Coordinador del cursoProfesor Javier ArancetaPresidente de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria ( SENC)Médico nutricionista especialista en medicina preventiva y salud pública.

Las principales patologías de la cavidad oral es-tán relacionadas con problemas en los dientes (caries y sensibilidad) o con problemas en sus tejidos de soporte, denominadas enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis). Explica-remos brevemente las causas de estas patolo-gías, su evolución, así como su tratamiento, tanto desde el punto de vista farmacológico como des-de el punto de vista asistencial.

5.1. Prevención y tratamiento de la caries den-tal

Numerosos estudios epidemiológicos demues-tran la influencia de los factores nutricionales en la etiología de la caries. Los hidratos de carbono, y más específicamente los azúcares, son meta-bolizados por la placa bacteriana de la superfi-cie del esmalte dental (produciéndose de forma similar sobre la dentina o el cemento radicular) y se produce una liberación de ácidos que des-mineralizan el tejido dental al provocar una dis-minución brusca del pH. Los alimentos con ma-yor potencial cariógeno son los que contienen azúcares refinados (que son los más fácilmente metabolizables por las bacterias), especialmente los más pegajosos (debido a que al aumentar el tiempo de retención permiten una metabolización durante un período más largo). Además, la fre-cuencia de la ingesta influye de forma más impor-tante que la cantidad total de hidratos de carbo-no ingerida. Esta ingesta es especialmente más grave si se ingiere entre horas, cuando el flujo salival neutralizador es menor por no estar esti-

mulado por la masticación prolongada. Debemos mencionar el efecto cariógeno de las bebidas con grandes cantidades de azúcares y con un pH áci-do, como las bebidas refrescantes (especialmente las energéticas que poseen un pH ácido y de muy difícil neutralización) y algunos zumos de fruta. Estas bebidas, ingeridas con una alta frecuencia, pueden facilitar la aparición de lesiones de caries, habitualmente con lesiones en el área de superfi-cie cercana a la encía.

Al ser la enfermedad de caries dental, una patolo-gía multifactorial, el enfoque correcto para prevenir la aparición de lesiones de caries es efectuar un abordaje múltiple.

El consejo dietético, el uso de selladores de fisuras (producto de aplicación profesional, por parte del dentista o higienista, que rellena los surcos de la superficie masticadora de los dientes para evitar la acumulación de placa en las áreas más retenti-vas y de difícil higiene), el control de la hiposaliva-ción, el adiestramiento en las técnicas de higiene oral junto al uso de los compuestos fluorados y los agentes antimicrobianos, deben ser intervencio-nes a combinar de forma adecuada para prevenir la caries dental.

Algunas de las intervenciones citadas, como los selladores de fisura, sólo pueden ser realizadas por profesionales de la salud oral como dentistas o higienistas dentales. Por esta razón, en este texto sólo abordaremos la utilización de dos intervencio-nes de autocuidado: la utilización de compuestos fluorados y el control de la placa bacteriana.

Tema 5. Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

Elías Casals y PeidróDoctor en Odontología. Profesor asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria. Universidad de Barcelona.

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

5.1.1. La utilización de compuestos fluorados para la prevención de la caries dental

A principios de 1930 los investigadores descubrie-ron que las personas que vivían en comunidades con agua potable conteniendo flúor tenían menos lesiones de caries que las personas que bebían agua sin flúor. No fue hasta el final de la Segunda Guerra Mundial cuando los investigadores norte-americanos pudieron diseñar y desarrollar, a nivel comunitario, las pruebas clínicas pertinentes para poder confirmar sus observaciones iniciales. Con estas investigaciones obtuvieron la concentración ideal de ion flúor en el agua de bebida que lograba la mayor prevención posible frente a la caries den-tal. En 1945 se añadió fluoruro de forma artificial por primera vez el agua de consumo público de la población de Gran Rapids (Michigan). Al cabo de pocos años de ajustar artificialmente el contenido de flúor en el agua de las distintas comunidades a esa concentración ideal (0,7 a 1,2 ppm de ion flúor) empezó a considerarse una medida impor-tante de salud pública para prevenir la caries den-tal del que hoy disfrutan millones de personas en el mundo.

La fluoración artificial del agua de consumo con-tinúa siendo un sistema eficiente y equitativo de aplicación de flúor, si bien su mecanismo de ac-ción, contrariamente a la creencia inicial, es emi-nentemente tópico (por contacto directo con el diente) y no sistémico (por su ingesta). Su uso está recomendado en comunidades con un nivel de caries entre moderado y alto, situación que no se produce entre los escolares españoles que presenta un nivel de caries muy bajo, aunque sí se produce entre la población adulta.

La fluoración artificial del agua, medida de amplio uso en países como Estados Unidos, con un 56% de la población con acceso al agua fluorada, o Ir-landa, con un 74% de la población cubierta, está poco extendida en España y de forma heterogé-nea. Mientras más del 50% de la población del País Vasco cuenta con agua de abastecimiento ar-tificialmente fluorada, la mayoría de comunidades autónomas no tienen población receptora de agua fluorada artificialmente. Sin embargo, los bajos ni-veles de prevalencia de caries en los escolares españoles, no parecen ser motivo suficiente para extender esta medida a todos los municipios de forma eficiente, pero sería necesario evaluar su

efecto comunitario en la población adulta y, espe-cialmente, su efecto sobre las lesiones de caries radicular. En cualquier caso, la elección de recibir o no agua fluorada no depende de la decisión del profesional o el paciente, sino de la presencia de flúor en el agua. Conviene recordar que se reco-mienda que los productos alimentarios prepara-dos para recién nacidos (leche artificial, papillas, etc.) utilicen agua no fluorada debido a que la can-tidad utilizada en su preparación podría contener una dosis de flúor excesiva. Este hecho conviene tenerlo en cuenta en las zonas con aguas fluo-radas artificialmente (0,7-1,2 ppm) y en especial en las zonas con alto contenido de flúor de forma natural (aunque la amplia mayoría de municipios españoles ya han solucionado la presencia ele-vada de flúor de forma natural en el agua —con concentraciones superiores en algún caso a las 10 ppm— mezclando aguas muy fluoradas con aguas no fluoradas e, incluso, incorporando plan-tas defluoradoras de agua como en algunas islas de las Canarias).

Los profesionales de la salud oral (dentistas e hi-gienistas) deben ser capaces de utilizar las me-didas preventivas de uso profesional pertinentes para cada paciente (compuestos fluorados apli-cados por el profesional, como geles o barnices, junto a antisépticos como la clorhexidina —para disminuir la placa cariógena—) en función de las necesidades del paciente —tras la valoración del riesgo del paciente—, pero deben ser igualmente capaces de motivar al paciente para que consiga un autocuidado personal mínimo acorde con su riesgo de caries. En caso de no conseguir un auto-cuidado correcto, la terapia preventiva global está condenada al fracaso. En este segundo apartado es donde la colaboración de los profesionales del sector farmacéutico es importantísima como pri-mer nivel de acceso a los servicios sanitarios y a los productos de salud oral.

5.1.2. ¿Cómo actúa el flúor sobre la caries den-tal?

El flúor tiene un triple efecto: un efecto antibac-teriano, un efecto de aumento de resistencia del diente frente al ataque ácido, junto a un efecto remineralizador que permite recuperar totalmente

Salud bucal y alimentación

las lesiones iniciales de caries. Para conseguir es-tos efectos el paciente debe aplicar el compues-to fluorado de forma tópica —mediante contacto directo con la superficie dental— un mínimo de dos veces al día (cepillado dental junto a enjua-gue fluorado). Una frecuencia de aplicación ma-yor significará una mayor protección.

El efecto preventivo sistémico otorgado al flúor hace décadas por su ingesta ha sido minimizado por la bibliografía científica y es preferible poten-ciar las formas farmacéuticas que tienen un efecto tópico (enjuagues, pasta dental) frente a las sis-témicas (como comprimidos y gotas), ya que el posible efecto beneficioso de las vehiculizaciones sistémicas es mínimo y su riesgo de reacciones adversas más elevado. Cabe recordar que el efecto preventivo del agua fluorada —inicialmente catalogado como efecto sistémico— ha quedado establecido por un mecanismo de acción tópico de contacto directo con la superficie a reminera-lizar.

5.1.3. Riesgos en el uso de compuestos fluo-rados

La toxicidad aguda puede aparecer en caso de una ingesta masiva y puede llegar a provocar in-cluso la muerte. Aunque es complejo establecer la dosis tóxica exacta, la dosis tóxica probable (DTP) se sitúa aproximadamente en 5 mg de ion flúor ingerido por kilogramo de peso. Para mini-mizar riesgos es importante tener los productos con contenido en fluoruro lejos del alcance de los niños. En caso de intoxicación remitir rápidamen-te a un centro hospitalario para la realización de un lavado de estómago y la perfusión endovenosa de gluconato cálcico. La administración de leche u otro producto rico en calcio que se ligue quí-micamente al flúor es una medida correcta hasta alcanzar un centro hospitalario.

La toxicidad crónica del adulto, se produce por la ingesta de cantidades excesivas durante un pe-ríodo prolongado de tiempo. Este tipo de toxici-dades se detecta en personas consumidoras de agua hipermineralizada con una importante con-centración de flúor.

La fluorosis dental es una hipocalcificación de los dientes que provoca un moteado del esmal-te de un color blanco tiza, en las lesiones leves, y que puede llegar afectar la uniformidad de la superficie, con la aparición de defectos de forma junto a una mayor fragilidad del tejido en casos de gravedad. La fluorosis dental se produce únicamente durante la formación del esmalte dental. Por tanto, la ingestión excesiva de flúor entre los 20 y 30 meses de edad aproximadamen-te, puede causar fluorosis en los dientes definiti-vos que se están formando a esta edad, y esta es la razón por la cual se recomienda extremar las precauciones en el uso de productos fluora-dos hasta superados los tres años de edad. En ciertos casos puede valorarse el uso de productos fluorados en niños de alto riesgo de caries. La in-gesta de 0,4-0,6 mg/día, sea cual sea la fuente de origen, puede producir fluorosis dental en niños menores de 3 años. La misma ingestión de flúor tras esta edad no afectará a la formación de los dientes anteriores.

El aumento en el uso de compuestos fluorados frente a la caries dental provenientes de diferen-tes fuentes (pasta dentífrica, enjuagues, agua, sal, comprimidos, leche fluorada) y la no existencia de una política clara de utilización protocolizada, puede conllevar un aumento indeseable de casos de fluorosis dental. Esta afectación, ya observa-da y documentada en otros países en porcentajes importantes, es baja en la actualidad en España. En el año 2005, un 14,4% de los escolares espa-ñoles presentaba alguna lesión de fluorosis aun-que sólo un 0,2% presentaba casos con un nivel de fluorosis moderado o grave que provocaran la afectación de la morfología dental.

Dado que los estudios han comprobado que un niño de entre 2 y 3 años tiende a ingerir entre el 60 y el 65% de la pasta que se coloca en su cepillo, esto significa que con un solo cepillado diario y una dosis de 0,5 gramos de pasta dentífrica, al-rededor de 0,3 gramos de pasta serán ingeridos (0,3 g de pasta = 0,3 mg de flúor en una pasta con concentración 1.000 ppm). Esta cantidad se acerca al límite máximo de flúor ingerible diaria-mente pero no lo supera, por lo cual se recomien-da un único cepillado diario hasta los dos o tres años de edad. Según el estudio epidemiológico en preescolares en España (2007) el 28% de los

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

escolares de 3 años y el 38,5% de los de 4 años ponen pasta dental en toda la longitud del cepillo. Sólo dos tercios de los cuidadores saben que hay que colocar únicamente pasta del tamaño de un guisante. Un 5,2% de los escolares de 3 años y el 2,5% de los de 4 años se cepillan sin utilizar pasta dental fluorada, no previniendo el desarrollo de caries dental.

En los siguientes apartados intentaremos ofrecer una visión de los compuestos fluorados existen-tes tanto para uso profesional (en la consulta den-tal) como personal (por parte del paciente). Cabe mencionar que son escasos en la bibliografía los estudios realizados en adultos, si bien los meca-nismos de acción del flúor parecen ser equipara-bles y, por tanto, los resultados de los estudios son aplicables a cualquier edad.

5.1.4. Compuestos fluorados de aplicación profesional

Podemos encontrar diversos compuestos para la aplicación tópica profesional de fluoruros: el fosfato de fluoruro acidulado —APF— a una con-centración del 1,23%, el fluoruro estañoso al 8% y el fluoruro sódico al 2%. Su presentación puede obtenerse en tres formas farmacéuticas: gel, bar-niz y solución para cepillado. La recomendación de frecuencia idónea de aplicación de gel de flúor es bianual. Estos productos son utilizados en la consulta dental y, en algunos casos, con autoa-plicación del paciente —utilizando unas cubetas preformadas individualizadas que deberá prepa-rar el dentista previamente— para mantener un contacto prolongado entre el producto y la super-ficie dental. Este producto se reserva para casos de muy alto riesgo de caries (niños con policaries o pacientes irradiados en cabeza y cuello).

5.1.5. Compuestos fluorados de aplicación no profesional

La pasta dental es el producto de autoaplicación con flúor más utilizado en el mundo, seguido del enjuague.

La pasta o gel dentífrico es una mezcla homogé-nea de sólidos en agua, que colabora en la limpie-za dental y que complementa la acción mecánica del cepillo (existen dentífricos en polvo o incluso líquidos aunque su uso es muy poco habitual en España).

La formulación de estos múltiples componentes convierte a la pasta dental en una compleja com-binación de productos que deben facilitar la actua-ción de los ingredientes activos incorporados. La presencia de flúor se consigue añadiendo fluoruro sódico, monofluorfosfato de sodio, fluoruro esta-ñoso, fluoruro potásico o combinaciones de estos componentes.

Los compuestos fluorados pueden combinarse con otros principios activos que tienen como ob-jetivo eliminar los microorganismos responsables de la placa bacteriana. Los más habituales son la clorhexidina, el triclosán, la sanguinarina, la hexe-tidina, el citrato de zinc, los aceites esenciales o el lauril sulfato de sodio. Existen también dentífri-cos que incorporan principios activos para tratar la sensibilidad dentaria como nitrato de potasio, flúor, cloruro de estroncio, arginina, cloruro potá-sico, oxalato férrico o fluoruro estañoso.

En general, las pastas para adultos suelen dispo-ner de una concentración de entre 1000 y 1500 ppm de flúor. Concentraciones de 1500 ppm o su-periores han demostrado un beneficio adicional, útil en caso de pacientes de alto riesgo de caries y las combinaciones de diferentes formulaciones de flúor en una misma pasta han obtenido los ni-veles más altos de remineralización e incremento de dureza de la superficie del esmalte.

Las pastas infantiles con concentraciones alrede-dor de 250 ppm no han mostrado ser efectivas en los estudios clínicos realizados, aunque sí son efectivas las formuladas con concentraciones en-tre 500 y 550 ppm. Estas pastas serían las reco-mendables hasta los seis años de edad. A par-tir de esta edad, la concentración habitual para la población adulta ya sería utilizable ya que el riesgo de fluorosis ha desaparecido al finalizar la formación de las coronas de la dentición perma-nente. La formulación de los múltiples componen-tes convierte a la pasta dental en una compleja combinación que debe facilitar la actuación de

Salud bucal y alimentación

los principios activos. El hecho de que principios activos iguales y en concentraciones similares obtengan efectividades diferentes en estudios in vivo e in vitro permite valorar la importancia de la formulación y los controles de fabricación de estos productos sanitarios que en Europa no son contemplados como medicamentos. Por tanto, la disponibilidad biológica del flúor es altamente de-pendiente de la formulación global de la pasta (y no sólo de la concentración del producto), ya que algunos ingredientes y sus cualidades son capa-ces de reducir el potencial rendimiento anticaries.

Los colutorios o enjuagues son soluciones acuosas o hidroalcohólicas que contienen prin-cipios activos al igual que las pastas dentífricas. Los enjuagues fluorados han tenido un papel im-portante en la prevención de la caries dental for-mando parte de programas de salud pública en escenarios con bajos aportes de flúor por otras vías (dentífrico o agua fluorada) y una alta preva-lencia de caries. En el escenario actual en España —mayor consumo de pasta dental fluorada y una disminución continua de la prevalencia— al existir aportes de flúor por diferentes vías de actuación, los efectos de cada uno de ellos, por separado, disminuyen.

En el mercado encontramos soluciones formula-das con fluoruro sódico diario (0,05% - 230 ppm F) o semanal (0,2% - 920 ppm F) que pueden ser utilizadas con seguridad a partir de los seis años —edad aproximada en la cual existe control sufi-ciente de la deglución para asegurar que el niño no se traga el enjuague—, recomendándose su uso en pacientes con alto riesgo de caries. Su uso en pacientes con bajo riesgo tendrá un beneficio relativamente bajo aunque el efecto de la aplica-ción de flúor tópico (sin ingestión) siempre ofre-cerá un beneficio preventivo adicional sin riesgo.

Existen enjuagues que tienen como objetivo el control de la placa bacteriana (antiplaca) o la dis-minución de la inflamación gingival (antigingivi-tis) ya que disminuyen la formación de placa con excelentes características de seguridad y tolera-bilidad. Además, de la clorhexidina y los aceites esenciales, entre los principios activos antisépti-cos comunes en los colutorios se incluyen, el tri-closán, los compuestos de amonio cuaternario, el delmopinol, la sanguinaria o la hexetidina. Existe evidencia científica que los enjuagues con coluto-

rios pueden desempeñar un papel clave y de un valor significativo como coadyuvantes de los mé-todos mecánicos para la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, cabe recalcar que no están formulados para sus-tituir al control mecánico de la placa de forma per-manente sino que actuarán como adyuvante del mismo.

Las tabletas o comprimidos con flúor han sido utilizados en algunos países escandinavos en programas preventivos en niños y adolescentes. Es habitual en los países escandinavos encontrar en oficinas de farmacia comprimidos de diferen-te formulación (0,25, 0,50 y 0,75 mg), sin necesi-dad de prescripción y con diferentes sabores. Las pautas establecidas sobre el uso de comprimidos han ido disminuyendo tanto en la cantidad admi-nistrada como en los casos indicados para su uti-lización. Su efecto tópico sería similar al cepillado dental, con una mayor absorción sistémica al in-gerirse todo el compuesto fluorado, sin conseguir la remoción de placa bacteriana y con el consi-guiente mayor riesgo de fluorosis en los primeros años de vida, pero sin ningún efecto beneficioso adicional. La dificultad en mantener una adminis-tración continuada en el tiempo y la existencia de métodos más seguros comporta el progresi-vo desuso de esta forma farmacéutica del flúor. De hecho, a pesar de que la ficha técnica recoge su uso en niños, en la práctica clínica se reserva su uso para pacientes adultos de muy alto riesgo donde sea difícil la aplicación de otras vehiculi-zaciones farmacéuticas (cepillados o enjuagues). En estos casos, la mejor pauta es utilizar la menor dosis disponible (0,25 mg) de forma repetida (2-3 veces día) e intentar mantener el comprimido, el máximo tiempo en la cavidad bucal (chupándolo hasta su dilución), no comiendo ni bebiendo in-mediatamente después para mantener los niveles elevados de flúor en boca durante el mayor tiem-po posible. Se han combinado los comprimidos fluorados con xylitol (un azúcar del alcohol no ca-riogénico con efectos promotores de la salivación y la remineralización) como medida preventiva en pacientes con hiposalivación. Se han obtenido re-sultados beneficiosos con cantidades elevadas de xylitol en cada comprimido que no son observa-dos con cantidades bajas.

La sal fluorada es otro método de aplicación de flúor aunque con un bajo uso en España. Un co-

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

mité de expertos de la OMS llegó a la conclusión que la concentración de fluoruro de la sal debía establecerse en base a estudios de ingesta. Una concentración de 200 mg F/kg de sal debería ser la mínima en casos de utilización múltiple (uso doméstico, panaderías, restaurantes y grandes cocinas). En los casos de utilización exclusiva a nivel doméstico deberían utilizarse concentracio-nes mínimas de 400 mg F/kg de sal. En principio, no sería recomendable su utilización en comuni-dades con agua fluorada. Su uso doméstico no es costoso y representa un aporte repetido de flúor sin modificar ningún hábito del paciente, simple-mente sustituyendo la sal común por sal fluorada. No se debe potenciar el uso adicional de sal sino simplemente la substitución de la habitual por la fluorada. La sal fluorada comercializada en Espa-ña presenta una concentración de 125 ppm (125 mgr flúor/kgr).

5.2. Enfermedad periodontal: la gingivitis y pe-riodontitis

5.2.1. El tratamiento de la gingivitis y la perio-dontitis

La gingivitis provocada por el acúmulo de placa puede remitir al conseguir eliminar este acúmulo de placa mediante una higiene correcta, con un buen cepillado y el uso del hilo dental. Un enjua-gue con clorhexidina es también capaz de elimi-nar la placa y se recomienda su utilización como coadyuvante a la higiene mecánica. Este control mecánico y químico forma parte del autocuidado del propio paciente. Sin embargo, cuando la pla-ca dental se ha mineralizado se convierte en cálculo (coloquialmente referido como “sarro”) y una higiene personal correcta no será capaz de eliminarlo. Para conseguir este objetivo, se requerirá la realización de una limpieza dental pe-riódica por parte de un dentista o higienista (profi-laxis periodontal) que mediante el uso de aparatos de ultrasonidos y curetas manuales —pequeños utensilios para eliminar de la raíz dental el acú-mulo de cálculo mediante raspado— conseguirán restablecer la salud gingival.

En pacientes jóvenes, fumadores, estresados y con una mala higiene dental, pueden aparecer un cuadro denominado gingivitis ulcerativa necro-tizante que cursa con sangrado, dolor, destruc-ción necrótica de las papilas gingivales (la zona de encía entre diente y diente) y halitosis por la destrucción de tejido vivo. Esta afección suele re-lacionarse con la presencia de espiroquetas en el biofilm dental. Su tratamiento requerirá cobertura antibiótica y la eliminación del cálculo bajo anes-tesia local por parte del dentista. Para tratar el cuadro agudo es importante prescribir clorhexidi-na tópica para controlar la placa dental ya que el cepillado puede resultar tremendamente molesto.

5.2.2. La prevención de las enfermedades pe-riodontales: el control del biofilm

La prevención y el tratamiento de la enfermeda-des periodontales pasa por el control del biofilm. Siendo la cavidad oral un espacio de fácil acceso, se puede eliminar el biofilm por medios mecáni-cos tanto a nivel supragingival (por medio del ce-pillado personal y/o la profilaxis dental —limpieza de boca realizada por un dentista o higienista—) como a nivel subgingival (sólo a través de trata-mientos periodontales realizados por higienistas o dentistas por medio del raspado y alisado de las superficies radiculares o mediante cirugía perio-dontal).

De forma coadyuvante a la eliminación mecánica de la placa a nivel supragingival pueden utilizarse distintos antisépticos y en la zona subgingival po-demos utilizar distintos antibióticos además de los antisépticos. Para que estos productos consigan el mayor efecto posible, siempre es deseable pro-ducir previamente una desestructuración mecáni-ca del biofilm mediante el cepillado. Por tanto, el uso de antisépticos no debería realizarse sin el efecto coadyuvante de la eliminación de pla-ca mediante métodos mecánicos.

El método de eliminación ideal de la placa dental o biofilm debe ser efectivo, seguro y que no provo-que daño. Debería ser fácil de enseñar, aprender y utilizar. Debería poder ser aplicado en la zona indicada.

Salud bucal y alimentación

Para obtener una buena remoción mecánica me-diante el cepillado, la pasta dental contiene en su formulación abrasivos para facilitar el arrastre de los residuos alimenticios (carbonato cálcico, fos-fato sódico, fosfato cálcico, albúmina, sílice o re-sinas sintéticas). Estos abrasivos son preparados en forma de granos muy pequeños y con forma esférica para evitar el desgaste en exceso de los dientes. Para que la pasta dental facilite la elimi-nación de los depósitos de cálculo sobre la super-ficie dental, el abrasivo debe arrastrar los depó-sitos mineralizados. Desgraciadamente, algunas de las pastas que se venden como blanqueado-ras contienen sustancias abrasivas que pueden dañar el esmalte. Estas pastas no serían reco-mendables en personas con problemas periodon-tales, puesto que al quedar al descubierto la raíz, ésta tiene una dureza menor y es más sensible a la acción de estos productos.

Los abrasivos más comunes son el bicarbonato sódico micropulverizado, la piedra pómez pulveri-zada, el carbonato cálcico, el benzoato sódico, el fosfato sódico y el fosfato cálcico.

Muchas de las pastas dentales que se venden en nuestro país carecen de información en relación al índice de abrasividad. Este indicador se en-cuentra regulado por estudios clínicos y tiene una escala comprendida entre los 0 y los 250 RDA (radioactive dentin abrassion —índice de abra-sión de la dentina). A menor cifra de RDA menor capacidad abrasiva. La franja 0-70 se considera una abrasividad baja y 70-100 se considera me-dia. Pacientes con una frecuencia de cepillado alta y un cepillado realizado con fuerza deben uti-lizar pastas con abrasividades bajas.

Para facilitar la limpieza las pastas también inclu-yen tensioactivos o detergentes (no tóxicos, irri-tantes, ni con interferencia en el aroma de la pas-ta); humectantes que evitan que la pasta dental se seque y endurezca al entrar en contacto con el aire (sorbitol y glicerina); espesantes para man-tener la suspensión, ofrecer viscosidad y textura; conservantes para evitar la contaminación bacte-riana de la pasta; neutralizadores-tamponadores para regular el pH así como aromatizantes (como el mentol, la menta, la canela, la fresa, el timol, la clorofila o el eucalipto), edulcorantes (como la sacarosa, la sacarina, el xilitol, también usado en chicles sin azúcar, o los ciclamatos) y colorantes.

Entre los ingredientes activos para el control de la placa bacteriana (antiplaca/antigingivitis) el más potente, considerado como el patrón de actuación o gold standard es la clorhexidina. La clorhexidi-na es una bisbiguanida catiónica, que se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la película adquirida y a las proteínas salivares. Parece ser que la clor-hexidina inhibe la formación de placa bacteriana mediante dos mecanismos:

a. Por la unión de grupos ácidos aniónicos en las glucoproteínas salivares y por ello redu-ciendo la formación de la película y la coloni-zación de la placa.

b. Por la unión con las bacterias salivares y la interferencia con su adsorción al diente.

La clorhexidina es el preparado que ha demostra-do una mejor sustantividad. Esta cualidad per-mite a la clorhexidina unirse a la mucosa oral a través de la capa de mucina que la recubre. Esto se consigue por la adsorción de la clorhexidina so-bre los grupos carboxilo de la mucina (debido a su carga molecular positiva) y posteriormente es libe-rada de forma sostenida al ser desplazada por los iones de calcio segregados por las glándulas sali-vares, manteniéndose los niveles bacteriostáticos durante varias horas. En la actualidad se cifra la sustantividad mantenida de la clorhexidina en una cifra alrededor de las ocho horas. Por tanto, su máximo efecto se obtendrá con una frecuencia de utilización de tres veces al día.

La clorhexidina presenta un amplio espectro de actividad: Gram+, Gram–, hongos, dermatofitos y algunos virus. Sin embargo, su capacidad se re-duce en presencia de agentes aniónicos por los cuales es atraída —carga molecular negativa— (como algunos detergentes de los dentífricos —lauril sulfato sódico— o con el flúor).

El principal efecto secundario del uso de la clorhexidina es la tinción dental debido a pre-cipitación en la unión diente-clorhexidina de los cromógenos de la dieta así como un aumento en la acumulación de cálculo por su carga molecu-lar positiva. Este efecto es dosis dependiente. Por tanto, a mayor frecuencia de utilización del pro-ducto o utilización con una concentración más elevada, aumentaran sus efectos no deseados,

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

aunque también aumentará su efectividad. Otro efecto no deseado de la clorhexidina es la modifi-cación del sabor, apareciendo un regusto metálico en la alimentación.

La efectividad de la clorhexidina en la prevención de la formación inicial de placa y en la dispersión de la placa preformada, ha hecho que dicho fár-maco se utilice en aquellas ocasiones donde las técnicas de higiene oral convencionales realiza-das en forma diaria son difíciles de realizar (como tras una intervención quirúrgica o en casos de enfermedad periodontal aguda necrotizante que cursa con un importante cuadro doloroso) o como coadyuvante previo al tratamiento de la gingivitis o la periodontitis por parte de un profesional de la salud oral.

Otros ingredientes activos en el control de la pla-ca bacteriana mediante su formulación en enjua-gues son los aceites esenciales. La combinación más conocida es la combinación de cuatro cons-tituyentes de aceites esenciales (timol, eucaliptol, mentol y metilsalicilato) en disolución alcohólica. Esta formulación tiene un efecto antiplaca inferior al de la clorhexidina pero un efecto antigingivitis (antiinflamatorio) superior. Entre sus principales desventajas cabe recordar su gusto particular jun-to con una sensación de quemazón durante su uso. Entre sus principales ventajas encontramos la posible formulación del producto con un impor-tante contenido de flúor.

El triclosán, es otro ingrediente activo con efecto antiséptico de amplio espectro, derivado fenólico no iónico, soluble en lípidos y que carece de los efectos de tinción de los agentes catiónicos —como la clorhexidina— que fue inicialmente incor-porado en las formulaciones de pastas dentales. Posteriormente fue incorporado en los enjuagues como agente antimicrobiano. Mientras que el tri-closán por si solo no tiene o tiene poca sustanti-vidad, existe evidencia de que su retención oral puede ser aumentada mediante su combinación con copolímeros de metoxietileno y ácido maleico (como el denominado gantrez®) o con citrato de zinc (que además aporta un efecto astringente). El triclosán actúa sobre la membrana plasmática bacteriana, al inhibir la síntesis de los lípidos, ver-tiendo su contenido al aumentar su permeabilidad (disrupción) consiguiendo un efecto bactericida. Además, tiene un efecto antiinflamatorio. A pe-

sar de la existencia de estudios sobre la eficacia antiplaca y antigingivitis de dichos colutorios con triclosán, la mayoría de estos estudios han sido realizados a corto plazo.

El último ingrediente activo antiplaca que mencio-naremos en este apartado es el cloruro de ce-tilpiridinio, compuesto de amonio cuaternario, que tiene una moderada actividad inhibitoria de la placa. Actúa provocando la ruptura de la pared celular y alterando el citoplasma bacteriano. Aun-que tiene una mayor retención oral inicial y una actividad antibacteriana equivalente a la clorhexi-dina, es menos efectivo en la inhibición de la pla-ca y en la prevención de la gingivitis por su falta de sustantividad (es rápidamente reabsorbido por la mucosa oral). Se ha demostrado que las pro-piedades antibacterianas de este compuesto se reducen considerablemente una vez adsorbido en una superficie y esto puede estar relacionado con su naturaleza monocatiónica que deja pocas áreas libres disponibles para la función antibacte-riana.

5.3. La hiperestesia dentinal: etiología y trata-miento

La sensibilidad dentinal o dentinaria se presenta cuando existe una respuesta dolorosa intensa de la dentina a los estímulos habituales como son el calor, el frío, el tacto o por el efecto osmótico de algunas bebidas azucaradas o ácidas. Ello con-lleva que para que exista hipersensibilidad debe existir dentina expuesta.

La dentina puede exponerse al exterior por un desgaste excesivo del diente en su corona. Este desgaste puede ser ocasionado por diversos fac-tores, mencionando entre otros: apretar los dien-tes, cepillar con demasiada presión unido a una pasta abrasiva junto a un cepillo demasiado duro y de cerdas no redondeadas, o exponer de for-ma prolongada y repetida la superficie dental a la acción erosiva de ácidos por una dieta ácida —cítricos, bebidas refrescantes y vino— o por una exposición provocada —problemas de bulimia.

La dentina también puede exponerse por un pro-blema periodontal. La pérdida de hueso periodon-

Salud bucal y alimentación

tal provoca la exposición del cemento radicular, que es desgastado con más facilidad que el es-malte por el cepillado dental al ser más blando, exponiendo los túbulos dentinarios al exterior. También el propio tratamiento periodontal para la limpieza de las raíces provoca la eliminación del cemento radicular y es un efecto secundario del tratamiento de la periodontitis.

La teoría más aceptada para explicar la hiper-sensibilidad dentinal se denomina “teoría hidro-dinámica” y se basa en el concepto de que las terminaciones nerviosas de la pulpa, estimuladas por el movimiento de fluido a través de los túbulos dentinales, son las principales receptoras del do-lor. Debemos recordar que las terminaciones de los odontoblastos (células que se encuentran en el tejido pulpar) penetran en el tercio interno de los túbulos dentinarios pero que el resto del conducto dentinario se encuentra ocupado por líquido. Este líquido dentinario, por medio de las variaciones de presión ocasionadas por los estímulos externos, ejerce sobre las fibras del odontoblasto un estimu-lo doloroso característico de la hipersensibilidad dental.

La Asociación Dental Americana (ADA) recomien-da la utilización de diferentes compuestos activos para disminuir la hipersensibilidad, e incluso su combinación por tener mecanismos de actuación diferentes. Los compuestos más utilizados son: nitrato de potasio, cloruro de estroncio, oxalato férrico, fluoruro estañoso y la combinación carbo-nato cálcico con arginina. Habitualmente los es-tudios clínicos realizados han sido desarrollados con formulaciones en forma de pasta dental. El uso de flúor también produce obliteración de los túbulos, al utilizarse tanto en dentífricos, como en colutorios, geles y barnices. Es importante reco-mendar a los pacientes con hipersensibilidad que eviten un cepillado agresivo (evitando una fuerza excesiva y una dureza elevada de las cer-das del cepillo las cuales deben tener sus puntas redondeadas), las comidas y bebidas ácidas así como el uso de productos blanqueadores que abrirán los conductos dentinarios.

El nitrato de potasio es uno de los agentes des-ensibilizantes más estudiados y uno de los más potentes y utilizados. Las fibras nerviosas se vuel-ven menos sensibles a causa del efecto estabili-

zador de los niveles extracelulares de potasio en la conducción neuronal eléctrica. La incorporación del fluoruro a la formulación con nitrato de pota-sio tendrá un efecto anticaries así como un efecto desensibilizante.

El cloruro de estroncio era el principio activo del primer dentífrico aceptado por la Asociación Dental Americana para el alivio de la sensibilidad dental. El cloruro de estroncio reacciona con el fósforo presente en el líquido del canal dentario y forma cristales de fosfato de estroncio que preci-pitan. Los cristales formados en las paredes tubu-lares ocluyen los túbulos y reducen o eliminan el movimiento del fluido dentro de los mismos, res-ponsable de activar las fibras de las terminaciones sensoriales. De manera similar actúa el oxalato férrico, ya que penetra en los túbulos dentinales y forma cristales de oxalato férrico cálcico.

Algunos estudios han indicado una eficacia clínica después de dos semanas de utilización de las pas-tas dentales desensibilizantes, si bien los pacien-tes deben utilizar las pastas dentales con los principios activos desensibilizantes durante 6 a 12 semanas para obtener el máximo efecto. Las observaciones de algunos estudios indican que un efecto positivo adicional del uso de estos dentífricos, es que los pacientes pueden tener un control más efectivo de la placa, lo cual también ayuda a reducir la sensibilidad de la superficie de la raíz. Los principios activos son eficaces contra la sensibilidad dentaria pero deben utilizarse de forma habitual y continuada ya que cuando se de-jan de aplicar reaparecen los síntomas. Los fluo-ruros, pese a no ser principios activos diseñados inicialmente para la desensibilización dentinaria parecen tener un mecanismo de acción similar al de algunos de los principios activos mencionados (formación de una barrera calcificada en el túbulo dentinario) y resulta habitual encontrarlo formu-lado conjuntamente a nitrato potásico, especial-mente el fluoruro estañoso.

La última combinación en aparecer en el mercado es la combinación del carbonato cálcico con ar-ginina al 8%, formulación que actúa rápidamente en la hipersensibilidad dental reducción la sensi-bilidad táctil, al desecado y al cambio de tempe-ratura.

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

5.4. Higiene bucodental en casos especiales: niños, mujeres embarazadas, mayores y otros grupos de riesgo

5.4.1. Recomendaciones para bebés y niños

a. Niños menores de 2 años: de acuerdo con la evidencia disponible, unas buenas pautas de inicio del hábito de higiene oral entre los más pequeños deberán coincidir cronológicamen-te con la erupción de los primeros dientes (6-8 meses) los cuales deberán ser limpiados diariamente con una gasa o cepillo humede-cido en un enjuague fluorado de concentra-ción diaria (fluoruro sódico al 0,05%) para iniciar la aportación de fluoruro tópico sobre el esmalte dental, con el inicio de la erupción, pero evitando el riesgo de fluorosis derivado de su ingestión si utilizáramos pasta dental.

b. Niños de 2-6 años: con el objetivo de esta-blecer el hábito del cepillado es bueno que el niño intente cepillarse sus dientes solo aun-que sin pasta. El uso de la pasta dental fluo-rada se iniciará aproximadamente a los dos años de edad. Antes de esta edad, debe de-jarse en manos del odontólogo que valorare el riesgo de caries del paciente y el beneficio-riesgo en el uso de pasta fluorada. Se rea-lizará un cepillado diario con pasta fluo-rada, siempre llevada a cabo por un adulto, con el objetivo de aportar flúor pero evitando un posible riesgo de fluorosis dental por la fracción de pasta ingerida. Los menores de 6 años deben utilizar un tamaño de pasta igual a un guisante (pea-size en inglés) y cepillarse bajo la supervisión directa de sus padres dado que la ingestión de la pasta dental se acerca al 50% en algunas edades (de forma involuntaria o incluso voluntaria en algunas ocasiones por su sabor agradable). Es recomendable utilizar pastas de menor concentración (500-550 ppm) y fomentar la eliminación de restos de saliva y pasta tras el cepillado, escupiendo de forma insisten-te sin enjuaguar. Puede utilizarse pasta con concentración adulta (1000 ppm o superior) pero conociendo su mayor concentración y utilizando, por consiguiente, menor cantidad

de pasta dentífrica. Hay que incentivar la ac-titud correcta de los padres como modelo a imitar y esto significa que hay que promover que los padres o educadores se cepillen los dientes un mínimo de dos veces al día.

c. Niños mayores de 6 años: a partir de los seis años el cepillado debería hacerse como mí-nimo dos veces al día con una pasta den-tal fluorada, de acuerdo con las recomenda-ciones de la Federación Dental Internacional (FDI), utilizando pastas dentales con una concentración de flúor a partir de 1000 ppm (concentración habitual para la población adulta). La utilización de un enjuague o co-lutorio (fluorado —como prevención de la ca-ries— o antiséptico —como ayuda al control de placa—) podría iniciarse a partir de los seis años, edad considerada óptima para el correcto control de la deglución (evitando la ingesta al enjuagar) así como por ser la edad de erupción de los primeros dientes y muelas permanentes.

En los casos de escolares que hagan el en-juague de flúor en la escuela, la realización de esta actividad no comporta que no sea necesario cepillarse el mínimo establecido ni tampoco que no se pueda utilizar un enjua-gue de flúor en casa como elemento preven-tivo adicional. En el mercado hay disponibles enjuagues de concentración diaria (0,05%) y semanal (0,2%). Habitualmente, a nivel de programas comunitarios en la escuela se utiliza el colutorio con concentración sema-nal una vez a la semana o cada quince días. Se recomienda ofrecer a estos escolares la utilización de un colutorio durante el largo período vacacional para no perder ese apor-te preventivo adicional. Añadir un enjuague suplementario en el domicilio no presentará riesgos y comportará un efecto preventivo adicional.

El uso de comprimidos de eritrosina, u otro co-lorante bacteriano, permite al paciente autofor-marse en el control de la placa bacteriana. Estos productos son baratos, útiles y, desgraciadamen-te, menos utilizados de lo que sería deseable, es-pecialmente durante el período de adquisición del hábito de cepillado. Un estudio evaluó el cepilla-do utilizando una tinción de placa y observó que

Salud bucal y alimentación

el tiempo de cepillado aumentaba un 20% al ser usado.

Si bien los estudios científicos no han mostra-do un diseño de cepillo manual superior a otro y que la metodología de los estudios sobre cepillos eléctricos es muy heterogénea, la mayoría de los estudios que comparan los cepillos eléctricos con los manuales muestran que la eliminación de pla-ca supragingival es mayor con los eléctricos, es-pecialmente en zonas de dificil acceso, sobre todo en el area interdental o interproximal. Esta eficacia en el control de placa mejora si se instruye a los individuos en el uso del cepillo eléctrico, es decir, la instrucción del paciente en el uso de estos ce-pillos es también importante. El tiempo necesario para la eliminación de placa se acorta conside-rablemente cuando se compara con los cepillos manuales, cosa útil cuando el cepillado es reali-zado por los cuidadores. Los cepillos eléctricos de movimiento contra-rotatorio y oscilante-rotatorio presentan los mejores resultados en términos de reducción de gingivitis y de placa supragingival. Además, muestran una mejora en la constancia del cepillado, es decir, en la motivación, hecho importante en niños. Respecto a los efectos ad-versos, los cepillos eléctricos no se muestran más agresivos que los manuales.

5.4.2. Recomendaciones para mujeres emba-razadas

El embarazo es una época de mayor riesgo tanto para la caries como para las enfermedades pe-riodontales, pero el dicho de que “cada embara-zo cuesta un diente” solo es aplicable a quien no mantiene su boca en óptimas condiciones.

La relación entre las enfermedades de las en-cías, como infecciones locales pero con posibles efectos sistémicos en las embarazadas, y una mayor tendencia a la prematuridad de los bebés, así como a un menor peso al nacer ha motivado el aumento del control durante el embarazo para prevenir estos problemas.

Debe recomendarse a la embarazada visitar a su dentista al inicio del embarazo (de hecho,

sería preferible hacerlo incluso antes de iniciar la gestación). Es fácil que una gingivitis o periodon-titis con poca sintomatología aumente su visibili-dad debido a los cambios en la vascularización y al aumento de hormonas, como los estrógenos, durante algunas fases de la gestación. En la ma-yoría de ocasiones, una profilaxis periodontal (la eliminación del cálculo mineralizado sobre las su-perficies dentales) conseguirá la resolución del problema. La utilización de clorhexidina duran-te la gestación no ha mostrada tener efectos secundarios sobre la misma ni sobre el bebé y es utilizada, tanto de forma previa a la realiza-ción de una profilaxis o como tratamiento químico coadyuvante al control de placa bacteriana físico.

Idealmente, los tratamientos dentales que requie-ran anestesia deberían concentrarse entre las 14 y 20 semanas de gestación (aproximadamente el segundo trimestre). La aplicación de productos con flúor tópico, por parte de los dentistas e higie-nistas, es una práctica preventiva cada vez más generalizada en la gestante para evitar nuevas le-siones de caries y pueden ser realizadas durante toda la gestación. Es recomendable cepillarse un mínimo de dos veces al día con una pasta den-tal fluorada y esmerar la higiene para obtener un buen control de placa.

La prescripción a embarazadas de comprimidos y gotas de flúor, con el objetivo de mejorar la ca-lidad del esmalte dental del feto no dispone en la actualidad de evidencia científica que la defienda y sería recomendable eliminar esta práctica por otras que sí disponen de evidencia como la aplica-ción tópica de fluoruros. La utilización de fluoruros tópicos evita el riesgo de fluorosis de los comple-mentos fluorados sistémicos como gotas o com-primidos.

En caso de vómitos repetidos, se recomienda no cepillar los dientes inmediatamente des-pués ya que el ácido habrá desmineralizado la capa externa del esmalte y el cepillado eliminará esa capa, no permitiendo su remineralización-re-cuperación. Se recomienda enjuagar con bicarbo-nato (neutralizador de la acidez) o en su ausencia con agua, y cepillarse tras unos 15-20 minutos una vez la saliva ha conseguido remineralizar el tejido dental.

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

5.4.3. Recomendaciones en mayores

La edad avanzada no es por sí misma una época de mayor riesgo relacionada con el envejecimien-to, pero determinados factores predisponentes sí deben ser tenidos en cuenta. En primer lugar, el aumento de medicación crónica con efectos sobre la salivación, disminuyen las defensas del hués-ped. En segundo lugar, la disminución de la habili-dad manual y una peor capacidad para tener una correcta higiene oral. En tercer lugar, la mayor exposición de las raíces dentales por efecto incre-mental de la enfermedad periodontal a lo largo de los años.

Es importante recomendar un aumento en la fre-cuencia de cepillado y la utilización de un enjua-gue fluorado. En casos de pérdida de habilidad, compensarla con la utilización de cepillos eléctri-cos de fácil manejo. Los más recomendables son los recargables con batería —por funcionar siem-pre con su máxima eficacia— y los de cabezal oscilatorio-rotatorio, ya que las revisiones siste-máticas de la literatura científica han demostrado su superior eficacia.

Hay que promocionar la utilización de caramelos sin azúcar para mejorar la sensación de la boca seca, ya que añadir azúcar a la dieta de una per-sona con disminución de la capacidad de saliva-ción provocará un alto riesgo de caries. Existen productos denominados “salivas artificiales” que mejoran la hidratación bucal durante un tiempo más prolongado con principios activos que inten-tan mejorar la capacidad defensiva de la saliva así como su efecto neutralizador (buffer) de los áci-dos bacterianos.

En el caso de utilización de prótesis dentales, exis-ten pacientes en los que, a pesar de realizar un tratamiento protésico correcto, las características del soporte óseo y mucoso sobre el que asienta una prótesis completa (dentaduras), no permiten un adecuado comportamiento biomecánico, o al menos, no el funcionamiento que el paciente de-searía. Algunos casos de alguna prótesis retenida con muy pocos dientes pueden ser bastante pa-recidos. Aún así, la situación subjetiva expresada por el paciente puede ser tremendamente varia-ble y deparar incluso situaciones sorprendentes en las cuáles un paciente puede seguir prefiriendo

unas prótesis antiguas defectuosas a unas próte-sis nuevas, probablemente debido a la habitua-ción a la situación previa y a la dificultad para re-habituarse a la nueva situación.

Los adhesivos dentales se unen física y quími-camente al entrar en contacto con la humedad bucal. La humedad es absorbida por el adhesivo, convirtiendo su consistencia en más pegajosa. El adhesivo al mezclarse con el agua cambia su vo-lumen de un 50% a un 150%, rellenando así el desajuste existente entre prótesis y tejidos de so-porte, ayudando a retener la prótesis dental.

La utilización de adhesivos dentales mejora la sensación de seguridad subjetiva del paciente, aumentando su confianza. Además, el uso de ad-hesivos para prótesis mejora objetivamente su su-jeción física, su estabilidad (menor movilidad), la capacidad de masticación así como la capacidad de corte con los incisivos (el sector anterior de la prótesis). Finalmente, el uso de adhesivos evita la entrada de alimento debajo de la prótesis durante la masticación, una queja habitual de los usuarios de dentaduras.

Un estudio multicéntrico ha podido valorar cómo el uso de adhesivos para prótesis permite au-mentar la capacidad masticatoria. Esto significa la capacidad de aumentar la fuerza realizada al morder, especialmente en dentaduras viejas. En general, los pacientes relatan una mayor mejo-ría en la prótesis completa superior respecto a la prótesis completa inferior. Es conveniente dar instrucciones adecuadas al paciente, tanto para la utilización de adhesivos como para mantener una higiene correcta de la prótesis dental:

1. Limpiar e hidratar la superficie de la prótesis, eliminando cualquier resto de adhesivo, utili-zando alcohol si fuera necesario.

2. Limpiar la mucosa oral de cualquier resto de adhesivo.

3. Aplicar pequeñas cantidades de adhesivo so-bre la superficie de la prótesis.

4. Colocar y presionar fuertemente la prótesis varias veces para distribuir correctamente el

Salud bucal y alimentación

adhesivo en una fina capa.

5. Eliminar los restos de adhesivos que sobre-salgan del interior de la prótesis.

La prótesis debe humedecerse antes de colocar el adhesivo dental. Se recomienda una aplicación en tiras finas o con puntos. Esto conlleva la apli-cación de entre 0,5 y 1,5 g. Un tubo de unos 50 gramos con una aplicación dos veces al día de-bería durar aproximadamente más de un mes. No se debe aplicar demasiado adhesivo cerca de los bordes ya que sería más fácil que con la presión pudiera extravasarse parte del producto.

La dentadura debe colocarse en su sitio con fir-meza y sujetarla unos instantes para que el ad-hesivo de reparta, creando una fina capa sobre la mayor parte de la prótesis. Se debe esperar unos minutos antes de comer o beber para conseguir la máxima eficacia del adhesivo.

La técnica más habitual de limpieza de la próte-sis es mediante el uso de un cepillo para próte-sis dentales, por ser una técnica barata, sencilla y eficaz. El cepillo para prótesis se ha demostra-do más útil para la limpieza de la prótesis que un cepillo dental convencional aunque su eficacia es mejorable si se añade una tinción de la placa bac-teriana y entonces las diferencias entre un cepillo dental y uno específico para prótesis desapare-cen. Sin embargo, el uso de pasta dental para su cepillado se ha demostrado lesivo para la prótesis por su alto grado de abrasión (con componentes como la silica o el carbonato cálcico diseñados para la limpieza del esmalte dental de una mayor dureza). Este desgaste ocasionará una porosidad aún mayor del material y una mayor facilidad para el acumulo de placa dental. Sería recomendable la utilización de pastas específicas para las próte-sis dentales con una abrasión mínima, capaz de eliminar las manchas provocadas por el tabaco en las prótesis de fumadores pero que no causaran un desgaste excesivo del acrílico. Aún así, si la prótesis ha sido contaminada por Candida albi-cans u otros microorganismos la pasta no conse-guirá eliminar esta colonización.

Otro problema del cepillado de la prótesis es el relacionado con la pérdida de habilidad de sus usuarios lo cual lo hace un método tremendamen-

te variable en eficacia. El uso de un cepillo para la prótesis junto con la inmersión de la prótesis en una pastilla limpiadora ofrecerá un correcto man-tenimiento de la prótesis a largo plazo. El uso de una solución de hipoclorito sódico (al 1%) o de ca-lentar varios minutos en un microondas la prótesis inmersa en un recipiente de agua también pueden ser recomendados aunque son ligeramente más complejos al uso de una pastilla limpiadora y tie-nen algún ligero efecto negativo como la tinción superficial.

5.4.4. Recomendaciones en otros grupos de riesgo

Las personas diabéticas desde la infancia (dia-betes tipo I), suelen tener un riesgo de caries bajo al tener un consumo de azucares moderado para controlar su glicemia, pero tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades periodon-tales. Las enfermedades periodontales, como in-fecciones bacterianas que son, dada la menor ca-pacidad defensiva frente a la agresión bacteriana de los diabéticos y a los defectos en su vasculari-zación provocan fases avanzadas en menor tiem-po. Es recomendable que los pacientes diabéticos (especialmente los de tipo I) tengan un muy buen control del estado de su boca ya que la periodon-titis, al ser un foco infeccioso, dificulta el control glicémico tal y como ha quedado demostrado en estudios previos.

En la adolescencia es frecuente la molestia pro-vocada por la erupción de las muelas del juicio (tercer molar) como causa de atención urgente. Habitualmente, el mejor tratamiento ante las mo-lestias es un antiinflamatorio junto a un enjuague con clorhexidina (2-3 veces/día) para desinflamar la encía alrededor de la zona de erupción y dismi-nuir las molestias hasta recibir control por parte de un odontólogo. La administración de un antibiótico no siempre está indicada y nunca debe incorpo-rarse como terapia habitual.

Un grupo importante de pacientes que puede be-neficiarse de una correcta prevención es el grupo de pacientes que está a punto de recibir radio-terapia en el área de cabeza y cuello. La dis-minución de la secreción salival, secundaria al

Prevención y tratamiento de los procesos patológicos que afectan a la cavidad oral

tratamiento, motivará un aumento en el riesgo de caries y de enfermedades periodontales. Además, las infecciones provocadas por estas enfermeda-des pueden complicarse por los efectos de la ra-dioterapia hasta producir una osteoradionecrosis. La osteonecrosis es un cuadro grave que puede cursar con gran dolor, destrucción ósea irreversi-ble de difícil tratamiento en la actualidad.

En los últimos años, se ha observado un ries-go aumentado de osteonecrosis en pacientes bajo tratamiento con bisfosfonatos, tanto por vía oral como endovenosa, para evitar la pérdida de masa ósea en osteoporosis postmenopáusicas así como por consecuencia del tratamiento del mieloma y la prevención de metástasis óseas en pacientes oncológicos (cáncer de mama, prósta-ta o pulmón entre otros). Es importante motivar a todos estos pacientes para que mantengan una higiene excelente y a hacer buen uso de los com-puestos fluorados de autoaplicación para intentar evitar los tratamientos cruentos (quirúrgicos) que pueden desenvocar en el desarrollo de una osteo-radionecrosis.

Bibliografía

Almerich JM. Hábitos y costumbres higiénicas de la población. En: Workshop Ibérico Control de placa e higiene bucodental. Majadahonda: Ergón, 2003.

Biesbrock Ar, Bartizek RD, Gerlach RW et al. Dose response efficacy of sodium fluoride dentifri-ce at 9 and 12 months with a supervised brushing regimen. Am J Dent. 2003; 16: 99-104.

Bravo Pérez M, Llodra Calvo JC, Casals Peidró E et al. Encuesta de Salud Oral de Preescolares en España 2007. RCOE. 2007; 12(3): 143-168.

Casals E, Boukpessi T, MacQueen CM et al. Anticaries Potencial of Commercial Dentrifices as Determined by Fluoridation and Remineraliza-tion Efficiency. J Contemp Dent Pract. 2007; 8(7): 1-10.

Clarkson JJ, McLoughlin J. Role of fluoride in

oral health promotion. International Dental Jour-nal. 2000; 50: 119-28

Cuenca E, Baca P. Odontología preventiva y co-munitaria: principios, métodos y aplicaciones. Ed. Masson, Barcelona. 3ª Edición, 2005.

Horowitz HS, Doyle J. The effect on dental caries of topocally applied acidulated phospate fluoride: results after three years. J Am Dent Assoc. 1971; 82: 359-65.

Johnston DW, Lewis DW. Three-year randomi-zed trial of professionally applied topical fluoride gel comparing annual and biannual applications with/without prior prophylaxis. Caries Res. 1995; 29: 331-6.

Krasse B. Biological factors as indicators of future caries. Int Dent J. 1988; 38: 129-225.

Lewis DW, Ismail AI and the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Pe-riodic Health Examination, 1995 update: 2. Pre-vention of dental caries. Can Med Assoc J. 1995; 152: 836-46.

Löe H. Oral hygiene in the prevention of caries and periodontal disease. Int Dent J. 2000; 50(3): 129-39.

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S et al. Fluo-ride gels for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Co-chrane Library, Issue 2 2002. Oxford: Update Soft-ware.

Mattiasson-Robertson A, Twetman S. Predic-tion of caries incidence in schoolchildren living in a high and low fluoride area. Community Dent Oral Epidemiol. 1993; 21: 365-9.

Olivier M, Brodeur JM, Simard PL. Efficacy of APF treatments without prior toothcleaning tar-geted to high-risk children. Community Dent Oral Epidemiol. 1992; 20: 38-42.

Poulsen S, Errboe M, Hovgaard O et al. Potas-sium nitrate toothpaste for dentine hypersensiti-

Salud bucal y alimentación

vity (Review). The Cochrane Collaboration 2004, Issue 4, Wiley Publisher. 1-11.

Ripa LW. A critique of topical fluoride methods (dentifrices, mouthrinses, operator- and self-applied gels) in an era of decreased caries and increased fluorosis prevalence. J Public Health Dent. 1991; 51: 23-41.

Ripa LW. Office fluoride gel-tray treatments cu-rrent recommendations. New York State Dent J. 1992; February: 48-50.

Songpaisan Y, Bratthall D, Phantumvanit P et al. Effects of glass ionomer cement, resin-based pit and fissure sealant and HF applications on oc-clusal caries in developing country field trial. Com-munity Dent Oral Epidemiol. 1995; 23: 25-9.

Van Rijkom HM, Truin GJ, van Hoffma. A meta-analysis of clinical studies on the caries-inhibiting effect of fluoride gel treatment. Caries Res. 1998; 32(2): 83-92.

Woodward GL, Lewis DW. The use of profes-sionally applied topical fluorides in the North York Public Dental Program Quality Assurance Report 8, Community Dental Health Services Research Unit, 1995.