V. el!'. A:

118 ANALES. SECCIÓN ESPEClAUDADES

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Clirdque P~diatrique ele T:Université (Directeur: P-rof. R. Bttlgarelli).

INTOLERANCIA A LA SACAROSA

E. VICENS CAL VET

E l estudio de la digebti6n y absorcí6n de los glícídos, Llevados a cabo en los últimos años por R. K. CI~ANE, S. H. C.RANE y D. MrLX .. Ell (13, 14, 33, 34), así como los trabajos de DAHLQVIST y BonGSTRON _(IG, 17), que han culminado con el aislamiento de los diferentes enz1mas intestinales que intervienen en la hiclr6Jisis de los disacáridos en la pared intestinal, tanto en el animal como en el hombre, han servido de base para la comprensi6n de diarreas cr6nicas de patogenia hasta ahora des· conocida. Conesponde a P . DuRAND (20), en 1958, el mérito de haber aportado la primera observaci6n de una niña alimentada a pecho y que, desde su nacimiento, pxosentaba episodios diarreicos resistentes a todas las te· rapéuticas habituales, con una lactosmia impmtante que oscilaba entre

VICENS. lNTOLERA.'\ClA SACAHOSA 119

los 5 y 16 g./1. y que disminuía considerablemente basta sólo indicios, cou un régimen libre de lactosa, con evidente mejoría del cuadro dian·eico.

Posteriormente, otros autores: JEUNE y colaboradores (28), \VEIJEllS, v.~. .. DE K.;\_~IER )' colaboradores (50, 51), HOLZEL, SCHWARTZ )' SuTCLIFFE y PMDER, AURicCHio y colaboradores (38, 39), por citar sólo los más únportantes, han descrito casos análogos en los que se ha puesto ele manifiesto que los procesos diarreicos que sus enfermos presentaban estaban ligados a la ingestión de cie1tos disacáridos, los cuales, ,,¡ no ser escindidos en la pared intestinal en sus monosacáridos correspondientes, pennanecían en la luz intestinal, donde, al exacerbarse el crecimiento de la flora sacarolitica, se producía una diarrea de fermentación típica.

Todos estos enfe1·mos presentaban clúJicamente una verdadera intolemncia a estos azúcares. Por esto a estas diarreas se las conoce bajo el nombre de diarreas cr6njcas por iutolernncin a los clisacáridos. De esta forma ha quedado aclarada tma de las m{Iltiples causas de las diarreas crónicas de los niños, vasto capítulo del que se desconocen aún muchas e tío logías.

ESTRUCTURA DE LOS DlllOl..ÓSIDOS. - Para comprender la hidrólisis y absorción de los disacáridos en la pared intestinal conviene tener presente algunos conceptos sobre la esbuctura ele los disacáridos, llamados también diglícidos y modernamente dil1olósiclos (3G, 27, 8, 43).

Las hexosas son los monoglícidos u osas con seis átomos ele carbono, de los cuales cinco soportan una función alcohólica y el otro una función aldehiclica o cctrónica (aldosas o celosas). . Antiguamente se había creído que la estructma de esas hexosas era

sunplemenle la indicada en la ñg. l, teniendo en consecuencia la mo-

A B

;•~ ~--¡:A} ~~pt·esenta en prime•· lugm- In antigua coucepci6n de la molécu la de In glucosa 011 >nuac•on la estructura c¡uc se le atribuye actualmente. B) Hay las dos fo•·mas aHa Y beta de la g lucopiranosa debido a b nsilnetria de CL

~ula cua~o carbonos asimétricos (C2, C3, C.~ y C5), y luego una func;on aldeludica o cet6nica en un extremo y una función alcohólica en e otro, ambas sin carbonos ásiméb·icos.

9.

120 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Sin embru:go, se observó que cuando se disolvía una hexosa en e\ agua, el poder rotatorio final no ~e alcanzaba en seguida, sino que du. rante los primeros momentos oscilaba lentamente hasta alcanzar el poder rotatorio final. ·

Este fenómeno, conocido por mutarrotacióu, es debido a que al disolverse el monosacálido en el agua, el primer carbono pasa a ser también asiméttico, existiendo en consecuencia para C1 dos formas es· tereoisómeras alfa y beta, de poder rotatorio distinto y opuesto, siendo el poder rotatorio final dependiente del equilibrio existente entre las dos concenn·aciones ele isómeros.

Como consecuencia ele ello, existen para la misma osa dos formas. alfa y beta, dependientes de la posición de los grupos OH- y H+ en C1.

Tiene eso interés porque al constituirse un diholósido (disacárido) se podrá formar uniéndose el grupo aldehídico de una molécula de osa perteneciendo a una forma alfa o beta del monoglícido en cuestión, con el grupo alcohólico (en general) del otro, y como consecuencia de ello podrán f01·marse dos tipos de diholósidos, alfa-diholósidos y betadiholósidos. De acuerdo con ello en el intestino existen unas alfa-osidasas que sirven para hidrolizar los alfa-diholósidos (alfa-ósidos en general) y unas beta-osidoasas que sirven para hidrolizar los beta-ósidos.

En algunas ocasiones se une el grupo aldehldico o cetónico de un monosacárido con el grupo aldehldico o cetónico del otro. En este caso el disacárido resultante no tendrá poder reductor .Porque en la molécula no existirá ningún grupo aldehídico o cetónico libre.

e< GLUC05tDO$ 11EPVC7~l l.

Frc. 2. - Estructura de los alfa.6sidos rcduc· torcs y enzimas que los escinden segítn la:'i

terminologíns de DAHJ.QVIST y Auarccnro.

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VICENS. JNTOLERANCTA SACAROSA ]21

Conviene además conocer en los d iholósidos el puente de enlace que une ambos monosacáridos. Hay que saber entre qué carbonos se ha verificado esta uru6n, ya que ello implica también que dentro de las aUa-osidasas existan unas que rompan el puente de enlace de determinados aUa-ósidos, pero no en el de otros, debido a que los carbonos entre los cuales se ha veriñcado la unión son distintos.

Hay que conocer además los dos monosacáridos constituyentes del disncnrido .

Si nosotros conocemos, pues, la estructura alfa-osídica o beta-osídica del disacárido, los carbonos entre los cuales se ha verificado el enlace, los dos monoglícidos constituyentes del cliglícido y si el disacárido resultante tiene poder reductor o no, conocemos perfectamente la estructura de aquel dibolósido y comprenderemos fácilmente _su digestión y absorción.

Los dibolósidos que forman pa1te de la alimentación del niño, unos son nlfa-ósidos y otros beta-ósidos.

Entre los alfa-ósidos reductores conviene recordar Jos siguientes: la maltosa (alfa-glucósido 4 glucosa), la isomaltosa (alfa-glucósido 6 glucosa) y la palatinosa (alfa-glucósido 6 fructosa) (fig. 2). El puente de euL1ce es 1-4 para la maltosa y 1-6 para la isomaltosa y palatinosa, pero estos dos últimos están formados por monosacáridos diferentes.

Entre los alfa-ósidos no reductores hay que recordar la sacarosa (alfa-glucósido 2 fmcto furanosa), cuyo puente de enlace es 1-2, y la trealosa (alfa-glucósido 1 glucosa), cuyo puente de enlace es 1-1 (:fig. 3).

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FJG. 3. - Estructura de los nlfn-ósidos no a·eductores y enzimas que los escinden según las terminologias de DAHL·

QVIST y AORICCRIO.

d Los beta-ósidos que nos interesan poseen todos el mismo puente e enlace l-4 y todos son reductores: la lactosa (beta-galactósido 4 glu

cosa) Y la celobiosa (beta-glucósido 4 glucosa) (fig. 4).


' A e T o S A

l3 C:41JC041DOS REDUCTORES

FJc. 4.- Estructura tic los beta·Ósidos F"eductorcs y enzin,as que provocan su hidrólisis según f)AU LQVIST y AuttJC·

CiliO.

LAS DISACAJUDÁSICAS ll\TESTIN1\LES. - Los trabajos de DAHLQVJST (16, 17, 18) han demostrado que la mucosa intestinal del hombre posee cinco alfa-osidasas y una beti-osidasa.

Las alfa-osidasas han sido llamadas maltasa l-a o isomaltasa, mal· tasa I-b o sacarasa, maltasa JI, maltasa III y trehalasa. La beta-osidasa se denomina lactasa.

Posteriormente, Se.'v.IENZA y AUIUCCUIO (3, 45), por separación croma· tográfica, han conseguido desdoblar aím la maltasa I-b en otras dos maltasas ·denominadas sacarasa 1 y saca rasa II, existiendo pues al pare· cer cinco maltasas (maltasas I, II, III, IV y V) y una trehalasa.

Igualmente estos autores han desdoblado la actividad de la única beta-osidasa de DAHLQUJST (lactasa) en dos lactasas, denominadas lactasa I y lactasa II.

En el cuadro sinóptico adjunto (fig. 5) encontrará el lector la equi· valencia entre la terminología de mnhas escuelas. Para su mayor sencillez en el resto de la explicación patogénica, usaremos, aun a fuerza de ser imprecisos, la terminología de DAHLQVIST.

Todas las maltasas tienen capacidad de escindir los alfa-ósidos con puente de enlace 1-4. Por consiguienle, y como su nombre indica, todas ellas escinden la maltosa, 1·epresentando respectivamente el 50, el 25, el 15 y el 10 por ciento de la actividad maltásica total. Para PMDER (39) basta la conservación de un 25 por ciento de la actividad maltásica total para que pueda escindirse y por Jo tanto absorberse la maltosa conte· niela en una d1eta normal.

Pero las dos primeras maltasas tienen además la capacidad de escindir alfa-6sidos que presenten otro puente de enlace:

La maltasa l-a es capaz de escindir además los alfa-6siclos con puente de enlace 1-6; escindirá por tanto la isomaltosa y la palatinosa (aunque esta última más débilmente).

1

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VlCENS. INTOLERANCIA SAC.~ROSA 123

.D!SACA.QIDA§.A':l~S:,__..,tN:...¡T.,:E~S,_T~I~N.~'<l=L=!E=S~

E/VZY/11-4 o,rUBST.QAT. MAl.T1.,SICA ·¡. INTI:Jl.E.QANCIAS Y DEFIC r.5 ENZYMATICo.<

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FJG. 5. - .Disacarid1sas int~stlnnles existentes e intolerancias que sus déficits pueden provocar.

La maltasa I-b es capaz de escindir además los a1fa-ósidos con puente de enlace 1-2; escindirá por tanto tambien la sacarosa. Por ello a este enzima se le llama sacarasa o invertasa.

La trehalasa actúa solamente escindiendo la trehalosa y, teniendo en cuenta la poca importancia de este disacárido en la alimentación del niño, la falta de este enzima debe ser de difícü apreciación.

La bcta-osidasa o lactasa existente en el intestino humano escinde la lactosa y celobiosa en sus monosacáridos correspondientes. Es lógico que actúe sobre ambas, pues las dos son beta-ósidos y el puente de enlace es también idéntico en ambas .

. DAHLQI.iiST (16) también ha demosb·ado que la actividad lactásica se e¡erce principalmente eu el duodeno y yeyuno proximal, la actividad maltásica global en el yeyuno e íleon proximal, y la actividad sacanl.SJca en el yeyuno distal e íleon .

Sin embargo, no parece existir unanimidad de criterio sobre ese punto, ya que estudios posteriores de GHAY e !NGELFINGER (24) han demostrado que la l1idr6lisis de la sacarosa es completa tanto en el yeyuno como en el íleon, y r1ue en la rata la absorción de la sacarosa era más rápida en el yeyuno en oposición a los trabajos de DAHL

QOIST (16). últimamente AoRiccmo, H.un:rNO y MüHSET (6) han presentado un completísimo estudio sobre el desarrollo de las actividades enzi-


máticas disacaridásicas en el feto (utilizando abortos terapéuticos) y en el recién nacido. Hecho muy importante demostrado por DAHLQUIST (16) es que el jugo intestinal tiene una capacidad disacaridásica muy reducida, lo cual no concuerda con la alta capacidad que posee el organismo de hidro· lizar los disacáridos. Ello es debido, como lo han confirmado CRM.r: y MILLER (33), a que la hidrólisis de los disacáridos es inh·acelular y se realiza concretamente en la región vecina a la microve1Josidac1 de la célula. Se trata pues de enzimas intracelulares. Contrariamente a la teoría clásica, se sabe pues en la actualidad que los disacáridos se absorben como tales, sin escindirse, y es en el interior de la célula intestinal donde tiene lugar la hidrólisis; en esta región próxima a la microvellosidad y de características distintas al resto de la célula. Desde esta región los dos monosacáridos pasan al resto del soma celular y al torrente circulatorio por las ramificaciones de la porta.

DIGESTIÓN DEL ALJI.UDÓN. - La mayoría de los disac.:áridos que inter· vienen tanto en la alimentación del nbío como del adulto, no son apor· tados en la comida como tales, sino bajo la forma del polisacárido vege· tal de reserva denominado almidón.

d r les están for· F10. 6.- Estructura clcmentnl de In molécul::t dd almidón. Las ca cn~s .ulca · arrancan madas por moléculas de maltosa unidas por enlaces l-4 y de ellas penód1camcutc ' otras cadenas (ramificaciones).

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VlCENS. INTOLERANCIA SACAROSA 125

Conviene pues conocer exactamente cómo de la compleja molécula del almidón se llega en el intestino humano a la formación de maltosa y glucosa .

La estructura del almidón, bastante bien conocida en la actualidad gracias a los innumerables h·abajos de WHELAN (52, 53), LARNER (29, 30), y FRExcn (21), podemos resumirla diciendo que este polisacárido se halla formado de dos partes distintas, una periférica, la amilopectina, \' la otra central, la amilosa. De estas dos pa~tes de la molécula, la ~ilopectina tiene w1a estructura ramificada; es decir, que se halla formada por cadenas de maltosa unidas por puentes de enlace 1-4, los cuales, en cierta longitud de su cadena, presentan periódicamente otras cadenas de maltosa que arrancan de la primera por un p uente de enlace l-6, y luego se continúan ya con puentes de enlace 1-4 como se esquematiza en la fig. 6. De este modo WHEILfu'l (52, 53), describe h·es tipos de cadenas (fig. 7): Las cadenas A, que no sop01tan ramificación

Ftc. i.- Estructura drl almidon según \\'re1 2Jk. Qb$érvense Jos tres tipos de cadena A, B y C.

alguna, las cadenas B, que soportan varias ramificaciones A o B, y la caden~ C, que soportaría únkamente cadenas B y también un grupo aldeh:do libre, el único de la molécula. Lleva~·ía consigo por tanto el poder reductor tot<\1 de Jn mo16cula.

En la parte central de la mol6cu1a se halla la amilosa formada por cade~as lineares de maltosa unidas según puentes de enlace l -4.

La h:dr6lisis del almidón, que ha servido para conocer su estructlU'a, puede realizarse por iunumorablcs procedimientos (hidrólisis por ~¡ calor, hidrólisis ácida, alfa-amilolis:s, beta-ami1olisis, etc.). Esquemazamos las de inter6s para el pedíatra.

Todos los productos farináceos que llegan a la boca del niño han

126 AL'<ALES. SEOClÓN ESPE CIALIDADES

sufrido ya una hidrólisis por el calor. Este es el procedimiento que en general se utiliza para preparar las harinas especiales o precocidas por las casas comerciales. La hidrólisis por el calor es una hidrólisis sin especificidad de en. lace. Se rompen tanto las cadenas lineares de la amüosa como las ramificadas de la amilopectina, ya por los enlaces 1-4 6 1-6. A conse· cuencia de ella se forman estos compuestos denominados dextrinas, cuya estructura química ha sido siempre diffcil de esclarecer, y que a medida que la hidrólisis progresa se van h·ansformando sucesivamente en las llamadas amilodexb·iuas, eritrodextrinas y acrodextrinas. Todas ellas son productos del Tesquebrajarniento de la molécula de almidón en unidades estructurales más pequeñas que contienen también amilosa y amilopectina. De esta forma llegan los polisacáridos a la boca del niño (teniendo en cuenta que la hidrólisis que supone la cocción de la papilla ayuda nuevamente al desmoronamiento de la molécula). Actúan entonces sobre el almidón la alfa-amilasa de la saliva y del jugo pancreático, cuya estructura y acción parecen ser completamente idénticas. Estas alfn-arnllasas tienen especificidad de enlace. Hidrolizan únicamente los enlaces 1-4, y con mucha mayor facilidad cuando éstos se hallan lejos de un enlace 1-6 (ramificación), disminuyendo su acción hidrolizante progresivamente a medida que se acercan a un enlace 1-6, hasta detenerse su acción completamente en las pro· xinúdades de una ramificación (fig. 8). Como consecuencia de ello la alfa-amilasa escindirá fácilmente la amilasa en maltosa, o en maltosa y glucosa, si la cadena lineal tiene

Ftc. 8.- H idr61isis del a lmid611 por la ptialina y amilasa pancreática._ Estos esquemas rompen ilnicamente enlaces l -4. !.os núcleos rami ficados no son, pues, hidroh~ados.

VlCI::NS. JNTOLEIIANCJA SACAROSA 127

un número impar de moléculas de glucosa. Ahora bien, al actuar sobre la amilopectina su acción hidrolizante se verá frenada como consecuencia de la proximidad de una ramificación (enlace 1-6), resultando por una parte una serie de moléculas de maltosa, y por otra unos oligosacáridos, bien identificados por F'REKCH (21), formados por un enlace 1-6 y una serie de enlaces 1-4 a cada lado.

A estos oligosacáridos se les llaman dextrinas límites, porque representan el límite de acción de la alfa-amilasa. El más pequeño producido por la alfa-amilasa humana es un tetrasacárido, la 4-alfa-pano~lglucosa; los ob·os acostumbran a ser pentasacáridos, hexasacáridos y heptasacáridos (fig. 9 a). .

Es en este momento que actúa la maltosa I-a (isomaltosa) y rompe el enlace l-6, transformando el oligosacárido ramificado en dos oligosacáridos sin ramificaciones. Una vez roto el enlace 1-6 actúa de lluevo la alfa-amilasa hasta la formación de maltosa o de maltosa+glucosa (fig. 9 b). De ello resultan dos hechos importantísimos:

~'!- 9.- A) Se obsen•an los núcleos ramificados que resultan de la actuaci6n de las alfa· a:nilasas sobre el a1Juid6n. Las flechas i ndicnn el punto donde debe actuar la isomaltosa pnra =~las estructuras rnmificadas. B) Se observa cómo después de la actuación de la

los núcleos ramificados se hnn transformndo en estructuras lineales. Las flechas indican el punto donde :tctún de nuevo la alfa·amilasa .

. La maltosa I-a tiene, además de su acción maltásica, una acc10n 1-6 oügosac~ridásica, rompiendo los enlaces 1-6 de ob·os oligosacáridos, pero ?0 prop1amente la isomaltosa, pues en el intestino humano no se forma ISomaltosa como producto de segregación del almidón .

. ~ste enzima resulta imprescindible para la total digestión del almJdon. Se comprenderá bien que Jos 1úños con déficit de maltosa I-a ~o P~eden digerir totalmente el almidón, ya que estos núcleos ramifica~5. sm ?tacar, resultantes de la parcial degradación del almidón, llegan

a mtestino gmeso, donde sufren la acción de las bacterias intestinales J?e lo transf01man en ácido acético y ácido láctico y se produce una

1arrea de fermentación.

1 AsociAcr6!\ DE INTOt.EnANClAs. - Con Jos detalles patogénicos que lemos explicado, de la forma m{ls didáctica posible, y que son mucho

128 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES • más complejos, puede el lector comprender por qué la intolerancia a la lactosa se asocia en ocasiones a la intolerancia al alm:dón y a la maltosa.

Si un níño presenta congénitamente un dé.Scit; es deciJ, una ausencia de maltasa l-a según la clasificación de DAHLQVIST, lógicamente tendría una falta absoluta en su intestino de la actividad 1-6 oügosacari· clásica y por lo tanto una intolerancia al almidón. En cambio, como las otras maltasas se hallan intactas, tanto la digestión de la sacarosa como de la maltosa se realizaría normalmente. Este cuad1·o, au11que clinica· mente parece haberse observado por los peclíatras, no ha podido ser confirmado por estudios enzinláticos.

Si el déficit se localiza solamente en la maltasa l-b el niño presentaría clínicamente una intolerancia a la sacarosa, ya que su actividad saca· rásica se halla completamente ausente, tolerando bien tanto el almidón como la maltosa por la actividad de las otras maltosas. Este cuadro clínico no parece haberse observado casi nunca; sólo nuesb·a primera observación (22) abogaría en favor de un tal déficit aislado,

Lo que lu clínica y los estudios enzimáticos han demostrado como forma habitual de presentación de estas enzimopatías, consiste en la ausencia congénita de maltasa 1-a y I -b, provocando en c:onsecuencia una intolerancia asociada a la sacarosa y al almidón. La tolerancia a la maltosa es normal en estos casos, ya que al ser activadas las malta· sas II y III persiste un 25 por ciento de la actividad maltásica total, suficiente para lograr una buena hidrólisis de la maltosa que contiene la alimentación del niño.

Si existiese un déficit de las cuatro maltasas intestinales, la intole· rancia a la sacaros se asociaría a la intolerancia al almidón y a la mal· tosa. Este cuadro fue descrito por WEIJERS y VAN KA.\IER (50), )' pos· terionnente por J. REY y colboradores (41), p.ero los estudios enzimáticos posteriores no lo han confirmado, ya que siempre se han encontrado únicamente muy disminuidas las actividades maltásicas 1-a y I-b .. En aquella época no se realizaban aún lt1S estudios en:~: imáticos en la bwp· sia de mucosa in testinal, y la sugerenoiá de estos autores sobre una ausencia congénita de las cuatro maltasas, en los cnsos por ellos estu· diados, se cifra únicamente por la tolerancia de estos enfermos a las pruebas de sobrecarga con maltosa.

Lógicamente tiene que pensarse que los enfermos co.n ?é~cit de maltasa l-a y I-b t:enen una actividad maltásica total dismmmda en un 75 por ciento, y que según la sobrecarga de maltosa a gue les s~· metemos pneden clh1icamente presentar una intolerancia a la maltosa, Y·1

q ue la actividad de las dos maltasas .restantes será suficiente para hidW· lizar una cierta cantidad de maltosa, pero será insuficiente si la sobre

1·

· · es ce carga de maltosa es muy importante. Además de estas as~cJaCJO~ . intolerancias que se presentan como expresión de un déficit enZJm~tiCO congénito, en el cmso de un proceso diarreico crónico, puede aso~mf5e la intolerancia a la sacarosa o iutolerancia a otras disacaridasas ¡ntes·

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VtCt::NS. lNTOLEHANCIA SACAROSA 129

linaJes. En este grupo de asociaciones de intolerancias adquiridas hay que incluir las observaciones de CLARKE y colaboradores (12) y L IFSHJTZ y colaboradores (32), que asocian el déficit de sacai"Osa al de lactosa, demostrados ambos por dete•minación de la actividad enzimática de la murosa duodenal.

DESCRIPCIÓl' CLÍNICA. - El cuadro clínico de estos enfermos viene detenninado por la e:-.istencia de una diarrea crónica que afecta con mayor o menor intensidad el estado nutritivo del niño. i\fi el aspecto del niño, ni el volumen, consistencia o número de deposiciones, pueden orientamos en el diagnóstico d iferencial de las oh·as etiologías que provocan tliarreas crónicas en la infancia.

Sin embargo, el pedíatrn debe captar en la anamnesis una serie de datos que deben servirle pan\ intlúr el diagnóstico de esta enzimopatía.

a) Tipo de alimentación a que ha estado sometido el niño. En la anamnesis debe precisarse exactamente cómo fue alimentado el niño y cuando se le introdujo cada nuevo alimento en su dieta .

b) Debe explorarse sí existe relación entre la adrninish·ación de un nuevo alimento al niño y la aparición de la diarrea.

e) Interesa saber las oscilaciones que ha seguido aquella diarrea de acuerdo con los regímenes a que el níño ha estado sometido, para ob.servar si todas las veces existe una evidente relación entre la introducción de un alimento que contiene sacarosa o almidón y la aparición de la diarrea.

d) Para poder valorar todos los hechos anteriores el pedíatra debe conocer bien la composición en sacawsa, maltosa, dextrino-maltosa y almidón de todas las leches en polvo que existen en el comercio. . e) Otro hecho impOitanle en la anamnesis de estos enfermitos con

SISte en la existencia de numerosos casos familiares (2, 7, 31, 38, 41, 50). En nuestras dos observaciones (22, 49) había en cada una de las familias un hermanito que había fallecido de procesos diarreicos de repetición, Sto haberse podido hacer el diagnóstico. Otras veces los hermanitos fueron superando lentamente las diarreas crónicas y llegados a la pube1tad l' edad· adulta se encontraban completamente bien .

f) 1'lás raramente la diarrea crónica por intolerancia a la sacarosa ~~ede adoptar las características de un síndrome celíaco (41): heces '1 undantes y grasosas, abdomen abultado, imágenes radiológicas celíac~ típicas, etc. Conviene recordar que entre las múltiples etiologías del ~udr~~e celíaco haY. que pens_ar en la i11t~lerancia a la sa~ru:osa. Nu~sdia pmneta obse~vac1ón (22), sm haber temdo un cuach·o chmco de sm-

ome celiaco, durante un período de st• evolución cmsó con abtmdante esteatorrea.

g) En nuestrn segunda observación (99) el enfermo fue remitido con un cuadro poliúrico-polidípsico que remedaba la diabetes insípida.

130 iu'MLES. SECCIÓN ESPECU.LIDADES

La diarrea cró11ica había originado una grao. expoliación de pot~sio, con gran disminución del poder de concentración del riñón. Bastó que cesase la diru.Tea y se no1malizasen las constantes bioquímicas del niño para que desapareciese toda esta sintomatología renal.

h) Un hecho tiene que constatar el clínico, y es que entre la in· gestión de la sacarosa y la aparición de la primera deposición diarreica suelen mediar muy pocas horas, lo que establece claramente una relamon de causa a efecto entre la ingestión de este azúcar y la expulsión de la primera deposición diarreica. Este hecho está en oposición a lo que ocwTe en el síndrome celí~\co por intolerancia al gluten, donde en general sólo al cabo de unas semanas del inicio de la incorporación del gluten a la dieta apru·ecen las primeras diarreas.

i) El pedíab·a, cuando sospeche por todos los datos anteriores una intolerancia a la sacarosa, debe proceder inmediatamente a determinar en una deposición emitida recientemente la existencia de una dialTea ácida de pH 4 ó 5 en general (pH normal 7 u 8) y la presencia de glucosa con el viraje de una punta de papel impregnada de glucosa· oxidasa.

DIAcNósnco. - Está bien codincado en la actualidad que el diag· nóstico de intolerancia a la sacru·osa debe realizarse por las pruebas de sobrecarga y por la biopsia intestinal.

l. Pruebas de sobrecarga. - Esta pruebas deben realizarse, para que tengan valor, cuando el njfio no presenta ya diarrea desde hace tres o cuatro semanas. En muchas diarreas agudas o crónicas los viejos clínicos habían ya obsexvado una intolerancia transitoria a los azúcares, hecho confirmado modernamente, estudiando la actividad disacaridásica intestinal {9, 46, 47).

Deben empezarse estas pruebas administrando al niño los dos ~o· nosacáridos constituyentes del disacárido que se supone no puede escm· dir. En nuestro caso una mezcla de glucosa y fructosa a 1,75 g¡kg de peso de cada tmo de ellos en solución acuosa al 10 por ciento. Al agua se le añade un comprimido de carmín o una cucbru·adita de carbón animal pam "marcru·" las heces. Deben evitru·se soluciones azucaradas más concentradas, pues éstas incluso en individuos normales pueden oca· sionru· diarreas.

Se practicru·án extracciones de sangre antes de la sobrecarga Y cada treinta minutos durante tres horas, determinándose la glicemia P0~ el método de glucosa-oxidasa (15). En los niños normales se observan s~em· pre francas hiperglicemias superiores a 40 mg por ciento al valor de la partida.

Al mismo tiempo debe vigilarse la aparición de las primer~s h~ces "marcadas" en rojo o ·negro, para observar si son francamente diarreiCas. Generalmente, en el curso de pocas horas, el niño realiza numerosas

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VICENS. JI'TOLI::RANCIA SACAROSA 131

deposiciones diarreicas acompañadas, en ocasiones, de cólicos intestinales )' malestar general.

En dichas deposiciones deben verificarse inmediatamente la determinaci6n del pii y la búsqueda de glucosa. Rápidamente deben congelarse a -10 y -20 grados centígrados, para verificar posteriormente en ellas las determinaciones del ácido acético y láctico, y glucosa y sacarosa cuantitativas {22) (Bg. 10).

8+.,.,.,..,...,., Hec<2.s frascos G

pH 4

2

Acida /áclica ;s mgrfdQ hdcq.f S'lcctS tS

h~· s~-~~~~~~~~ot~~4:~-f~

f•c. 10 .. - Determinaciones del ¡1U, ácido láctico y sacarosa en runos normales y en un ':.de ~tolerancia a la sacarosa (obsen•aci6n 1) antes y después de la sobrecarga. En la 1 raoc¡a a la sacarosa la sobrecarga provoca un descenso del pH y un gran aumento

del ácido láctico y sacarosa en las heces.

Todos estos exámenes, encaminados a determinar la presencia de azúcares Y ácidos grasos volátiles en las heces, cuyas técnicas de determi~ción son muy laboriosas, han perdido hoy valor al poderse determinar directamente la actividad enzimática intestinal. ~¡ mismo tiempo, puede recogerse orina del niño, pues en alguna

ocastón se ha observado el paso del disacárido a la orina (41), cosa que puede confirmarse por cromatografía de azúcares. , .A continuación deben efectuarse sobrecargas con los distintos disa

eárldo~: sacarosa, maltosa y palatinosa a 2,5 g;kg en solución al 10 por Ciento (figs. ll, 12 y 13). Ln sobrecarga en palatinosa se emplea ~:tra apreciar la actividad de la maltasa l-a. No es posible producir lSOrnaltosa en cantidad suficiente para utilizarla en las pruebas de sobrecarga; en su sustitución se emplea la palatinosa que tiene el ·mismo puen~e de enlace 1-6, aunque está formada de glucosa+fructosa, pero relpe~dos estudios han demostrado que ambas actividades son debidas a miSmo enzima.

132 ANALES. SECCIÓN ESPECIALlOAOES

Sobra cargo en .sacarosa

Niños norma/r:s --lnlol~roncia obli--- -

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MintJios D 18

H~Zca:s la:sligo fnlo/~&rancla

pil 7-7.2 pH 4

Frc. 11.- Obs~rvese cómo la sobrecarga en sacarosa provoca una franca hiperglic;n>ia en los niños normales; en cambio, la cun•a se plana en las intolerancias .

.Sobrt:cargo an polo}inosl::l

·JndiVid1.1os norma/as ln/ohzrancia ob" 1. - -----

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HIZCIZ.S fq;.s/igo pfl 7.2 lnla/IZrancio pH 6.7

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Minulo.s

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Frc. 12. - En nuestra observación 1"", la sobrecarga con palatinosa provoca la misma ~J. glicemia que en los niños normales, con ausencia de despeño diarreico. Este hecho sug

un cléñcit aislado de maltasa J.b.

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VICENS. Il\'TOLERANCIA SACAROSA 133

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lndivíduos normaltr..s pJ.I 6-7 l n l o lerancia p H 6 , 5

l11c. 13.- Las sobrecargas con maltosa pra\•OCan las mismas hiperglicemias en nuestras dos observaciones que en los niños normales.

Para explorar esta misma actividad de la maltasa I-a, AuRiccmo, DAHLQUIST y PRADER (4) han empleado una preparación de 1-b-alfaoligosacáridos.

En la práctica podemos emplear tipos de almidón parcialmente degradado y abundantemente mmificaclo (mezcla de clexh·ino-maltosa, Nidex-Nestlé), por ejemplo, tamb ién a 2,5 gjkg.

Posteriormente debe realizarse la sobrecarga con almidón (almidón Merck, por ejemplo), según la técnica de ALTHAUSEN y UYEYAMA (1).

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H ue.c:. pH " 'J. G

FJc. 14 - Sob · d b · d · 1 · • 1 recarga con sacarosa + tnvertasa en nuestras os o servaaones e 1nto erancta a a sacarosa. Las hiperglicemias son francas y el pH de las heces normal.

10.

t34 ANALES. SECCIÓN E$PECIAIJDADES

Aquí el almidón no debe darse Crío, pues no se solubiliza en el agua y su digestión sería difícil no produciéndose hiperglicemia.

Como dato afu·mativo fiinal, conviene repetir la hiperglicemia a la sacarosa administrando el enzima (invertasa) conjuntamente en la solu· ción acuosa, y comprobar que se produce una hiperglicemia correcta y falta de despeño diarreico (flg. 14). Este enzima, de difícil fabricación y poco asequible, hace que sólo pueda emplearse para estas pruebas , diagnósticas.

Para demostrar la buena capacidad de absorción de la mucosa intestinal puede realizarse una sobrecarga con xilosa, según las técrucas dadas por PoLo~ouvxr (37) y realizar la determinación con arreglo al proceder de RoE y RICE (42).

Si existe esteatorrea debe confirmaxse con una determinación de lípi· dos totales en heces según la técnica de V AK DE KAMER (48).

2. Biopsia intestinal. - La práctica de la biopsia intestinal l1a supuesto un gran avance en el estudio de las diarteas crónicas. Dos tipos ele sondas principalmente, intxoducidas por la boca, permiten pasar al píloro, y ya en el intestino delgado realiza:.r una biopsia-aspiración. Estas son la de BRA.'WBORG, RUBIN y QmNToN (10) y la de GnosBY (35). Parece ser que los accidentes hemorrágicos son mínimos, y en la mayo· ría de las veces puede obtenerse un fragmento de mucosa intestinal que permite el estudio histológico y la determinación de la actividad disnea· ridásica intestinaL

a) El estucho histológico recomienda siempre PRADER (40) realizarlo en dos tiempos. Primero a lupa para apreciar el aspecto de la mucosa: vellosidades digitiformes en el intestino normal que se truecan por la mucosa "convoluted" (35), que remeda las cil:cunvoluciones cerebrales, y posteriormente por una mucosa aplanada atrófica como han demos· trado los estudios de REY y colaboradores (41). Unos meses después que el niño haya cesado de su diarrea la mucosa suele tener un aspecto completamente normal. Estas alteraciones de la m11cosa no son típicas de las diarreas por intolerancia a los disacfuidos; p~•eden encontrarse en muchos procesos clianeicos crónicos infantiles, especialmente en el síndxome celíaco que fue donde primero se descubrieron. El ex~en histológico a gran aumento confirma la alteración histológica, observan· dose en las fases avanzadas (35, 41) atrofia amplia de las vellosidades, mienb·as las criptas de Lieberkübn conservan su estructw·a normal. ,

b) La confirmación final de que el niño que tiene una dia;rea ~ro· nica presenta esta sintomatología por déficit de disacaridasas mtestina· les, viene dada por la demostración de la falta de estos en!Zimas ~~r biopsia intestinal. Esta biopsia intestinal debe realizal'Se cuando el 11100

ha curado de su diarrea y su imagen histológica es normal, pues se comprende que si en estos procesos diarreicos crónicos lo que se alt~a fundamentalmente es la microvellosidad, lugar donde asientan las disacaridasas, éstas pueden hallarse ausentes en cualquier diarrea que des-

1

H CC:."'S . INTQT, ERANCIA SACAIIOSA 135

tru)'a esta zona (46). ANo.c:nsoN y colaboradores (2) JueroH los pl"imeros quo clemostrm:on de forma eualitativa este dóflcit enzimático; posteriormente los innumerables trabajos de la escuela de PRADER (5) y otros (ll, 31, 44) han confirmado de forma cuantitativa este déficit enzimático, comparándolo con niños y adultos normales y con los padres de los nilÍOS afectos de tales síndromes.

GENÉTICA. - Desde las primeras descripciones de PRADER se observó en la mayol'Ía de los casos el carácter familiar de la enfermedad. La mayoría de autores creen que se trata de una herencia autosómica recesiva, confirmada por los trabajos de PnADER, que ha encontrado en los progenitores una actividad enzimática intermedia entre los individuos normales y los afectos de esta enfermedad.

Este error innato del metabolismo se acompañaría, pues, por lo menos de un déficit de los enzimas (maltasa I-a, maltasa l-b), hecho no usual en Jos trastornos metabólicos congénitos.

Es cierto que la antigua regla "un gen, un enzima" no puede aplicarse en ciettas interpretaciones genéticas. Esto ha sido demostrado por }ACOP )' MoNon (26) pam las beta-galactosidasas del E. coli y más r·ecientemente en el hombre para Jos enzimas de la hemoglobinogénesis.

Se han dado para todo ello las siguientes expücaciones: la mutación afectaría a un gen controlando la síntesis de varios enzimas, o puede haberse afectado la estructura de una cadena poüpeptidea común a varios enzimas, o bien las diferentes actividades pueden ser debidas a diferentes centros activos de la misma molécula enzimática. Finalmente se ha hablado también de un inhibidor común a varios enzimas; el fallo en demostrar tal inhibidor hace esta última posibilidad poco probable.

TRATA.\1IENTO. - El único tratamiento utilizable desde el punto de vista prúctko consiste en la exclusión de la sacarosa, almidón y derivados, Y a veces de maltosa, de la alimentación del niño. d Si bien es cie~to que algunos laboratori?s (Micofa.rm, I~o~anda) pueen .prepanu· la mvertasa o sacm·asa de fotma que admm1strando tm

saqwto antes de cada comida el niño podría liberarse del régimen, ello no es posible en la práctica corriente.

Por otra parte el pedíatra puede y debe saber confeccionar una dieta ljne permitirá un perfecto desarrollo del 11iño.

d . ~uchas veces el núio llega a nosotros en muy mal estado general,

esludratado y distrófico . . ,~onviene entonces mantener el niño en perfusión, aplicando el "cock-

dla¡Jb conveniente según los resultados del ionograma y equilibrio áci-~~ -

El primer alimento consisth·á en la clásica agua de zanahorias que se espesa luego hasta constituit· la sopa de zanahorias.

136 ANALES. SECCIÓN .t:SPECIALIDADES

A continuación ~e inlroducc nna leche semidcsgrasada sin sacarosa (0

) del tipo del babeurre simp le al JO por ciento, a la que se puede añadir un 5 por cienlo ele glucosa.

Posteriormente se inlroduce una leche en polvo o concentrada, sin azúcar, a concentraciones crecientes: 5, 10, 15 y ] 8 por ciento.

En ocasiones el estado de atrepsia en que llega el 11iño es tan acentuado que es incapaz de tolerar cualquier clase de leche, habiéndose creado una intolerancia secundaria a la leche.

En este caso aconsejamos la fórmula de D ELAITRE (19), para administrar después de unos días de perfusión y sopa de zanahorias. Sopa de zanahorias al 3 por mil; hiperprotidina, 1,5 g/g; fructosa, 7 g¡kg.

Pasando luego a sopa de zanahorias al 3 por mil; hjperprotidina, 1,5 gjkg; fructosa, 7 gjkg; aceite de ohva, 0,5 g/kg, - 1 g¡kg, - 2 g¡kg. 2 g.¡kg.

Y en un tercer estailio, sopa de zanahorias al 3 por mil; hiperprotidina, 2 gjkg; glucosa, 10-8 g/kg; aceite de ohva, 2 g¡kg.

Remontado el estado general del niúo debe alimentarse durante el primer trimestre con una leche sin sacarosa.

A partir del curuto mes puede introducirse la papilla de frutas y posteüormente el caldo con carne o pescado y verduras. Debe ensayarse entonces la tolerancia del niño a los almidones, empezando por 1

la harina de arroz y soja y luego las patatas, apartando de la alimentación los no tolerados.

Sistemáticamente, tanto el médico como los padres del niño deben saber que existen nnos alimentos completamente prohibitivos para el pequeño; todas las leches azucaradas; los jarabes medicinales que contengan sacarosa.

Conviene tratar los procesos patológicos de estos niños por vía per· cutánea para evitar la administración de cualqnier jarabe antibiótico conteniendo sacarosa como excipiente; el azúca1· corriente, los bombones y la pastelería en general.

Con todas estas meilidas ilietéticas, aplicadas en los primeros años de la vida, se consigue que el nbío llegue a la edad adulta donde to· lera ya todos los alimentos, pese a que la mayoría de autores creen que persiste el déficit enzimático.

(*) Las únicas leches existentes cLt el mercado español que no contienen sacaro>'ll 0

dextrino·maltosa son el "Eledón" amnríllo, la leche com(>lcta •· SA M., al 26 1'0 r cícDill ,¡e

grasa y la leche evaporada "Paido".

1 JCt;N5. IN"I OLJ.::HANClA !>AC,\HOSA 137

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138 ANALES. SECCJÓN ESPECULIDADES

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41.

42.

43.

44.

H.

46.

47.

48.

49. so. 51.

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Hospital Infantil d-e la Seguridnd Social "Francisco Franco".

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