VALORACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN EL NIO Y ADOLESCENTE

Dra. Isabel Gmez Bonett

Mdico Pediatra

Docente de la USMP

Coordinador de Sede HSR

Qu es lo primero que debemos

hace como mdicos cirujanos? Lo primero que debemos hacer es evaluar el peso

y la talla, evaluar como va su desarrollo

nutricional de la persona que tenemos adelante.

Tambin el crecimiento depende de:

factores genticos, nutricionales y tambin

ambientales.

Cuando mostros evaluamos poblacin grande y

vemos que esta poblacin tiene un crecimiento

lento, entonces nosotros podemos actuar sobre

esa poblacin dndole micronutrientes, dndoles

una mejor nutricin, orientacin, para que esa

poblacin salga adelante y logre un peso y talla

adecuada.

Cualquier desviacin, si yo estoy evaluando a un

nio en e primer mes, segundo mes, tercer mes,

cuarto mes el nio esta creciendo normal; pero en

quinto, sexto y sptimo mes el nio no crece,

entonces en este nio estamos hablando de una

desviacin de la normalidad. Y este nio que no

crece estos 3 meses, es que tiene probablemente

algn proceso patolgico junto, hay una infeccin

urinaria, infecciones respiratorias, diarreas, etc.

Entonces todas esas enfermedades juntas me

pueden hacer que el nio no me crezca a su

tiempo -> Y eso se llama desviacin de la

normalidad.

Cuando nosotros valoramos el estado

nutricional, determinamos primero si hay

una condicin: Sea por exceso o por

defecto. Y de acuerdo a esto podemos

dar herramientas de prevencin para

poder lograr una mejor talla y peso.

Cuando hablamos de crecimiento no es

lo mismo que desarrollo.

CONTENIDO

Introduccin

Crecimiento

Valoracin del estado nutricional

Definiciones

Sistemtica de la valoracin nutricional

Evaluacin del nio escolar

Evaluacin del Adolescente

INTRODUCCION

Actividad esencial del mdico que atiende nios.

El crecimiento depende de la interrelacin de factores genticos, nutricionales y medio-ambiente.

Las desviaciones de la normalidad pueden ser la primera manifestacin de un proceso patolgico.

El anlisis de crecimiento proporciona una excelente medida de condiciones de vida de una poblacin

La valoracin del estado nutricional determina la presencia o el riesgo de malnutricin por defecto o por exceso, para aportar herramientas de prevencin y tratamiento

CRECIMIENTO El crecimiento es el incremento de la masa de un

ser vivo que se produce por el aumento de clulas o de la masa celular.

El individuo a medida que crece, se desarrolla, cambia su forma y su composicin corporal. La valoracin del crecimiento se basa en el anlisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo. Indicadores de crecimiento conjunto de parmetros o medidas que evalan sus aspectos ms importantes. Los ms usados las medidas antropomtricas (pregunta de examen). Estas evalan el peso y la talla.

VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (balance nutricional)

Situacin final del balance entre el ingreso de nutrientes y las necesidades del

organismo

La valoracin nutricional tiene por objetivos: Controlar el crecimiento y estado de nutricin del nio sano, identificando las alteraciones por exceso o defecto

Distinguir el origen primario (enfermedades como hipotiroidismo) o secundario (alimentacin excesiva) del trastorno

DEFINICIONES TERMINO DEFINICION MALNUTRICION Condicin causada por deficiencia de nutrientes.

Incluye estados de defecto y exceso. No existe un adecuado aporte de caloras, vitaminas,

minerales u otros nutrientes necesarios para mantener la funcionalidad correcta de rganos y

tejidos. Lo cual afecta el crecimiento adecuado del nio

DESNUTRICION Estados patolgicos generados por el balance nutricional negativo. Lo que yo le aporto es muy poco

para o que el nio necesita.

FALLA DE CRECIMIENTO

Se aplica a menores de 3 aos, se define en funcin de la evolucin del peso y talla. Se caracteriza por cruce hacia debajo de 2 o ms lneas de percentiles.

Tambin se usa este trmino en lactantes en los cuales la velocidad de crecimiento permanece por debajo de los lmites de normalidad en 2 o ms

controles

TALLA BAJA (sin comparar con el

peso)

Todos los nios en los cuales el ndice T/E se encuentran por debajo de -2Z. Cuando la talla es

menor de -3z, es talla baja severa

Paciente mujer de 8 aos, que para su

edad debe pesar 20 kilos, pero pesa 32

kilos. Voy a la tabla de desarrollo, las

curvas de crecimiento, y va por dos

desviaciones estndares, entonces es

una sobrepeso.

La desnutricin aguda es cuando se

afecta el peso, y la desnutricin crnica

es aquella que se afecta la talla.

DEFINICIONES TERMINO DEFINICION

EMACIACION O DESNUTRICION

AGUDA

Presencia de un P/T menor de 2Z . Es una situacin aguda de carencia de nutrientes que siempre es patolgica. S es por debajo de -3Z, es emaciacin severa

DELGADEZ (mayores de 5 aos

o adolescentes, indica la presencia de una patologa)

Denominacin reservada para adolescentes y escolares , definida por un IMC menor de -2Z. No siempre denota situacin patolgica, cuando es por debajo de -3Z es severa e indica la presencia de una patologa.

SOBREPESO Un P/T o IMC para la edad por encima de 2Z. Es severa si se encuentra por encima de 3Z

SISTEMATICA DE LA VALORACION NUTRICIONAL

La valoracin es el primer paso en la evaluacin de todo nio sano o cursando una enfermedad

Sus componentes fundamentales son 3 (pregunta de examen, el diagnostico, si es bajo de peso, sobre peso, etc, se va a dar cuando juntamos esas evaluaciones) La anamnesis

Exmen Fsico

Valoracin antropomtrica

El diagnstico de crecimiento y estado nutricional debe surgir de la interpretacin correcta de estos 3 componentes.

ANAMNESIS

ANAMNESIS: Realizar un correcto balance energtico, teniendo

en cuenta requerimientos y prdidas de nutrientes, segn necesidades basales y si est cursando con alguna enfermedad. El nio que realiza mas actividades necesita mas alimentos, y as al revs.

Importante conocer antecedentes perinatales, familiares, patolgicos as como progresin en el tiempo.

Interrogar por la historia alimenticia (que come), duracin de la lactancia, leches maternizadas (favorecen el sobre peso y la obesidad), inicio de ablactancia (antes de tiempo tambin favorecen la obesidad), hbitos actuales de alimentacin.

En el nio escolar o adolescente debe conocerse la actividad fsica

EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO:

El sobrepeso y la emaciacin son evidentes a la inspeccin o ectoscopia.

Constatar la evidencia de edemas y otros signos que evidencien carencias nutricionales

Valorar turgencia del panculo adiposo, en tronco y cara interna del muslo. Palpar masas musculares valorando consistencia y volumen en cuadrceps y trapecio.

En adolescentes es importante consignar el estado puberal.

VALORACION ANTROPOMETRICA Permite valorar el tamao (crecimiento) y la

composicin corporal.

Existan medidas, ndices e indicadores antropomtricos:

Las medidas : peso, talla, permetro craneal, permetro braquial, y pliegue tricipital, perimetro abdominal.

Una vez recogidas las medidas del nio o adolescente es necesario constatarlo con los patrones de referencia. Tablas de crecimiento y desarrollo: OMS, NCHS, CDC

Importante valorar los cambios a lo largo del tiempo: nos permite tener un perfil de desarrollo del nio y calcular su velocidad de desarrollo

Una sola medida de peso y talla, no me hacen una diagnostico, este pasiente tiene que haber venido 2 o 3 veces para hacerle el diagnostico nutricional, porque puede ser que una vez venga con diarreas y por eso su peso esta bajo.

CALCULO DE INDICES Con algunas de las medidas se pueden calcular ndices derivados que permiten clasificar el estado de nutricin y evaluarlo en el tiempo y respuesta a medidas terapeticas.

Relacin Peso/Talla : mediante percentiles o calculando puntuaciones Z valora ambos parmetros independientemente de la edad y es til para detectar precozmente la malnutricin aguda, sobre peso o obesidad.

PORCENTAJE DE PESO Y TALLA ESTANDAR O INDICE WATERLOW

Nos sirve para clasificar el estado de nutricin.

RELACION O INDICE

CALCULO INTERPRETACION

% PESO ESTNDAR

Peso real (Kgs) _____________________ x

100 Peso para talla en

P50 (kg)

(lo sacamos de la tabla)

Normal > 90% Desnutricin aguda :

leve: 90-80%,

Moderada: 80-70%

Grave: < 70%

Sobrenutricin > 115%

% TALLA PARA

EDAD

Talla real

____________________ x

100 Talla P50 para edad

(cm)

Normal > 95%

Desnutricin crnica :

Leve: 95-90% Moderada: 90-85%,

Grave: < 85%

Sobrenutricin > 115%

Obteniendo esos 2 resultados lo vamos a

graficar en la siguiente tabla: Que es el

ndice de wartelow, sirve para poner

apellido al diagnostico: desnutrido que?

Crnico, agudo, Desnutrido Crnico

agudizado, Desnutrido Crnico

armonizado. Para eso me sirve.

TABLA INDICE DE WATERLOW

Desnutrido

Agudo Normal

Desnutrido

Crnico

agudizado

Desnutrido

Crnico

armonizado

Grado III GradoII Grado I Grado 0

Grado 0

Grado I

Grado II

Grado III

100

95

90

85

80

T

a

ll

a

/

e

d

a

d

60 70 80 90 100

Peso/Talla

Clasificacin de Federico Gmez (desnutricin de tipo aguda, se acerca

mas a la realiad latino americana) PORCENTAJE DE LA MEDIA DEL PESO PARA LA EDAD p 50

GRADO DE DESNUTRICION

90-110% DE P50 DE PESO NORMAL

75-89% DE LA P50 DE PESO GRADO I LEVE

60-74% DE LA P50 DE PESO GRADO II MODERADA

< 60% DE LA P50 DE PESO GRADO III - SEVERA

PORCENTAJE DE PESO/EDAD = PESO REAL _____________ __ X 100

PESO EDAD TABLA

INDICES ANTROPOMETRICOS PARA LOS GRUPOS ETARIOS

GRUPO ETARIO INDICES RECOMENDADOS

MENORES DE 1 AO Evaluamos

P/E, T/E, P/T, PC/E Incrementos en peso, Talla y PC

1 a 5 AOS P/E, T/E, P/T Incrementos en nios de 1 a 2 aos

MAYORES DE 5 AOS. Se empieza a usar el IMC, que es el ms exacto

T/E, IMC/E, P/E

INDICES ANTROPOMETRICOS

INDICE DE MASA CORPORAL

Se calcula : P (kgs) / T (mts)

Indica el estado nutricional actual, refleja la masa corporal

total, grasa y magra, no diferenciando entre ambas

Normalmente no aumenta con la edad. Por eso no se usan

valores de normalidad como en adultos, se valoran con

tablas y curvas correspondientes en los nios y

adolescentes.

En nios cada edad tiene su valor.

Este indicador se usa para definir sobrepeso y obesidad.

Se usa para definir delgadez en nios y adolescentes, se

define con un IMC menor a -2 Z.

Las tablas son diferentes para hombres y mujeres

POBLACION DE REFERENCIA Se propone el uso de tablas y curvas de OMS Representan una norma prescriptiva, provee una

sola referencia internacional que represente la mejor descripcin del crecimiento fisiolgico del nio : http://www.who.int/childgrowth/

Para escolares y adolescentes se recomienda el

uso de los estndares publicadas por la OMS : http://www.who.int/growthref/

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO, EVALUACION ANTROPOMETRICA

PERCENTILES CLASIFICACION

> P90 (P/T, T/E, P/E) ALTO

>P10 - P90 (P/T, T/E, P/E) NORMAL

P10 (P/T, P/E) P3 (T/E)

BAJO, riesgo de desnutricin

P3 - P10 (T/E) ZONA CRITICA (desnutricin, talla baja severa)

EVALUACION DEL NIO ESCOLAR

La etapa escolar abarca desde los 6 aos hasta la pubertad (10 aos en mujeres y 12 en varones).

CRECIMIENTO EN EL ESCOLAR

El encfalo alcanza el 90- 95% del volumen y peso del adulto (7mo ao), 54-55cms.

El tejido linfoide presenta un crecimiento ms rpido, duplica al del adulto, e involucionar en la adolescencia

Aumento de peso y talla de 3-3.5Kgs y 6 cms por ao.

El crecimiento gonadal es mnimo y se considera en latencia

CRECIMIENTO EN EL ESCOLAR Se atena la curvatura de la columna y los problemas

ortopdicos (pie plano, genu valgo, otros, se han corregido

El segmento corporal inferior comienza a ser ms largo en relacin al superior

Comienza alcanzar proporciones adultas

Los senos frontales llegan al techo orbitario

La trompa de Eustaquio llega a su longitud y verticalidad

Los OJOS alcanzan el tamao de adulto y la agudeza visual es 20/20

Muda dentaria

La respiracin se hace toraco-abdominal

El corazn sextuplica su tamao

El abdomen se vuelve ms plano y el aparato digestivo alcanza la fisiologa del adulto

DESARROLLO NEUROMOTOR

INTEGRACION VISIOMOTRIZ Y AUDIOMOTRIZ

Copiado de

textos y dibujos

(calidad y

velocidad de la

escritura Atender a

rdenes que

incluyan

realizar

actividades

con rapidez

Imitar

posturas y

gestos

DESARROLLO NEUROMOTOR

AL FINAL DE ESTA ETAPA HAY UNA COMPLETA

MIELINIZACION completa DEL SN. POR INFLUENCIA

CULTURAL

NIOS : VELOCIDAD Y

FUERZA

NIAS: COORDINACION Y

RITMO

DESARROLLO COGNITIVO El pensamiento se torna ms cientfico y

menos mgico, las crisis del desarrollo son:

Piaget (suma, resta): operaciones concretas

Freud (fase de sexualidad): latencia

Erickson (etapa psicolgica): Laboriosidad versus inferioridad (verse inferiores a sus compaeros)

DESARROLLO COGNITIVO

Mediante el desarrollo cognitivo el nio:

Comprende todo a partir de sus partes, establece

clasificaciones y agrupa

Busca el por qu de las cosas

Observa detalles

Tiene capacidad asociativa

DESARROLLO AFECTIVO La afectividad y el desarrollo psicosocial

hacen que el nio:

Exteriorice menos sus afectos y fantasas (no es tan afectivo)

Se vuelva pudoroso y recatado

Realice actividades en grupo y divide tareas

Identifique su rol sexual y social: convive preferentemente con compaeros del mismo sexo.

DESARROLLO PSICOSOCIAL

CRISIS INDUSTRIOCIDAD VERSUS INFERIORIDAD

LA OPINION DE LOS ADULTOS TIENE GRAN IMPORTANCIA

Celebracin de sus logros: autoconfianza, seguridad y

orgullo. Va a lograr muchasmetas

Inadecuacin en las

tareas: sentimientos de

inferioridad

AUTOCRITICA Y OPINION DE OTROS

Al nio hay que valorarlo y decirle que esta

bien, por mas pequeo que sea el logro,

para que asi no tenga sentimientos de

onferioridad, porque eso despues lo interiorisa

y van hacer aquellos alumnoos ultimo y

nunca logran sus metas.

FACTORES PROTECTORES PARA EL DESARROLLO

Nutricin Adecuada Vacunaciones: Dt (disteria), VPH (9), Influenza

anual Atencin a la salud Ejercicio y actividades extracurriculares Ciclos de sueo adecuados Entorno familiar favorable Escuela de calidad y buena relacin con los

compaeros Que se aliente y premien sus logros Si haces todo esto con tu nio, tu nio va hacer

un nio excelente

EVALUACION DE CRECIMIENTO Y

DESARROLLO (HITOS) 6 AOS: Velocidad y coordinacin

oculomotriz aumentada , dibuja figura humana con detalles, no le causa

ansiedad separarse de su familia por un tiempo, sabe su nombre completo,

cuenta historias

7 AOS: Actividad fsica continua, suma y resta, inters e

identificacin con el padre del mismo sexo, inters por

conocimientos acadmicos, anda en bicicleta

EVALUACION DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (HITOS)

8 AOS: Acomoda los objetos por su funcin,

expresa afectivas espordicas hacia los padres

9 AOS: Capacidad de relaciones afectivas, con personas de su edad y mayormente con el mismo sexo, forma grupos pequeos de 5 o 4, conducta de competencia y liderazgo, inters por

actividades fuera del hogar

DESARROLLO NEUROMOTOR EDAD ACCION

2 AOS Dice frases sencillas, corre, nombra objetos familiares, forma torre de tres tacos, copia raya vertical

3 AOS Repite 3 dgitos, conoce su apellido y su sexo, monta en velocipedo y copia un crculo

4 AOS Repite 4 dgitos y copia un cuadrado

5 AOS Conoce varios colores, copia un tringulo

6 AOS Obedece 3 rdenes sucesivas, discrimina entre derecha e izquierda, va al colegio, a esa edad tiene que lateralizar (saber cual es su izquierda y derecha, porque si no lateriza no ingresa al colegio)

7 AOS Conoce das de la semana, copia un rombo

8 AOS Cuenta hacia atrs de 20 a 1

10 AOS Repite 6 dgitos

ADOLESCENCIA Etapa de trnsito a la adultez, con cambios

acelerados, la mayora de cambios ocurren antes de los 16 aos.

OMS: 10 a 19 aos

Codigo Nio-Adolescente Per EVA MINSA : Atender en consultorio hasta

1217aos,11 meses y 29 das

Temprana de 10 a 14 aos

Tarda 15 a 19 aos

DESARROLLO EN LA ADOLESCENCIA

SUB-ETAPAS

PSICOMOTOR COGNITIVO AFECTIVO SOCIAL

TEMPRANA Cambios puberales Menstruacin Polucin

Pensamiento crtico

Aumento cualitativo del instinto

Abandono de la casa o integracin a grupo de amigos

MEDIA Integra cambios fsicos Sistematizacin de la prctica deportiva

Experimenta sus procesos internos como nicos

Orientacin heterosexual Idealizacin del objeto amoroso

Rebelda a la figura de autoridad, lucha por sus espacios y tiempos

TARDIA Perfeccin y exigencia en prcticas deportivas y artsticas

Equilibrio, constancia de identidad

Equilibrio emocional, Impulso sexual Encuentra su objeto sexual

Retorno al hogar, reconciliacin con los padres, Integracin a la sociedad

ADOLESCENCIA

Crecimiento acelerado:

15-20% de la talla final del adulto

40-50% del peso final del adulto

50% de la masa sea final

Crecimiento Masculino 12 a 15 aos: 20Kgs y

20cms

Crecimiento Femenino 10 a13 aos: 8 cms por ao

ADOLESCENCIA Velocidad de maduracin es variable:

Influido por gentica o el ambiente? No es igual una nia de la selva, que una nia de lima, por la gentica y el ambiente van a desarrollar diferente.

Mxima velocidad de crecimiento estatura implica mayores requerimientos nutricionales

Velocidad de crecimiento : etapa puberal: 9-10 cms por ao, > 4 cms por ao se considera anormal

Estado Nutricional

Preguntar por hbitos nutricionales, como van preparndose para la universidad, predomina la comida chatarra

75%-80% de adolescentes obesos son adultos obesos

Masa Osea Pico de almacenamiento es en la adolescencia tarda. Se

le debe decir al adolescente que debe comer mucho calcio (huevo, leche, espinaca), porque a esta edad se hace el deposito final de calcio en el organismo

Mujeres: menor masa sea, las mujeres deben comer ms calcio

Sedentarios: 15 % menos de masa sea

Cambios en el cerebro adolescente

Zona relacionada con el juicio y control de impulsos no termina de desarrollarse hasta los 25 aos: corteza pre-frontal Lancet: Apr 28, 2012; 379 (9826), 1567-68

Ante stress activan la zona de la amgdala: Impulsividad, ms emocionales, son impulsivos los adolescentes, pero cuando se desarrolla la corteza pre-frontal se vuelven mas raciocinios.

Adultos activan la corteza Pre- Frontal:

reacciones ms razonadas

Control en Salud del Adolescente

< 16 aos: semestral (2 veces al ao)

> 16 aos: anual

Screening:

Evaluacin estado nutricional

Estado de inmunizaciones

Control fsico: columna, visin, etc

Desarrollo puberal

Evolucin de cambios psicolgicos y sociales

Factores y conductas de riesgo

EVALUACION DE CRED EN EL ADOLESCENTE

Graficas CDC 2 20 aos, en peso y talla.

IMC : P/T

Tablas IMC

Talla baja Talla < 2DS para edad y sexo o por debajo del

percentil 5

80% de variantes normales: talla baja familiar, retardo constitucional del crecimiento

20% son patolgicas: Sd. Turner, deficit HC

Vacunas en Adolescentes

VACUNA INDICACION

SARAMPION-RUBEOLA (SR) No vacunado No refuerzo de 4-6 aos

HEPATITIS B No vacunados 3 dosis

TOXOIDE ANTIDIFTERICO Y ANTITETANICO

3 DOSIS dT (disteria-tetano) o dT ap (apertursis acelular) Refuerzo cada 10 aos

INFLUENZA Anual

HEPATITIS VIRAL A 2 DOSIS cada 6 meses

VIRUS PAPILOMA HUMANO 3 dosis

VARICELA 2 dosis intervalo 1 mes, en mayores de 13 aos, porque en menores es una sola dosis

CONTROL FISICO

Evaluacin oftalmolgica (anual)

Hemoglobina-Hto :

Mujeres 12 aos

Varones 14 aos

Presin arterial anual : Cifras lmites PA percentil >95

Edad en aos Sistlica (mmHg) Diastlica (mm/Hg)

10 a 12 aos > 125 mm/Hg > 81 mm/Hg

13 a 15 aos > 135 mm/Hg > 85 mm/Hg

16 a 19 aos > 141 mm/Hg > 91 mm/Hg

CONTROL FISICO Sexualmente Activos: PAP (papanicolau) y exmen

ginecolgico anual.

Estudio ETS y VIH/SIDA

Exmen fsico completo: paciente descubierto, con permiso, cuidado, gestualidad y respeto

Buscar Bocio (mejeres adolescentes), escoliosis, alteraciones en caja toracica, ginecomastia (varones mayores de 12 aos), otras alteraciones, test de adams para ver si hay alteraciones a nivel de la columna, como la escoliosis.

Desarrollo Tanner MAMARIO (m)

M1 (pre-puber). No hay nada M2 botn mamario (retro-areolar) telarca (8 a 10 aos) M3 Sobrepasa areola M4 Doble contorno (aureola oscura) M5 Mama adulta

DESARROLLO TANNER VELLO PUBICO (vp)

VP1 Prepber VP2 Delgados, rectos, base del pene o borde Labios labios mayores VP3 Rizado 1/3 inferior Pubis VP4 Cubre todo el pubis VP5 Cubre la ingle y regin Interna de muslos

Tanner Desarrollo Genital (G) (volumen testicular y desarrollo del

pene G1 pre-pber (testculo < 4cc)

G2 Crecimiento testicular (4-6 cc 12 aos)

G3 Alargamiento del pene (6-12 cc)

G4 Ensanchamiento pene-Diferenciacin

del glande (testculos de 12 a 20 cc).

G5 Adulto (testculo >20 cc)

Con el orquidometro se mide