Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria agudaLa VAFO es desconocida para muchos mdicos y este protocolo proporciona directrices claras a la cabecera del enfermo basada principalmente en los GSA: buscando coherencia, transparencia, sin necesidad de experimentacin. Facilita los cambios de parmetros del ventilador 24 hrs./ 7 das a la semana por kinesilogos y enfermeras no slo cuando los mdicos estn con el enfermo. Nuestro protocolo se basa en la estrategia de Pulmn Abierto, incorpora las maniobras de reclutamiento (MR), Maximiza la proteccin pulmonar con Hz ms altos = VT ms bajos (Fessler, Crit Care Med 2007), entrega instrucciones explcitas para la oxigenacin y ventilacin, con uso de FiO2 segn esquema y ajuste del ventilador 24 / 7 por kinesilogos o enfermeras. INDICACIONES DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA: 1. Fracaso en la Oxigenacin: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 cm H20 IOX >15 2. Falla de la ventilacin: pH 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat 25 H2O [Paso 4 *] * mPaw debe ser mayor despus de las MR

Contraindicaciones para las MR 1. Neumotrax con fuga de aire activa 2. PAM < 60 mmHg 3. Detener MR si: a. PAM > 20 mmHg, SpO2 85% o SpO2 5% b. No repita MR en 24 horas si tuvo que ser detenida por estas razones

Programacin de los Hz basada en el pH Programacin Inicial de los Hz basada en el pH (sin considerar la PCO2) 1. 2. 3. 4. pH 7,35 = 7 Hz

*(Excepcin: PIC elevada , se debe considerar PCO2) Programacin posterior de los Hz basada en el pH (sin considerar la PCO2) 1. pH 7,35 = Aumente en 0,5 Hz y controle GSA *(Excepcin: PIC elevada , se debe considerar PCO2) MANEJO DE LA OXIGENACIN a) MANEJO DE LA OXIGENACIN EN PACIENTES CON RIESGO DE ABROTRAUMA Y/O SIN AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL 1. Realizar MR inicial, entonces ... 2. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir mPaw de 2 cm H2O cada 15 min hasta que SpO2 88%, ajuste los Hz segn pH, luego de 12 hrs c) Disminuir mPaw de 2 cms H2O cada 4 hrs (mximo 6 cms de H2O en 12 hrs) segn SpO2 y GSA teniendo como meta 22 cms H2O. Si lo consigue d) Haga transicin a VM convencional

Transicin: VAFO a VM convencional 1. FiO2 40% y mPaw 24 por 12 horas 2. CV configuracin inicial: 6 ml / kg / PBW, PEEP 16, I: E 1:2, R 25, FiO2 50% [ARDSNet ] O 3. APRV inicial, de 2 niveles, Bi-Vent ajustes: 4. PEEPH = 24, PEEPlo = 0-8, Thi 4,2 s, Tlo 0,6 0,7 s 5. GSA en 30 min

Causas de Hipercapnea Refractaria y como enfrentarlas 1. Disminucin de la luz del TOT/ obstruccin a. Mirada rpida con FBC 2. Saliva o secreciones en la va area a. Aspiracin, ambuceo manual 3. Edema de las vas respiratorias superiores (impide fuga del cuff) a. Pruebe nueva va nasal u oral, b. documentar fuga con PETCO2 4. Dao pulmonar grave a. alto VD / VT 5. Pulmn sobre-distendido a. medir longitud del pulmn y contar las costillas

Sedacin en VAFO Paciente profundamente sedado (Ramsay 4 a 6), (no es obligatorio el bloqueo neuromuscular, salvo, probablemente el primer da)

Dr. Sebastin Ugarte Jefe Centro de Paciente Critico Clnica INDISA UPC Hospital del Salvador sugarteu@gmail.com