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Vacuna BCG, Si o No.Curso Actualización de Tuberculosis
Junio 2016Lucía Alvarez Hernández
[email protected], Cel 044 55 29 55 34 95
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Angélica Meléndez Salado
Edad: 1 año 7 meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 01 de julio del 2014Etnia Raramuri
Lugar de nacimiento: Pie de la cuesta, Morelos,Chihuahua.
Domicilio permanente: Pie de la cuesta, Morelos,Chihuahua.
Tiempo de radicar en el domicilio: Desde su nacimiento
Derechohabiencia: Seguro Popular
Unidad tratante 1: Hospital Rural Prospera No. 26
Institución: IMSS
Unidad tratante 2: Hospital General De Chihuahua
Institución: SSCH
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES MATERNOS
Edad: 24 AÑOS
Ocupación: HOGAR
Escolaridad: ANALFABETA
G: 4 P: 4 C: 0 A: 0
Lugar de atención del Parto: DOMICILIO
Edad Gestacional: INCIERTA
Parto O Cesárea: PARTO FORTUITO
ANTECEDENTES DEL PRODUCTO
Peso al nacer: INCIERTO
Talla al nacer: INCIERTA
Apgar: SE DESCONOCE
Complicaciones al nacimiento: NINGUNA
OTROS ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Negados
HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EDAD
Sostén cefálico 2 MES
Fija la mirada 2 MESES
Sigue objetos 3 MESES
Gira a supino 5 MESES
Toma objetos con la palma 4 MESES
Sedestación con ayuda 6 MESES
Sedestación sin ayuda 8 MESES
Gateo 8 MESES
Balbuceo 8 MESES
Sonrisa social 6 MESES
Disílabos 1 AÑO
Aplaude AUN NO
Camina con apoyo AUN NO
Camina sin apoyo AUN NO
Sube escaleras NO
Dice 2 o 3 palabras NO
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ANTECEDENTES VACUNALESEsquema de Vacunación
Vacuna Dosis Fecha De Vacunación
BCG Única 09 Octubre 2015
HEPATITIS B
Primera 08 Julio 2014
Segunda 12 Septiembre 2014
Tercera 14 Febrero Del 2015
PENTAVELANTEACELULAR
Primera 12 Septiembre Del 2014
Segunda 08 Diciembre 2014
Tercera 14 Febrero 2015
Cuarta Estaba Enferma
DPT Refuerzo
ROTAVIRUS
Primera 12 Septiembre 2014
Segunda 08 Diciembre 2014
Tercera 14 Febrero 2015
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COMORBILIDADES YANTECEDENTES DE TB
DESNUTRICIÓN
MEDICAMENTO FECHA DE INICIO DOSIS FECHA DE TERMINO
PROGRAMA NUTRICIONAL . DIETAHIPERCALORICA, HIPERPROTEICA 28 DE FEBRERO 2016 1050 Kcal por día EN TRATAMIENTO
SIN ANTECEDENTES DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS
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Condición clínica inicial
SOMATOMETRÍA AL INICIO DEL PADECIMIENTO
Fecha de Inicio de Signos y Síntomas: 18/01/2016
Peso: 7.5kg
Talla: 77 cm
Perímetro cefálico: 49 cm
Índice de Masa Corporal (IMC) 12.65
El 18 de enero inicia con cuadro enteral el cual remite, refiere el padre que el 14 de febrero inicia con fiebre nocuantificada y el 16 presenta convulsiones tónico clónicas de miembros superiores, posteriormente condeterioro neurológico.
A la exploración somnolienta, irritable, glasgow modificado 12, rigidez de nuca, brudzinsky y kernig positivos,campos pulmonares con estertores bronquiales alveolares escasos, Ruidos cardiacos rítmicos de buenaintensidad , extremidades con hiporreflexicas, pupilas 2mm hiporreflexicas.
Fuente: Nota referencia de paciente de Hospital Rural Prospera No. 26, 19 de febrero 2016
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
Hoja de Urgencias: 19 de febrero 15:42 hrs.
Palidez de tegumentos, hipoactiva, pupilas 2mmbilaterales mucosa oral hidratada, campos pulmonaresventilados, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blandodepresible, perístasis presente disminuida, no megalias,genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidadesintegras, neurológicamente con datos meníngeosrigidez de nuca, brudzinski y kerning positivos.
FC 151 temp. 35.7 peso 7.5 kg sat 99%
Impresión diagnóstica• Neuroinfección desnutrición• Desnutrición
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
Nota de ingreso a terapia intensiva: 19 de febrero 23:00 h.
FR 30 FC 70 TA 120/80 TEMP 36.9
Hipoactiva, hiporeactiva, con apertura ocular al estimulo doloroso, Glasgow de 8,con mucosas hidratadas, tegumentos pálidos, mesaticefalo, con cuello cilíndrico sinadenomegalias, con rigidez a la movilización, tórax con movimientos de amplexión yamplexación simétricos, CsPs con adecuada salida de aire sin agregados,presentando alteraciones respiratorias de tipo apneas, RsCs rítmicos con buenaintensidad y tono, presenta bradicardia intermitente, abdomen blando depresible nodoloroso a la palpación con peristalsis presente, extremidades con brudzinskipositivo, integras, sin compromiso vascular distal, genitales femeninos adecuadospara edad y sexo
Lactante mayor hipotrofico + Meningitis en estudio + Hipertensión intracraneal
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
Nota de ingreso a terapia intensiva: 19 de febrero 23:00 h.
FR 30 FC 70 TA 120/80 TEMP 36.9
Hipoactiva, hiporeactiva, con apertura ocular al estimulo doloroso, Glasgow de 8,con mucosas hidratadas, tegumentos pálidos, mesaticefalo, con cuello cilíndrico sinadenomegalias, con rigidez a la movilización, tórax con movimientos de amplexión yamplexación simétricos, CsPs con adecuada salida de aire sin agregados,presentando alteraciones respiratorias de tipo apneas, RsCs rítmicos con buenaintensidad y tono, presenta bradicardia intermitente, abdomen blando depresible nodoloroso a la palpación con peristalsis presente, extremidades con brudzinskipositivo, integras, sin compromiso vascular distal, genitales femeninos adecuadospara edad y sexo
Lactante mayor hipotrofico + Meningitis en estudio + Hipertensión intracraneal
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
Indicaciones medicas de terapia intensiva
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
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EXÁMENES DE LABORATORIO ESTUDIO: CITOQUIMICO DE LCRLaboratorio: HGDSZAFecha: 22/03/2016VOLUMEN 1.5 MLCOLOR INCOLOROASPECTO CLAROPH 8.0COUGULO NEGATIVOGLUCOSA 41 mg/dlCOLESTEROL 1 mg/dlCLORO 114 mmol/LD H L 74 U/LPROTEINAS 146.6 mg/dlAMILASA 4 U/LFOSFATA ALCALINA 3 U/LACIDO URICO -0.8 mg/dlCK 10PCR NEGATIVOV D R L NEGATIVOCELULAS NO SE OBSERVANBACTERIAS NO SE OBSERVANLEUCOCITOS NO SE OBSERVANERITROCITOS NO SE OBSERVANCRENOCITOS NO SE OBSERVANLEVADURAS NO SE OBSERVANTINTA CHINA NEGATIVATINTA GRAM NO SE OBSERVA FLORA BACTERTINCION BAAR NEGATIVOMETODO: CULTIVO EN PLACA
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CONDICIÓN CLÍNICAIngreso al Hospital General de Chihuahua “ Dr. Salvador Zubiran A”
Nota de neurología: 22 de febrero 13:42 h.
Estado neurológicos no valorable por sedación con datosclínico de meningitis. TAC zonas hipodensas difusas enprácticamente todo el parénquima cerebral supratentorial conmoderada dilatación del sistema ventricular. No quirúrgicopor el momento.
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ESTUDIOS DE GABINETEESTUDIO: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Institución: SSCH
Laboratorio: HGDSZA
Fecha de resultado: 23 FEBRERO 2016
Descripción:
CAMBIOS EN EL PATRON DE ATENUACION CEREBRALSUPRATENTORIAL, MANIFESTADOS POR EDEMACORTICOSUBCOPRTICAL Y BORRAMIENTO DE LOSSURCOS SUBARACNOIDEOS EN RELACIONA CAMBIOSPOR PANENCEFALITIS A CORRRELACION CONRESONANCIA MAGNETICA
Conclusión:PANENCEFALITIS
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ESTUDIOS DE GABINETEESTUDIO: TAC
Institución: SSCH
Laboratorio: HGDSZA
Fecha de resultado: 03 MARZO DE 2106
Descripción:
Conclusión:
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ESTUDIOS DE GABINETEESTUDIO: RADIOGRAFÍA
Institución:SSCH
TELE DE TORAX
Laboratorio: HGDSZA
Fecha de resultado: 23 FEBRERO DEL 2016
Descripción:PATRON RETICULAR FINO, DISEMINADO, BILATERAL, CONAREAS MICRONODULARES DE PREDOMINIA APICAL, YADENOPATIA PARAHILIAR MUY MARCADA,ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL PB SECUNADRIO A LAADENOPATIA PARAHILIAR.
Conclusión:PATRON RETICULAR COMPATIBLE CON TUBERCULOSIS DISEMINADA
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ESTUDIOS DE GABINETEESTUDIO: ELECTROENCEFALOGRAMA
Institución: SSCH
Laboratorio: PARTICULAR
Fecha de resultado: 01 MARZO 2016
Descripción:
ACTIVIDAD ELECTRICA LENTA, DIFUSA Y MUY APLANADA ENAMBAS REGIONES FRONTALES , DE PREDOMINIO IZQUIERDO
Conclusión:
ENCEFALOPATIA DIFUSA MUY SEVERA DE PREDOMINIOFRONTAL IZQUIERDO
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Seguimiento condición actual
Foto 28/03/2016
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ESQUEMA DE TRATAMIENTOACTUAL PARA M. TUBERCULOSIS
FECHA DE INICIO
ESQUEMA
DOSIS POR KG DE PESO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
TIPO DE TRATAMIENTO FÁRMACO
23 FEBRERO 2016 PRIMARIO ACORTADO PIRAZINAMIDA225 MG
(25-30 MG XKGW) VIA ORAL
ETAMBUTOL210 MG
(20-30 MGXKGW)VIA ORAL
ISONIACIDA75 MG
(5-10 MGXKGW)VIA ORAL
RIFAMPICINA110 MG
(15 MG XKGW)VIA ORAL
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Atención y prevenciónIntegrada de la TB
centrada en el paciente
Diagnóstico precoz de la TB incluyendoacceso universal a pruebas desensibilidad; tamizaje sistemático delos contactos y grupos de alto riesgo
Tratamiento de las personas con TBincluido la drogo-resistencia a TB, con elsoporte centrado en el paciente
Actividades de colaboración TB/VIH ymanejo de comorbilidades
Tratamiento preventivo para losgrupos de alto riesgo y lavacunación de los niños
Políticas audaces y sistemade soporte
Compromiso político con recursosadecuados para la atención y prevención deTBCompromiso de las comunidades, lasorganizaciones de la sociedad civil y todoslos proveedores de atención públicos yprivadosPolítica de Cobertura Universal de Salud;marcos normativos para la notificación decasos, registros vitales , calidad de losmedicamentos, su uso racional y el controlde infecciones
Protección social, la reducción de la pobrezay las acciones sobre otros determinantes deTB
Investigación e innovaciónintensificada
Descubrimiento, desarrollo yrápida adopción de nuevasherramientas, y estrategias deintervenciones
Investigación para optimizar laimplementación y el impacto, ypromover las innovaciones
Objetivos: 95% reducción en las muertes y 90% reducciónen incidencia (< 10 casos / 100.000 habitantes) para 2035
Estrategia Mundial de TB post-2015Pilares propuestos
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BCG• Antecedentes de las vacuna existentes
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• 1924, Calmette comunicó resultados y se iniciavacunación masiva a niños franceses
• 1947, la Cruz Roja inicia la vacunación masiva• 1960-70, se aplicaba en 169 países.• 1988, la OMS incluye BCG para el PAI
• Rev Chil Infect 2003; 51-53
Reseña Histórica
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• 1982, MARZO 24, Roberto Kochdemuestra que Tb es enfermedadinfecciosa.
• 1906, Albert Calmette y Camille Gueríninician el estudio de una posible vacuna apartir de bacilo recuperado de una vacaenferma
• 1908, inicia la atenuación de la bacteria.• 1921, julio 10 primera experiencia con
vacuna en humanos.
Reseña Histórica
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• Hoy se aplica en 172 países del planeta• Cobertura de 66 a 93 %• 1925 Llega a México, investigaciones
iniciales con la vacuna.• 2016 La cobertura nacional es de 95%, en
menores de 5 años.
Reseña histórica
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• Imputables a proceso de producción– Diferencias en la estandarización de producción– Diferentes cuentas de UFC– Transporte y conservación– Resiembras sucesivas = cambios físico y biológico del
bacilo.
Las cepas actuales muestran diferencias en comparación conla cepa original
BCG, diferencias de inmunógenicas
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• ¿ Diferencias étnicas, diferentecumplimiento?
• Nutricionales• Edad de aplicación…
BCG, diferencias de la eficacia
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Técnica de vacunación
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Vacunas disponibles en MéxicoCepa vacunal deM
bovisPresentación Composición dosis
(0.1 mL)
Danesa RT-1331 StatensSerum Institut (Dinamarca)
Amp con 10 dosis liofilizadocon 1 mL salina
200,000-300,000 UFC
Tokio 172Japan BCG Laboratory(Japón)
Amp con 10 dosis liofilizadocon 1 mL salina
200, 000 a3, 000, 000 UFC
MoscowSerum Institute of India
LTD. (India)Amp con 10 dosis liofilizadocon 1 mL salina
200,000-1,000,000 UFCManual de Vacunación,
2008-2009
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Técnica de vacunación
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• Existen evidencias de que reduce el riesgo de Tbpulmonar en 52% y en 80% las formas gravescomo meningitis y Tb miliar.
• La eficacia NO se modifica con la edad deaplicación, enfermedad adicional o número dedosis de BCG.
• JAMA 2004; 291:2086-2091, 2127-2128
Eficacia de BCG
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Eficacia
18 507
5a
34%
20 622
4 a
25%
Grupo controlSeguimiento.
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EFICACIA
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Factores que modifican la eficaciade las BCG
• La exposición previa a micobacteriasambientales bloquean la respuesta a BCG.
• Los cambios del genoma de la cepa originaldisminuyen la eficacia en 30% debido a laevolución genética de BCG.
• The Lancet 2002; l 2: 86-92
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Complicaciones con BCG
RELACIONADAS CON:• DOSIS• TIPO DE VACUNA, cepa• TÉCNICA DE APLICACIÓN• VIH SINTOMÁTICO• INMUNODEFICIENCIA
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Complicaciones según edad, pormillón de vacunas
0.06-0.720.19-1.56Forma diseminada
0.060.39-0.89Lesiones óseas
25387Linfadenopatía: Local o absceso Generalizada
1 a 20años
Menores de 1 añoTipo
0.31-0.39 0.36
MMWR 1998; 47, RR13, OPS 2015,Manual Vacunas 2008-2009
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ComplicacionesLocales y sistémicas
Fuente: Archivo delHospital CM la Raza yCMN siglo XXl IMSS
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Indicaciones
• Niños recién nacidos de más de 2 Kg depeso y hasta los 14 años de edad
• Preferible antes de los 3 meses de edad
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BCG contraindicaciones
• No debe administrarse en niños o adultos:– Con inmunidad comprometida, inmunodeficiencia
congénita, leucemia, linfoma o malignidad– Con inmunosupresión por esteroides, anti metabolitos o
radiación– En mujeres embarazadas
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Precauciones
• No hay contraindicación si recientemente seaplicó vacuna triple viral o padeció tos ferina,sarampión, rubéola o varicela; tampoco sirecibió transfusión o gammaglobulinaintravenosa… pero
• NO aplique si hay dermatitis atópica grave• Aplique en otro lado si hay lesión en brazo
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BCG cobertura en menores de 1 año deedad, México 2006-2015
Secretaría de Salud. CeNSIA, 2015
Vacuna BCGIndicada para prevenir lasformas más graves de latuberculosis, Meníngea y
Miliar
%
La inmunización sistemática de los niños menores de un año con vacuna BCG, reduceen un 50-90% la incidencia de las formas meníngeas y miliares en la primera infancia.
Años
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
99.5 99.7 99.7 99.8 99.6 99.5 99.691.3 95.6100.0
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Efectiva, sin efectos adversos, aun en personas con alguna inmunosupresión,de bacterias muertas, sin interferencia con el PPD, Protección pre exposición ypost exposición, que haya sido ensayada previamente en modelos animales
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Evolución de vacunas de BCG
De la cepa 1921 a 1961:
• Pequeñas deleciones en la longitud de bases (4)82 y 22 Tokio
• Polimorfismo de nucleótidos, par de bases 293
• Duplicación (dos)
The Lancet 2002;2:86-92
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Vacuna BCG
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BCG
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BCG
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BCG
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BCG
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J Infection 2006; 53:350-356
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Efecto protector de vacunasintranasales modelos animales
• “Protective efficacy of intranasal vaccination withMycobacterium bovis BCG against airwayMycobacterial tuberculosis challenge in mice”
• Pramod K Giri, Indu Verma
• Journal of Infection 2006;53:350-356
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BCG
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Nuevas vacunas
• Seguridad,reactogenicidad
• Eficacia…• El problema que
identificó es el momentodel corte en menores decinco años.
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Nuevas vacunas
Conclusión: después del análisis de los proyectos de vacunas:Mientras no exista
Mejor opción, seguirá utilizándose la vacuna BCG disponible.
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Opciones de prevención2015
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Localizar la fuente de infección,que comúnmente es un adultoconviviente
Contactos examinados, menores de5 años de edad, México, 2014
• 7,385 contactos declarados• 6,120 examinados (83%)
Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS. 2014.
Niños <5años
Todas lasedades
Contactos de casos de TB estudiados 6,120 72,665
Casos de TB detectados entre los contactos 102(1.6%)
1,158(1.6%)
Contactos que iniciaron TPI 3,754(61.3%)
5,152(7.1%)
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Búsqueda de contactos y sintomáticosrespiratorios
Indicadores No. %No. De población revisada 44 100
No. De contactos identificados 28 63.33
Numero de contactosmuestreados
16 53.3
Numero de sintomáticosrespiratorios identificadosentre los contactos
2 13.3
Numero de sintomáticosrespiratorios identificadosentre el total de la poblaciónrevisada
3 6.81
FUENTE: ENCUESTA EN LA LOCALIDAD Y REVISION DE PACIENTES
Caso de Chihuahua
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Conclusión
Mientras no exista otra vacuna,seguirá funcionando y aplicándose la BCGactual.
Vacunemos y propongan la vacuna a los niñosescolares que no hayan sido Vacunados.
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Gracias a todo el personal del [email protected]