24 285mdash292

10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

5

AGRADECIMIENTOS

AL PROFESOR DOCTOR RICARDO O BACHUR DIRECTOR DE MI TESIS POR SUS

CONSEJOS Y ASESORAMIENTO CIENTIacuteFICO QUIRUacuteRGICOS

A LA PROFESORA DOCTORA ALICIA DEL VALLE SIMBRON MIacute CODIRECTORA POR SUS

CONSEJOS Y GUIA

A LA PROFESORA DOCTORA MABEL BRUNOTTO POR SU INCANSABLE TAREA DE

ASESORAMIENTO PLANIFICACIOacuteN Y RESULTADOS EN EL AacuteREA ESTADIacuteSTICA

A LOS MIEMBROS DEL TRIBUNAL DE TESIS POR SU ASESORAMIENTO GUIA Y

RESPETO

A LAS AUTORIDADES Y PERSONAL DOCENTE Y NO DOCENTE DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIacuteA QUE ME PERMITIERON REALIZAR ESTE ESTUDIO

A TODOS LOS DOCENTES DE LA CAacuteTEDRA DE CIRUGIacuteA III DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIacuteA DE LA UNC POR SU COLABORACIOacuteN EN TODOS LOS QUEHACERES

QUIRUacuteRGICOS DE ESTA TESIS

A LA SECRETARIA DE LA ESCUELA DE POSGRADO SRA LILIANA DAJRUCH Y SOFIacuteA

ARACH

6

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Director en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos desde la aprobacioacuten de

su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

7

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

las intervenciones quiruacutergicas correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral en la Caacutetedra de

Cirugiacutea III en los pacientes que concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de

sus terceros molares inferiores retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

8

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

los controles postquiruacutergicos inmediatos y mediatos correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral

en la Caacutetedra de Cirugiacutea III en los pacientes operados de los terceros molares inferiores retenidos que

concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de sus terceros molares inferiores

retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

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7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

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9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

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10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

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12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

6

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Director en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos desde la aprobacioacuten de

su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

7

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

las intervenciones quiruacutergicas correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral en la Caacutetedra de

Cirugiacutea III en los pacientes que concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de

sus terceros molares inferiores retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

8

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

los controles postquiruacutergicos inmediatos y mediatos correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral

en la Caacutetedra de Cirugiacutea III en los pacientes operados de los terceros molares inferiores retenidos que

concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de sus terceros molares inferiores

retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

prism-shaped ostectomy for the surgery of impacted or semi-impacted lower third

molar Investig docencia6(9)29-30

6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

Espantildea

7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

1550092340| set| Publisher BC Decker| 06-30| pages 1800|

8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

putative periodontal pathogens and the host response J Ir Dent Assoc Jun-

Jul54(3)134-7

9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2004) 24 285mdash292

10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

7

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

las intervenciones quiruacutergicas correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral en la Caacutetedra de

Cirugiacutea III en los pacientes que concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de

sus terceros molares inferiores retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

8

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

los controles postquiruacutergicos inmediatos y mediatos correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral

en la Caacutetedra de Cirugiacutea III en los pacientes operados de los terceros molares inferiores retenidos que

concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de sus terceros molares inferiores

retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

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6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

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7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

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8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

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9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

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10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

8

Por la presente certifico que el Odontoacutelogo Juan Ramoacuten Cima MP 2596 ha realizado

los controles postquiruacutergicos inmediatos y mediatos correspondientes a su trabajo de Tesis Doctoral

en la Caacutetedra de Cirugiacutea III en los pacientes operados de los terceros molares inferiores retenidos que

concurrieron en forma de demanda espontaacutenea para la extraccioacuten de sus terceros molares inferiores

retenidos

Coacuterdoba de octubre de 2012-

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

prism-shaped ostectomy for the surgery of impacted or semi-impacted lower third

molar Investig docencia6(9)29-30

6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

Espantildea

7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

1550092340| set| Publisher BC Decker| 06-30| pages 1800|

8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

putative periodontal pathogens and the host response J Ir Dent Assoc Jun-

Jul54(3)134-7

9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2004) 24 285mdash292

10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

9

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 como Co-Directora en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana

Oacutesea Vestibular para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento y

planificacioacuten desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010 hasta su finalizacioacuten

en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

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10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

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12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

10

Por la presente certifico que he trabajado en forma conjunta con el Odontoacutelogo Juan

Ramoacuten Cima MP 2596 en el desarrollo de su trabajo de Tesis Doctoral ―Ventana Oacutesea Vestibular

para la Extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos en el asesoramiento planificacioacuten y

confeccioacuten de las estadiacutesticas desde la aprobacioacuten de su proyecto de Tesis en septiembre de 2010

hasta su finalizacioacuten en octubre del 2012

Coacuterdoba de octubre de 2012-

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

prism-shaped ostectomy for the surgery of impacted or semi-impacted lower third

molar Investig docencia6(9)29-30

6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

Espantildea

7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

1550092340| set| Publisher BC Decker| 06-30| pages 1800|

8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

putative periodontal pathogens and the host response J Ir Dent Assoc Jun-

Jul54(3)134-7

9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars British

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2004) 24 285mdash292

10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

11

IacuteNDICE

Paacuteg

Tiacutetulo 1

Director y codirector de Tesis 2

Comisioacuten de Tesis 3

Dedicacioacuten 4

Agradecimientos 5

Certificaciones 6

Iacutendice 11

Proacutelogo 15

CAPIacuteTULO I 16

Resumen 16

Summary 17

CAPIacuteTULO II 18

INTRODUCCIOacuteN 18

1 Causas de retencioacuten de los terceros molares inferiores 20

2 Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias 21

3 Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares retenidos 23

4 Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos 23

5 Predominio de los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores retenidos 24

6 Desarrollo de la pieza dentaria 25

7 Clasificacioacuten de los distintos estadios del germen dentario de Nolla Fig 1 25

8 Clasificacioacuten de las posiciones de los terceros molares inferiores retenidos Fig 2 26

9 Clasificacioacuten de las distintas retenciones de Winter Fig 3 28

10 Iacutendice de dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

de Pell amp Gregory y Winter Fig 4 28

11 Cuadro del Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter Fig 5 29

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

1 Archer WH (1968) Cirugiacutea buco dental y atlas detallado de teacutecnica quiruacutergica 2ordm

volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

2 Ries Centeno G A Cirugiacutea Bucal patologiacutea cliacutenica y terapeacuteutica 9na Edicioacuten Mundi

BsAs

3 Gay Escoda C (1999) Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash tomo I paacuteg 392 Editorial Ergon

Madrid Espantildea

4 Pentildearrocha Diago M Galaacuten GilS y Pentildearrocha Diago M(2008) Vestibular bone

window for the extraction f impacted lower third molars four case reports Med Oral

Patol Oral Cir Bucal Aug 1 13(8)E508-10

5 Figueroa JR (2005) surgical technique or lateral microsocket technique or triangle

prism-shaped ostectomy for the surgery of impacted or semi-impacted lower third

molar Investig docencia6(9)29-30

6 Chiapasco M Crescentini M Romanoni G(2004) Cirugiacutea Oral-Edicioacuten Masson-

Espantildea

7 Petersons (2004) Principals of Oral and Maxillofacial Surgery 2 Vol -SBN

1550092340| set| Publisher BC Decker| 06-30| pages 1800|

8 Maloney J Stassen LF (2008 The relationship between pericoronitis wisdom teeth

putative periodontal pathogens and the host response J Ir Dent Assoc Jun-

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9 Peter P Robinson R Loescher K G etal (2004) Current management of damage to

the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars British

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10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

Groppo FC (2008) Effects of surgical removal of mandibular third molar on the

periodontium of the second molar Int J Dent Hyg 2008 May 6(2)123-8

12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

12

12 Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores 30

13 Cuadro de Sailer ndashPajarola del Momento de la exodoncia Fig 6 30

14 La Inflamacioacuten 31

15 El Dolor 31

16 Las lesiones periodontales 32

17 Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea 32

18 Unidad dento-gingival Fig 7 34

19 Periodonto de insercioacuten Fig 8 y 9 35

20 Patologiacuteas periodontales Fig 10 36

CAPIacuteTULO III 38

1 FUNDAMENTACIOacuteN 38

2 TEacuteCNICAS QUIRUacuteRGICAS CONVENCIONALES DE VARIOS AUTORES 41

a Figuras 11 12 y 13 41

b Figuras 14 15 16 y 17 42

3 HIPOacuteTESIS DE INVESTIGACIOacuteN 43

4 OBJETIVOS GENERALES 44

5 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 45

CAPIacuteTULO IV 46

1 MATERIALES Y MEacuteTODOS 46

a) Ensayo aleatorizado controlado Fig 18 46

b) Criterios de inclusioacuten 47

c) Criterios de exclusioacuten 47

d) Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control 48

e) Poblacioacuten 48

f) Estudios de Laboratorio 49

g) Estudios meacutedicos 49

h) Estudios de radiologiacutea 49

i) Equipo Quiruacutergico 49

j) Cuidados postoperatorios inmediatos 50

k) Cuidados postoperatorios a las 48 hs 50

l) Control postoperatorio mediato a los 3 meses 51

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

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volumen Editorial Mundi Bs As Pag 125

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10 Steven B Graff-Radford DDS Randolph W Evans MD Lingual Nerve Injury Posted 10032003 Headache 200343(9) copy 2003 Blackwell Publishing

11 Chaves AJ Nascimento LR Costa ME Franz-Montan M Oliveira-Juacutenior PA

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12 Fuster Torres M A Gargallo Albiol J Berini Aytes L Gay Escoda C(2008)

Evaluation f the indication for surgical extraction of third molars according to the oral

13

m) Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular Modificada 52

n) Tipo de incisioacuten y decolado de la Ventana Oacutesea Vestibular Esquema Fig 19 53

o) Decolado del colgajo vestibular Fig 20 54

p) Decolado del Colgajo lingual Fig 21 54

q) Osteotomiacutea y desgaste dentario Fig 22 23 A y B 55

r) Ventana oacutesea Vestibular Fig 24 A y B 25 A y B 56

s) Alveacuteolo vacio y sutura Fig 26 A y B 57

t) Material e Instrumental a utilizar 57

u) Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar 57

v) Mostrando puntos de referencia del MTI Fig 27 59

w) Medicioacuten del triaacutengulo del MTI Fig 28- 29- 30 60

x) Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie Fig 31 61

y) Escala Visual Anaacuteloga (EVA) Fig 32 62

I CASOS CLIacuteNICOS 65

1 Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular 65

2 Foto preoperatorias radiografiacutea Fig 33 66

3 Fotos mediciones del MTI Fig 34 -35 ndash 36 ndash 37 67

4 Foto intraoperatorio Disentildeo de la Incisioacuten Fig 38 68

5 Foto intraoperatorio decolado Fig 39 69

6 Foto intraoperatorio osteotomiacutea Fig 40 69

7 Foto intraoperatorio Ventana oacutesea vestibular Fig 41 70

8 Foto intraoperatorio exodoncia a traveacutes de la ventana oacutesea Fig 42 71

9 Foto intraoperatorio Sutura Fig 43 71

10 Rx Postoperatoria Fig 44 72

11 Medicioacuten postoperatoria del MTI Fig 45 ndash 46 - 47 73

12 Medida de la Insercioacuten Gingival Fig 48 ndash 49 74

13 Triaacutengulo del MTI para sacar la superficie del triaacutengulo Fig 50 75

14 Teacutecnica Quiruacutergica Convencional 75

15 Fotos preoperatorias radiografiacuteas fotos Fig 51 ndash 52 77

16 Fotos mediciones del MTI ndash fotos Fig 53 ndash 54 ndash 55 78

17 Foto intraoperatorio Disentildeo incisioacuten Fig 56 79

18 Fotos intraoperatorio decolado osteotomiacutea y exodoncia Fig 57 ndash 58 80

14

19 Fotos intraoperatorio Alveacuteolo vacio y sutura Fig 59 ndash 60 81

20 Fotos postoperatorias MTI Medidas Fig 61 ndash 62 ndash 63 ndash 64 ndash 65 82

21 Fotos postoperatorias medidas insercioacuten gingival Fig 66 ndash 67 84

22 Fotos postoperatorias - superficie medidas del MTI Fig 68 85

CAPIacuteTULO V

I ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO 86

Pacientes por sexo y tratamiento Fig 69 86

Promedio por edad seguacuten sexo en cada teacutecnica estudiada Fig 70 87

Valor de p en las variables con 26 en cada teacutecnica empleada Fig 71 88

Escala del Dolor por teacutecnica quiruacutergica empleada Fig 72 88

Nuacutemero de pacientes seguacuten clasificacioacuten de Winter por teacutecnica aplicada Fig 73 89

Porcentaje de la presencia de geacutermenes dentarios y elemento maduro Fig74 89

Estudio comparativo de la presencia del germen dentario y tercero maduro fig75 90

Estadiacutestica por sexo y edad con geacutermenes dentarios Fig 76 90

Consideracioacuten del sexo para estratificar Fig 77 91

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes Fig 78 92

Tabla Excel para los datos de la TQC Fig 79 93

Tabla Excel para los datos de la TQVOV Fig 80 94

CAPIacuteTULO VI 95

DISCUSIOacuteN 95

CAPIacuteTULO VII 99

CONCLUSIONES 99

CAPIacuteTULO VIII 101

BIBLIOGRAFIacuteA 101

CAPIacuteTULO IX 107

1 ANEXOS 107

2 Protocolo de investigacioacuten aprobado por el CIEIS 107

3 Consentimiento informado aprobado por el CIEIS 108

4 Informacioacuten escrita al paciente 111

15

PROacuteLOGO

Esta tesis doctoral pretende realizar un aporte a la vasta bibliografiacutea existente sobre la problemaacutetica

odontoloacutegica de la cirugiacutea bucal al realizar la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

El intereacutes del investigador en el tema deriva de la lectura de la bibliografiacutea donde se expone la teacutecnica

quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel

Pentildearrocha Diago y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4

casos Que llamoacute mi atencioacuten al ver que se asentaba en dos de los pilares fundamentales de la cirugiacutea

buco-maacutexilo-facial que son

1 Que no se utiliza la osteotomiacutea en altura sobre la cara vestibular del cuerpo del maxilar

para descubrir el molar retenido

2 En la siacutentesis apoyar el colgajo quiruacutergico sobre tejido oacuteseo sano

Esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente empleada podriacutea solucionar el problema principal de las

inserciones periodontales bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los cambios

de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales que no son agradables para eacutel paciente

ni para el profesional asiacute fue que decidiacute realizar este estudio comparativo con el convencimiento que

de todas las variables que se estudiariacutean y de los resultados a obtenidos algo beneficioso quedariacutea

para la cirugiacutea buco maxilar

16

CAPIacuteTULO I

RESUMEN

El objetivo principal de eacutesta investigacioacuten fue realizar un estudio comparativo entre las teacutecnicas

quiruacutergicas convencionales o tiacutepicas (TQC) y la teacutecnica quiruacutergica propuesta para esta tesis

que es la de la ―Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores

retenidos (TQVOV)

Teniendo en cuente que la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ha sido y es un

problema todaviacutea no resuelto en su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

1 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

2 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

a Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

1) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

2) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal instalaacutendose una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y sus secuelas

b La inflamacioacuten

c El dolor

d Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos fue realizada y publicada por el Profesor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago

y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia- Espantildea sobre 4 casos

En este estudio la teacutecnica desarrollada estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Los datos estadiacutesticos de esta comparacioacuten nos muestran que la insercioacuten gingival tiene un

valor de p lt 00000 siendo este dato altamente significativo a favor de la Teacutecnica de la Ventana

Oacutesea Vestibular respecto de la Teacutecnica quiruacutergica convencional Sentildealamos que resolvioacute

algunos de los problemas mencionados

Los valores estadiacutesticos relacionados con la Inflamacioacuten p lt 04983 nos indica que no hay

diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas

Respecto al dolor el valor de p lt 07529 no es significativo ya que el mismo es muy subjetivo

17

SUMMARY

The main objective of this research was to conduct a comparative study between conventional

or typical surgical techniques (TQC) and the surgical technique proposed for this thesis which

is the of the bone window Vestibular for the extraction of lower third molars retained

(TQVOV)

Taking in count that the extraction of the third molar retained has been and is a problem not yet

solved entirely by oral surgeons regarding

1 A surgical technique to employ more when their retention is profound

2 The reduction of postoperative complications such as

a The aftermath or periodontal defects on the distal side of the second molar such as

1) Low insertions leaving part of the distal root of the second molar to expose and

consequent pain or discomfort to the temperature differences and sweet

2) The lack of inclusion in the root with the aftermath of an injury as the periodontal

pocket

b The inflammation

c The pain

d The inferior alveolar nerve injuries and the lingual nerve

The surgical technique of the Vestibular bone window for the retained lower third molar

extraction was performed and published by Professor Doctor Miguel Pentildearrocha Diago et al in

the Medical College and Dental School of Valencia Spain about 4 cases

In this publication the developed technique is modified from the original which consists of a

coronary wear with the sectioning then with a lift out

The statistical data of this comparison shows that the gingival insertion has a value of

p lt 00000 and this highly significant fact in favors of the technique of the Vestibular bone

window with respect to the conventional surgical technique We advise that you solved some of

the problems mentioned above

The statistical values related to inflammation p lt 04983 This indicates that there are no

differences between surgical techniques

With respect to the pain p lt 07529 value is not significant since it is very subjective

18

CAPIacuteTULO II

INTRODUCCIOacuteN

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar retenido es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Embrioloacutegicamente el germen del tercer molar inferior nace al final de la laacutemina dentaria esta

regioacuten del aacutengulo mandibular va a modificarse durante la formacioacuten del molar por

alargamiento oacuteseo de la misma hacia atraacutes arrastrando con eacutel las partes del elemento que auacuten no

se han calcificado Este fenoacutemeno acentuacutea su oblicuidad primitiva y le obliga a efectuar una

curva de enderezamiento coacutencava hacia atraacutes y hacia arriba (curva de enderezamiento de

Capdepont) para alcanzar su lugar normal en la arcada por detraacutes del segundo molar3

Anatoacutemicamente la evolucioacuten de este elemento dentario se efectuacutea en un espacio muy limitado

comprendido entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente por una parte y

entre las dos corticales oacuteseas de las cuales la externa es espesa y muy compacta por lo que se

desviacutea maacutes bien hacia la cortical interna con lo que termina implantaacutendose hacia lingual El

enderezamiento del mencionado elemento finaliza por lo general a los 18 antildeos sin embargo

las caracteriacutesticas anatoacutemicas mencionadas suelen ser origen de impactaciones y anomaliacuteas de

posicioacuten en la arcada dentaria Asiacute la corona del tercer molar inferior debe normalmente

reflejarse en la cara distal del segundo molar enderezarse y seguir su erupcioacuten hasta llegar al

plano oclusal Este proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo Para

Hattab el tercer molar inferior pierde capacidad de erupcioacuten a partir de los 25deg-30deg de

inclinacioacuten respecto al eje vertical presentando buen pronoacutestico mientras la inclinacioacuten no

sobrepase los 5deg-10deg Sewerin y VonWowern demostraron que los terceros molares suelen

cambiar su posicioacuten entre los 18 y 25 antildeos3

El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a

lo largo de la evolucioacuten filogeneacutetica mientras que las dimensiones dentarias permanecen

iguales que en los oriacutegenes Asiacute en la mandiacutebula del hombre neoliacutetico existiacutea un espacio

importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente

Este espacio actualmente ha desaparecido casi por completo y por ello el tercer molar no tiene

19

espacio suficiente para erupcionar por lo que permanece parcialmente enclavado en la rama

ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situacioacuten ectoacutepica generalmente en la cara

interna de esta rama mandibular3

La erupcioacuten del tercer molar en la poblacioacuten se produce en la edad adulta 18-25 antildeos

establecieacutendose la edad media de erupcioacuten de los mismos de 199 antildeos en los varones y de 204

antildeos en las mujeres Se acepta como normal que pueda existir un retraso de la erupcioacuten de

aproximadamente dos antildeos1 Para Archer W H los terceros molares son los elementos

dentarios que con mayor frecuencia se hallan incluidos retenidos o impactados siendo el orden

de frecuencia de dicho fenoacutemeno establecido de la siguiente manera

- Tercer molar superior

- Tercer molar inferior

- Canino superior

- Segundo bicuacutespide inferior

- Canino inferior

- Segundo bicuacutespide superior

- Incisivo central superior

- Incisivo lateral superior1 3

Berten y Cieszynki encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia

permanece incluido 35 coincidiendo con estudios maacutes recientes como el de Loacutepez Arranz o

Shah y cols2 El tercer molar inferior es el uacuteltimo elemento dentario en erupcionar por lo que

faacutecilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria Howe demostroacute que el 656 de los individuos con una edad promedio de 20

antildeos teniacutea de 1 a 4 terceros molares incluidos establecidos de igual manera en los cuatro

cuadrantes3

Dachi y Howell examinaron 3874 radiografiacuteas de pacientes mayores de 20 antildeos y encontraron

que el 17 teniacutea al menos un elemento dentario incluido Entre eacutestos el 474 correspondiacutean a

terceros molares (299 superiores y 175 inferiores) los cuales eran susceptibles de ser

extraiacutedos ya sea por motivos terapeacuteuticos o profilaacutecticos3

Para Bjork el 45 de los pacientes de una cliacutenica odontoloacutegica presenta los terceros molares

incluidos y de ellos el 75 manifiestan patologiacutea que requiere tratamiento quiruacutergico Es por

20

esto que su exodoncia es uno de los procedimientos maacutes importantes de la cirugiacutea bucal la cual

se lleva a cabo con mayor frecuencia en la praacutectica diaria del odontoacutelogo3

Siendo los terceros molares inferiores las uacuteltimas piezas dentarias en erupcionar en la

mandiacutebula se retienen o se impactan con mayor frecuencia asiacute lo demuestran estudios

realizados por distintos autores con resultados diferentes respecto a los porcentajes de

retencioacuten 95 (Hellman) 17 Raspall 246 Zargartelebi 25 Bjoumlrk 35 Richardson 50

Ricketts 65 Gay Escoda y 655 Kruger Estas diferencias fueron el resultado del estudio de

diferentes pacientes en cuanto a edad raza y sexo-

Causas de Retencioacuten de los terceros molares inferiores

Existen teoriacuteas de las causas de retencioacuten como la filogeneacutetica la mendeliana la ortodoacutencica

etc para Ries Centeno las causas de retencioacuten son varias y existen23

Razones embrioloacutegicas La ubicacioacuten especial de un germen dentario en sitio muy alejado del

normal o en el sitio correcto con angulacioacuten indebida

Obstaacuteculos mecaacutenicos Que pueden interponerse a la erupcioacuten normal

a) Falta material de espacio se pueden considerar varias posibilidades el germen del tercer

molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible la cara distal del segundo molar y

la rama montante del maxilar

b) Hueso con una condensacioacuten tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcioacuten

(enostosis osteiacutetis condensante osteoesclerosis) procesos oacuteseos que originan una imagen

―lechosa o blanquecina

c) El impedimento que se opone a la normal erupcioacuten puede ser un oacutergano dentario dientes

vecinos que por extraccioacuten prematura del temporario han acercado sus coronas constituyendo

un obstaacuteculo mecaacutenico la erupcioacuten del permanente posicioacuten viciosa de un diente retenido que

choca contra raiacuteces de los dientes vecinos

d) Elementos patoloacutegicos pueden oponerse a la normal erupcioacuten dentaria dientes

supernumerarios tumores odontogeacutenicos (odontomas) constituyen un impedimento de la

erupcioacuten dentaria

Causas generales Todas las enfermedades generales en directa relacioacuten con las glaacutendulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcioacuten dentaria retenciones y ausencias de

dientes2

21

Podriacuteamos concluir que el factor preponderante en las retenciones de los terceros molares es la

falta de espacio disponible independientemente de que en alguacuten caso puedan ocurrir

alteraciones del germen dentario obstaacuteculos mecaacutenicos y factores generales

Complicaciones provocadas por las retenciones dentarias

Las patologiacuteas producidas por la retencioacuten inclusioacuten o impactacioacuten de los terceros molares

inferiores son variadas las podemos mencionar de acuerdo a su etiologiacutea

Infecciosas

Pericoronaritis abscesos vestibulares o de piso de boca cervicofaciales flemones para

amigdalinos lesiones en los dientes vecinos como caries en la cara distal del segundo molar o

reabsorcioacuten radicular o corono radicular 3 678242526

Dichas afecciones pueden ser agudas y o

croacutenicas pudiendo conducir a diferentes complicaciones tales como

bull Alteraciones periodontales en la cara disto vestibular del segundo molar

bull Amigdalitis

La infeccioacuten puede ser localizada o diseminarse a distancia y producir distintos cuadros cliacutenicos

de acuerdo a las viacuteas de drenajes habituales o no de estos molares entre los que se mencionan

- Absceso migratorio de Chompret ndashLrsquoHirondel

- Tromboflebitis del seno cavernoso

- Angina de Ludwig

- Uveiacutetis (localizacioacuten ocular)

- Mediastinitis (localizacioacuten mediastiacutenica)

- Nefritis (localizacioacuten renal)

- Endocarditis (localizacioacuten cardiacuteaca)

Traumaacuteticas

- Lesiones erosivas o ulceraciones traumaacuteticas croacutenicas en la mucosa yugal o lingual

consideradas estas uacuteltimas potencialmente malignas

- Alteraciones de su saco pericoronario que pueden ocasionar las siguientes alteraciones

Lesiones quiacutesticas que van desde el de erupcioacuten folicular o dentiacutegero al queratoquiste

Lesiones tumorales como el ameloblastoma uniquiacutestico o multilocular carcinoma de

ceacutelulas escamosas carcinoma intraoacuteseo3 67 8 24 2526

22

Apintildeamiento dentario

- El poder eruptivo y el efecto dominoacute de los terceros molares inferiores retenidos causan

desplazamiento de todos los elementos dentarios desde el segundo molar hacia delante

rompieacutendose la alineacioacuten en el sector antero inferior produciendo apintildeamiento dentario

causando posteriormente una mesializacioacuten progresiva (llamado apintildeamiento terciario por Van

der Linden)

Dolor

En su desarrollo los terceros molares inferiores retenidos se relacionan cerca del conducto

dentario inferior y es responsable de

De los accidentes reflejos por irritacioacuten del nervio trigeacutemino

De los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones

del sistema simpaacutetico que acompantildean al nervio alveolar inferior

Y los vasos en el conducto dentario inferior3

La aparicioacuten de dolor en la regioacuten del tercer molar o referido a otras zonas de cabeza y cuello

suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis reabsorcioacuten radicular patologiacutea

periapical etc Sin embargo algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen cliacutenico y

radioloacutegico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido que

no tiene comunicacioacuten con la cavidad bucal

Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales Dolor mandibular Es frecuente

encontrarnos con algias por irritacioacuten del nervio alveolar inferior con aparicioacuten de dolores vivos

en el aacutengulo mandibular a la presioacuten de la zona3

Trastornos troacuteficos cutaacuteneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos

- Congestioacuten de la enciacutea

- Hipertermia cutaacuteneo-mucosa

- Eritemas cutaacuteneos

- Acneacute rosaacutecea

- Herpes en la regioacuten del nervio mentoniano

23

- Alopecia En el cuero cabelludo pueden aparecer placas amplias de alopecia por ejemplo en

las regiones parietal y occipital y en relacioacuten con el tercer molar inferior o caiacuteda de pelo en

muacuteltiples pequentildeas placas que desaparecen en ambos casos tras la exodoncia3

Indicaciones profilaacutecticas de las extracciones de los terceros molares inferiores

De acuerdo a lo publicado por el Dr Gay Escoda que expresa―que la mayoriacutea de los

profesionales odontoacutelogos aconseja a sus pacientes de 14 a 20 antildeos aproximadamente a

realizarse las extracciones de los terceros molares retenidos especialmente en quienes van a

iniciar un tratamiento ortodoacutencico como tambieacuten a las personas que realizan deportes de

contacto (Rugby Fuacutetbol Boxeo) ante la posibilidad que se puedan producir fracturas en el

maxilar inferior ya que es una causa predisponente de debilidad estructural3

Cuando se justifica la extraccioacuten profilaacutectica de los terceros molares inferiores incluidos se

considera el riesgo-beneficio de esta accioacuten quiruacutergica deben valorarse dos situaciones

a- Las posibilidades que tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo

largo de la vida del paciente En las revisiones a largo plazo (20-40 antildeos) de pacientes

con terceros molares incluidos se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones

que pueden llegar hasta un 20 en el caso de la aparicioacuten de quistes foliculares3

b- En determinadas posiciones del tercer molar (mesio-versioacuten) la posibilidad de que

produzca lesiones periodontales con peacuterdida del hueso distal del segundo molar es

mayor del 953

Indicaciones para la exodoncia de los terceros molares retenidos son

Infeccioacuten Cuando se presentan en el paciente las infecciones como la pericoronaritis los

abscesos y flemones

Ortodoncia Cuando indica el especialista en ortodoncia su extraccioacuten para evitar el empuje de

los elementos posteriores a los antero-inferiores

Proteacutetica y o restaurativos Cuando su presencia es motivo de dificultad en las restauraciones

en las piezas dentales vecinas o la instalacioacuten de implantes proacutetesis fijas o removibles

24

Trasplante Cuando por destruccioacuten de un primer o segundo molar y las posibilidades de

restauracioacuten estaacuten agotadas se pueda realizar un autotrasplante dentario vital del tercer molar a

la posicioacuten de estos elementos

Patoloacutegicas Cuando su presencia es motivo de alguna otra patologiacutea como quistes tumores

odontogeacutenicos o no odontogeacutenicos

Traumas Cuando provocan lesiones traumaacuteticas croacutenicas en los tejidos blandos por ser eacutestas

cancerizables y en tejidos duros vecinos o afecciones del parodonto de insercioacuten y de

proteccioacuten

Predominio en los tipos de retencioacuten de los terceros molares inferiores

Fuster Torres M A expresa que la mayoriacutea de los terceros molares inferiores retenidos estaacuten

aproximadamente en posicioacuten vertical un 41 mesioangular un 32 distoangular un 12

horizontal 14 La posicioacuten predominante de los molares maacutes bajas seguacuten la clasificacioacuten de

Pell y Gregory correspondioacute para clasificar a la Clase IIB (560) seguido por Clase IIA

(213) y IA (139) En vista del grado de impacto la mayoriacutea de los terceros molares fueron

cubiertas parcialmente por los tejidos blandos (el 3887) o totalmente cubierto por los tejidos

blandos (el 3072) seguido por los terceros molares completamente entradas en erupcioacuten (el

1944) y cubiertos totalmente por el hueso (el 1097) La razoacuten principal de la consulta era

el dolor (el 50) seguido por la infeccioacuten (308 en los pacientes con edad comprendida entre

los 14-20 antildeos de edad)12

La teacutecnica quiruacutergica para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos ya sean

geacutermenes dentarios o elementos maduros no variacutea mucho entre una y otra o por lo menos no

seriacutea significativa ya que la dificultad de la germectomiacutea seriacutea solo la inclusioacuten oacutesea mientras

que en los maduros tendremos no solo esto sino que tambieacuten la disposicioacuten de las raiacuteces3

Muchos autores coinciden que es maacutes dificultosa la extraccioacuten de un elemento con sus raiacuteces

totalmente formadas que un germen que todaviacutea no ha completado su formacioacuten radicular

La germectomiacutea del tercer molar consiste en la extraccioacuten del germen del diente cuando estaacute en

fase de desarrollo e incluido en el hueso maxilar Se suele efectuar a partir de los 12-13 antildeos de

edad que es cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificacioacuten61

25

Los autores que defienden la extraccioacuten del tercer molar inferior en fase de germen entre los

14-18 antildeos consideran que presenta las siguientes ventajas el procedimiento quiruacutergico es maacutes

sencillo se previene precozmente su impactacioacuten contra el segundo molar se evita la aparicioacuten

de complicaciones cliacutenicas en la edad adulta como la pericoronaritis y la recuperacioacuten

postoperatoria en el adolescente es maacutes favorable59 60

Gay Escoda y Berini consideran como momento idoacuteneo para efectuar la exodoncia profilaacutectica

cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raiacutez lo que coincide

generalmente entre los 16 y 18 antildeos De cualquier forma hasta los 25 antildeos estariacutea indicada la

exodoncia preventiva ya que el hueso estaacute menos mineralizado (elasticidad y resilencia) y el

ligamento periodontal auacuten no estaacute plenamente formado14

Desarrollo del germen dentario de Nolla

Nolla clasifica numeacutericamente los distintos estadiacuteos de desarrollo del germen dentario hasta su

cierre radicular Como lo demuestra la Fig 1 donde se observa la clasificacioacuten de 0 a 10 seguacuten

estado de desarrollo y calcificacioacuten

Figura 1 Clasificacioacuten de los estadios de desarrollo dentario de Nolla

26

Clasificacioacuten de las posiciones del tercer molar inferior retenido

En cuanto a las posiciones que se puede encontrar el tercer molar inferior retenido en este

estudio seguiremos la clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Pell amp Gregory clasifican las retenciones de los terceros molares inferiores realizando una

evaluacioacuten del espacio entre el tercer molar retenido la cara distal del segundo molar y el borde

anterior de la rama ascendente como tambieacuten su profundidad en el hueso

Espacio entre la cara distal del segundo molar y la rama montante

Clase I Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del

segundo molar para alojar todo el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase II El espacio entre la rama ascendente de la mandiacutebula y la parte distal del segundo

molar es menor que el diaacutemetro mesiodistal de la corona del tercer molar

Clase III Todo o casi todo el tercer molar estaacute dentro de la rama de la mandiacutebula

Profundidad del tercer molar inferior retenido en el hueso

Posicioacuten A El punto maacutes alto del diente incluido estaacute al nivel o por arriba de la superficie

oclusal del segundo molar

Posicioacuten B El punto maacutes alto del diente se encuentra por debajo de la liacutenea oclusal pero por

arriba de la liacutenea cervical del segundo molar

Posicioacuten C El punto maacutes alto del diente estaacute al nivel o debajo de la liacutenea cervical del segundo

molar

La figura 2 Ilustracioacuten donde se demuestra las distintas retenciones de Pell amp Gregory

27

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

Figura 2 Clasificacioacuten de Pell amp Gregory Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Clasificacioacuten de Winter

Winter propuso otra clasificacioacuten valorando la posicioacuten del tercer molar en relacioacuten con el eje

longitudinal del segundo molar como se observa claramente en el graacutefico de la figura 3

- Mesioangular cuando el eje longitudinal del tercer molar se inclina coronariamente hacia

mesial recostaacutendose en el segundo molar

- Horizontal cuando el eje longitudinal del tercer molar es transversal al del segundo molar

- Vertical cuando el eje longitudinal es paralelo al del segundo molar

- Distoangular cuando el eje longitudinal del tercer molar estaacute inclinado coronariamente hacia a

rama montante

- Invertido cuando su corona estaacute hacia la basal de la mandiacutebula o sea hacia apical del segundo

molar

Bozzatello J R coincide con los estudios realizados en Kenia Jordania Atenas Tailandia y

Reino Unido con las posiciones en el siguiente orden de frecuencia mesioangular vertical y

horizontal seguidas por la posicioacuten invertido bucolingual y linguobucal en la ciudad de

Coacuterdoba Repuacuteblica Argentina13

Clase I

Clase II

Clase III

28

Gay Escoda C en su estudio dice que un 715 se encontraban en posicioacuten mesioangular un

27 vertical y un 15 distoangulado 14

Clasificacioacuten de Winter

Liacuteneas de Winter

Figura 3Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad para la exodoncia de los terceros molares inferiores retenidos

En la literatura los autores Pell amp Gregory y Winter establecieron un iacutendice numeacuterico de

dificultad para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos de acuerdo a

1 La relacioacuten espacial la angulacioacuten entre el eje longitudinal del tercer molar en relacioacuten

al mismo eje del segundo molar

2 La profundidad de retencioacuten en cuanto al plano oclusal del segundo molar

3 Al espacio disponible de acceso del tercer molar entre la cara distal del segundo molar y

la rama ascendente de la mandiacutebula

Estableciendo un valor numeacuterico para cada situacioacuten como se observa en el graacutefico figura 4 -

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

29

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Relacioacuten espacial (angulacioacuten del eje del segundo molar y el tercer molar)

Mesio angularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Horizontal transversohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Verticalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Distoangularhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4

Profundidad respecto al plano oclusal del segundo molar

Nivel Ahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1

Nivel Bhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Nivel Chelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Espacio disponible entre el segundo molar y la Rama ascendente

Clase Ihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1

Clase IIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip2

Clase IIIhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3

Figura 4 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

El iacutendice de dificultad se calcula sumando las cifras de cada situacioacuten en concreto siendo muy

difiacutecil cuando el resultado es de 7 a 10 de dificultad moderada cuando es de 5 a 6 y miacutenima

dificultad cuando es de 3 a 4 el graacutefico de la figura 5 muestra el Iacutendice de dificultad de Pell amp

Gregory y Winter Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

Iacutendice de dificultad de Pell amp Gregory y Winter

Se realiza sumando las cifras de cada caso en concreto

Muy difiacutecilhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7-10

Dificultad moderadahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip5-6

Dificultad miacutenimahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3-4

Figura 5 Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal ndash Gay Escoda

30

Criterios para la exodoncia de los terceros molares inferiores

El criterio principal entre los odontoacutelogos generales para realizar la exodoncia se correspondiacutea

con el tratamiento ortodoacutencico o proteacutetico (661) Entre los cirujanos orales esta indicacioacuten

era tan frecuente (436) como la extraccioacuten molar profilaacutectica Entre los 21-30 antildeos de edad

el retiro profilaacutectico era la indicacioacuten maacutes frecuente (615 para los odontoacutelogos generales y

521 de los cirujanos bucales) Entre los pacientes de 30 antildeos de edad el Odontoacutelogo general

indicoacute el retiro del tercer molar por razones profilaacutecticas mientras que los cirujanos orales

justificaron fundamental la extraccioacuten debido a la presencia de los siacutentomas cliacutenicos (595)

los terceros molares en posicioacuten vertical eran los elementos dentarios que presentaron maacutes a

menudo la patologiacutea asociada12

Sailer H F y Pajarola GF68

en su Atlas de Cirugiacutea oral muestran un cuadro donde se puede

observar la frecuencia de complicaciones seguacuten grupo de edad de los 18 a 24 antildeos tenemos

menores complicaciones aumentando estos con la edad del paciente fig 6

Atlas De Cirugia Oral por Sailer Pajarola

Editorial Masson (Antildeo 1997) ISBN

8445804944

Fig 6

31

Distintas variables en la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos

Inflamacioacuten

Algunos autores afirman en sus artiacuteculos que el grado de inflamacioacuten facial postoperatoria es

impredecible y depende de la distinta respuesta inflamatoria de los sujetos ante un mismo

trauma quiruacutergico16 17

Otros autores discrepan con estos y se adhieren a los de otros como Capuzzi y cols que afirman

que la inflamacioacuten postoperatoria depende en gran medida del trato o grado de agresioacuten

quiruacutergica a los tejidos blandos18

No hay un meacutetodo de medicioacuten de la inflamacioacuten que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica

Dolor

En la relacioacuten edad- dolor postoperatorio Capuzzi y cols Boer y cols e Infante y cols entre

otros explican este hecho por la diferente teacutecnica quiruacutergica utilizada en los pacientes de maacutes

edad por la mayor densidad oacutesea y la existencia de un ligamento periodontal maacutes estrecho que

conecta el elemento dentario con el hueso181920

Por el contrario autores como Seymour y cols

no encuentran relacioacuten entre la edad y la intensidad del dolor21

Seguacuten el Dr Torregrosa Zuntildeiga Samuel ―et al en su trabajo medicioacuten del dolor y Huskisson

E C uno de los avances maacutes importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el

conocimiento adquirido en relacioacuten a la forma de evaluarlo y de medirlo

Analizando la definicioacuten de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo debido a su

naturaleza subjetiva y por su caraacutecter multidimensional Se trata de objetivar un fenoacutemeno

fundamentalmente subjetivo sujeto a una gran variabilidad individual y en el cual el propio

paciente es el mejor juez evaluador 2223

La medicioacuten del dolor en cliacutenica es muy distinta de lo que ocurre con el dolor experimental En

eacuteste es posible cuantificar la calidad y magnitud del estiacutemulo En cliacutenica la mayoriacutea de las veces

tanto la naturaleza como la intensidad del estiacutemulo son desconocidos pudiendo variar ambas

cualidades en el tiempo A diferencia de otras variables fisioloacutegicas (pulso presioacuten arterial

glucemia) no existe un meacutetodo objetivo y directo que permita medir el dolor Los meacutetodos maacutes

utilizados son de tres categoriacuteas

1Informes subjetivos de dolor (Escala EVA)

32

2 Mediciones y observaciones de conducta dolorosa

3 Correlaciones fisioloacutegicas22 23

Lesiones periodontales

Caracteriacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas de la enciacutea La enciacutea es esa parte de la mucosa

masticatoria que recubre la apoacutefisis alveolar y rodea la porcioacuten cervical de los dientes La

misma se divide en dos regiones la enciacutea libre o marginal y la enciacutea fija o adherida57

La enciacutea libre constituye la regioacuten de la mucosa que no estaacute unida al hueso subyacente y que se

extiende desde el borde gingival libre hasta el surco gingival marginal57 64

Por lo general mide

1 mm de ancho y puede separarse de la superficie dental mediante una sonda periodontal La

enciacutea adherida unida al periostio del hueso alveolar es la continuacioacuten apical de la enciacutea libre

eacutesta se extiende desde el surco libre gingival hasta la unioacuten del surco mucogingival57 6364

La enciacutea que se extiende entre diente y diente forma la papila interdental que posee forma

piramidal en la zona anterior y es aplanada en la zona posterior 14

la papila interdental se adapta

a la morfologiacutea del contacto interproximal64

En cuanto a las caracteriacutesticas cliacutenicas si la enciacutea se encuentra en condiciones de salud la enciacutea

libre es de color rosado coral de superficie lisa brillante de consistencia blanda y moacutevil57 64

Terminada la erupcioacuten dentaria el margen gingival libre se ubica sobre la superficie adamantina

aproximadamente 05-2 mm hacia coronario del liacutemite cemento-esmalte64

En la bibliografiacutea encontramos muchos artiacuteculos que nos hablan de las lesiones periodontales

que se presentan en la cara distal yo disto-vestibular de los segundos molares inferiores despueacutes

de las extracciones quiruacutergicas de los terceros molares retenidos Ello se debe a una retraccioacuten o

variacioacuten del nivel de insercioacuten gingival donde encontramos desde raiacuteces distales levemente

descubiertas hasta bolsas periodontales

La extraccioacuten de los terceros molares incluidos puede provocar secuelas periodontales para el

segundo molar (peacuterdida de insercioacuten distal) dependiendo de los factores predictivos de riesgo

periodontal descritos por Kugelberg

- Placa bacteriana en la cara distal del segundo molar

33

- Profundidad de sondaje mayor de 6 mm rara por distal del segundo molar

- Defecto oacuteseo mayor de 3 mm por distal del segundo molar

- Inclinacioacuten del eje longitudinal del tercer molar mayor de 50deg

- Gran aacuterea de contacto entre el tercer y el segundo molar

- Foliacuteculo del tercer molar agrandado mesialmente maacutes de 25 mm

- Reabsorcioacuten de la raiacutez distal del segundo molar

- Paciente fumador

Cuando un paciente tiene al menos 4 de estos 8 factores existe un alto riesgo de desarrollar

patologiacutea periodontal asiacute como de presentar secuelas periodontales postquiruacutergicas graves7

Algunos autores creen que la teacutecnica quiruacutergica empleada para extraer el tercer molar incluido

influye en la aparicioacuten de patologiacutea periodontal aunque esta opinioacuten no ha podido ser

objetivada En todos los casos debe preservarse en la medida de lo posible el hueso de la cara

distal del segundo molar hacer una incisioacuten que altere lo menos posible el margen gingival del

segundo molar separar cuidadosamente el colgajo y tratar adecuadamente la lesioacuten periodontal

preexistente que incluya el desbridamiento de tejidos blandos la osteoplastia y el cierre

adecuado con la sutura67

En eacuteste sentido son particularmente esclarecedores los trabajos del grupo de Kugelberg Estos

autores estudiaron la presencia de bolsas periodontales placa gingivitis y nivel oacuteseo alveolar

(medido radioloacutegicamente) en la zona radicular distal de 215 segundos molares adyacentes a

terceros molares impactados o semimpactados exodonciados dos antildeos antes Estos autores

encontraron que en el 433 de los casos apareciacutean profundidades de sondaje por encima de 7

mm que en un 321 de los casos apareciacutean bolsas infraoacuteseas de maacutes de 4 mm y que la

incidencia de placa y gingivitis en la zona distal de los segundos molares era significativamente

mayor que en el resto de las zonas de la cavidad oral

Anatoacutemica e histoloacutegicamente el epitelio de unioacuten suele recibir otros nombres adherencia

epitelial epitelio de fijacioacuten entre otros Este epitelio une a la enciacutea con el diente a traveacutes de

una membrana basal que se extiende desde la regioacuten de la unioacuten cemento-esmalte hasta el fondo

del surco gingival configurando un anillo alrededor del diente de esta forma cumple con su

funcioacuten de proteccioacuten bioloacutegica debido a que logra sellar al periodonto57

Topograacuteficamente tiene forma triangular de base hacia el fondo del surco gingival y veacutertice a

nivel de la unioacuten cemento-esmalte Histoloacutegicamente es un epitelio plano estratificado no

queratinizado con un espesor aproximado en el adulto de 15 a 30 capas de ceacutelulas en su parte

34

maacutes ancha y de 1 a 2 capas en la unioacuten cemento-esmalte hacieacutendolo mediante los

hemidesmosomas57 58

La longitud del epitelio de unioacuten variacutea desde 025 hasta 135mm En el epitelio de unioacuten existen

dos poblaciones celulares la primera es la poblacioacuten intriacutenseca compuesta baacutesicamente por

queratinocitos y la segunda es la poblacioacuten extriacutenseca integrada por polimorfonucleares

linfocitos y monocitos57

El epitelio de unioacuten y las fibras gingivales son considerados como una entidad funcional

conocida como unidad dentogingival57

Ver Figura 7 y 8

El corion del epitelio del surco y de unioacuten es de tipo laxo con escasos fibroblastos y fibras

colaacutegenas En el mismo existe un infiltrado inflamatorio agudo y croacutenico representado por

varios tipos de ceacutelulas tales como polimorfonucleares neutroacutefilos linfocitos y monocitos

debido a la invasioacuten microbiana frecuente por lo tanto este proceso inflamatorio se considera

fisioloacutegico57 58

Fig 7 Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 donde se puede observar la unidad dento-gingival

35

Fig8-Tomado del libro de Histologiacutea y Embriologiacutea Bucodental de MA Gomes de Ferraris ndash

Campos Muntildeoz antildeo 2009 se puede ver distintos tipos celulares que corresponden a la unidad

dento gingival

Fig 9 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observa

microscoacutepicamente los diferentes componentes del periodonto de insercioacuten

36

Fig 10 Tomado del Compendio de Periodoncia de Thomas F Flemmig antildeo 1995 se observan

las diversas patologiacuteas periodontales

La recesioacuten periodontal se caracteriza por la exposicioacuten de parte de la raiacutez como consecuencia

del desplazamiento apical de la enciacutea La posicioacuten del epitelio de insercioacuten determina la

situacioacuten verdadera de la enciacutea y el margen gingival la posicioacuten aparente de la misma58

La recesioacuten periodontal se compone de la denominada Recesioacuten gingival visible (unioacuten amelo-

cementaria hasta el margen gingival) y de la Recesioacuten gingival oculta (margen gingival hasta

el epitelio de unioacuten) La recesioacuten gingival se asocia siempre a una dehiscencia o una peacuterdida del

hueso alveolar siendo su etiologiacutea muy controvertida58

De lo anterior se puede deducir que la peacuterdida oacutesea por vestibular y distal de una pieza vecina

en la extraccioacuten de un elemento dental retenido llevariacutea a una nueva insercioacuten gingival en

tejidos sanos libres de placa bacteriana y taacutertaro o a una recesioacuten periodontal

La reinsercioacuten del epitelio de unioacuten es la reparacioacuten del tejido sobre una superficie radicular

que nunca ha sido expuesta a enfermedad periodontal Ella se puede lograr despueacutes de realizar

una incisioacuten intrasulcular o desgarro traumaacutetico de los tejidos gingivales62 63

La nueva insercioacuten se describe como el establecimiento de nuevas fibras del ligamento

periodontal insertadas ya en corona o liacutemite esmalte ndash cemento o cemento radicular y epitelio

37

gingival sobre una nueva superficie que previamente estuvo privada de su aparato de insercioacuten

original62 63

Gomes de Ferraris ME Campos Muntildeoz A manifiestan que el epitelio de unioacuten se puede

dividir en tres zonas

a Zona apical muestra las caracteriacutesticas de una zona germinativa por su actividad

mitoacutetica

b Zona media posee desmosomas muy desarrollados casi sin espacio intercelular lo que

indica mayor adhesioacuten celular previniendo la infiltracioacuten microbiana

c Zona coronal esta zona se caracteriza por presentar ceacutelulas de aspecto digitiforme

debido a grandes evaginaciones o irregularidades de la membrana plasmaacutetica Los

espacios entre estas interdigitaciones se abren a veces directamente sobre la laacutemina basal

externa lo cual tendriacutea iacutentima relacioacuten con el paso del fluido gingival desde el tejido

conectivo hacia el surco gingival Ejerciendo un efecto de limpieza y proteccioacuten sobre la

unioacuten epitelial57

Los resultados del estudio de Harrison y Jurosky66

indicaron que la cicatrizacioacuten de los tejidos

blandos era marcadamente raacutepida y similar tanto en los colgajos triangulares como los

rectangulares submarginales aunque en los colgajos rectangulares era menos predecible

Tambieacuten indicaron que la peacuterdida de insercioacuten del tejido blando despueacutes de realizar una incisioacuten

intrasulcular en una cirugiacutea peri radicular no era inevitable y se podiacutea prevenir si se manteniacutea la

vitalidad de los tejidos de insercioacuten Esto se puede lograr evitando realizar el legrado supra

crestal de la superficie radicular y previniendo la deshidratacioacuten de estos tejidos con frecuente

irrigacioacuten66

38

CAPIacuteTULO III

FUNDAMENTACIOacuteN

La extraccioacuten de los terceros molares retenidos ha sido y es un problema todaviacutea no resuelto en

su totalidad por los cirujanos bucales en lo que respecta

3 A la teacutecnica quiruacutergica a emplear maacutes cuando su retencioacuten es profunda

4 La disminucioacuten de las complicaciones postoperatorias como son

e Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar que son

3) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto

y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

4) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa

periodontal

f La inflamacioacuten

g El dolor

h Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En este estudio la teacutecnica quiruacutergica estaacute modificada de la original la cual consiste en un

desgaste coronario con la odontoseccioacuten para despueacutes con un elevador extraerlo

Es escasa la bibliografiacutea sobre la teacutecnica propuesta de la ―Ventana Oacutesea Vestibular en los

libros de cirugiacutea consultados y en las diferentes publicaciones de internet Pubmed Lilacs

Medline BVS Solo se encontroacute una teacutecnica muy similar como

La teacutecnica del Figueroa J R o teacutecnica del micro-alveacuteolo lateral u osteotomiacutea en forma de

prisma triangular en la que se realiza una osteotomiacutea en forma de prisma triangular por

vestibular del tercer molar inferior en la zona de la liacutenea oblicua externa una cara del prisma se

halla ubicada en la cara vestibular del molar a nivel del cuello dentario hacia apical las otras

cara del prisma se ubican en el hueso la base del prisma se ubica hacia oclusal en tejido oacuteseo de

la liacutenea oblicua externa y el veacutertice orientado hacia apical Las medidas del prisma pueden

variar dependiendo del molar y del instrumental5

Aproximadamente son 5 miliacutemetros de largo 3 miliacutemetros de ancho y 8 miliacutemetros de

profundidad Se perfora la cortical con una fresa extralarga redonda montada en turbina a alta

velocidad con abundante irrigacioacuten con agua destilada esteacuteril o solucioacuten fisioloacutegica insinuando

la base del prisma luego se utiliza fresas ciliacutendricas para llegar a la profundidad y conseguir el

39

largo y el ancho del prisma con movimientos que van de mesial a distal Desde alliacute con un

elevador Winter Nordm 11 adecuado se eleva el molar con movimientos firmes finos y controlados

Las ventajas que presenta esta teacutecnica es que es sencilla praacutectica y segura retira tejido oacuteseo de

una zona muy generosa como es la liacutenea oblicua externa del maxilar inferior no dantildea la

arquitectura oacutesea aprovechamos la liacutenea oblicua externa que nos sirve para apoyarse en una

zona de tejido oacuteseo fuerte para poder tomar buen punto de apoyo y asiacute realizar la elevacioacuten del

molar es una teacutecnica que evita maltratar la zona con foacuterceps que no llegan coacutemodamente es

eficaz en el 98 de los casos es raacutepida de realizar no necesita extirpar tejido oacuteseo en demasiacutea

y puede ser realizada tanto por cirujanos como por el praacutectico general avezado5

Tomando como base para este estudio la teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular 4

para el acceso y remocioacuten de los terceros molares inferiores retenidos a las distintas posiciones

de la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la

mencionada teacutecnica que es el desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro

coronario y su odontoseccioacuten creando el espacio necesario para la remocioacuten de la pieza dentaria

retenida posteriormente se elabora una ventana en la pared vestibular detraacutes del segundo molar

para poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida o partes de ella logrando con ello el

mantenimiento de la altura oacutesea en todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer

molar inferior retenido puesto que con la misma se disminuye en forma muy importante la

osteotomiacutea tanto en altura como en espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente sano y no sobre una cavidad

Tambieacuten disminuiraacuten las lesiones a los nervios alveolar inferior y lingual debido a la

menor osteotomiacutea

Lograr una disminucioacuten de los signos y siacutentomas como la inflamacioacuten y el dolor

Con su aplicacioacuten se lograraacute un mejor confort y bienestar postoperatorio inmediato y mediato

del paciente

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildea en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero donde la extensa bibliografiacutea quiruacutergica desde la maacutes antigua hasta la

maacutes moderna sus autores exponen las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos donde la osteotomiacutea de la cara vestibular

40

del cuerpo mandibular es la actividad principal y seguacuten la retencioacuten que tenga el tercer molar de

acuerdo a la clasificacioacuten de Pell amp Gregory y Winter seraacuten los distintos tipos de desgaste oacuteseo

u osteotomiacutea en altura y espesor de la pared oacutesea1236714252627283038

En eacutestas Teacutecnicas convencionales resumiendo lo expuesto por sus diferentes autores la

creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos se realiza a

expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular y de la distal del tercer

molar1236 714252627283038

para realizar o no la odontoseccioacuten de la pieza dentaria y como dice

Chiapasco M ―de hecho una abundante ostectomiacutea puede permitir la avulsioacuten del diente sin

que eacuteste deba dividirse en maacutes partes pero comporta una inuacutetil debilitacioacuten de las estructuras

oacuteseas circundantes y un postoperatorio maacutes molesto Una ostectomiacutea insuficiente compensada

por un excesivo nuacutemero de secciones del diente puede dificultar mucho la intervencioacuten

aumentar su duracioacuten y las molestias al paciente6 y una vez extraiacuteda la pieza en cuestioacuten y

realizado el toilette de la cavidad en la maniobra de siacutentesis la reposicioacuten del colgajo y

posterior sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la cual predispone a una

dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6 (fig 11 12 13 14 15 16 17)

Concluyendo con la comparacioacuten de ambas teacutecnicas quiruacutergicas podemos decir que

1 Las TQC crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior retenido

cualquiera sea su tipo de retencioacuten en base a la osteotomiacutea del hueso crestal del

reborde que lo cubre por oclusal y de la cara vestibular hasta descubrir toda la corona

del tercer molar y luego decidir si se realiza o no odontoseccioacuten del diente para su

extraccioacuten extraiacutedo el molar retenido en la maniobra de siacutentesis se reposiciona el

colgajo sobre una cavidad sin apoyo oacuteseo y se sutura

2 La TQVOV por el contrario crea el espacio para la remocioacuten del tercer molar inferior

retenido para este estudio las retenciones mesio angular y vertical mediante la

osteotomiacutea oacutesea del reborde que la cubre con el fin de acceder a la cara distal del

molar retenido y realizar el desgaste de la corona dentaria en su periacutemetro o contorno

quitando todo su ecuador con la finalidad de eliminar los aacutengulos muertos

continuando con la odontoseccioacuten de la pieza dentaria de vestibular a lingual y la

elaboracioacuten de la ventana oacutesea vestibular para asiacute acceder a la zona radicular y desde

alliacute realizar su elevacioacuten y extraccioacuten de la pieza dentaria ya en la maniobra de

siacutentesis se reposiciona casi iacutentegramente el colgajo sobre tejido oacuteseo sano y se sutura

cumpliendo asiacute una de las premisas de la cirugiacutea buco maxilar

41

Osteotomiacutea en la cara quiruacutergica en la TQC

Esquema tomado del tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Figuras 11 ndash Observamos las osteotomiacuteas en cara vestibular en altura

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea en altura de la

cara vestibular

Tomado del

Petersonrsquos

Oral

Surgery

Osteotomiacutea vestibular en altura

De la cara vestibular

Figuras 12 ndash Osteotomiacuteas en altura de la cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado de

Chiapasco M

Cirugiacutea Oral

Osteotomiacutea de

Cara vestibular

De la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 13 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

42

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figuras 14 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular del cuerpo de la mandiacutebula

Tomado del Atlas de Cirugiacutea Oral de

Sailer HF y Pajarola G F

Figura 16 ndash Osteotomiacuteas en cara vestibular de la mandiacutebula

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal

de Kruger G O

Figuras 17 ndash Osteotomiacuteas realizadas en cara vestibular de la mandiacutebula

43

HIPOTESIS DE INVESTIGACIOacuteN

Con la aplicacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular modificada de la

versioacuten original del Profesor Dr Pentildearrocha Diago Miguel ―et al para la extraccioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos se reduciraacuten de forma muy importante los problemas arriba

nombrados en fundamentacioacuten que son

a) Las secuelas o defectos periodontales en la cara distal del segundo molar como son

b) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al descubierto y

el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura y dulces

c) La falta de insercioacuten en la raiacutez con la secuela de una lesioacuten como es la bolsa periodontal

los defectos oacuteseos

d) La inflamacioacuten

e) El dolor

f) Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

Que el empleo de esta teacutecnica quiruacutergica maacutes asiduamente podriacutea solucionar el problema

principal de las inserciones bajas que acarrean al paciente un disconfort postoperatorio a los

cambios de temperatura o la instalacioacuten de las lesiones periodontales

44

OBJETIVOS GENERALES

Realizar un estudio comparativo entre las Teacutecnicas Quiruacutergicas convencionales tradicionales o

tiacutepicas (TQC) y la de la Ventana Oacutesea Vestibular (TQVOV) para la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos en pacientes de 16 a 25 antildeos de edad de ambos sexos y de acuerdo

a los datos recogidos y analizados ver las ventajas y desventajas de la TQVOV con la TQC En

base a todo ello ver sus cualidades y beneficios cliacutenicos como tambieacuten al confort y disconfort

en el paciente en cuanto a

a Altura de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior siacute hay reinsercioacuten

o una nueva insercioacuten ya en la corona en el liacutemite corono-radicular o en raiacutez

b Observar los signos y siacutentomas postoperatorios como la inflamacioacuten y el dolor

c Determinar las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

En la TQVOV se disminuye el trauma quiruacutergico de la osteotomiacutea manteniendo al maacuteximo la

altura de todas las paredes oacuteseas mesial vestibular distal y lingual y en la maniobra de

siacutentesis apoyar casi todo el colgajo sobre tejido oacuteseo sano lo que conllevariacutea a un

enfrentamiento del colgajo con su insercioacuten original primitiva desarrollaacutendose los

hemidesmosomas de la zona media del epitelio de unioacuten entre las ceacutelulas del colgajo y las que

quedan adheridas a la corona de la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

45

OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

1 Medir cuantitativamente mediante sonda milimetrada la Insercioacuten gingival en la cara distal

del segundo molar inferior

2 Determinar el nivel del dolor mediante la Escala Visual Anaacuteloga (EVA)

3 Determinar una metodologiacutea de medicioacuten de la inflamacioacuten que permita clasificar el grado

de la misma en forma cuantitativa y continua que sea de faacutecil aplicacioacuten sencilla y

econoacutemica para ello el autor de eacutesta tesis creoacute la Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten

(MTI) para medir y cuantificar la inflamacioacuten

4 Determinar el grado de la inflamacioacuten aplicando los datos obtenidos de la Medida del

Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) pre y postoperatoriamente

5 Cuantificar las lesiones al nervio alveolar inferior

6 Cuantificar las lesiones al nervio lingual

46

CAPIacuteTULO IV

MATERIALES Y METODOS

Se realizaraacute un Ensayo Cliacutenico Controlado Aleatorizado en pacientes de ambos sexos con

edades de entre 16 a 25 antildeos seguacuten el esquema de protocolo propuesto en Journal of the

American Medical Association (JAMA) 2005 15

Fig 18

Ensayo aleatorizado controlado

Revisioacuten eacutetica

Consentimiento informado e

informacioacuten escrita al paciente

Asignacioacuten aleatoria

Fig 18 Cuadro de Ensayo aleatorizado

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Pacientes elegibles

Grupo Control

teacutecnicas

convencionales

Tratamiento

Ventana oacutesea

vestibular

Grupo estudio

Resultado Resultado

47

Para la clasificacioacuten de las distintas retenciones de los terceros molares inferiores usaremos la

clasificacioacuten de Pell amp Gregory y la clasificacioacuten de Winter

Criterios de inclusioacuten

Pacientes de edad de 16 a 25 antildeos de ambos sexos Se incluyeron tanto los geacutermenes en sus

distintos estadios como los elementos totalmente formados

De la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory respecto a la profundidad del tercer molar en relacioacuten

con el plano oclusal solo los casos B C y a la distancia entre la rama ascendente de la

mandiacutebula y la cara distal del 2ordm molar las Clase I II y III relacionado a la angulacioacuten del tercer

molar respecto al eje longitudinal del segundo molar siguiendo la clasificacioacuten de Winter solo

las posiciones mesioangulado y vertical por ser los maacutes frecuentes estadiacutesticamente

Criterios de exclusioacuten

Los pacientes que posean elemento en la posicioacuten A de la Clasificacioacuten de Pell amp Gregory

relacionado a la profundidad con respecto al plano oclusal teniendo en cuenta que en la

aplicacioacuten de la teacutecnica convencional es necesario la osteotomiacutea vestibular y en la teacutecnica de la

ventana oacutesea vestibular se elabora una cavidad dejando un puente oacuteseo entre esta y el reborde

oclusal

De la clasificacioacuten de Winter respecto a la relacioacuten espacial del eje longitudinal del tercer molar

y la del segundo molar los de posicioacuten horizontal invertida transversal y distoangulado

Pacientes que padezcan o hayan padecido enfermedades sisteacutemicas renales hepaacuteticos

trastornos cardiacuteacos diabeacuteticos aleacutergicos mujeres embarazadas o lactancia con problemas

gastrointestinales dependencia a medicamento o drogas alteraciones hematoloacutegicas con

enfermedades neoplaacutesicas con HIV con hepatitis A ndash B o C y fumadores

48

Conformacioacuten de los grupos de experimentacioacuten y control

El grupo experimental y de control fueron conformados por pacientes de ambos sexos en un

rango de edad de 16 a 25 antildeos que se presentaron por demanda espontaacutenea a la Caacutetedra de

Cirugiacutea III de la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional de Coacuterdoba Repuacuteblica

Argentina ya sea de la ciudad o del interior A todos los pacientes se les confeccionoacute la Historia

Cliacutenica de la Caacutetedra se les indicoacute mediante recetario de la Caacutetedra realizar los exaacutemenes de

laboratorio y radiograacuteficos correspondientes Los pacientes fueron evaluados en el riesgo

quiruacutergico por el servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea quienes autorizaron o no la

intervencioacuten

Poblacioacuten

El grupo experimental y grupo control fue conformado por 52 pacientes (26 para cada uno)

Los pacientes que se hallaron dentro del criterio de inclusioacuten se les informoacute convenientemente

sobre la intervencioacuten quiruacutergica a realizar sobre el control postoperatorio inmediato y mediato a

la intervencioacuten en caso de aceptar ser voluntario en la investigacioacuten se les pidioacute que firmen el

Consentimiento informado aprobado por el CIEIS En los menores de 18 antildeos el

Consentimiento Informado fue firmado por el padre madre tutor o encargado del menor Los

pacientes formaron parte del grupo experimental o del grupo control de forma aleatoria en el

momento del turno para la intervencioacuten quiruacutergica sacando del interior de una bolsa un papel o

bolilla que dice que teacutecnica se llevaraacute a cabo momentos antes y en presencia del paciente se

introdujeron 2 (dos) papeles donde cada uno tiene un nuacutemero correspondieacutendole el uno a la

TQVOV y el dos a la TQC hacieacutendose la teacutecnica quiruacutergica de acuerdo a lo que el paciente

sacoacute

Los dos grupos fueron operados bajo anestesia local infiltrativa troncular al nervio alveolar

inferior y por infiltracioacuten terminal al nervio bucal

Al grupo experimental se les realizoacute las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos

o incluidos con la teacutecnica quiruacutergica de la ventana oacutesea vestibular (TQVOV) en la pared

homoacutenima y al grupo control con la teacutecnica convencional (TQC)

A ambos grupos se les entregoacute una ―Informacioacuten escrita al paciente aprobado por el CIEIS que

informa sobre el tipo de operacioacuten aplicada las molestias postoperatorias las posibles secuelas

los lugares que debe concurrir en casos de urgencias teleacutefonos para consultas

49

Los controles inmediatos y mediatos se realizaron por el investigador de la Caacutetedra de Cirugiacutea

III

Estudios de laboratorio solicitados a cada paciente

Citoloacutegico completo

Glucemia

KPTT

Tiempo de Sangriacutea

Tiempo de protrombina

Recuento plaquetario

Eritrosedimentacioacuten

Evaluacioacuten meacutedica

El servicio meacutedico de la Facultad de Odontologiacutea evaluoacute quiruacutergicamente al paciente y autorizoacute

o no la intervencioacuten

Estudios Radiograacuteficos a realizar

Ortopantomografiacutea

Radiografiacutea peri-apical Preoperatorio postoperatoria inmediata

Estudio fotograacutefico a realizar

Preoperatorio intraoperatorio incisioacuten osteotomiacutea elaboracioacuten de la ventana vestibular

odontoseccioacuten postoperatorio inmediato a los2 diacuteas y postoperatorio mediato a los 3 meses

para la medicioacuten de la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior

Equipo quiruacutergico simple conformado por

Un cirujano bucal un primer ayudante un segundo ayudante un instrumentista y dos

circulantes uno interno y otro externo

Lugar de realizacioacuten de los estudios preoperatorios evaluacioacuten meacutedica cirugiacuteas y controles

postoperatorios Caacutetedra de Cirugiacutea III ndashFacultad de Odontologiacutea ndashUNC

50

Indicaciones terapeacuteuticas

A los pacientes se los medicoacute con Amoxicilina 500 mg u 875 mg (duacuteo) comprimidos por 7

diacuteas comenzando un diacutea antes de la intervencioacuten quiruacutergica y continuando con la toma cada 8 oacute

12 horas seguacuten sea de 500 mg o de 875 mg Ibuprofeno 400 mg comprimidos comenzando

una hora antes y continuando cada 8 horas durante 5 diacuteas estos medicamentos son recetados en

forma rutinaria en la Caacutetedra para todas las intervenciones quiruacutergicas salvo en aquellas

personas que por alergia o por patologiacuteas especiacuteficas necesitaron otro tipo de medicacioacuten En

tales casos el antibioacutetico se cambioacute por Clindamicina 300 mg Comprimidos o en su defecto por

azitromicina y el antiinflamatorio por Diclofenac

Cuidados postoperatorios locales

A todos los pacientes se les indicoacute

1) Mantener el tapoacuten compresivo por el teacutermino de 2 horas bien mordido

2) Colocarse la bolsa de hielo en la zona operada por periacuteodos de 15 minutos con otros de

descanso las primeras 24 horas

3) Realizar una dieta Blanda o semi-blanda

4) Higienizarse suavemente en la zona

5) Mantener la cabeza alta no acostarse inmediatamente

El control postoperatorio inmediato a las 48 horas (2 diacuteas)

Se realizoacute el control postoperatorio inmediato a todos los pacientes a las 48 horas donde

Las variables a medir en forma cuantitativa y continua fueron

a Inflamacioacuten su medicioacuten se realizoacute con el meacutetodo propio creado para eacutesta tesis

que se la denominoacute ―Medida del triaacutengulo inflamatorio (MTI) que se explica

maacutes adelante

b Dolor se usoacute la Escala Visual Anaacuteloga (EVA) que va de 0 a 10

De forma cualitativa dicotoacutemica nominal

51

La sensibilidad dentaria labial y lingual si hay manifestacioacuten del paciente de

alguna alteracioacuten en la sensibilidad o no

A los a los 7 diacuteas se les retiroacute los puntos de sutura

El control posoperatorio mediato se realizoacute a los 3 meses

A los tres meses los pacientes fueron controlados en forma rutinaria y especialmente se tuvo en

cuenta la insercioacuten gingival en la cara distal del segundo molar inferior para ello se utilizoacute una

sonda periodontal milimetrada la punta en la insercioacuten gingival y con un tope de goma que hace

contacto con la cara oclusal del segundo molar midiendo la distancia en miliacutemetros Siendo

eacutesta una variable cuantitativa y continua expresada en miliacutemetros

52

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA DE LA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR MODIFICADA Y

EMPLEADA EN LA EXTRACCIOacuteN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES

RETENIDOS EN EL GRUPO DE ESTUDIO

En los pacientes seleccionados para la aplicacioacuten de la Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea

Vestibular modificada se anestesioacute al Nervio alveolar inferir al nervio lingual y al nervio bucal

La Teacutecnica quiruacutergica consta de una incisioacuten mucoperioacutestica que comienza en el borde anterior

de la Rama montante al aacutengulo disto-lingual de la cara distal del segundo molar desde ahiacute

una incisioacuten intrasulcular separando el ligamento circular supra-crestal por distal y vestibular

del segundo molar hasta mesial del primer molar inferior se podraacute o no realizar una incisioacuten

compensadora en vestibular hacia el fondo de surco como bien lo demuestra la figura 19 se

continuacutea posteriormente con el decolado del colgajo vestibular que luego seraacute sostenido por un

separador de Farabeuf (figura 20) Luego se desprende el colgajo lingual sin cargarlo en un

separador sostenieacutendolo suavemente con un decolador o punto de traccioacuten (figura 21)

La osteotomiacutea se realiza liberando al elemento dentario de su cobertura oacutesea por oclusal

desgastando el hueso que lo cubre con instrumento rotatorio turbina con fresa redonda

mediana una vez descubierto se ensancha el espacio dento-oacuteseo por distal del elemento hasta el

ecuador del tercer molar siempre con abundante irrigacioacuten respetando al maacuteximo la integridad

de la pared vestibular en especial y de todas las paredes La modificacioacuten de la teacutecnica original

del Dr Pentildearrocha Diago Miguel et al consiste en utilizar una piedra ciliacutendrica de diamante

para desgastar la pieza dentaria disminuyendo el diaacutemetro coronario en todo su contorno

vestiacutebulo lingual y mesio distal (figura 22 y 23) eliminando totalmente su ecuador hasta que

nos queda una corona ciliacutendrica sin aacutengulos muertos posteriormente se realiza la odontoseccioacuten

de la misma en sentido vestiacutebulo lingual (figura 24 A y B) a quedando la pieza dentaria

dividida en dos partes con fresa redonda grande y abundante irrigacioacuten se elabora una ventana

en la pared oacutesea vestibular hacia mesio apical del tercer molar(figura 24 B) de forma ciliacutendrica

u oval seguacuten el caso de aproximadamente 3 a 4 mm de diaacutemetro dejando un puente oacuteseo entre

el borde superior y la ventana elaborada de ser necesario a traveacutes de la ventana oacutesea se puede

realizar la odontoseccioacuten a nivel del cuello anatoacutemico de la pieza dentaria con la turbina o pieza

de mano separando la corona de la raiacutez posteriormente se procede a la colocacioacuten a traveacutes de

la ventana oacutesea de un elevador recto o biangulado de Clev- Dent (figura 25 A y B) o de restos

apicales o el disentildeado por la Dra Vilma Aimar de Irazusta (VAI) que son de diaacutemetros maacutes

53

pequentildeos en la parte activa para la elevacioacuten de la pieza dentaria completa o partes de ella si ha

sido seccionada Luego se procede a la observacioacuten visual y al toilette de la cavidad curetaje

para limpiar el alveacuteolo de los restos de viruta oacutesea dentaria procesos apicales y eliminacioacuten del

saco pericoronario (figura 26 A) Por uacuteltimo se realiza una irrigacioacuten con solucioacuten salina esteacuteril

se libera el colgajo y se lo reposiciona para realizar la sutura a puntos separados donde el

colgajo se apoya sobre tejido oacuteseo sano en su mayor parte (figura 26 B) cumpliendo con uno de

los pilares fundamentales de la cirugiacutea bucal sobre los requisitos del buen trato del colgajo

Esquema figura 19 donde se ve la incisioacuten que parte desde el borde anterior de la rama montante

a distal del segundo molar inferior continuando la incisioacuten por el surco hacia vestibular hasta

mesial del primer molar

Fig19 ndash Tomado del Peterson Oral Surgery en A vemos la incisioacuten y en B el colgajo

54

Fig 20- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda Donde se observa el decolado

del colgajo vestibular

Figura 21- Tomado del Tratado de Cirugiacutea Bucal de Gay Escoda

Donde se observa el decolado del colgajo lingual

55

Osteotomiacutea y desgaste coronario

Figura 22 ndash Esquema Tomado y adaptado del Peterson Oral Surgery observamos el desgaste

coronario eliminando su ecuador

Figura23 ndash Observamos la pieza dentaria descubierta con la osteotomiacutea sobre la cresta

56

Figura 24 ndashA vemos el desgaste de la corona quitando su ecuador B Corona gastada con

odontoseccioacuten avanzada y Ventana oacutesea vestibular

Figura 25 ndash A y B Observamos elevador VAI angulado extrayendo las distintas partes que fue

dividido el tercer molar retenido a traveacutes de la ventana oacutesea vestibular

A B

A B

57

Figura 26 ndash A Observamos el alveacuteolo vacio y la pared oacutesea vestibular con

El puente oacuteseo que mantiene la altura para dar apoyo al colgajo B Sutura

Material e instrumental a utilizar

Mango para Bisturi Bard Parker Nordm 3

Hojas de bisturi Ndeg 15 y 11

Separadores de Farabeuf de rama larga

Decolador delicado de Finochietto sindesmoacutetomo o periostoacutetomo

Fresa ciliacutendrica extralarga de cirugiacutea para turbina

Fresa redonda chica y mediana y grande extralarga de cirugiacutea para turbina

Piedra de diamante extralarga para turbina

Fresa redonda chica y mediana para pieza de mano

Pieza de mano neumaacutetica o para micro motor eleacutectrico

Elevadores rectos y angulados de Clev ndash Dent de restos apicales y o VAI

Solucioacuten salina esteacuteril

Sutura con hilo de lino

Aguja de sutura curva mediana

Porta aguja de Hegart

A B

58

Anestesia local clorhidrato de carticaiacutena 4 con L-Adrenalina 1 100000 (Totalcaiacutena

forte)

Jeringa Luumler descartable para la irrigacioacuten con aguja 408

Sonda periodontal milimetrada con tope de goma

Regla o cinta flexible medido en cm y mm

Escala EVA confeccionado en papel para que el paciente marque el nivel del dolor con

una lapicera

Inflamacioacuten

Siendo la inflamacioacuten una de las complicaciones maacutes frecuentes en las extracciones de los

molares inferiores retenidos difiacutecil de medir y cuantificar es que se ideoacute una teacutecnica para tal fin

Medicioacuten de la inflamacioacuten a utilizar

No existe un sistema de medicioacuten de la inflamacioacuten utilizable en forma sencilla faacutecil y raacutepida

de aplicar al momento del control postoperatorio del paciente por eso se creoacute un sistema propio

cuya autoriacutea es el autor para eacutesta tesis se la denominoacute ―Medida del Triaacutengulo de la

Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su superficie preoperatoria y postoperatoria Para aplicar el

MTI se tuvo en cuenta que la inflamacioacuten de la zona involucrada se manifiesta hacia fuera

alargaacutendose los lados del triaacutengulo aumentando su superficie ya que del lado interno tenemos

paredes riacutegidas oacuteseas y dentarias

Los puntos anatoacutemicos son tres el aacutengulo de la mandiacutebula (Gonion) el punto oacuteseo maacutes

externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo) y el extremo del ala de la nariz que es el

uacutenico que no es fijo se marcaron con tinta demograacutefica al solvente para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera vez siempre que por alguna causa

puedan borrarse las marcas se buscoacute para disminuir el error tomar 2 (dos) puntos fijos

inamovibles como son el Gonion y el aacutengulo externo del ojo y el aacutengulo externo del ala de la

nariz que no es fijo(figura 27)

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo (Fig 28) y desde aquiacute al aacutengulo

externo del ala de la nariz (fig 29) luego medimos desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo

del ala de la nariz (Fig 30) utilizando una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y

postoperatoriamente a las 48 horas Realizando una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie

del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h 2) obteniendo un resultado en cm2 la

59

diferencia entre el postoperatorio menos el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute

una planilla especial donde se anotaron las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del

mismo y la superficie obtenida Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las

extracciones de los terceros molares retenidos inferiores como los superiores fig 31

fig 27- Puntos de referencia del MTI

Figura 28 ndashMedida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

60

Figura 29- Medida del aacutengulo externo del ojo al aacutengulo

externo del ala de la nariz

Figura 30- Medida del Gonion al aacutengulo externo del ala de la nariz

61

Fig 31 - Triaacutengulos pre y postoperatorios sus medidas superficies y

operacioacuten matemaacutetica

Dolor

Siacutentoma subjetivo por excelencia siempre presente en la cirugiacutea bucal muy difiacutecil de medir

consultando la literatura sin duda el meacutetodo maacutes usado en la evaluacioacuten cliacutenica y en

investigacioacuten Se basa en el informe que el paciente realiza de la intensidad del dolor y pueden

ser de diferentes valores

a) Escala visual anaacuteloga (EVA) consiste en una liacutenea recta habitualmente de 10 cm de

longitud con las leyendas ―SIN DOLOR y ―DOLOR MAXIMO en cada extremo El

paciente anotoacute en la liacutenea el grado de dolor que sintioacute de acuerdo a su percepcioacuten

individual midiendo el dolor numeacutericamente desde el punto cero (Sin Dolor) Al de 10

de (Maacuteximo Dolor) Fig32

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

62

La EVA (hoy de uso universal) Es un meacutetodo relativamente simple que ocupa poco tiempo

aun cuando requiere de un cierto grado de comprensioacuten y de colaboracioacuten por parte del

paciente Tiene buena correlacioacuten con las escalas descriptivas buena sensibilidad y

confiabilidad es decir es faacutecilmente reproducible21 2223

Escala EVA

Paciente helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip HChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Fechahelliphelliphelliphelliphellip

Maacuteximo dolor

Sin dolor

Fig 32 - Cuadro de la Escala visual anaacuteloga (EVA)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

63

Lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al lingual

Las lesiones al nervio alveolar inferior despueacutes de la cirugiacutea de la extraccioacuten de los terceros

molares inferiores retenidos seguacuten Rood es del 036 Cornichael y Mc Gowan dicen que es

del 09 con un liacutemite de 12 a 18 meses de duracioacuten

Las lesiones en forma global de 7 a 10 diacuteas aumentan al 39

Estos mismos autores dicen que las lesiones al Nervio Lingual son del 2 todas temporales con

una duracioacuten maacutexima de 13 semanas con un miacutenimo de 2 semanas

Cornichael y Mc Gowan observaron 15 de 6 a 24 horas 107 de 7 a 10 diacuteas y del 06 de

12 a 18 meses

Evaluacioacuten de la sensibilidad

Si el paciente manifiesta que posee una sensacioacuten de adormecimiento hormigueo o falta de

sensibilidad en el labio o lengua se le realizaraacuten los estudios necesarios para determinar la

alteracioacuten se los medicaraacute con vitamina B1 ndashB6- B12 por su accioacuten neurotroacutefica a todos los

pacientes con alteracioacuten al NAI o al NL se los observaraacute en el tiempo a los 3 - 6 meses y al antildeo

para determinar si la lesioacuten fue temporaria o se prolongoacute en el tiempo

La clasificacioacuten de Seddon de 19433 divide las lesiones nerviosas en funcioacuten de su severidad

en tres categoriacuteas neurapraxia axonotmesis y neurotmesis3

Neurapraxia es la interrupcioacuten temporal de la transmisioacuten nerviosa generalmente por

compresioacuten ligera y no duradera Puede existir un cierto grado de desmielinizacioacuten La

recuperacioacuten es total en diacuteas o semanas

- Axonotmesis consiste en la destruccioacuten de la continuidad del axoacuten generalmente por

compresioacuten o estiramiento intensos pero manteniendo el tejido conectivo de soporte Se suele

producir igualmente la curacioacuten y recuperacioacuten de la sensibilidad en un plazo de 2 a 6

Meses3

- Neurotmesis supone la peacuterdida de continuidad entre los dos extremos del nervio Es necesaria

la excisioacuten y reanastomosis con o sin injerto nervioso para intentar recuperar parcialmente la

sensibilidad3

Siguiendo lo expresado por el Dr Gay Escoda en su libro sobre los estudios a realizar en las

pruebas de la alteracioacuten de la sensibilidad en los nervios lingual y alveolar inferior transcribo

las partes importantes que se adoptaraacute para el estudio en cuestioacuten3

64

Estimulacioacuten teacutermica 1

Se realizaraacute con un instrumento calentado levemente y se tocaraacute la zona involucrada

Umbral de deteccioacuten de contacto 2

Se exploraraacute con una bolita de algodoacuten tocando suavemente la zona alterada

Discriminacioacuten direccional 3

Se haraacute con un pincel de pelo de marta Ndeg 2 se realizaraacuten unos 15 movimientos en la zona

Localizacioacuten del estiacutemulo 4

Con un filamento de tanza se toca la zona y se le pide al paciente que localice el lugar donde se

aplicoacute el filamento

Evaluacioacuten subjetiva 5

No soacutelo pueden hacerse pruebas objetivas para valorar la funcioacuten sensorial del paciente

Tambieacuten se puede preguntar coacutemo siente el aacuterea afectada Algunas lesiones que responden

normalmente a la exploracioacuten fiacutesica auacuten son percibidas como no resueltas por el paciente

Blackburn propuso siete preguntas especiacuteficas para identificar coacutemo influye una alteracioacuten

neuroloacutegica del nervio lingual en la vida del paciente

- iquestSi se toca la lengua con el dedo nota el dedo

- iquestEstaacute afectado su sentido del gusto

- iquestPuede diferenciar la temperatura de la comida y la bebida en el lado de la boca afectado

- iquestSe muerde la lengua accidentalmente

- iquestSi pasa la lengua por los dientes nota si estaacuten limpios o sucios

- iquestTiene hormigueo en la lengua

- iquestEstaacute afectada su habla

En el caso de afectacioacuten del nervio alveolar inferior no tendriacutean sentido la segunda ni la quinta

pregunta y habriacutea que preguntar si al paciente se le escapan liacutequidos o saliva

En este estudio realizaremos

a) Anamnesis para evaluar que zona estaacute alterada lingual o labial

b) Exploracioacuten Pinchazo en la zona labial y lingual estimulacioacuten teacutermica umbral de

deteccioacuten de contacto discriminacioacuten direccional localizacioacuten del estiacutemulo y

c) Evaluacioacuten subjetiva las preguntas especificadas por Blackburn

Se consideraraacute lesioacuten al NAI o NL si el paciente mantiene 3 de las cinco pruebas realizadas a

traveacutes del tiempo

Estos datos seraacuten anotados en la HC y Carpeta individual de cada paciente

65

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA VENTANA OacuteSEA VESTIBULAR

Paciente de

Edad 18

Sexo fem

Operacioacuten TQVOV del 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory C I C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell ampGregory 5 (Dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 95

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 52

Altura preop triaacutengulo 46 cm sup preoperatoria del triaacutengulo 2185 cm2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 85

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 10

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 54

Altura postop Triaacutengulo 46 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 23 cm2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 115 Inflamacioacuten 115 cm2

Medicioacuten del dolor postoperatorio

Escala EVA 2

Medicioacuten de la respuesta sensitiva

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

66

Medicioacuten de altura de la insercioacuten gingival

Altura insercioacuten gingival cara distal del 2do molar 4 mm

Fotos pre e intraoperatorias

Fig 33 - Rx Periapical del 38 retenido

Fig 34 - Puntos de referencia del MTI

67

Fig 35 - Medida del Aacutengulo externo del ojo al aacutengulo de ala de la nariz

Fig 36 - Medidas Aacutengulo del Ala de la nariz ndash Gonion

68

Fig 37 - Medida de Aacutengulo del ojo ndash Gonion

Fig 38 - Foto Preoperatorio y disentildeo de la Incisioacuten

69

Fig 39 - Foto Incisioacuten y decolado del colgajo sostenido por

Separador de Farabeuf

Fig 40 - Osteotomiacutea pared oclusal del reborde

70

Fig41- Ventana oacutesea vestibular y odontoseccioacuten Del elemento dentario

Puente oacuteseo que

mantiene la altura del reborde

Y Ventana oacutesea

vestibular

71

Fig 42 - Elevador en Ventana oacutesea Vestibular y extraccioacuten

de la raiacutez mesial

Fig 43 - Sutura

72

Fig 44- Rx Postoperatorio

Medicioacuten del MTI a las48 hs

Fig 45- Medicioacuten del MTI Aacutengulo del ojo y aacutengulo del ala de la nariz

73

Fig 46 - Aacutengulo del ala de la nariz ndash Gonion

Fig 47 - Aacutengulo externo del ojo - Gonion

74

Medicioacuten de la Insercioacuten Gingival a los 3 meses

Fig 48 - Medida de la insercioacuten Gingival

desde eacutesta a oclusal

fig 49 - Sonda mostrando la distancia de la insercioacuten

gingival 4 mm

75

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 50

Fig50

95 X 46 = 4370 2 = 2185 cm2

10 x 46 = 46 2 = 23 cm2

Superficie pre y postoperatoria

23 ndash 2185 = 115 cm

2

76

PRESENTACIOacuteN DE UN CASO CLIacuteNICO DONDE SE EMPLEOacute LA

TEacuteCNICA QUIRUacuteRGICA CONVENCIONAL

Paciente de

Edad 22 antildeos

Sexo Fem

Operacioacuten TQC 38

Clasificacioacuten de Pell amp Gregory CI C Clasificacioacuten de Winter MA

Iacutendice de Dificultad de Pell amp Gregory 5 (dificultad moderada)

Medicioacuten de la inflamacioacuten

Medicioacuten preoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 10

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 105

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 55

Altura preop triaacutengulo 52 cm sup Preoperatoria de triaacutengulo 2730 cm

2

Medicioacuten postoperatoria en cm

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo de ojo 103

Aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo del ala externa de la nariz 11

Aacutengulo externo de ojo al aacutengulo externo del ala de la nariz 56

Altura postop Triaacutengulo 52 cm sup Postoperatoria del triaacutengulo 2860 cm

2

Diferencia entre postop menos preoperatorio 130 Inflamacioacuten 130 cm2

Medicioacuten del dolor

Escala EVA 3

Medicioacuten de la sensibilidad

Sensibilidad lingual Siacute

Sensibilidad labial inferior Siacute

Insercioacuten Gingival cara distal de 37 en mm 6 mm

77

Fotos pre e intraoperatorio

Fig 51 - Ortopantomografiacutea donde se observan los cuatro terceros molares retenidos

Fig 52 - Rx Sectorizado del 38

78

Fig 53 - Medida del Gonion al aacutengulo externo del ojo

Fig 54- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

79

Fig 55- Medida del Gonion al aacutengulo del ala de la nariz

Fig56 - Incisioacuten con descarga distal sin compensadora mesial

80

Fig 57 - Decolado del colgajo cargado por un

separador de Farabeuf donde se observa la cara oclusal

del 38 retenido

Fig 58- Osteotomiacutea y elevador colocado luxando el 38 colocado por mesial

81

fig 59- Alveacuteolo vacio y toilette de la cavidad

Fig 60 - Sutura a punto separados

Foto postoperatoria 48 Hs

82

Fig 61- Foto ndash postoperatorio Foto 62- Mostrando los puntos de

Muestra un aumento de volumen en la referencia del MTI

mejilla izquierda

Fig 63 - Medida del aacutengulo externo del ojo al Gonion

83

Fig 64 - Medida del Aacutengulo del ala de la nariz al aacutengulo externo del ojo

Fig65- Medida del aacutengulo del Ala de la nariz al Gonion

Control postoperatorio a los 3 meses

84

Medicioacuten de la insercioacuten gingival en distal del segundo molar

Fig 66- Medida de la Insercioacuten gingival

Fig 67 - Medida de la IG a oclusal 6 mm

85

MTI Se observan los triaacutengulos pre y postoperatorio con las medidas en centiacutemetros de los

lados para posteriormente sacar la superficie del mismo mediante una operacioacuten matemaacutetica

sencilla base por la altura dividido 2 (b x h 2) fig 68

Fig 68- Donde se observan los triaacutengulos pre y postoperatorios

las operaciones matemaacuteticas para sacar las superficies

y el iacutendice de inflamacioacuten

105 x 52 = 5460 2 = 2730 cm2

11 x 52 = 5720 2 = 2860 cm2

Postoperatorio menos preoperatorio

286 ndash 273 = 130 cm2

86

CAPIacuteTULO V

RESULTADOS

Los datos obtenidos seraacuten descritos mediante sus valores medios rangos intercuartiacutelicos o

proporciones dependiendo del tipo de variable (cuantitativa o cualitativa)

La comparacioacuten entre el tratamiento experimental y tratamiento control seraacute realizado por

comparaciones de mediasmedianas para muestras independientes acorde a la funcioacuten de los

datos La comparacioacuten del inicio y final del tratamiento se realizaraacute mediante prueba para

muestras apareadas en todos los casos se fijaraacute un valor plt005 para significacioacuten estadiacutestica

El tamantildeo muestral para un resultado binario (01) asumiendo un 5 de error α con una

potencia de 090 estimando un 60 de tasa de eventos en el grupo control y a fin de detectar

un 40 de reduccioacuten en el grupo de tratamiento se requiere de 26 pacientes en cada grupo para

aceptarrechazar la Ho p1=p255 56

Resultados

Los porcentaje de pacientes por sexo en cada teacutecnica quiruacutergica empleada fueron para la

TQVOV del 193 femenino y del 713 para el masculino para la TQC tenemos 1631

femenino y 10 19 masculino como se puede observar en la figura 69

Fig 69 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana oacutesea

Vestibular

87

Analizando la edad de los pacientes tenemos un promedio de edad para la TQC de

21 antildeos distribuidos de la siguiente manera 2044 masculino y 218 femenino

Para la TQVOV es los 19 antildeos distribuidos asiacute 1926 masculinos y 1914 femenino

como se observa en la figura 70

Edad promedio en antildeos de los pacientes seguacuten sexo y tratamiento

Fig 70 ndash TQCO Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica

Ventana oacutesea Vestibular

En el estudio comparativo para las distintas variables como la inflamacioacuten dolor e insercioacuten

gingival se observa que en las variables inflamacioacuten y dolor el valor de plt indica que no hubo

diferencias significativas entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas aplicadas mientras que en la

insercioacuten gingival el valor de plt es altamente significativo como se puede observar en la figura

71 Esto estaacute indicando que en la TQVOV empleada la Insercioacuten Gingival es optima

2112 1920

88

26 CASOS DE CADA TEacuteCNICA

Variable 26 TQC

Media plusmn DE

26 TQVOV

Media plusmn DE

Prueba de Wilcoxon para

muestras independientes

p-valor

Inflamacioacuten 140 plusmn 090 123 plusmn074 04983

Dolor 423 plusmn201 419 plusmn226 07529

Insercioacuten

Gingival

607 plusmn150

443 plusmn096

00000

Fig 71 ndash TQC Teacutecnica quiruacutergica convencional TQVOV Teacutecnica quiruacutergica Ventana

Oacutesea Vestibular

Respecto al dolor el mayor nuacutemero de pacientes presentoacute dolor 3 y 5 del nivel marcado en la

escala EVA no mostrando diferencia significativa para ambas teacutecnicas asiacute lo demuestra el

graacutefico nuacutemero 72

Fig 72

89

Cuando se realizoacute el anaacutelisis de las posiciones en la arcada de los terceros molares inferiores

retenidos seguacuten la clasificacioacuten de Winter observamos que para ambas teacutecnicas las retenciones

preponderantes fue la mesioangular siendo la vertical la menor figura 73

Fig 73

En cuanto al estudio comparativo de las variables inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival entre

los pacientes que presentaban geacutermenes dentarios del tercer molar o de mayor formacioacuten

radicular solo se observoacute diferencias significativas en la insercioacuten gingival media p lt 00184

Fig 74

Fig 74

p-valor - insercioacuten gingival = 00184

p-valor - inflamacioacuten = 03212

p-valor - dolor = 05050

Geacutermenes Insercioacuten G

(mediaplusmnDE)

Inflamacioacuten

(mediaplusmnDE)

Dolor

(mediaplusmnDE)

no 561plusmn144 142plusmn094 416plusmn 184

si

p

449plusmn123

lt 00184

111plusmn077

03212

380 plusmn 197

05050

90

Relacioacuten de los geacutermenes dentarios y los elementos con mayor formacioacuten radicular

Tambieacuten se realizoacute un estudio comparativo de los casos sin considerar al germen dentario

teniendo en cuenta la edad y el sexo no se observoacute entre las variables estudiadas inflamacioacuten y

dolor diferencia que pudiera establecerse como significativas si es significativo en la variable

Insercioacuten Gingival donde plt 00001 Cuadro figura 75

SIN CONSIDERAR GERMEN DENTARIO

Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LI(95) LS(95) p-valor

Inflamacioacuten TQC TQV0V 26 26 140 123 -029 063 04677

Dolor TQC TQV0V 26 26 423 419 -115 123 09486

Insercioacuten G TQC TQV0V 26 26 607 443 093 233 lt00001

Figura 75 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

En el cuadro de la Figura 76 tenemos la consideracioacuten del germen dentario del tercer molar en

los estadiacuteos 5 y 6 de Nolla donde se puede observar que solo en la insercioacuten gingival sin la

presencia del germen hay diferencia significativa plt 00002 Con la presencia del germen

dentario se puede observar que la poblacioacuten n(1) y n(2) es escasa

CONSIDERANDO GERMEN DENTARIO

Variables Grupo 1 Grupo2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) LS(95) p (2

colas)

SIN GERMEN Inflamacioacuten TQC TQV0V 22 15 147 128 -039 05144

Dolor TQC TQV0V 22 15 445 427 -131 08008

Insercioacuten G TQC TQV0V 22 15 626 453 089 00002

CON

GERMEN

Inflamacioacuten TQC TQV0V 4 11 100 115 -117 07423

Dolor TQC TQV0V 4 11 300 409 -359 03623

Insercioacuten G TQC TQV0V 4 11 500 430 -086 03502

Figura 76 - TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LS Linea superior p valor

91

En la figura 77 podemos observar que se consideroacute al sexo como variable para estratificar y ver

que incidencia teniacutea ante la presencia o no de geacutermenes de terceros molares inferiores retenidos

Solo se puede ver que la insercioacuten gingival sigue siendo la variable que mantiene una diferencia

significativa en el sexo femenino p lt 00001 no asiacute en el masculino resultado que se debe por

lo escaso de la poblacioacuten

CONSIDERANDO SEXO COMO VARIABLE PARA ESTRATIFICAR

Sexo Variable Grupo

1

Grupo

2

n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) p(2

colas)

1 Inflamacioacuten TQC TQV0V 16 19 158 127 100 070

04268

Dolor TQC TQV0V 16 19 419 447 223 229

07377

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 16 19 604 417 141 091

00001

2 Inflamacioacuten TQC TQV0V 10 7 109 111 065 090

06914

Dolor TQC TQV0V 10 7 430 343 170 215

01747

Insercioacuten

Gingival

TQC TQV0V 10 7 610 514 171 075

01656

Figura 77- TQC Teacutecnica Quiruacutergica Convencional

TQVOV Teacutecnica Quiruacutergica Ventana Oacutesea Vestibular

1 sexo femenino

2 sexo masculino

n(1) Poblacioacuten TQC

n(2) Poblacioacuten TQVOV

LI Linea Inferior

LS Linea superior

p valor

92

Prueba de Wilcoxon para muestras independientes

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Inflamacioacuten 0 1 25 15 142 111 094 077 27200 03212

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas) geacutermenes Dolor 0 1 25 15 416 380 184 197 28400 05050

Clasific Variable Grupo 1 Grupo 2 n(1) n(2) Media(1) Media(2) DE(1) DE(2) W p(2 colas)

geacutermenes Insercioacuten G 0 1 25 15 561 449 144 123 22400 00184

Fig 78 - Muestra las distintas variables de inflamacioacuten dolor e insercioacuten gingival en una poblacioacuten de n 40 distribuidos n 25 sin geacutermenes

dentarios y n 15 con geacutermenes dentarios Se observa que en la Insercioacuten gingival hay una diferencia significativa de plt 00184 mientras que

en las otras dos variables de inflamacioacuten y dolor no hubo diferencias con la presencia o no de geacutermenes

93

Tabla de Excel con los datos de cada caso de la TQC

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - postop Inflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 48 C I C V 2703 - 2835 132 cm2 3 35 mm No No Masc=2

CASO 2 19 38 C I C MA 2835 - 2943 108 cm2 4 55 mm No No Fem=1

CASO 3 25 48 C II B MA 2695 - 2875 180 cm2 1 10 mm No No Masc=2

CASO 4 16 48 C I C MA 28 - 2909 109 cm2 5 4 mm No No Fem=1

CASO 5 24 38 C I B V 2970 - 3024 054 cm2 5 5 mm No No Masc=2

CASO 6 18 38 C I B MA 25 - 28875 3875 cm2 5 55 mm No No Fem=1

CASO 7 22 48 CIC MA 2499 - 28 301 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 8 22 38 C II B V 2825 - 3068 243 cm2 7 8 mm No No Fem=1

CASO 9 22 38 C II C MA 2643 - 2722 0795 cm2 7 4 mm No N o Fem=1

CASO 10 22 38 C I C MA 2730 - 2860 130 cm2 3 6 mm No No Masc=2

CASO 11 18 48 C I C MA 2470 - 2548 078 cm2 2 7 mm No No Fem=1

CASO 12 25 48 C I B MA 2375 - 24 025 cm2 3 7 mm No No Fem=1

CASO 13 22 48 C II C MA 2520 - 2675 155 cm 4 6 mm No No Masc=2

CASO 14 18 38 C I C MA 2650 - 2730 080 cm2 2 55 mm No No Fem=1

CASO 15 22 48 C I B MA 2777 - 2777 0 cm2 5 6 mm No No Masc=2

CASO 16 22 38 C I C MA 2858 - 28875 0315 cm2 5 55 mm No No Masc=2

CASO 17 25 38 C I C MA 2675 - 2903 232 cm2 3 72 mm No No Fem=1

CASO 18 25 38 C IIC MA 24 - 2652 252 cm2 1 55 mm No No Fem=1

CASO 19 19 48 C IIB V 2625 - 2675 050 cm2 7 45 mm No No Fem=1

CASO 20 19 48 C I B MA 2750 - 2881 131 cm2 4 7 mm No No Masc=2

CASO 21 25 48 C I C MA 2450 - 2568 118 cm2 8 6 mm No No Fem=1

CASO 22 25 48 C II B MA 2750 - 2835 085 cm2 6 5 mm No No Masc=2

CASO 23 21 38 C II B MA 3024 - 3220 196 cm2 7 7 mm No No Masc=2

CASO 24 18 38 C I B MA 2888 - 3025 137 cm2 4 6 mm No No Fem=1

CASO 25 16 48 C I C MA 2940 - 3108 168 cm2 1 5 mm No No Fem=1

CASO 26 19 38 C I B V 2914 -3080 166 cm2 5 9 mm No No Fem=1

Fig 79

94

Tabla Excel con los datos de cada caso de la TQVOV

Paciente Antildeos Elem Dent C Pell y G C Winter MTI Pre - PostoperatorioInflamacioacuten Dolor Insercioacuten GLesioacuten NDI Lesioacuten N L Sexo

CASO 1 16 38 C I C MA 2970 - 3022 052 cm2 5 23 mm No No Fem=1

CASO 2 17 38 C I C V 3090 - 3240 150 cm2

1 3 mm No No Fem=1

CASO 3 22 48 C I C MA 2544 - 2597 053 cm2

5 4 mm No No Fem=1

CASO 4 24 48 C I C MA 2660 - 2796 136 cm2

4 6 mm No No Masc=2

CASO 5 21 38 C I B MA 26 - 2782 182 cm2

5 3 mm No No Fem=1

CASO 6 22 38 C II C MA 2688 - 2784 096 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 7 23 48 C I B MA 3025 - 32205 1955 cm2

5 6 mm No No Fem=1

CASO 8 18 38 C I C MA 26 - 2730 130 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 9 19 48 C I C MA 24 - 25725 1725 cm2

3 5 mm No No Fem=1

CASO 10 17 38 C I C MA 2970 - 29945 0245 cm2

3 5 mm No No Masc=2

CASO 11 16 48 C I C MA 2585 - 2818 233 cm2

4 5 mm No No Fem=1

CASO 12 21 48 C II C MA 2573 - 2808 235 cm2

4 4 mm No No Fem=1

CASO 13 16 48 C II C MA 2397 - 2499 102 cm2

8 4 mm No No Fem=1

CASO 14 18 48 C I B MA 2070 - 2350 280 cm2

2 5 mm No No Masc=2

CASO 15 21 38 C IIC MA 2350 - 2472 122 cm2

1 4 mm No No Fem= 1

CASO 16 16 48 C II C MA 2450 - 24745 0245 cm2 6 45 mm No No Fem=1

CASO 17 16 38 C II C MA 23 - 2392 092 cm2

6 45 mm No No Fem=1

CASO 18 20 48 C I C MA 27 - 2805 105 cm2

8 55 mm No No Masc=2

CASO 19 16 48 C II C MA 27825 - 27825 0 cm2

2 6 mm No No Masc=2

CASO 20 25 48 C II B MA 26 - 26775 0775 cm2

3 4 mm No No Fem=1

CASO 21 18 38 C I B V 30 - 3120 120 cm2

2 4 mm No No Masc=2

CASO 22 21 38 C I B MA 3051 - 31625 1115 cm2

3 45 mm No No Masc=2

CASO 23 19 38 C IIB MA 2621 - 28815 2605 cm2

7 5 mm No No Fem=1

CASO 24 22 38 C IC MA 27 - 2779 079 cm2

10 5 mm No No Fem=1

CASO 25 18 48 CI C MA 23175 - 23625 045 cm2

3 3mm No No Fem=1

CASO 26 18 38 CI B MA 2185 - 23 115 cm2 2 4 mm No No Fem=1

Fig 80

95

CAPIacuteTULO VI

DISCUCIOacuteN

Los cirujanos bucales tratamos de disminuir las complicaciones y secuelas postoperatorias a

la hora de realizar a exodoncia de los terceros retenidos pero eacutestas estaacuten siempre y son

1 La insercioacuten periodontal defectuosa y secuelas o defectos periodontales en la cara

distal del segundo molar las cuales son

a) Las inserciones bajas dejando parte de la raiacutez distal del segundo molar al

descubierto y el consecuente dolor o disconfort a las diferencias de temperatura

dulces

b) La falta de insercioacuten en la raiacutez distal y como secuela una lesioacuten como es la bolsa

periodontal y la instalacioacuten de procesos infecciosos y lesiones oacuteseas en todos sus

grados

2 La inflamacioacuten

3 El dolor

4 Las lesiones al nervio alveolar inferior y al nervio lingual

El porcentaje de las patologiacuteas inducidas por el tercer molar es muy elevado debido a

condiciones embrioloacutegicas y anatoacutemicas singulares especialmente en los inferiores

Las causas de retenciones como la embrioloacutegica mecaacutenicas y generales y las patologiacuteas que

producen directa o indirectamente como las infecciones caries lesiones traumaacuteticas

apintildeamiento dentario mal oclusioacuten dolor problemas proteacuteticos lesiones quiacutesticas y tumorales

hacen que el odontoacutelogo general y o el cirujano odontoacutelogo indiquen su extraccioacuten ya sea de

forma preventiva o curativa

El profesional evaluaraacute al paciente en todos los aspectos cliacutenicos general y odontoloacutegico

realizando los estudios radiograacuteficos de laboratorios y eacuteticos necesarios realizaraacute un diagnoacutestico

correcto decidiraacute el tratamiento quiruacutergico a emplear y haraacute un pronoacutestico Es al respecto que al

decidir la teacutecnica quiruacutergica a emplear ejecutaraacute la que conoce para ese caso

En las teacutecnicas quiruacutergicas tiacutepicas o convencionales que se vienen aplicando desde hace muchos

antildeos a la actualidad y es lo que actualmente se ensentildean en las distintas Unidades Acadeacutemicas

del paiacutes y extranjero Es la creacioacuten del espacio para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos a expensas de la osteotomiacutea en altura y espesor de la pared vestibular

(llamada cara quiruacutergica) de la distal y mesial del tercer molar y es en la maniobra de siacutentesis

96

donde la reposicioacuten del colgajo y sutura se efectuacutea sobre una zona ―vaciacutea de apoyo oacuteseo la

cual predispone a una dehiscencia de la insercioacuten gingival en el segundo molar6

La teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular para la extraccioacuten de los terceros molares

inferiores retenidos es una nueva teacutecnica que fue desarrollada por el Prof Dr Pentildearrocha Diago

M y cols en la Universidad Meacutedica y Escuela Dental de Valencia Espantildea y descripta sobre 4

casos

Para esta tesis se tomoacute como base esta teacutecnica quiruacutergica y se modificoacute en algunos pasos el

desarrollo de la misma como es el desgaste coronario de tercer molar en todo su contorno

quitando o eliminando su ecuador y posterior odontoseccioacuten de vestibular a lingual

Por los resultados obtenidos en este estudio comparativo podemos afirmar que la Teacutecnica

propuesta de la Ventana oacutesea vestibular solucionoacute en parte los problemas enumerados

anteriormente

La teacutecnica quiruacutergica de la ―Ventana Oacutesea Vestibular4

para el acceso y remocioacuten de los

terceros molares inferiores retenidos en las distintas posiciones de la clasificacioacuten de Pell amp

Gregory y de Winter y que con la modificacioacuten introducida a la mencionada teacutecnica que es el

desgaste de la pieza dentaria en todo su contorno o periacutemetro coronario y su odontoseccioacuten se

creoacute el espacio necesario sobre el reborde para la remocioacuten de la pieza dentaria retenida

posteriormente se elaboroacute una ventana en la pared oacutesea vestibular detraacutes del segundo molar para

poder a traveacutes de ella elevar la pieza retenida logrando con ello el mantenimiento de la altura

oacutesea de todas las caras de la cripta oacutesea donde se aloja el tercer molar inferior retenido puesto

que con la misma se disminuye en forma muy importante la osteotomiacutea tanto en altura como en

espesor de las paredes lograacutendose

Disminuir las secuelas o lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar

inferior ya que en la siacutentesis al reposicionar el colgajo para la sutura se apoya sobre

tejido oacuteseo preexistente y no sobre una cavidad producieacutendose una reinsercioacuten o una

nueva insercioacuten bien alta ya que las ceacutelulas del epitelio de unioacuten al realizarse la incisioacuten

y el despegamiento del colgajo muchas ceacutelulas quedan adheridas en la cara distal y

vestibular de la corona del segundo molar que luego al reposicionar el colgajo en la

siacutentesis estas ceacutelulas de la corona se enfrentan con las del colgajo producieacutendose un

contacto directo con su insercioacuten original primitiva seguidamente en la fase cicatrizal se

produce la penetracioacuten de los hemidesmosomas entre ellas obtenemos asiacute una

reinsercioacuten

97

Seguacuten los resultados estadiacutesticos obtenidos en la insercioacuten gingival hay una diferencia

altamente significativa siendo el valor de p lt 00000 cuando se empleoacute la Teacutecnica

Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular en comparacioacuten a las Teacutecnicas Quiruacutergicas

Convencionales ya que en una longitud de 69 mm65

(Longitud de la cara distal del

segundo molar inferior) la Insercioacuten Gingival estaacute a15 mm por encima de las de la

TQC Lo que nos indica que al cumplir eacutesta teacutecnica con unos de los pilares de la cirugiacutea

bucal que es el descanso de colgajo sobre tejido oacuteseo sano logra una reinsercioacuten en la

zona original primitiva o una nueva insercioacuten bien alta

Esto nos habla que de aplicarse esta Teacutecnica quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular

disminuiraacuten ostensiblemente las lesiones periodontales en la cara distal y vestibular del

segundo molar inferior como tambieacuten el disconfort a las temperaturas

Tambieacuten se prevendriacutean otras lesiones periodontales como la instalacioacuten de bolsas

periodontales procesos infecciosos y consecuentes reabsorciones oacuteseas con la peacuterdida

del sosteacuten oacuteseo o la instalacioacuten de lesiones cavernosas en la raiacutez distal del segundo

molar inferior

En el caso de la TQC al perder pared oacutesea vestibular la reposicioacuten del colgajo se apoya sobre

tejido oacuteseo variando de posicioacuten la zona o lugar de insercioacuten que teniacutea y se produciraacute una nueva

insercioacuten sobre los tejidos dentarios lo que hariacutea variar su altura producieacutendose inserciones maacutes

bajas que en la otra teacutecnica quiruacutergica6

Siacute anatoacutemicamente tenemos que la altura coronaria (de oclusal a cuello anatoacutemico) del segundo

molar inferior es de 69 mm promedio65

y las reinserciones en la TQVOV se dan a un promedio

de 45 mm De distancia desde oclusal debemos pensar que las reinserciones se realizan sobre

superficie coronaria a casi 24 mm Por encima del liacutemite cemento-esmalte Mientras que en la

TQC lo hariacutea a 6 mm Promedio a unos 09 mm Por encima del liacutemite cemento- esmalte

En relacioacuten a las lesiones al Nervio Alveolar Inferior y al Nervio Lingual narrado por

numerosos autores nosotros no hemos tenido en ninguna de las dos teacutecnicas lesiones a los

mismos ni siquiera parestesias transitorias

En el anaacutelisis estadiacutestico con respecto al signo como la inflamacioacuten el valor de p lt 04983 nos

indica que no existe diferencias entre las teacutecnicas quiruacutergicas en estudio

Respecto al siacutentoma del dolor estadiacutesticamente no se han registrado diferencias significativas

entre ambas teacutecnicas quiruacutergicas siendo p lt 07529

98

Respecto a la inflamacioacuten y observar que no existe una forma de medirla de una forma praacutectica

faacutecil sencilla cuantitativa y nominal que pueda llevarse a cabo en el consultorio con la finalidad

de realizar comparaciones y llevarlo a la estadiacutestica es que se creoacute un sistema propio para eacutesta

tesis que se llama ―Medida del Triaacutengulo de la Inflamacioacuten (MTI) del cual se saca su

superficie preoperatoria y postoperatoria Los puntos anatoacutemicos se marcaron con tinta

demograacutefica al solvente tomando 2 (dos) puntos fijos inamovibles como son el aacutengulo de la

mandiacutebula (Gonion) y el punto oacuteseo maacutes externo de la cavidad orbitaria (aacutengulo externo del ojo)

y el extremo del ala de la nariz que es el uacutenico que no es fijo para que las mediciones sean

tomadas siempre desde el mismo lugar que la primera

En la Caacutetedra de Cirugiacutea III se realizoacute la medicioacuten manual de la distancia (en centiacutemetros y

miliacutemetros) desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ojo y desde aquiacute al aacutengulo externo de

la nariz luego se midioacute desde el aacutengulo goniacuteaco al aacutengulo externo del ala de la nariz utilizando

una cinta meacutetrica flexible preoperatoriamente y postoperatoriamente a las 48 horas Realizando

una operacioacuten matemaacutetica se sacoacute la superficie del triaacutengulo base por altura dividido dos (b x h

2) se obtuvo un resultado en centiacutemetros cuadrados la diferencia entre el postoperatorio menos

el preoperatorio es la medida de la inflamacioacuten Se creoacute una planilla especial donde se anotaron

las distancias de los lados del triaacutengulo la altura del mismo y la superficie obtenida

Esta MTI sirve tanto para medir la inflamacioacuten en las extracciones de los terceros molares

retenidos inferiores como los superiores

99

CAPIacuteTULO VII

CONCLUSIONES

La Teacutecnica Quiruacutergica de la Ventana Oacutesea Vestibular es una nueva teacutecnica quiruacutergica para la

extraccioacuten de los terceros molares inferiores retenidos es en la Insercioacuten Gingival en la cara

distovestibular del segundo molar inferior donde se puede observar que de acuerdo a los datos

obtenidos estadiacutesticamente donde p lt 00000 tiene un valor altamente significativo esto nos

indica que de aplicarse eacutesta teacutecnica se prevendriacutean notablemente la instalacioacuten de las diversas

lesiones periodontales en la cara distal del segundo molar inferior despueacutes de la extraccioacuten del

mismo

Esta insercioacuten gingival es maacutes alta que en la Teacutecnica Quiruacutergica Convencional de aplicarse en

forma maacutes asidua ya por el odontoacutelogo cirujano como por el praacutectico general lograraacuten un mayor

confort postoperatorio al evitar inserciones gingivales bajas o bolsas periodontales con todas sus

secuelas en la cara disto-vestibular del segundo molar inferior

En la aplicacioacuten de ambas teacutecnicas la TQVOV y TQC al realizar la incisioacuten desde el borde

anterior de la rama montante hasta distal del segundo molar como el buen trato al colgajo

lingual al no introducir ninguacuten separador en la cara lingual de la mandiacutebula y solo separarlo

suavemente con un decolador o punto de traccioacuten Tampoco hemos tenido lesiones al Nervio

lingual

Al emplear la TQVOV se disminuye ostensiblemente la osteotomiacutea ya que solo se retira la capa

oacutesea que cubre por oclusal al tercer molar inferior retenido para luego realizar un desgaste

coronario de la pieza dentaria quitando todo su ecuador para asiacute eliminar los aacutengulos muertos

que dificulten la exodoncia respetando la altura y el grosor de las paredes oacuteseas principalmente

la vestibular y la mesial Al realizar la odontoseccioacuten de vestibular a lingual dividimos al tercer

molar retenido en 2 partes si fuera necesario por alguacuten obstaacuteculo radicular desde la ventana oacutesea

vestibular con pieza de mano o turbina con fresa ciliacutendrica y abundante refrigeracioacuten se puede

realizar odontoseccioacuten horizontal separando la corona de sus raiacuteces Realizando la exodoncia del

tercero retenido o sus partes por la apertura oclusal del reborde elevaacutendolas desde la ventana

oacutesea vestibular con un elevador

100

Esto permite a mi entender que al no realizar osteotomiacutea en profundidad para realizar la

odontoseccioacuten del tercer molar ya de la corona y o sus raiacuteces evitamos lesionar al Nervio

Alveolar Inferior que en muchas oportunidades guarda una relacioacuten muy estrecha y que su

lesioacuten nos puede traer aparejado una alteracioacuten sensitiva que va desde una parestesia temporaria

de horas o diacuteas hasta una anestesia prolongada de 6 meses a 1 antildeo o maacutes al paciente3 6

En eacutesta investigacioacuten se creoacute una forma de medir cuantitativamente la inflamacioacuten de manera

sencilla faacutecil econoacutemica y que los datos obtenidos nos muestran que es valedero para

cuantificarla y tener paraacutemetros que puedan ser valorados estadiacutesticamente Este MTI sirve

tanto para medir la inflamacioacuten postquiruacutergica de los terceros molares inferiores como la de los

superiores Creo que tambieacuten podriacutea tener otros usos como poder medir la superficie de abscesos

instalados en la mucosa yugal fondo de surco superior e inferior etc

Si bien este estudio se realizoacute sobre las posiciones de Winter como la Mesio Angular y Vertical

se deberiacutean realizar estudios comparativos con las otras retenciones a fin de ratificar y o

rectificar que la teacutecnica quiruacutergica de la Ventana oacutesea Vestibular y sus bondades se extienden a

todo tipo de retencioacuten

Que es faacutecilmente aplicable por parte de los cirujanos bucales y por el odontoacutelogo general

experimentado con conocimientos quiruacutergicos

101

CAPIacuteTULO VIII

Bibliografiacutea

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