Utilización de segmentos intestinales en la derivación urinaria

Utilización de segmentos intestinales en la derivación

urinaria.

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.31-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.

Derivación urinaria

Introducción Cirugía urológica reconstructiva Reemplazos ureterales, ampliaciones o reemplazos vesicales Segmentos intestinales:

Anatomía Selección Preparación Aislamiento Reconstrucción

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.


Introducción

Indicaciones

Conocimiento de la técnica quirúrgica

Complicaciones a corto y largo plazo


Posterior a cistectomía radical

Vejiga enferma y previo a trasplante

Sangrado persistente vesical

Vejiga de alta presión y deterioro renal

Incontinencia urinaria total


Introducción


No continentes

Continentes

Heterotópicos

Ortotópicos


Anatomía quirúrgica

Segmentos de intestino utilizados

Intestino delgado Íleon, yeyuno

Colon

Recto

Estomago Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.

11th edition, 2016. Chapter 97.


Anatomía quirúrgica Estomago

Tronco celiaco Gástrica izquierda Arteria hepática gástrica derecha y

gastroduodenal, gastroepiploica derecha Arteria esplénica gástricas cortas y

gastroepiploica izquierda




Intestino delgado

Longitud 4.5 m – 9 m

Dos tercios yeyuno - tres tercios íleon

Duodeno el segmento de > diámetro

íleon el segmento de < diámetro Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


2/ 3 pelvis

Porciones fijas

• 1.5 m distales a 1.8 m del Treitz

• Mesenterio

• Los 5 cm del ilion terminal

• Ligamentos



Intestino delgado

Arteria mesentérica superior

Red anastomótica mediante arcadas

Calibre decreciente



Anatomía quirúrgica Colon Ciego Colon ascendente Colon trasverso Colon descendente Sigmoides Recto




Irrigación

Arteria mesentérica superior

Arteria mesentérica inferior

Arco de Drummond

Arterias iliacas internas Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Selección del segmento intestinal

Condición del paciente

Función renal

Radioterapia pélvica previa

Cirugía abdominal previa

Tipo de derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.





Segmento Ventajas Desventajas Estomago • Menos permeable

• Excreción neta de cloruro • Produce menos moco• Bacteriuria 20 % • pH 6 a 7

• Alcalosis metabolica hipocloremica

• Elevacion de gastrina • Ulceracion • Anti H o IBP• Hipoproteinemia • Anemia • Retencion gástrica • Sindrome de asa

ascendente • Hemorragia• Pancreatitis • Esteatorrea • Fuga duodenal

Utilizar: Si el uso de I. Delgado condicionara al paciente mal estado nutricional

I. Delgado




Segmento Ventajas Desventajas Yeyuno • No descritas • Graves desequilibrios

hidroelectrolíticos

Utilizar solo cuando sea el único segmento disponible




Segmento Ventajas Desventajas Íleon • Móvil

• Pequeño calibre • Adecuada perfusión • Tubular • Gran longitud

• Obstrucción en 10 %• Esteatorrea • Circulación

enterohepatica de sales biliares

• Bacteriuria en 60 %

De primera elección




Segmento Ventajas Desventajas Colon

• Gran calibre • No es afectado por la

radiación pélvica • Menos problemas

nutricionales • Obstrucción de 4 %• Pocos desequilibrios

hidroelectrolíticos

• Fijo • Bacteriuria 80 %


Preparación intestinal

Tubo digestivo

Recuentos bacterianos elevados

Incrementan de proximal a distal


Preparación vs no preparación

Infección del sitio quirúrgico Abscesos

intraperitoneales Dehiscencia de la anastomosis **

Mayor perforación Sepsis abdominal 7 % -

20 %



Microorganismos

E. Coli

Enterococcus faecalis

Bacteroides

Clostridium Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.


Segmento Concentración bacteriana x gramo

Yeyuno 10 – 10 5 Íleon 10 5 – 10 7

Colon ascendente 10 6 – 10 8

Colon descenente 10 10 – 10 12



Objetivo disminuir las complicaciones infecciosas

Preparación mecánica

Reducción de la cantidad de heces

Terapia antimicrobiana

Reducción el recuento bacteriano



Preparación mecánica del intestino

Reduce el numero total de bacterias

No disminuye su concentración mismo numero de microorganismos por gramo

de materia fecal

Mismo inoculo

Menos contenido que derramar comodidad al cirujano



Preparación mecánica del intestino



Preparación mecánica del intestino Preparaciones convencionales

Agotar al paciente

Depleción nutricional

Ingesta calórica insuficiente

Desequilibrio hidroelectrolítico

Insuficiencia renal aguda evitar nefrotoxicos


Irrigación total del intestino

Sobrecarga hídrica ICC

Fosfato de sodioNefropatía por fosfato e IRA


Preparación mecánica del intestino Preparaciones con polietilenglicol

Menor depleción nutricional

Ingesta calórica adecuada

Menor desequilibrio hidroelectrolítico

Mayor apego incumplimiento del 5 %


Polietilenglicol 2 L + metoclopramida

Polietilenglicol 4 L

Complicaciones quirúrgicas


Preparación mecánica del intestino Dos metaanálisis tasa elevada de dehiscencia anastomótica CON la preparación

intestinal mecánica (Will-Jorgensen 2003; Bucher 2005)

Preparación intestinal mecánica Vs ausencia de preparación intestinal (Slim, 2009)

Sin diferencias entre los grupos Dehiscencia anastomótica Presencia de abscesos abdominales Sepsis de la herida quirúrgica



Preparación intestinal con antibióticos Beneficios demostrables desde 1970 concentración 10 2 x gramo

Sin antibióticos – con antibióticos

Complicaciones sépticas 68 % - 8 %

Infección del sitio quirúrgico 35 % - 9 %

Mortalidad 9 % - 3 %



Preparación intestinal con antibióticos

Antimicrobianos parenterales cefalosporina 3G

Erradicación de agentes anaerobios

1 a 2 horas previos a la cirugía

Superiores a agentes orales



Preparación intestinal con antibióticos



Preparación intestinal con antibióticos Desventajas

Mayor incidencia de implantación tumoral en la línea de sutura

Candida Estomamtitis Muget Diarrea

C. Difficile Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)



Preparación intestinal con antibióticos C. Difficile Pseudocolitis pseudomembranosa ( 0.5 % - 1.6 %)

Posoperatorio

Dolor abdominal, diarrea, sin fiebre.

Toxicidad sistémica

Megacolon toxico mortalidad 20 %


Sospecha

Endoscopia

Toxina

Cultivo

Metronidazol o vancomicina


Anastomosis intestinales Complicaciones derivadas del intestino 75 %

Enteroenterostomía

Segmento introducido en el tracto urinario

Mayor morbilidad y mortalidad

Posoperatorio



Anastomosis intestinales Principios

1.-Exposición adecuada

Permitir realizar anastomosis fuera de la cavidad abdominal

Aislamiento

Retirar mesenterio de los bordes 0.5cm




2.- Buena irrigación sanguínea

Transiluminación del mesenterio

Evitar tensión

Movilización excesiva

Uso excesivo de electrobisturí




3.-Prevención del derrame de contenido entérico Intestino adecuadamente preparado Desplazamiento del contenido Pinza oclusiva atraumática Irrigación copiosa del segmento seleccionado


• Derrame • Contaminació

n• Falta de

cicatrización • Sepsis


Anastomosis intestinales Principios 4.- Superposición de ambas serosas

Impermeable

Línea anastomótica invertida , no evertida



Anastomosis intestinales Principios 5.- Libre de tensión

Evitar estrangulación del tejido

Material absorbible - no absorbible * línea anastomótica mas fuerte al

inicio



Anastomosis intestinales Principios 6.-Realineación del mesenterio

Evitar torsión

Paralelos entre si



Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis

Suturadas

Grapadas

Segmento interpuesto con tracto urinario litogénico

Indiferente en los resultados enteroenterostomía Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Anastomosis intestinales Tipos de anastomosis suturadas

Entero-enteroanastomosis T-T en dos planos




Entero-enteroanastomosis T-T en un plano

Resultados equiparables a la anterior

Fuga anastomótica 0.2 % Vs 8.4 % anastomosis engrapada

De borde mesenterico a borde antimesentérico

Mas serosa que mucosa/ punto de Gambee




Anastomosis ileocólica T- L




Anastomosis ileocólica T- T tamaños desiguales



Anastomosis intestinales Anastomosis engrapadas


Ventajas Desventajas Mejor perfusión Litogénico Reducción de la manipulación Costoso Mínimo edema Mayor fuga un plano Uniformidad Fuga “igual”que dos planos ( 2.8 %

vs 3 %)Luz mas amplia Tasa de fuga de conducto ileal 4 %Fácil Menor tiempo quirúrgico 10 minMenor íleo posquirúrgico


Anastomosis intestinales Anastomosis engrapadas

Evierte la línea de sutura

Cierre en < isquemia

Longitud A-B

Diámetro π

Altura cerrada de grapas espesor tisular


B

Tejido Altura cerrada

Altura abierta

Vascular 1 mm 2.5 mm Pulmonar 1mm 2.5 mmIntestino 1.5 mm 3.5 mmTejidos gruesos

3 mm 4.8 mm

Tejidos con altura < 1mm o > 3mmNo se utilizan grapas


Anastomosis intestinales Tipos de engrapadoras

Engrapadora anastomótica

Engrapadora lineal

Engrapadora circular




Engrapadora anastomótica GIA

Hilera lineal doble de grapas

Al tresbolillo

Cuchilla avanza, una hilera de grapas se secciona


Entero-enteroanastomosis T-T



Engrapadora lineal TA

Hielera doble o triple

Línea recta

Seccion y permanencia de grapas a un lado de la cuchilla


Entero-enteroanastomosis T-T



Engrapadora circular

Dos hileras circulares de grapas

Al corte separa el tejido dentro de el circulo


Anastomosis ileocólica


Anastomosis intestinales y estomas Tipos de estomas

Estomas planos

Estomas sobresalientes Estoma terminal Ileostomía en asa



Anastomosis intestinales Cuidado posoperatorio

Ayuno desde 1 a 4 días

Recuperación de la función intestinal inicia a las 24 hrs

Mal stado nutricional previo del paciente ileo hasta 5 días

¿ Requiere de NPT ?

Descompresión por SNG por distensión o vómitos



Anastomosis intestinales complicaciones Agudas Aumentan la morbilidad y mortalidad 4% Fistulas fecales y/o urinarias 2% Dehiscencia intestinal 1 % Hemorragia

Re operación en el 1 % de los casos y producen la muerte en el 0,2%


Sepsis abdominal muerte 2 %

Abscesos abdominalesInfección de sitio

quirúrgico


Anastomosis intestinales complicaciones Mediatas

Obstrucción intestinal 4 %

Depende del segmento utilizado

Tratamiento conservador

Reintervencion el 5 % de los casos



Anastomosis intestinales complicaciones

Mediatas y tardías

Estenosis intestinal 4 %

Sitio de anastomosis

Edema medidas de descompresión

Error técnico reintervención Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Complicaciones del segmento intestinal aislado Estenosis

Depleción linfática por contacto con orina e infección persistente

Intrusion de ganglios linfaticos hipertróficos obstrucción , edema y fibrosis



Complicaciones del segmento intestinal aislado Agrandamiento del segmento

Secundario a obstrucción distal

Deterioro de la función renal

Reintervención



Complicaciones de los estomas Trastorno mas común Obstrucción 24 % Necrosis Hemorragia Dermatitis Hernia paraestomal 6.6 % Prolapso Retracción


Defectos en la elaboración


Anastomosis ureterointestinal Deterioro de los tractos superiores 10 % - 60 %

Con reflujo 79 % se deterioraran 9 a 20 años (la presión no es determinante- no martillo de agua)

Sin reflujo 7 % se deterioraran


Segmento utilizado Disminución de la perístasis ureteral Infecciones Litos

Obstrucción anastomosis U-I


Anastomosis ureterointestinal Principios

1. Movilizar el uréter tanto como sea necesario, sin tension

2. No eliminar tejido periadventicio

3. Sutura absorbible

4. Yuxtaposición mucosa a mucosa uso de tutores de silicon

5. El intestino debe ser desplazado al uréter

6. Fijar el intestino a la pared abdominal

7. Anastomosis en situación retroperitoneal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Anastomosis ureterointestinal Anastomosis ureterocólica

Leadbetter y Clarke

Técnica sin reflujo (adoptado de Nesbit por ser U-C)

Túnel submucoso ( coffey – túnel)

Espatulación 7mm anastomosis elíptica

PDS 5-0




Goodwin

Desde dentro del colon

Técnica sin reflujo

Con túnel submucoso 4 cm




Strickler

Disco seromuscular respetando mucosa

Túnel submucoso 4 cm

Espesor de todo el uréter a mucosa

No requiere trayecto de la tenia < angulación



Anastomosis ureterointestinal Anastomosis del intestino delgado

Bricker

Termino lateral con reflujo

Fácil de realizar

Por separado




Wallace A, B y C

Termino terminal

Con reflujo

Por separado




Starr

Termino lateral

Tunel submucoso

Sin reflujo




Griffiths ( pezón dividido)

Termino lateral Sin reflujo

Sin túnel

Formacion de pezón a expensas de uréter




Le Duc Sin reflujo Túnel intramural Por reepitelización túnel submucoso



Anastomosis ureterointestinal complicaciones



Anastomosis ureterointestinal complicaciones

Fistula urinaria

7 a 10 días

Incidencia 3 a 9 %

Fibrosis de anastomosis U-I

Posterior estenosis Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Anastomosis ureterointestinal complicaciones Estenosis

Predominio en técnicas antirreflujo

Exploracion y reanastomosis

Tasa de éxito a 3 años 75 %

Dilatacion con balón éxito a 3 años 15 %



Anastomosis ureterointestinal complicaciones Pielonefritis

Posoperatorio temprano al tardío 20 %

Complicaciones sépticas

Alta mortalidad

Disminucion de la función renal y uremia



Derivación urinaria no continente (heterotópica)

Conducto yeyunal

Conducto ileal

Conducto colónico




Conducto yeyunal




Conducto ileal




Conducto colónico



Derivación urinaria continente (heterotopica)1.-Ureterosigmoidostomia mediante evacuación Bolsa rectosigmoidea (Mainz II) Vejiga rectal Bolsa de Kock



Derivación urinaria continente (heterotopica)

2.-Continente cutánea requiere cateterismo Bolsa de indiana Mitrofanoff Bolsas gástricas



Derivación urinaria continente (ortotópica)

Adecuada función del esfínter

Volumen del reservorio de 400 a 500cc y de baja presión

Reconstrucción de intestino forma esférica




Selección del paciente Sin afección tumoral uretra prostática ( mucosa, ductual o

estromal) Mujeres sin afeccion tumoral del cuello vesical Creatinina 1,7 a 2,2 mg/dL o Cl Cr 35 ml/min Destreza manual para cateterismo Resección intestinal anterior





Reservorios ilealesCamey IIBolsa de HautmannReservorio de KockStuder




Reservorios colonicos Mainz IIILe BagReservorio colon derecho Reservorio sigmoideo


Complicaciones metabólicas Infecciones persistentes y recurrentes Desequilibrios electrolíticos Alteración del sensorio Metabolismo anormal de fármacos Osteomalacia formación de cálculos renales y en el reservorio Desarrollo de cáncer urotelial o intestinal


Segmento

Superficie

Tiempo

Concentración y pH


Complicaciones metabólicas Desequilibrios electrolíticos


Estomago gastrina H2 Yeyuno deshidratación hipovolemia

Ileon intercambio de NH4-cl- alcalinizar solución de Shohl (citrato de k y acido cítrico o HCO3)


Complicaciones metabólicas Alteración del sensorio

Deficiencia de magnesio perdida renal o nutricional

Hiperglucemia sin glucosuria absorción urinaria

Anomalías en el metabolismo del amonio cirrosis coma

Drenaje , neomicina VO, arginina-glutamato

Intoxicación farmacológicaAlan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders.



Complicaciones metabólicas Metabolismo anormal de fármacos Absorción intestinal y excreción renal Fenitoina Antimicrobianos QT platino y vinblastina Drenaje trans QT



Complicaciones metabólicas Osteomalacia

Secundario a acidosis buffer calcio y HCO3

Resistencia a la vitamina D

Perdida renal de calcio hipercalciuria



Complicaciones metabólicas Cálculos renales y en el reservorio

Cálculos renales

3 al 4% conductos colónicos

10 al 12% conductos ileales

20 % reservorios cecales


Infección cronica

Alcalinización de la orina

Acidosis metabolica

Hipercalciuria


Complicaciones metabólicas Cálculos renales y en el reservorio

Cálculos en el reservorio

Secundario a cuerpo extraño Secreción de moco


Infección crónica


Complicaciones metabólicas Desarrollo de cáncer La 6 % al 29%, Intervalo de 10 - 20 años Adenocarcinoma Pólipos adenomatosos Sarcomas Carcinoma urotelial


Urotelio en contacto con materia fecal

Urotelio en contacto con mucosa intestinal en derivaciones

desfuncionalizadas

Utilización de segmentos intestinales en la derivación

urinaria.

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de tercer año Urología.31-08-2016. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Médico Nacional del Bajío.

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