VARÓN DE 20 AÑOS QUE ACUDE POR INFECCIONES RECURRENTES.•Autores: Mérida L, F. Moreno, Martín Escalante MD, Alonso C *, Escot I, Quirós R, Aguilar J, García Alegría J. •Unidad de Medicina Interna. Area de Medicina. Hospital Costa del Sol,

Marbella (Málaga) * Hospita Reina Sofía, Córdoba.

XXII Reunión de Otoño SADEMI.Cabra (Córdoba) 7-8 de Octubre de 2005.

• Personales–Dermatitis seborreica desde hace años

–Mononucleosis infecciosa hace 1 año

ANTECEDENTES

• Infecciones recurrentes del área ORL desde hace 1 año

• Uso contínuo de antibióticos en el último año.

• Pérdida de 3 kg en los últimos 3 meses

• Cuadro diarreico con 3 deposiciones al día en los últimos 3 meses

• Exploración: Faringe hiperémica, dos aftas de 3-4mm. Amígdala derecha críptica. Otoscopia: normal

ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION

Hemograma: leucocitos 3990/3840 ( 49/45% N, 43/43% L)

Bioquímica: normal

DATOS ANALÍTICOS

( 0-15)0.76Ac antigliadina

( 0-15)0.72 Ac trasnglutaminasa

1.1-3.31.24B2-microglobulina

10-4018.2C4

90-180118C3

IgM

IgA

IgG

52.3

37.5/32

724/655

mg/dl

40-230

70-400

700-1600

Rango

• Subclases de Inmunoglobulinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

216-52326IgG2

9-10430IgG4

36-13953IgG3

402-715306IgG1

Rangomg/dl

El paciente aporta:

•Rx Tórax y Abdomen: normal

•Enema opaco: normal

•Endoscopia disgestiva alta: gastritis crónica superficial

•Serología: VIH y CMV negativas VEB IgG+ IgM -

•ANA: negativos

• Coprocultivo y parásitos en heces: negativo

• Varón jóven

• Infecciones recurrentes

• Inmunodeficiencia humoral

RESUMEN

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

• HEMATOLÓGICAS

– Leucemia Linfocítica Crónica

– Macroglobulinemia de Waldeström

– Linfoma

– Mieloma

Médula ósea: médula ósea con hematopoyesis normal, únicamente destaca hipocelularidad global para la edad del paciente.

Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200

•ENFERMEDADES NO HEMATOLÓGICAS•Tóxicos• Infecciones: CMV, Parvovirus B19, VIH, Virus de Epstein Barr•Enteropatía pierde proteínas/Linfangiectasia Intestinal•Síndrome Nefrótico•Trasplantes•Esplenectomía

Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200.

TAC abdominal: normal Colonoscopia: normal Biopsia intestinal: normal

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

• Autosómicas• Déficit de IgA

• Inmunodeficiencia Común Variable

• Deficiencia Selectiva de Subclases de IgG

• Inmunodeficiencia Combinada Severa

• Déficit de Adenosín Deaminasa

• Síndrome Chédiak-Higashi

• Ataxia Teleangiectasia

CAUSAS PRIMARIASINMUNODEFICIENCIAS

PRIMARIAS

• Ligadas al X• Síndrome de Bruton

• Síndrome de Wiskott-Aldrich

• Síndrome de Hiper IgM

• Disregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome ligado al X (IPEX)

• Síndrome de Duncan

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

POSIBLES DIAGNÓSTICOS

• Infecciones víricas

•Inmunodeficiencia Común Variable

•Síndrome de Duncan

CITOMETRÍA DE FLUJOAumento de la relación mieloeritroideSerie linfoide en porcentaje normalNo anomalías inmunofenotípicasInversión cociente CD4/CD8: 0.66Actividad NKT disminuidaIntegración genoma EBV en linfocitos

DIAGNÓSTICO

RESPUESTA INMUNE ANÓMALA AL VIRUS

DE EPSTEIN-BAAR LIGADO A X

SÍNDROME DE DUNCAN

ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA LIGADA AL X

SÍNDROME DE PURTILO

SÍNDROME DE DUNCAN

RESPUESTA ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN BARR

BASES GENÉTICAS•Gen localizado en el cromosoma X posición Xq25

•Gen SH2S1A codifica proteína SLAM ( molécula de activación de señalización linfocitaria). Mutación provoca proliferación incontrolada de células T y Natural Killer.

•Causa de Inmunodeficiencia es desconocida.•Cindy S. et al indican que:

•Disminución linfocitos B de memoria•No correcta estimulación de Linfocitos T ante IL-10•No correcta formación de Linfocitos B

Cindy S. et al. J Clin Inv. 2005. 115, 1049-1060. Nichols KE, Ma CS, et al. Immunol Rev. 2005. 180-199Buckley. N Engl J Med, 2000.343 . 1313-1324Alison J. Coffey et al. Nature Genetics. 1998. 20, 129-135

Arkwright PD et al. Arc. Dis. Child. 1998.79. 52-55Buckley. N Engl J Med. 2000. 343. 1313-1324Alison J. et al. Nature Genetics 1998. 20. 129-135 Hamilton JK et al. J Pediatr.1980. 669-73

Reacción hiperinmune

Hipogammaglobulinemia

Linfomas

Miscelánea

3151

1026

Respuesta Hiperinmune

Mortalidad 57% Clínica igual que mononucleosisMuerte por hepatitis fuminante

Causa: necrosis hepáticaBiopsia: infiltrado linfocitos T y NK

Hipogammaglobulinemia

Mortalidad 15% Clínica: infecciones recurrentes

Disminución IgGPacientes vivos

Responde a inmunoglobulinas

SÍNDROME DE DUNCAN: FORMAS CLÍNICAS

InmunodeficienciaComún Variable

Falsamente Diagnosticada

Linfomas

Mortalidad 96%Tipo Burkit y de células B no HodkingLocalización: intestinal y de SNC

MisceláneaMortalidad variable

Anemia aplásicaSíndrome hemofagocítico (80-90%)

Vasculitis tipo PAN (1)Granulomatosis Linfomatoide (5)

Enfermedad de Wegener (1)

59 casos hasta 1980. Actualmente 100 familias afectas

DIAGNÓSTICO

•Historia Clínica•Historia Familiar•Exploración física

•Hemograma•Proteínas Específicas

•Subclases de Ig•Serología VEB

•Citometría•Estudios in vitro

•Estudios Genéticos•Exclusión

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

•M Wayne Saville, MD. E-medicine. 2004

•Milone MC et al. Blood 105 (3): 994-96.2005

Tratamiento

InmunoglobulinasTransplante médula

Transplante células madre

Mal PronósticoMuerte en 56%

Muerte por:Fallo Hepático por necrosis hepático

Linfoma Burkit

XX XY

XY? XY XY*

32 añosAsintomáticoIgG 624/562IgA 53.7/45.1

Serolgia VEB IgG+ IgM –Citometría: actividad NK T

normal

34 añosAsintomático

IgG 833IgA 106

Serología VEB IgG + IgM –Citometría: actividad NKT normal. IgG 662, IgG3 20

RESUMEN

•¿QUÉ HACER ANTE UNA INMUNODEFICIENCIA?

•Sospecha de Inmunodeficiencia

•Leucopenia •Nivel bajo de Ig

•¿Etiología Secundaria?

•Si

•Tratamiento

•No

•Inmunodeficiencia primaria

•Estudio de Inmunodeficiencia

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es