TEMBLOR EN A.P.MANUELA CORTES VENEGAS. CS. PINTORES

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓNEl temblor se define como un movimiento rítmico, involuntario y oscilatorio de una o varias partes del cuerpo. Se produce por la contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas y es el trastorno del movimiento mas frecuente.

VALORACIÓN DEL TEMBLORAlgunos aspectos importantes para el medico de Atención Primaria son:

Comunicar el diagnostico al paciente

Valorar como afecta a su calidad de vida (y en función de esto tratar o no)

Medidas no farmacológicas

Tratamiento a elegir dependiendo de las interacciones con otros medicamentos de uso frecuente.

VALORACIÓN DEL TEMBLOREn la practica diaria no se utilizan pruebas complementarias para el diagnostico del temblor si no que este se basa exclusivamente en la historia y exploración clínicas.

Datos importantes de la historia clínica son: Edad de aparición (35-45 años de

predominio en el temblor esencial y mas de 60 en la enfermedad de Parkinson)

Factores que lo alivian o lo empeoran Síntomas asociados (ninguno en los

temblores esenciales o fisiológicos y varios en la enfermedad de Parkinson y el temblor cerebeloso)

El consumo de fármacos.

VALORACIÓN DEL TEMBLOREl dato clave en la exploración clínica es la circunstancia en que aparece el temblor En reposo en la enfermedad de

Parkinson

Al mantener una postura en el temblor esencial y en el fisiológico exacerbado

Al realizar un movimiento voluntario en el cerebeloso.

CLASIFICACIÓN

TIPOS DE TEMBLORTipo de temblor Frecuencia Amplitud Aparición Ejemplos

De reposo Baja (hasta 4 Hz)– media (entre 4 y 7 Hz)

Grosera, desciende al ordenar un movimiento

Músculos relajados Enfermedad de Parkinson y Parkinsonismo inducidopor medicamentos

De acción Cualquier movimiento voluntario

Postural Media – Alta (por encimade 7Hz)

Fina o grosera, aumentando con los movimientos voluntarios

Músculos contraídos Temblor fisiológico, temblor esencial, alteraciones metabólicas, deprivaciónde alcohol o drogas

Intención Baja Aumenta con movimientos dirigidos

Movimientos dirigidos Lesión cerebral(traumatismos, esclerosis múltiple, tumor), inducido por drogas (Litio, alcohol)

Tipos de temblorTemblor fisiológico exacerbado

Temblor esencial

Temblor Parkinsoniano

Temblor cereboloso

Temblor iatrogénico o inducido por tóxicos

Temblor psicógeno

Temblor sintomático

TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADOEs un temblor rápido de manos (9-11 Hz)

Se da en personas sanas

Corresponde a un aumento de amplitud del temblor fisiológico, no se trata de una enfermedad

Puede estar causado por situaciones que aumentan la secreción de catecolaminas (estrés, ejercicio, fatiga, síndromes de abstinencia, feocromocitoma), cafeína, nicotina, hipertiroidismo, hiperglucemia, hipotermia, medicamentos (Litio, neurolépticos, tirosina, ISSRS..)

TEMBLOR FISIOLOGICO EXARCEBADOSe trata solucionando la causa desencadenante o usando betabloqueantes como el propanolol para situaciones puntuales en las que el paciente las pudiera necesitar (entrevista de trabajo, exámenes,..) pero habitualmente no necesitara tomar fármacos

TEMBLOR FISILOGICO EXARCEBADO

TEMBLOR ESENCIALEs el mas frecuente (20 veces mas frecuente que la enfermedad de Parkinson).

Afecta al 3-4 por mil de la población general.

Se inicia con el movimiento y raramente se presenta en reposo

Afecta de forma simétrica a las manos y aparece al mantener una postura (manos estiradas)

Puede tener temblor cefálico y de la voz

No se acompaña de otros signos neurológicos

TEMBLOR ESENCIALEn la mitad de los pacientes existe predisposición familiar, autosómica dominante en el 50%.

Se acentúa con situaciones de estrés y mejora al consumir alcohol.

Carácter apenas progresivo de la enfermedad. Aunque a veces puede ser incapacitante

TEMBLOR ESENCIALEl tratamiento esta justificado cuando el temblor impide la autonomía y actividades de la vida diaria.

El tratamiento de elección son los β –bloqueantes no selectivos (propanolol 60-240 mg),. Se debe usar diariamente dividido entre dos y tres dosis y posteriormente a demanda porque se puede producir tolerancia

No todos los pacientes responden a esta medicación. Se puede usar Primidona, Benzodiacepina (alprazolam), también gabapentina, nimodipino o acetazolamida

TEMBLOR ESENCIALTambién inyecciones de toxina botulínica en casos seleccionados (temblor de cabeza)

Cirugía (estimulación talámica o talamotomia) se reserva para casos resistentes a tratamiento altamente incapacitante.

TEMBLOR ESENCIALTEMBLOR ESENCIAL LEVE TEMBLOR ESENCIAL SEVERO

TEMBLOR PARKINSONIANOLa enfermedad de Parkison es un trastorno neurodegenerativo progresivo secundario a la muerte de las neuronas dopaminergicas de la sustancia negra y de otros núcleos pigmentados del tallo cerebral.

Las neuronas supervivientes de la S.N. presentan unas inclusiones intracitoplasmaticas distintivas (cuerpos de Lewy).

TEMBLOR PARKINSONIANOLa causa de la EP es desconocida, multifactorial, de naturaleza genética y ambiental. El diagnostico es principalmente clínico, y se basa en la anamnesis y la exploración física. Los pacientes con EP presentan síndrome parkinsoniano caracterizado por: BRADICINESIA, RIGIDEZ, TEMBLOR E INESTABILIDAD POSTURAL.

La EP es en esencia un trastorno del movimiento pero estos pacientes desarrollan con frecuencia otras alteraciones incluyendo problemas psiquiátricos y demencia.

TEMBLOR PARKINSONIANOEmpeora con el estrés y disminuye con los movimientos voluntarios.

Otros signos de la EP son rigidez, bradicinesia (andar arrastrando los pies, balanceo al andar, dificultad para levantarse de una silla, reducción de la expresión facial), hipertonía en rueda dentada visible al explorar los miembros, perdida de los reflejos posturales, inestabilidad de la marcha y dificultad para mantener el equilibrio.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.

Diagnóstico de parkinsonismo

Bradicinesia

Al menos uno de los siguientes:

Rigidez muscular

Temblor de reposo a 4-6 Hz

Inestabilidad postural no debida a alteración visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson

Historia de ictus repetidos con progresión escalonada

Historia de traumatismo craneal repetido

Historia de encefalitis o crisis oculógiras

Tratamiento neuroléptico o con depleción de monoaminas

Más de un familiar afectado

Remisión sostenida

Manifestaciones estrictamente unilaterales después de tres años

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA. Parálisis supranuclear de la mirada

Signos cerebelosos

Alteración autonómica precoz y grave

Demencia grave precoz

Signo de Babinski

Tumor cerebral o hidrocefalia

Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (excluida la malabsorción)

Exposición a MPTP u otra neurotoxina

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE UK PDS BRAIN BANK CRITERIA.Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres para el diagnóstico definitivo de EP)

Inicio unilateral

Temblor de reposo

Afectación progresiva

Asimetría persistente

Respuesta excelente a la levodopa (70 – 100%)

Corea grave inducida por la levodopa

Respuesta a la levodopa durante al menos cinco años

Curso clínico de diez años o más

Diagnosticodiferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TEMBLOR ESENCIAL Y EPCaracterísticas Parkinson Temblor Esencial

Edad de comienzo >50 años Adolescencia, >50 años

Sexo Predominio hombres Sin diferencia

Historia familiar Alrededor 10% 60%

Simetría Simetría unilateral Simétrico

Tipo Reposo Postural, movimiento

Distribución Manos, piernas, inicio unilateral Manos, cabeza, voz

Alcohol No mejora Mejora

Sintomas asociados Bradicinesia, inestabilidad, rigidez, inexpresividad

Ninguno caracteristico

PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOSSegunda causa mas frecuente de síndrome parkinsoniano en la consulta de AP

Causa identificable, tratable y reversible en AP

Requiere semanas a meses para su resolución tras la supresión del medicamento.

Los fármacos mas frecuentes son neurolépticos, sulpirida y cleboprida.

PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOSActividad Principios Activos

Neurolépticos Haloperidol, triapida, clorpromacina, risperidona, olanzapina

Bloqueadores de DA empleados en trastornos digestivos

Metoclopramida, cleboprida

Bloqueadores de DA empleados en vértigo y ansiedad

Sulpirida, trimetazidina

Bloqueadores de canales de calcio Flunapericina, niferipino, diltiazem

Moduladores del ánimo Litio

Antiaritmicos Amiodarona, procaina

Antidepresivos Fluoxetina

Otros Valproato, petirina

Tratamiento de EPLa EP no tiene cura.

Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica perdida.

La Levodopa es el medicamento mas utilizado en EP.

El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA remitiendo la sintomatología pero a largo plazo aparecen complicaciones (50% a los cinco años y en el 80% a los 10 años)

Tratamiento de EPAnticolinérgicos: Trihexifenidilo o Benztropina.

Amantadina.

Agonistas dopaminérgicos: Bromocriptina, Apomorfina y Pergolina.

Selegilina (IMAO)

CirugíaAblativas: palidotomia, subtalamotomía,

talamotomía.

Estimulación cerebral profunda.

Reinervación estriatal dopaminergica.

TEMBLOR CEREBELOSOAparece con el movimiento, aumenta de amplitud cuando la mano se acerca al objeto.

Se acompaña de dismetría, ataxia de la marcha y, a veces, de nistagmo ocular

Se produce por lesión de cerebelo o tronco cerebral o en el seno de una enfermedad neurológica

Las causas mas frecuentes son: esclerosis múltiple, traumatismo cráneo encefálico y taxias hereditarias

TEMBLOR CEREBELOSOEs el temblor mas incapacitante, generalmente refractario al tratamiento

Es poco común.

Puede tratarse con isoniazida, ondansetron, cirugía esterotaxica talámica.

TEMBLOR CEREBELOSO

TEMBLOR IATROGENICO E INDUCIDO POR TÓXICOSSustancias más comunes que producen temblor

Alcohol (también por abstinencia)

Cafeína, nicotina

Amiodarona

Antagonistas del calcio

Benzodiacepinas (por ABS)

Broncodilatadores

Corticoides

Litio

Metoclopramida (temblor de reposo)

Neurolépticos (temblor de reposo)

Antidepresivos

Ácido valproico

TEMBLOR PSICÓGENOEs un temblor variable que puede disminuir o desaparecer cuando el paciente no es observado o con psicoterapia o placebo.

Historia de somatizaciones previas

Es característico que se de un contexto psiquiátrico o de ganancia secundaria.

TEMBLOR PSICÓGENO

TEMBLOR SINTOMÁTICOEn algunas alteraciones neurológicas como distonias, neuropatías hereditarias, lesiones cerebrales, síndrome de la Tourette o enfermedad de Wilson puede estar presente un temblor de acción.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

ANAMNESISDebemos realizar siempre una buena historia que recoja:

Antecedentes familiares del temblor

Antecedentes personales: enfermedades previas, síntomas asociados, consumo de medicamentos y tóxicos.

ÉXPLORACIÓN FISICADebemos observar si el temblor predomina en reposo (observamos al paciente con las manos en el regazo), en una posición antigravitatoria o al realizar movimientos específicos

Debemos observar al paciente sentado con las manos en el regazo y levantadas con las manos en cruz

El temblor debe clasificarse por el tipo reposo o acción, la parte del cuerpo a la que afecta (brazos, cabeza,…), situaciones en las que aparece, frecuencia (alta o baja) y la amplitud (fino grosero).

EXPLORACIÓN FÍSICASi observamos un temblor postural, debemos mandarle realizar movimientos dirigidos (dedo nariz o dedo-dedo) para identificar un temblor de intención.

Mandarle realizar acciones especificas como beber de un vaso o dibujar una espiral.

Buscar signos de hipertiroidismo como: bocio, exoftalmos y taquicardia

Buscar signos de uso excesivo de alcohol tales como estigmas de hepatopatía crónica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma, bioquímica ordinaria con función renal, hepática y hormonas tiroideas

Pedir niveles de fármacos si existe sospecha de intoxicación

¿Cuando derivar al especialista? Cuando el diagnostico es ambiguo

Cuando el temblor esencial es refractario al tratamiento

Si se sospecha enfermedad de Parkinson

Ante la presencia de signos neurológicos focales

En el temblor asociado a distonia cervical puede responder al tratamiento con toxina botulinica

PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC o RNM

Si sospechamos una esclerosis múltiple debemos estudiar los niveles de IgG en LCR y realizar una RNM.

Si sospechamos una enfermedad de Wilson debemos pedir el Cu en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica.

La electromiografía puede ser útil para confirmar somatizaciones (temblor psicógeno)

PET o SPECT. La técnica mas usada en España es DaTSCAN que presenta disminución de captación en ambos estriados en EP y es normal en el Temblor Esencial.

ALGORITMO DIAGNOSTICOPaciente con

temblor

De reposo

(mejora con

movimiento)

¿Toma

alguna

medicación?

Enfermedad de

ParkisnonParkinsonismo

inducido por

drogas

No Sí

Postural

(empeora al

mantener posición

fija de brazos)

De intención

(empeora al realizar

movimiento dirigido)

¿Toma

medicinas o

alcohol?

¿Toma

alguna

medicación?

¿Otros signos

de enfermedad

sistémica?

No

Completar estudio y

descartar enfermedad

sistémica

Temblor

esencial

Temblor inducido

por medicaciónCompletar estudio para

enfermedad neurológica

(tumores, isquemia, esclerosis

múltiple,..)

Sí

No

Sí No Sí

TEMBLOR Y CALIDAD DE VIDALa repercusión del temblor en la calidad de vida es el mayor determinante para decidir si es necesario tratarlo o no.

Observándolo es sencillo formarse una idea de su intensidad y valorar su repercusión funcional.

Tiene un componente subjetivo que el propio paciente deberá comunicar

La enfermedad de Parkinson que es progresiva incapacita mas por la rigidez y la bradicinesia que por el temblor.

En el temblor esencial, el temblor es el único síntoma, apenas progresa y la medicación no tiene complicaciones a largo plazo.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICASCuando aparece al mantener una postura -> Mantener los antebrazos o las muñecas apoyados

Cuando el temblor de las manos aparece en reposo ->realizar una actividad repetitiva como mover un objeto pequeño (bolas o bolígrafo) entre los dedos

Beber la sopa de un cuenco mejor que con cuchara

Llenar un vaso de agua hasta la mitad

Beber con pajita o usar un vaso con tapa.

Usar cierres con velcro

CONCLUSIONES

El temblor es el movimiento involuntario mas frecuente en la práctica clínica

Importancia de diagnosticar el temblor como síntoma aislado o asociado a una enfermedad

Tratamiento efectivo principalmente en 3 tipos de temblor:

Asociado a EP, Temblor Esencial y Temblor Fisiológico Exacerbado

GRACIAS!!