Valvulopatias

VALVULOPATÌASVALVULOPATÌAS

ERIKA DIAZ

VI PASANTIA 2008

Estenosis Mitral

Definición:

Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral

Causas:

• Origen reumático (40% pxs con FR)

• Lesiones congénitas

• Trombos valvulares

• Tumores

Patologìa

• Engrosamiento de valvas por fibrosis o calcificación.

• Fusión de las comisuras.

• Fusión y acortamiento de cuerdas tendinosas.

• Hay estrechamiento en “boca de pez”.

Válvula mitral

• En Adulto normal : 4 a 6 cm2

• Superficie de 2 - 2,5 cm2 aparecen los síntomas ante el esfuerzo intenso

• Cuando mide 1 cm2, surgen limitaciones ante el mínimo esfuerzo

Fisiopatología

• Reducción del orificio mitral• Aumento de la presión en AI• Dilatación e hipertrofia de AI• Transmite en sentido retrogrado al

lecho vascular pulmonar• Aumento de presión venosa pulmonar• Extravasación de líquidos hacia

intersticio y pulmones

Epidemiologia

• Es mas común en el sexo femenino (66%)

• Clima templado: latencia FR a EM 20 años. Comienzan a notar sx 4ta decada.

• Climas tropicales: progresa mas rapido sx graves en menores de 20 años.

Manifestaciones clínicas

• Disnea y tos• Ortopnea y DPN• Edema pulmonar• Arritmias auriculares (FA)• Hemoptisis• Fenómenos embolicos• Infecciones pulmonares • endocarditis infecciosa• Signos de insuficiencia cardiaca derecha

Cambios pulmonares

• Congestión pulmonar (aumento de presión del circuito menor)

Reduccion de:• Capacidad vital• Capacidad pulmonar total• Capacidad inspiratoria maxima• Captacion de oxigeno por unidad

ventilatoria

Fenómenos embolicos

Mas frecuentes en: • Fibrilación auricular• Ancianos• Pacientes con GC reducido

Examen físico

• Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas

• Pulso arterial: nl, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.

• Pulso venoso: nl en forma leve. En forma grave con HT pulmonar muestra onda a aumentada

• Presion Arterial: nl o ligeramente baja

• Signo de Evans en IT asociada y relación con el pulso.

Inspección y palpación

• El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido

• Fremito diastólico y/o presistolico• En pacientes con hipertensión

pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

Auscultación

• Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío

• Segundo ruido: no se modifica en las formas leves. P2 acentuado. HT pulmonar chasquido pulmonar sistolico de expulsion.

• Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del R2 como resultado de la apertura valvular mitral.

• Se ausculta sobre el ápex, o LPEI, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer.

Auscultación

• Soplo diastólico de baja frecuencia (largo e intenso) con acentuación en sístole auricular.

• Se ausculta mejor en el apex con el px en DLI, se acentúa con ejercicio.

• En pxs con EM pura hay soplos sistólicos suaves en el apex o LPEI que no significan IM.

Electrocardiograma

• Agrandamiento auricular izq. (onda P mitral)

• Fibrilación auricular en estados avanzados

• Desviación del eje eléctrico a la derecha

Radiografía del tórax

• Crecimiento de la aurícula izq.

• Signos de congestión pulmonar

• Líneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares

Ecocardiograma

• Agrandamiento de la aurícula izq

• Estima la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular

Estudio hemodinámico

• Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.

• Pacientes mayor de 45 años• Con antecedentes de dolor precordial• Con factores de riesgo coronario• Cuando se asocian otras

enfermedades valvulares

Insuficiencia Mitral

Definición:

Es la incompetencia de la válvula mitral, que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada

Etiología

• La fiebre reumática (33%)• Anomalía congénita (cojines AV)• Isquemia (remodelación o fibrosis)• Agrandamiento del VI• Prolapso valvular mitral• Calcificación del anillo mitral

(degenerativa)• Endocarditis infecciosa• Traumatismo

Fisiopatología

• Resistencia al vaciamiento del VI esta ↓ y hay reflujo hacia AI. (vol de reflujo depende de presión de VI y del tamaño del orificio).

• Compensación inicial: vaciamiento mas completo.

• Volumen del VI ↑ progresivamente y ↓ GC.

Fisiopatología

Aguda: Afecta a cavidades que no están preparadas para recibir incremento súbito de presiones

• Distensibilidad normal o reducida de AI.• Agrandamiento mínimo de AI • Elevación marcada de presión en AI• Congestión pulmonar y edema pulmonar.• Se produce una sobrecarga de volumen• Aumenta la precarga y Disminuye la

poscarga

Fisiopatología

IM Crónica: cambios lentos y progresivos• Distensibilidad excesiva de AI• Agrandamiento de AI• Elevación moderada de presión en AI y

arteria pulmonar.• Distensibilidad excesiva y disminucion de

contractilidad de VI.

Sintomas de fatiga por GC reducido y hay FA.

Clínica:

IM crónica: • Astenia, fatiga y disnea de esfuerzo y

ortopnea, por reducción del GC.• Arritmias (FA). • Embolias son poco frecuentes.

IM Aguda:• Insuficiencia de VI con congestión y edema

agudo de pulmon.

Clínica:

Insuf Mitral + Enf Vascular + HT pulmonar:

• Insuf cardiaca derecha• Congestión hepática dolorosa• Edema maleolar• Dilatación venosa yugular• Ascitis• Insuficiencia tricuspidea

Examen físico:

• P/A: normal.• Pulso arterial: ascenso y descenso

rápido

• Latido apical: desplazado hacia un lado y es de breve duración

• Fremito sistólico ( formas graves) en apex

Auscultación

• R1: ausente, suave o enmascarado• R2: desdoblamiento amplio (cierre A1)• R3: despues de cierre de A2 , al

completarse el llenado rápido (IM grave)• R4: en IM aguda grave con ritmo

sinusal

• Hay soplo diastólico o presistolico si hay EM asociada.

Soplo

• Soplo holosistolico, grado III/VI de timbre soplante.

• Se ausculta sobre el apex y se irradia a axila, se ↑ con ejercicio isometrico y ↓ con Valsalva

• Decreciente y cesa al final de la sístole en IM aguda grave.

• Comienza en mesosistole si es por disfxn de músculo papilar o prolapso mitral.

Exámenes complementarios

Electrocardiograma :• Crecimiento de AI en pxs con ritmo

sinusal.• Crecimiento de AD en pxs con HT

pulmonar• Hipertrofia VI• Fibrilación auricular

Rx. Tórax

En la crónica: • Cardiomegalia, por agrandamiento

de cavidades izq.

En la aguda: • Congestión venosa pulmonar y el

edema intraalveolar y líneas B de Kerley

Ecocardiograma

• Valora funcion de VI

• Permite detectar la alteración anatómica

• Doppler: cuantifica la insuf. Mitral

Estenosis aortica

Definición:

• Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.

• Es la lesión valvular mas frecuente (25%)

• Mas frecuente en varones.

Etiología

• Calcificación degenerativa de las cúspides aorticas.(mas común).

• Congénita: estenotica de nacimiento, se fibrosa y calcifica progresivamente.

• Endocarditis reumática: fusión de las comisuras y origina una válvula de aspecto bicúspide.

Obstrucción del Infundíbulo

• Miocardiopatia Hipertrófica: afecta tabique IV y causa obstruccion subaortica.

• Estenosis aortica subvalvular congénita: diafragma membranosos debajo de valvula aortica

• Estenosis aortica supravalvular: diafragma fibroso encima de valvula aortica.

Obstrucción critica

• Gradiente de presión sistólica mayor de 50mmhg con GC nl o

• Orificio aortico efectivo menor de 1.0 cm2

Fisiopatología

• A medida que el orificio↓ se produce ↑ de presión entre VI y aorta.

• Hipertrofia concéntrica VI

• En etapas terminales: GC y gradiente de presión VI y AD se eleva.

• Aumenta el consumo de O2, dificultan el aporte miocárdico, generando isquemia.


Habitualmente asintomática durante periodos prolongados. (0.5 cm2/m2)

• Angina de pecho

• Sincope

• Disnea

Examen físico

• Pulso arterial de ascenso lento (tardus) y amplitud disminuida (parvus)

• Presión arterial y presión de pulso disminuida (estados progresivos)

• Choque de la punta: intenso y sostenido.

• Fremito sistólico a nivel del 2do y 3er espacio intercostal derecho

Soplo

• Soplo sistólico• Eyectivo• Romboidal• Raspante, y aspero• Se localiza en el área aortica• Se irradia al cuello y en ocasiones a

todo el precordio• Desaparece cuando la valvula se

calcifica


Electrocardiograma: • HVI • Sobrecarga sistólica• Ausencia de R en precordiales

derechas• Q en DI, AVL, V5 y V6 • Infradesnivel del ST y T negativas en

derivaciones izq.

Rx. de Tórax

• Borde apexiano redondeado y prominente

• Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica

Ecocardiograma

• Es el mas útil para confirmar diagnostico

• Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares

• Detecta alteraciones anatómicas asociadas

• Alteraciones de la motilidad• Diámetros de cavidades.

Estudio hemodinámico

• Pacientes adultos con estenosis aortica e isquemia de miocardio.

• Pacientes con cardiopatia multivalvular

• Pacientes jovenes asintomaticos con estenosis no calcificada.

• Pacientes con obstruccion del infundibulo que no esta en valvula.

Insuficiencia aortica

Definición

• Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.

Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:

• Enf. de la raíz de la aorta• Valvulopatia primaria

Etiología

Alteración del aparato valvular:

• Alteración de las válvulas con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo.

• Fiebre reumática • Válvula bicúspide• Formas congénitas (fenestraciones)• Endocarditis infecciosas• Traumas cerrados del tórax

Etiología

Enfermedad de la raíz de la aorta:

• La dilatación de la aorta involucra el anillo valvular

• Espondilitis anquilosante• Sind. De Marfan• Aortitis sifilíticas• Disección de la Ruiz aortica• Traumatismo cerrado de tórax

Fisiopatología

• El VI, recibe un volumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diástole y debe ser eyectado en la próxima sístole.

• Sobrecarga volumétrica, que dilata e hipertrofia el VI.

• La aorta a recibir un volumen mayor produce incremento de la presión sistólica


Insuf. Aortica crónica:• Asintoamticos en periodos prolongados• Los primeros síntomas entre la 4ta y 5ta década• Disnea de esfuerzos, que progresa a DPN, y EAP• El sincope es muy raro• La angina de pecho es infrecuente y tardía.

Insf. Aortica aguda:• Los síntomas son súbitos con disnea, hipotension

arterial, EAP y colapso circulatorio

Examen físico

Insf. Aortica crónica:

• Pulso arterial es amplio y de ascenso y desaparece rápido (pulso saltón o de Corrigan)

• Pulso de Quincke (lecho ungeal)• El latido cardiaco es claramente visible,• Signo de Traube y Duroziez (femoral)

Ex. Fisico…………

• Presión arterial: aumenta la presión diferencial, por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastolica

• Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.

• Latido apexiano es amplio intenso, desplazado hacia abajo y a la izquierda

Soplo

• Soplo diastólico• De alta frecuencia, sibilante y decreciente• Seguido del componente aortico del

segundo ruido• 3er EIC en LPEI• Timbre aspirativo• Se ausculta mejor con el paciente

inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados

• En apnea espiratoria


Electrocardiograma: • Q prominentes en derivaciones izq. (DI,

AVL, V5 y V6)

• Complejos QRS con ondas S profundas en V1 y V2 y R altas V5 y V6

• T acuminadas y de base estrecha

• La FA. es de muy mal pronostico

Rx. de Tórax

• Dilatación y agrandamiento de las cavidades izq.

• Desplazamiento de la punta hacia la izq.

• En insf. aortica aguda, se observa signos de congestión o edema pulmonar

Ecocardiograma

• Evalúa si existe afección valvular• De la raíz de la aorta o de ambas• Dimensiones ventriculares • Estimación del tamaño del orificio• Revisión del flujo de la aorta

descendente

Insuficiencia Tricuspidea

• Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo

Etiología

A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:

1. las valvas, 2. el anillo, 3. las cuerdas tendinosas, 4. los músculos papilares o5. En la inserción de los músculos en

la pared VD.

• La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo

• Hipertensión pulmonar• Lesiones valvulares izq.• Lesiones del VI.• La fiebre reumática afecta en baja

frecuencia• Endocarditis infecciosa• El infarto del VD.


• En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada

• En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas de Insf. Cardiaca derecha

• Astenia, adinamia y fatigabilidad

Examen físico

• Perdida de peso• Caquexia cardiaca• Ictericia • Cianosis• Las yugulares ingurgitadas• Pulso hepático

Soplo

• Holosistolico de carácter regurgitante• Comienza con el 1er ruido y termina

con el segundo• Es suave • Se percibe sobre el área tricuspidea• Aumenta con la inspiración• O con maniobras que incrementan el

retorno venoso

Ex. complementarios

• Electrocardiograma: FA, BRDHH y signos de crecimiento de VD.

• Rx. Tórax: cardiomegalia secundaria ala dilatación de cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar

• Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas, motilidad valvular tricuspiea

• Doppler: detecta flujo regurgitante, estima la gravedad de la insf. Valvular y el grado de hipertensión pulmonar

Estenosis Tricuspidea

• Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.

• Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica

Fisiopatología

• Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha

• Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico

• Produciendo congestión venosa y derrames


• Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)

• Hepatomegalia (por elevación de la presión venosa)

• Distensión abdominal por ascitis• Edemas• Anorexia y adelgazamiento

(caquexia)

Ex. Físico

• Ingurgitación yugular• Latido hepático presistolico• Las características auscultatorias

quedan enmascaradas por las valvulopatias concomitantes

• Chasquido de apertura • Rolido mesodiastólico

Ex. complementarios

• Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 esta aumentada de amplitud , eje eléctrico a la derecha

• Rx. Tórax: borde derecho del corazón prominente, en presencia de estenosis mitral agrandamiento AI.

• Ecocardiograma: evalúa engrosamiento valvular, calcificaciones, disminución de la motilidad y tamaño del orificio

• Doppler: calculo del área y estima gradientes transvalvulares

• Est. Hemodinámico: indicado cuando es necesaria la IQ. O para evaluar existencia de lesiones asociadas.

Estenosis Pulmonar

• Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular

Etiología

• Congénita: es la forma mas habitual, los síntomas comienzan con la adolescencia o en la vida adulta temprana

• Reumática: es muy poco comun• Síndrome carcinoide: es muy rara• Tumores cardiacos: estenosis por

compresión mecánica


• Por lo general asintoamticos• En ocasiones síntomas como: • Palpitaciones• Disnea • eventualmente dolor precordial

Examen físico

Auscultación cardiaca:• Soplo sistólico de tipo eyectivo• Comienza luego del primer ruido y

termina antes del segundo ruido• De forma romboidal• El epicentro es el área pulmonar• Se irradia a fosa supraclavicular y

hombro izq.

Ex. complementarios

• ECG: HVD. En relación a la severidad de la estenosis

• Rx de tórax: dilatación de la arteria pulmonar postestenotica

• Ecocardiografía y dopler: se puede determinar la gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de lesiones asociadas

• Estudio hemodinámico: indicado cuando es necesario IQ. (Valvuloplastia)

Insuficiencia Pulmonar

• Es la incompetencia de la válvula pulmonar, que permite el reflujo de sangre hacia el VD. en la diástole

• Etiología: la causa mas frecuente es la dilatación de la arteria pulmonar, de origen idiopatica, o secundaria a afecciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar

• Endocarditis• Lesión congénita

Manifestaciones clínicasy examen físico

• Puede palparse un impulso sitolico a nivel paraesternal izq.

• Fremito en 2do espacio intercostal Izq. • Soplo diastólico de baja intensidad• A nivel del 3er y 4to espacio intercostal

izq.• Decreciente• De corta duración• Aumenta con la inspiración

Ex. complementarios

• ECG: signos de sobrecarga VD. Con patrón rSr o asR de V1 a V3

• Rx tórax: agrandamiento VD., elevación de la punta del corazón

• Ecocardiograma y Doppler: permite observar hipertrofia de cavidades o sin ella y con el doppler puede calcularse la presión pulmonar y la gravedad del compromiso valvular.

• Estudio hemodinámico: rara vez es necesario

Valvulopatias

Health & Medicine

Transcript of Valvulopatias