ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DATOS GENERALESNombre del paciente: ……………………………………………………………………. Fecha de Nacimiento: …………………………. Edad ………….Fecha de ingreso al servicio: ………………. Hora: ……………… Persona de referencia: ………………………………. Telef.: ……………………….Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro ( )Forma de llegada: Ambulancia ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )Peso ………………. Estatura …………………. PA: …………………….. RC: ………………….. Tº: ………………………………Fuente de Información: Paciente ( ) Familiar/amigo ( ) Otro ………………………………………………………………………ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:HTA ( ) DM ( ) Gastritis Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros …………………………………………..Cirugía: Si ( ) No ( ) Especifique: …………………….. Fecha: …………………………………….Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )Signos y Síntomas: …………………………………………………………………………………………………..

Dominio 1: Promoción de la Salud Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características …………….Clase 1: Toma de Conciencia Estreñimiento ( ) Ostomia ( )Ud. Cuida su salud: Si ( ) No ( ) Comentarios …………………………….Realiza controles médicos periódicos Si ( ) No ( )Frecuencia: …………………………………………….. Clase 3:Sistema IntegumentarioEstilos de vida / Hábitos Sudoración Normal ( )USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Diaforesis ( )Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )Cant. Frec. ……………. Cant. Frec. ……………. Clase 4: Sistema PulmonarComentarios: Reparación: Oximetria de pulso ( %)……………………………………………………………………………………Consumo de medicamentos con o sin indicación: Aleteo nasal ( ) Tos : No ( ) Si ( ) Tipo: …………………………………..¿Qué toma actualmente Dosis Frecuente Ultima dosis Secreciones No ( ) Si ( ) Características: ………………………………….………………………….. …………………… …………………… Ruidos respiratorios; murmullo vesicular; normal ( ) Roncantes ( )………………………….. …………………… …………………… Scilantes ( ) Crecitos ( ) Esteroides ( )………………………….. …………………… …………………… Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

Respiración ( ) Traqueotomía ( )Estado de higiene Dominio 4: Actividad y ReposoCorporal …………………………………………………………………….. Clase 1: Reposo / sueñoHogar ………………………………………………………………………… Horas de sueño …………...………... se despierta temprano ( )comunidad ………………………………………………………………… Sueño; Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )Estilo de alimentación …………………………………………………….. Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )Clase 2: Manejo de la Salud. Comentarios: ……………………………………………………………………..Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )Cumple con sus citas Si ( ) No ( ) Clase 2: Actividad y EjercicioCumple con el régimen indicado Si ( ) No ( ) Capacidades de autocuidadoAsiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( ) 0 =Independiente ( )1 = Ayuda de Otro ( )Pone en practica los conocimientos recibidosSi ( ) No ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( )3 = Dependiente incapaz ( )Cumple con el calendario de vacunaciónSi ( ) No ( ) ACTIVIDADES 1Comentarios: …………………………………………………………. Movilización en la

camaDominio 2: Nutrición DeambulaClase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Ir al baño / bañarseMetabolismo Tomar alimentosCambio de durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( ) Vestirse Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )Dificultad para diglutir Si ( ) No ( ) Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant. …………………………………….. Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otos ( )SNG Si ( ) No ( ); Alimentación ( ) Drenaje ( ) Movilidad de miembrosAbdomen : Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )Ruidos Hidroaereos: Aumentado ( ), Disminuido ( ) Fuerza muscular conservada ( ) Disminuida ( )Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) Comentarios adicionales ; ………………………………………

No ( )Comentarios Adicionales: …………………………………………………… Clase 3: Equilibrio de la EnergíaDentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Fiebre Si ( ) No ( )Mucos oral intacta ( ) lesiones ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constante ( )Comentarios : ……………………………………………………………. Cambios visuales: Imagen ……………………. Color ……………….Piel normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematomas ( ) Ictericia ( ) Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )

Movimiento circulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso( ) Fluido ( )Clase 5: Hidratación Sonido: Tono ( ) Palabras ( )Piel Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )Signo del pliegue ( )Mucosas húmedas ( ) Secas ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares Sed aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Pulso; Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )Comentarios: ………………………………………………………………….. Pulso Periférico:

Comentarios: …………………………………………………………………..Dominio 3: Eliminación Cambios en el EKG ……………………………………………Clase 1: Sistema urinario Edema: Si ( ) No ( ) Localización

Hábito, vesicales: Frecuencia …………………………………… Distensión: Regular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Pciaquiurea ( ) Piel: Fina ( ) Pálida ( ) Cirrótica ( ) Llenado capilar ……………………Nicturia ( ) quemadura ( ) Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Ansiedad ( ) Agitación ( )Pañal ( ) sonda ( ) Fecha de colocación: ……………. Disnea de Esfuerzo: Si ( ) No ( )Colector ( ) Fecha de colocación ………………………… Desbalance doraco abdominal Si ( ) No ( )Comentarios: …………………………………………… Retracción intercostal Si ( ) No ( )

Clase 2: Sistema Gastrointestinal Retracción ofoidea Si ( ) No ( )Hábitos intestinales: Numero de deposición por día …………………… Respuesta disfuncional al dstete del ventilador Si ( ) No ( )

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad………..

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

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pag. 2

Dominio 5: Percepción y CogniciónClase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción Clase 3: Estrés Neuro Comportamental Clase4: Cognicion Tristeza y negación a pérdida de familiares:Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Muerte: Padre ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( )Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Tiempo de fallecimiento; ……………………………………..Alteración del proceso de pensamiento Si ( ) No ( ) Violencia Familiar: Física ( ) Sicológica ( ) Sexual ( )Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( ) Especifique ……………. Fobias …………………..Reacción frente a la enfermedad: Ansiedad ( ) Indeferencia ( ) Desesperanza ( ) Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) ComentariosAlteraciones; Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( ) ………………………………………………Defectos del lenguaje ……………………………………………………………….. Problemas ( ) Signos Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad ? Hipertensión ( )Paroxística ( ) Diaferisis ( ) Manchas ( ) Otros ( )…………………………………………………………………………………… Conducta del lactante; Normal ( ) Inadecuado ( )Comentarios: Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )…………………………………………………………………………………… Movimientos: Coordinados ( ) Incoordinados ( )……………………………………………………………………………………

Dominio 10: Principios VitalesClase 5: Comunicación Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia; Si ( ) No ( ) Clase 3: Congruencias de las acciones con valores y Si ( ) No ( ) Tartamudeo Si ( ) No ( ) las creenciasAlteración para expresar pensamiento: Alaxia Si ( ) No ( ) Conexiones con : Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( )Disfaxia Si ( ) No ( ) Apraxia Si ( ) No ( ) Dislexia Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación Si ( ) No ( )Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Retraso en toma de decisionesComentarios ………………………………………………………………….. Cuestionamiento de valores

Religión …………. Práctica Dominio 6: Autopercepción Confía en su líder espiritualClase 1; Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 3; Imagen corporal Clase 1: Infección: Clase 2: Lesión Física; Clase 3: ViolenciaParticipación en el autocuidado Si ( ) No ( ) Clase 4:Peligros AmbientalesSentimiento de culpa Si ( ) No ( ) Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones Si ( ) No ( )Sentimiento de fracaso Si ( ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No( ): Catéteres :Periférico Si ( ) No ( )Resentimiento Si ( ) No ( ) cólera Si ( ) No ( ) Temor Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos Si ( ) No ( ) especificar:Expresión de duda Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) …………………………………………………Ansiedad Si ( ) No ( ) Sujeciones Si ( ) No ( ) Baranda Si ( ) No ( )Falta de iniciativa Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de GlasgowAcepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones Si ( ) No ( ) Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

Expresiones negativas sobres si mismo Si ( ) No ( ) ( ) 4 Espontánea ( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 6 Obedece ordenes

Resistencia al cambio Si ( ) No ( ) Autoestima Alta ( ) Baja ( ) ( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor

Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) ( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas ( ) 4 Se retira

Comentarios : …………………………………………………………….. ( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión anormal

( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal Dominio 7: Rol / Relaciones ( ) 1 No respondeClase 1; Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones Familiares; Clase 3:Desempeño del rol Dominio 12: ConfortEstado civil …………………………….. Profesión ………………………… Clase 1: Confort físico: Clase 2: Confort ambiental;Con quien vive: Solo ( ) con su familia ( ) otros Clase 3: Confort SocialCuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Dolor / Molestias; Si ( ) No ( )Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Especificar intensidad: …………………………………………………………..Cansancio ( ) Otros ( ) Tiempo y frecuencia: …………………………………………………………..Composición Familiar Nauseas: Si ( ) No ( )Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos Retraimiento: Si ( ) No ( )…………………………………………………………………………………… Actividades recreativas: Si ( ) No ( )Rol que desempeña frente a la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Reacción Social y Familiar: …………………………………………………….Cuidado familiares No ( ) Si ( ) Comentarios: ………………………………………………………………………Especifique: ………………………………………………Relaciones intrafamiliares: …………………………………. Dominio 13: Crecimiento y DesarrolloProblemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Clase 1: Crecimiento; Clase 2: DesarrolloDominio 8: Sexualidad Actividades Psicomotrices en relación con edadClase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción Diagnósticos NutricionalesProblemas sexuales Si ( ) No ( ) especifique ……………………………. Severa ( ) Desnutrición Global; Leve ( ) moderada ( ) crónica aguda ( )Alteraciones en el logro del rol sexual : Si ( ) No ( ) Riesgos Nutricionales …………………………….. Obesidad: …………….Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Diagnostico de Desarrollo Normal ( ) menstruación ………………………………………………….. Riesgo ( ) Retaso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )Problemas menstruales Si ( ) No ( ) especifique ………………………… Lenguaje Normal Si ( ) No ( ) Comentarios ………………………Secreciones anormales Si ( ) No ( ) especifique ………………………… Coordinación Si ( ) No ( ) Comentarios ………………………Actos de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Sicológica ( ) Social Normal Si ( ) No ( ) Comentarios ………………………Usa algún medicamento : Si ( ) No ( ) Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )Especifique: …………………………………………………………….. Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )Utiliza algún medicamento anticonceptivo Si ( ) No ( ) Adulto: Nutrición; Índice de masa corporal Especifique: …………………………………………………………….. Normal ( ) Desnutrición ( ) Obeso ( )Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés Desarrollo:Clase 1: Respuestas post Traumática; Clase 2: Respuestas de afrontamiento Signos de incapacidad para mantener su desarrollo

Accexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

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