Valoracin cardiacaDe los defectos ms frecuentes, la estenosis aortica es el mayor factor de riesgo independiente para complicaciones perioperatorias (kertai,2004). Para las otras lesiones, el grado para la insuficiencia cardiaca y las arritmias relacionadas son los mejores indicadores de riesgo. Si los ruidos cardiacos sugieren enfermedad valvular, la ecocardiografa ayuda a definir la anomala.Los lineamientos para la profilaxis de endocarditis durante procedimientos del tubo digestivos o genitourinario (GU) cambiaron. No se ha establecido una relacin irrefutable entre la bacteriemia enteroccica transitoria causada por estos mtodos y la aparicin de endocarditis infecciosa. Por tanto, la american Herart association ya no recomienda la profilaxis antibitica para endocarditis infecciosa despus de procedimientos del tubo digestivo OGU (Wilson,2007).INSUFICIENCIA CARDIACA. En pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva importante, el cardilogo puede usar estrategias para aumentar la funcin hemodinmica, como la revascularizacin coronaria preoperatoria o el tratamiento mdico perioperatoria (Fleisher,2009) adems la utilizacin prudente de diurticos casi siempre proviene la hipovolemia transoperatoria y la hipotensin relacionada. ARRITMIAS. por lo general, las arritmias son sntomas de alguna enfermedad cardiovascular o alteraciones electrolticas subyacentes. Por consiguiente, el tratamiento post operatorio debe enfocarse en la correccin del proceso primario. Sin embargo, si se requieren marcapasos y cardioversores - desfibriladores implantarles para el tratamiento de la arritmia antes de la intervencin quirrgica, casi siempre se colocan para las mismas indicaciones que en circunstancias no quirrgicas (Gregoratos,2002).En individuos con un marcapasos, la electrociruga puede generar interferencia electromagntica, incluso durante procedimientos no cardiacos y endoscpicos. Aunque en menos frecuentes con los dispositivos nuevos esta interferencia quizs origine una falla en el control del ritmo cardiaco y disfuncin del sistema completo (Cheng , 2008). Por tanto, los lineamientos actuales recomiendan que un mdico con la preparacin adecuada valore todos los sistemas antes y despus de cualquier procedimiento con penetracin corporal.HIPERTENSION. Salvo en caso de presiones arteriales sistlicas mayores de 180 mmHg. y presiones diastlicas mayores de 110 mmHg, la hipertensin no predice acontecimientos cardiacos perioperatorios y debe posponer una intervencin quirrgica (casadei , 2005; Goldman, 1979; weksler, 2003). Si es posible, para disminuir las complicaciones cardiacas postoperatorias relacionadas con hipertensin, la presin arterial debe reducirse varios meses antes de un procedimiento anticipado (fleisher, 2002) antes de la intervencin quirrgica, las pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor para angiotensina deben omitir la dosis matutina para disminuir el riesgo de hipotensin inmediata posterior a la induccin (comfere, 2005).Estrategias de prevencinBloqueadores perioperatorios. Lindenauer et al. (2005) hicieron una valoracin retrospectiva del efecto del uso de antagonista preoperatorio y su efecto en la mortalidad intrahospitalaria. En pacientes con un RCRI de 2 o ms, la mortalidad se redujo de forma considerable entre las personas que se sometieron a procedimientos mayores no cardiacos y que recibieron antago nistas perioperatorios. A ltimas fechas, la Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) encontr menores riesgos para incidentes cardiacos (como isquemia), pero un riesgo general ms alto de apopleja y mortalidad no cardiaca cuando se usan bloqueadores preoperatorios (POISE Study Group, 2008), Por tanto, el usos de estos frmacos debe limitarse a las pacientes que ya los tomaban o las que se identificaron antes de la intervencin quirrgica como prospectos para usarlos de por vida (Auerbach, 2008).Revascularizacin coronaria. El cateterismo cardiaco diagnostico debe considerarse en pacientes cardipatas de alto riesgo si la prueba de esfuerzo sin penetracin corporal sugiere enfermedad avanzada. En tales casos, la ciruga de derivacin arterial coronaria con injerto (CABG) o angioplastia percutnea ofrece beneficios perioperatorios comparables (Hassan, 2001).Anemia y riesgo cardiaco. La anemia es un factor de riesgo independiente demostrado para insuficiencia cardiaca congestiva (Kannel, 1987). Un estudio de Silverberg et d. (2001) encontr que la correccin de la anemia, incluso leve, permita mejoras notables en la funcin cardiaca. El tratamiento con hierro no sustituye al rgimen teraputico apropiado para la cardiopata, pero los datos extrapolados sugieren que preservar una concentracin de hemoglobina mayor de 10% es importante y reduce la morbilidad y la mortalidad perioperatorias en las pacientes con cardiopata.Valoracin hepticaEl hgado tiene una participacin fundamental en el metabolismo de los frmacos; sntesis de protenas, glucosa y factores de coagulacin, as como en la excrecin de compuestos endgenos.En pacientes con sospecha de hepatopia, la investigacin debe incluir los antecedentes familiares de ictericia o anemia; antecedente de viajes recientes; exposicin a alcohol u otras toxinas hepticas y uso de frmacos (Suman, 2006). Los datos en la exploracin fsica que sugieren hepatopata subyacente incluyen ictericia cutnea y de las esclerticas, telangiectasias, ascitis, hepatomegalia asterixis y caquexia.De las hepatopatas, son frecuentes las hepatitis aguda y crnica.La hepatitis aguda por cualquier causa tiene una relacin importante con la mortalidad perioperatoria, lo cual ha sido documentado por mltiples investigadores. Por esta razn, el tratamiento principal incluye medidas de apoyo y retraso de la intervencin qumica programada hasta que desaparezca el proceso agudo (parel, 1999). En aquellas con hepatitis crnica se observan grados variables de disfuncin heptica. La enfermedad compensada conlleva un bajo riesgo de complicaciones perioperatorias (Sirinek, 1987).Si se conoce o sospecha alguna enfermedad subyacente, debe valorarse la funcin heptica. Adems de las pruebas de funcin Heptica, el tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), el tiempo parcial de tromboplastina (PTT, partial thromboplastin time), la concentracin srica de albmina y la qumica sangunea son auxiliares valiosos.La calificacin de Child-Pugh es un recurso til para predecir las tasas de supervivencia perioperatoria en pacientes con cirrosis que se remeten a intervencin quirrgica abdominal. El riesgo de mortalidad basado en la clase Child-Pugh es la siguiente: clase A, 10%; clase B, 30%; clase C, 70% (Mansour, 1997).

Valoracin renalLos riones participan en la excrecin de residuos metablicos, en procesos hematolgicos y en el equilibrio de lquidos y electrlitos. Por consiguiente, a las pacientes con insuficiencia renal conocida se les debe practicar qumica sangunea y biometra hemtica completa (CBC, complete blood count) antes de la operacin. La anemia crnica por insuficiencia renal casi siempre requiere eritropoyetina preoperatoria o transfusin perioperatoria segn sea el procedimiento planeado y el grado de anemia. Las pacientes que se someten a dilisis necesitan vigilancia intensiva antes y despus de la intervencin quirrgica para detectar signos de alteraciones electrolticas y sobrecarga de lquido. Lo ideal es que en estas pacientes, el estado del volumen y los electrlitos (en especial el potasio) pueda llevarse a cifras ptimas con dilisis el da previo al procedimiento.Valoracin hematolgica Anemia:La anemia preoperatoria es una de las alteraciones de laboratorio ms frecuentes durante la valoracin previa a la intervencin quirrgica ginecolgica. En ausencia de una causa clara, se requiere una valoracin adicional para corregir las causas reversibles.La entrevista preoperatoria debe enfocarse en signos de anemia sintomtica, como fatiga, disnea de esfuerzo y palpitaciones. Tambin es necesario intentar la identificacin de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular subyacente, ya que la anemia es menos tolerable para estas personas. La exploracin fsica debe incorporar exploraciones plvicas y-rectal minuciosas, as como prueba fecal del guayaco.En las mujeres con anemia leve, es probable que la CBC sea la nica prueba preoperatoria sugerida. Para aquellas con anemia grave o que no responden al hierro complementario, las pruebas relevantes incluyen CBC, medicin de la concentracin de hierro total, capacidad total de unin a hierro (TIBC, total iron binding capacity), concentracin de ferritina, recuento de retculocitos y concentraciones de vitamina B12 y folato. Los resultados de estos anlisis de laboratorio dictan el tratamiento preoperatorio de la anemia. En pacientes con anemia ferropnica tpica, la TIBC se eleva, mientras que las cifras de hemoglobina, hematcrito, ndices eritrocticos y las concentraciones de hierro srico y ferritina disminuyen.Hay varias alternativas farmacolgicas para la complementacin preoperatoria con hierro. Las formulaciones orales incluyen sulfato ferroso, gluconato ferroso, fumarato ferroso y polisacrido de hierro. Es importante sealar que cada una de las sales ferrosas tiene un contenido distinto de hierro elemental. En general, el tratamiento para corregir la deficiencia de hierro debe aportar entre 150 y 200 mg de hierro elemental al da. Por tanto, los regmenes de sustitucin oral equivalentes ms usuales incluyen 325 mg de sulfato ferroso tres veces al da o 200 mg de fumarato ferroso cada 8 h. Okuyama et al. (2005) observaron que el uso de 200 mg de hierro elemental por dos semanas antes de la operacin reduce la necesidad de transfusin transoperatoria. El estreimiento es la principal causa de intolerancia de la preparacin, pero puede mejorarse con cambios dietticos, laxantes de volumen y ablandadores fecales.Adems de las formas orales, ya se cuenta con preparaciones de hierro intravenosas (IV) aprobadas por la Food and Drug Administraran (FDA). Las nuevas formulaciones tienen un riesgo mucho menor de reacciones anafilcticas y se consideran seguras (Shander, 2010). Los efectos en la hemoglobina pueden verse desde una semana despus de la primera dosis. En la mayora de las mujeres, el tratamiento con hierro oral es eficaz para eliminar la anemia. Sin embargo, estas modalidades IV pueden ser las ms apropiadas en mujeres con absorcin deficiente por enfermedad del tubo digestivo, en pacientes con nefropata crnica y en aquellas con intolerancia o falta de respuesta al hierro oral.La decisin perioperatoria de transfundir depende en estado cardiaco de la paciente. Si no hay cardiopata grave y no se anticipa una hemorragia importante, la mujer por lo dems sana puede tolerar una concentracin posoperatoria de hemoglobina de hasta 6 a 7 g/100 ml (Simn, 1998). Por el contrario deben considerarse las transfusiones si la hipotensin y la taquicardia no responden a la expansin del volumen con soluciones cristaloides o coloides (cap. 40, pg. 1007).DONACIN DE SANGRE AUTLOGAEl temor a la infeccin por transfusiones de sangre algena ha llevado al perfeccionamiento de las tcnicas para transfusin antloga. Dos de las opciones ms favorecidas incluyen la donacin antloga preoperatoria y las transfusiones autlogas de salvamento, que se describen con detalle en el captulo 40 (pg. 1002) (Vanderlinde, 2002).TRATAMIENTO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN ORALLas mujeres con fibrilacin auricular, vlvulas cardiacas mecanicas o tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolim) reciente tienen mayor riesgo de VTE. Por consiguiente, a estas pacientes casi siempre se les prescribe tratamiento crnico con warfarina oral. Por tanto, en este grupo existe una necesidad clara de anticoagulacin. Sin embargo, esta necesidad debe equilibrarse con el riesgo de complicaciones hemorrgicas del procedimiento. Por estas razones, Kearon y Hrsh (1997) propusieron recomendaciones para el tratamiento preoperatorio con anticoagulantes en pacientes que usan estos frmacos de forma crnica (cuadro 39-2).Despus de la suspensin transitoria del tratamiento anticoagulante, la intervencin quirrgica puede realizarse de manera segura una vez que la razn internacional normalizada (INR, international Normalized Ratio) llegue a 1.5 (Douketis, 2008; Tinker, 1978; White, 1995). Si el INR est entre 2.0 y 3.0, se requieren cerca de cinco a seis das para que la cifra llegue a 1.5. Si es necesaria la reversin ms rpida de la anticoagulacin con warfarina (en 18 a 24 h), pueden administrarse 2.5 a 5 mg de vitamina K en infusin intravenosa lenta. Si es necesaria la reversin urgente (menos de 12 h), la infusin de vitamina K se intensifica con plasma fresco congelado, con concentrado de complejo de protrombina y con factor Vlla (Douketis, 2008).Despus de reinicio posoperatorio de la anticoagulacin se necesitan cerca de tres das para alcanzar valores teraputicos (Harrison 1997; White, 1995). Un dato importante es que la heparina posoperatoria no debe reiniciarse hasta que pase al menos 12 h despus de una operacin mayor y ms su hay evidencia de hemorragiaValoracin endocrinaEl estrs fisiopatolgico de la intervencin quirrgica puede exacerbar trastornos endocrinos, como disfuncin tiroidea, diabetes mellitus e insuficiencia suprarrenal.Hipertiroidismo e hipotiroidismoTanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo conllevan trastornos anestsicos y metablicos nicos de cada estado patolgico. Sin embargo, los objetivos teraputicos para ambos se enfocan al logro del estado eutiroideo antes de la intervencin quirrgica.En caso de hipertiroidismo, existe riesgo de tormenta tiroidea perioperatoria. Adems, la afectacin de la va respiratoria es un riesgo en las pacientes con bocio; durante la exploracin fsica, debe prestarse especial atencin a la bsqueda de desviacin traqueal. Adems de las pruebas de funcin tiroidea, un ECG y concentraciones sricas de electrlitos ayudan a predecir signos de estrs metablico preexistente. Hay que indicar a las pacientes que mantengan sus frmacos usuales en las dosis prescritas hasta el da del procedimiento.El hipotiroidismo recin diagnosticado casi nunca requiere tratamiento preoperatorio, excepto en casos de enfermedad grave con sigilos de depresin cardiaca, alteraciones electrolticas e hipoglucemia.Diabetes mellitusLas complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus incluyen disfuncin vascular, neurolgica, cardiaca y renal. Por tanto, es esencial realizar valoracin preoperatoria del riesgo de estos trastornos concomitantes en pacientes diabticas. Adems, el aumento en la morbilidad posoperatoria se relaciona con el control glucmico preoperatorio deficiente. En particular, las concentracionesmayores de 200 mg/100 ml y las concentraciones de hemoglobina AIC superiores a 7% se vinculan con tasas ms altas de infeccin posoperatoria de la herida (Dronge, 2006; Trick, 2000).Como mnimo, las pacientes diabticas sometidas a procedimientos quirrgicos mayores se benefician con tres pruebas diagnsticas: deteccin de trastornos metablicos, nefropata no diagnosticada e isquemia cardiaca no identificada que se manifieste por ondas Q anormales.En general, el estrs causado por la intervencin quirrgica y la anestesia puede inducir aumento en las concentraciones de catecolaminas, deficiencia relativa de insulina e hiperglucemia (Devereaux, 2005). Las respuestas glucmicas varan con la intervencin quirrgica, pero debe evitarse la hiperglucemia manifiesta para disminuir las complicaciones posoperatorias relacionadas la deshidratacin, las alteraciones electrolticas, la anomala en cicatrizacin de heridas e incluso la cetoacidosis en diabticas tipo 1 (Jacober, 1999).Insuficiencia suprarrenalEn el periodo perioperatorio, la hipotensin puede ser resultado de la disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales (HPA hypothalamic-pituitary-adrenal axis) por supresin consecutiva al uso crnico de esteroides. A pesar de este conocimiento fisiolgico, hay controversia acerca de la complementacin corticoesteroidea durante el periodo perioperatorio.Por lo general, se asume que las usuarias de corticoesteroides que se someten a procedimientos quirrgicos menores o que usan dosis bajas de esteroides no tienen riesgo de supresin suprarrenal. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento adicional con esteroides. Se consideran dosis bajas las menores de 5 mg prednisona al da durante no ms de dos semanas en el ao previo. Sin embargo, aquellas que toman 5 a 20 mg de prednisona al da durante ms de tres semanas pueden tener riesgo de supresin del HPA. En estos casos, la prueba de estimulacin con hormona adrenocomcotrpica (ACTH) permite verificar la supresin supra-renal e identificar a las pacientes que se beneficiaran con la administracin perioperatoria de esteroides.La utilidad de la administracin perioperatoria de esteroides an es tema de controversia

CONSIDERACIONES ESPECALESProfilaxis de infeccin en el sitio quirrgico La profilaxis antibitica puede reducir de modo notable las infecciones adquiridas en el hospital despus de la intervencin quirrgica ginecolgica. La seleccin de recomendaciones se resume el cuadro 39-6. Las decisiones sobre la eleccin, el momento y la duracin de la profilaxis antibitica dependen del procedimiento que se pretende, realizar y los microorganismos que se espera encontrar. Por lo general, se administra una dosis nica de antibiticos durante la induccin anestsica. Deben considerarse dosis adicionales en casos con hemorragia >1 500 ml o con duracin de mayor de tres horas. Para las pacientes obesas, se sugiere una dosis ms alta de antibitico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a).Profilaxis de la endocarditis bacteriana subagudaSe cuenta con evidencia suficiente sobre la relacin entre bacteriemia y endocarditis posterior a un procedimiento (Durack. 1995; van der Meer, 1992). En 2007, la American Heart association revis sus recomendaciones para la prevencin de la endocarditis bacteriana (Wilson, 2007). Despus de una revisin extensa de la bibliografa pertinente, la organizacin ya no recomienda la profilaxis antibitica para endocarditis antes de procedimientos genitourinarios o gastrointestinales, incluso en pacientes con factores de riesgo para endocarditis.Preparacin intestinalLos dogmas quirrgicos indican el uso de la preparacin intestinal mecnica como un medio para prevenir las complicaciones posoperatorias (Bucher, 2004). Los estudios realizados antes de la administracin habitual de profilaxis con antibiticos argumentaron que la limpieza intestinal antes de una operacin colorrectal mejor el manejo intestinal, previno la dehiscencia de anastomosis con el paso de heces duras y disminuy las cargas fecales y bacterianas. Por tanto, se pens que la limpieza intestinal reduca las tasas de infeccin de la herida (Barker, 1971; Nichols, 1971).Sin embargo, mltiples estudios recientes cuestionan el uso sistemtico de la preparacin intestinal mecnica (Duncan, 2009; platell, 1998). Guenaga et al. (2009) realizaron un metaanlisis de estudios para determinar la eficacia de la preparacin intestinal en la tasas de morbilidad y mortalidad en la ciruga colorrectal. No encontraron evidencia que apoyara el beneficio percibido de la preparacin intestinal mecnica. Se obtuvieron resultados similares despus de procedimientos ginecolgicos y urolgicos (Muzii,2006; Shafii, 2002). Adems, un informe reciente contradice la creencia de que la preparacin intestinal mecnica disminuye la contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal y el tejido subcutaneo despus de un procedimiento programado a colon abiertoJunto con las guas para la preparacin del tubo digestivo, tambin se cuestion el dogma aceptado de que las pacientes deben permanecer en ayuno desde la medianoche previa al procedimiento. La European Society of Anesthesiology revis la bibliografa y actualiz sus guas. Ahora recomienda omitir alimentos slidos seis horas antes de una intervencin quirrgica electiva, pero que debe alentarse a adultos y nios para beber lquidos claros (agua, jugo sin pulpa) hasta dos horas antes de todos los procedimientos quirrgicos electivos, incluida la cesrea (Smith, 2011). La revisin sistemtica tambin valid la seguridad de las bebidas ricas en carbohidratos hasta dos horas antes de una operacin electiva en todas las pacientes, incluidas diabticas. Se observ que el uso de carbohidratos orales preoperatorios cambia el metabolismo corporal de un estado de ayuno a uno alimentado, lo cual reduce la resistencia posoperatoria a la insulina y la hiperglucemia consecuente. Sin embargo, las guas no se han modificado de la misma manera en Estados Unidos.Profilaxis de la tromboemboliaLa profilaxis contra la tromboembolia venosa (VTE) se encuentra entre las principales 10 prcticas de seguridad recomendadas por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el National Quality Forum (Kaafarani, 2011). Tan slo en Estados Unidos, se calcula que la incidencia anual de trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) y tromboembolia pulmonar se aproxima a 600 000, con ms de 100 000 muertes cada ao (US Department of Health and Human Services, 2008). Las recomendaciones nacionales para profilaxis contra VTE siguen un patron basado en el riesgo. Geerts etal. (2008) presentaron un resumen de los factores de riesgo relevantes para VTE (cuadro 39-8).TrombofiliasEntre estos factores de riesgo para VTE, las trombofilias son deficiencias hereditarias o adquiridas de protenas inhibidoras de la cascada de coagulacin. Estos trastornos causan aumento de la coagulabilidad y tromboembolia venosa recurrente.En Estados Unidos, no hay guas para dirigir la seleccin de pacientes para la prueba de trombofilia, aunque un grupo de lineamientos basado en el Reino Unido public recomendaciones (Baglin, 2010). En general, no est indicada la prueba indiscriminada de trombofilias hereditarias en pacientes no seleccionadas. Que se presentan con un primer episodio de trombosis venosa. Entre otras, las enfermas en las que debe considerarse la prueba incluyen aquellas con una trombosis venosa sin causa aparente a una edad temprana (