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INTRODUCCIÓN

Los desfibriladores automáticos implantables (DAI)han mejorado significativamente el pronóstico de los pa-cientes con riesgo de presentar arritmias ventricularesmalignas. Sin embargo, su utilización no está exenta deproblemas. Así, hasta un 30% de los pacientes experi-menta descargas inapropiadas y un 20% puede recibirmúltiples descargas, lo que causa deterioro de la calidadde vida, hospitalizaciones, proarritmia e incremento dela mortalidad1-3. La posibilidad de registrar la actividadeléctrica cardiaca durante los eventos que conducen a laactivación del DAI puede ayudar a identificar el meca-

Correspondencia: Dr. F. Atienza.Servicio de Cardiología.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid. España.Correo electrónico: fatienzaf@secardiologia.es

nismo arrítmico causante y contribuir así a mejorar eltratamiento de los pacientes con arritmias ventricularesmalignas. Los DAI de primera generación eran meroscontadores de eventos, en los que se determinaba loapropiado de la terapia según la severidad de los sínto-mas y/o la disponibilidad puramente casual de un regis-tro del electrocardiograma durante el episodio. Por elcontrario, los dispositivos implantados en la actualidadalmacenan una serie de registros intracardiacos que per-miten diagnosticar en un elevado porcentaje de casos eltipo de arritmia que pone en marcha los mecanismos dedetección y terapia del DAI. En el presente artículo des-cribiremos: a) los principios básicos para la discrimina-ción de arritmias basada en el análisis del registro de loselectrogramas intracavitarios (EGM) de los episodios;b) la utilidad del análisis de los EGM en el tratamientode pacientes con arritmias ventriculares; c) las principa-les limitaciones de los métodos empleados, y d) los nue-

Los electrogramas almacenados por los desfibriladoresimplantables actuales permiten al clínico revisar las alte-raciones eléctricas durante los eventos que conducen a laactivación del desfibrilador, así como evaluar el resultadode la terapia administrada. En la mayoría de los pacientes,esta información permite efectuar un diagnóstico precisodel tipo de arritmia causante de la activación del disposi-tivo y, como resultado, optimizar el tratamiento de estospacientes. Sin embargo, todavía es preciso establecer cri-terios de discriminación adicionales que nos permitan di-ferenciar con mayor precisión la etiología de los episodiosdetectados por el dispositivo. En este artículo se descri-ben: a) los principios básicos para la discriminación dearritmias basado en el análisis del registro de los electro-gramas intracavitarios (EGM) de los episodios; b) la utili-dad del análisis de los EGM en el tratamiento de pacientescon arritmias ventriculares; c) las principales limitaciones delos métodos empleados, y d) finalmente, se presentanpruebas científicas de la utilidad de nuevos métodos dediscriminación.

Palabras clave: Desfibrilador. Arritmia. Electrogramas.

Diagnostic Usefulness of the Electrograms Storedby Implantable Cardioverter–Defibrillators

The electrograms stored by present-day implantablecardioverter–defibrillators (ICDs) enable clinicians to reviewthe electrical changes that occur during events leading todevice discharge and to evaluate the effects of the therapyadministered. In most patients, this information enables thetype of arrhythmia responsible for ICD activation to beaccurately determined and, consequently, treatment to beoptimized. Nevertheless, additional discriminative criteria areneeded to enable the etiology of the episodes detected bythe device to be classified yet more accurately. This articleconsiders: a) the basic principles for classifying arrhythmiason the basis of an analysis of stored intracardiac electrogramsof arrhythmic episodes; b) the usefulness of intracardiacelectrogram analysis for treating patients with ventriculararrhythmias; c) the main limitations of the classificationmethods currently used; and, finally, d) the evidence availableon the usefulness of new classification methods.

Key words: Defibrillator. Arrhythmia. Electrograms.

A S P E C T O S E L E C T R O F I S I O L Ó G I C O S

Utilidad diagnóstica de los electrogramas almacenadospor el desfibrilador automático implantableFelipe Atienza, Jesús Almendral, Ángel Arenal, Esteban González-Torrecilla, Javier García-Fernández,Estrella Munilla, Mercedes Ortiz, Tomás Datino, Loreto Castilla, Leonardo Ateay Francisco Fernández-Avilés

Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

vos métodos de discriminación. La descripción de losfundamentos en los que se basa la detección de los DAI,así como de los algoritmos de discriminación, está másallá de los objetivos de este artículo y puede encontrar-se de forma exhaustiva en otros textos4.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA DETECCIÓN DE LOS DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOSIMPLANTABLES. ELECTROGRAMASINTRACAVITARIOS

La información que los DAI actuales ofrecen respec-to a los episodios detectados (tratados o abortados) in-cluye la fecha y hora del evento, la frecuencia y la esta-bilidad de los intervalos RR del evento (algunosfabricantes la representan a modo de gráfica de interva-los RR frente a tiempo), el resultado de la terapia, asícomo los registros intracavitarios del EGM bipolar (cam-po cercano, sensado o detección) y/o monopolar (campolejano, desfibrilación o choque) del electrodo ventricu-

lar derecho, junto con la interpretación que el dispositi-vo hace de ellos (canal de marcas) (fig. 1). Los registrosdel EGM bipolar reflejan las señales que conducen a laterapia del DAI, puesto que son éstos los que utiliza eldispositivo para realizar la clasificación del tipo de arrit-mia. El EGM monopolar o de campo lejano permite enalgunos casos registrar la actividad auricular y, además,aporta datos útiles para determinar el mecanismo cau-sante de la taquicardia, como la anchura y/o el cambioen la morfología de la taquicardia. Aunque en la mayo-ría de los casos los criterios de morfología del EGM mo-nopolar sólo se utilizan para el análisis posterior del epi-sodio, los DAI de última generación implementan yanuevos algoritmos basados en criterios morfológicos dediscriminación5,6. Además, en determinados casos pode-mos disponer de la información correspondiente a loselectrodos auricular y/o de ventrículo izquierdo.

UTILIDAD DE LOS ELECTROGRAMASINTRACAVITARIOS EN LOSDESFIBRILADORES AUTOMÁTICOSIMPLANTABLES MONOCAMERALES

Identificación del ritmo cardiaco causante de la activación del desfibrilador automáticoimplantable

La principal utilidad del análisis de los EGM intraca-vitarios es establecer el diagnóstico del ritmo causante dela activación del DAI, ya que tanto las taquicardias ven-

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ABREVIATURAS

DAI: desfibrilador automático implantable.EGM: electrograma intracavitario.FV: fibrilación ventricular.RS: ritmo sinusal.TSV: taquicardia supraventricular.TV: taquicardia ventricular.

Fig. 1. A. El ritmo basal previo altamen-te irregular característico de una fibrila-ción auricular (izquierda). El episodio detaquicardia se inicia por secuencia cor-to-largo-corto seguida de una taquicar-dia muy rápida (Lc = 240 ms) y regu-lar. Obsérvese cómo cambia lamorfología tanto del EGM monopolar(patrón S dominante) como del bipolar,y el cambio de la relación temporal en-tre ellos, siendo mucho más precoz elinicio del EGM monopolar (90 ms) (de-recha). Todo ello es diagnóstico de TVque es terminada de forma eficaz me-diante una descarga (izquierda). B. Fi-brilación auricular rápida con fases rela-tivamente regulares, que son detectadasde manera inapropiada por el dispositi-vo como TV rápidas y tratadas median-te trenes de estimulación. Obsérvese laausencia de cambios morfológicos delEGM monopolar (patrón R dominante)y la relación temporal monopolar-bipo-lar estable de 10 ms (derecha). Todoello es diagnóstico de TSV.EGM: electrogramas intracavitarios; Du-ration: duración; FTV; taquicardia ven-tricular rápida; Last Rx: última terapia;Success: éxito; Lc: longitud de ciclo;TSV: taquicardia supraventricular; TV:taquicardia ventricular.

triculares (TV) como las supraventriculares (TSV),cuando superen los criterios de frecuencia establecidos,pueden ser identificadas como arritmias ventricularespor el dispositivo, lo que dará lugar a la administraciónde una terapia. El análisis visual de los EGM almacena-dos por el dispositivo es el gold standard para determi-nar si el ritmo ha sido detectado de forma apropiada oinapropiada. La clasificación a posteriori del tipo de ta-quicardia detectada se basa en la utilización combinadade los siguientes criterios (fig. 1)7:

1. Intervalo RR medio: se consideran taquicardia ven-tricular rápida o fibrilación ventricular (FV) aquellosepisodios con RR medio ≤ 260 ms.

2. Cambios en la morfología de los EGM intracavita-rios: al igual que ocurre en el análisis electrocardiográ-fico de las TV, la presencia de un ritmo con origen en elventrículo da lugar, en la mayoría de los casos, a unEGM de morfología distinta al generado por un ritmosupraventricular conducido por el sistema específico deconducción8.

3. Criterios de regularidad e inicio súbito: la irregulari-dad de los ciclos RR (variabilidad > 60 ms en 3/10 ciclos)apoyaría el diagnóstico de FV o fibrilación auricular,mientras que la regularidad sería indicativa de TV o TSV.

Este método de clasificación del ritmo ha demostradoser útil para establecer el ritmo causante de la activacióndel DAI en la mayoría de los episodios, con una excelen-te concordancia interobservador (97%)9. Además, hapermitido saber que aproximadamente el 25% de los epi-sodios almacenados por el DAI, tanto si dieron lugar a laadministración de una terapia por parte del dispositivo9

como si ésta fue abortada10, fueron debidos a ritmos su-praventriculares, fibrilación auricular en casi la mitadde los casos. En esta situación, la instauración de cam-bios en el tratamiento médico o la reprogramación deldispositivo permitió reducir de forma muy importanteel número de episodios detectados inapropiadamente du-rante el seguimiento9,10. Estos estudios subrayan la enor-me importancia clínica que tiene el análisis de los EGMintracavitarios durante el seguimiento de pacientes por-tadores de DAI para la reducción de las terapias, tantoapropiadas como inapropiadas.

Sin embargo, estos criterios tienen varias limitacio-nes: a) diversos ritmos supraventriculares pueden enocasiones alcanzar frecuencias muy altas, con interva-los RR < 260 ms; b) la fibrilación auricular puede regu-larizarse, mientras que otras arritmias supraventriculares,como el aleteo auricular, con frecuencia dan lugar a in-tervalos RR altamente regulares; c) las TV en ocasionespueden presentar cierta variabilidad en el ciclo, en es-pecial al inicio o previamente a la terminación11; d) el10% de los episodios de TV no presenta cambios en lamorfología respecto a la del EGM registrado duranteRS8, y e) la aparición de bloqueo de rama puede modi-ficar la morfología del EGM bipolar durante TSV12. Así

pues, se precisan criterios de discriminación adiciona-les que nos permitan distinguir con mayor precisión laetiología de los episodios detectados por el DAI.

Reconocimiento de problemas relacionadoscon el sensado ventricular del desfibriladorautomático implantable

Los problemas de detección de la señal ventricularpueden ocurrir hasta en el 20% de los pacientes portado-res de DAI y se producen por dos mecanismos distin-tos13. El primero de ellos es consecuencia del empleodel control automático de ganancia que asegura la de-tección durante la FV de señales de muy baja amplitud.Este método puede, en ocasiones, dar lugar a problemasde infradetección durante la FV, retrasando o inhibiendola administración de la terapia, mientras que en otraspuede dar lugar a estimulación ventricular inapropiadacon el consiguiente riesgo de proarritmia (fig. 2B). Estosucede cuando se producen cambios bruscos en la ampli-tud del EGM tras la aparición de complejos ventricula-res de gran amplitud (extrasístoles ventriculares o esti-mulación ventricular esporádica) o tras la administraciónde descargas consecutivas (fig. 2B)14,15. En otras ocasio-nes, los cambios en la amplitud del complejo ventricu-lar y/o de la onda T durante estimulación o la apariciónde bloqueos de rama pueden ocasionar problemas de so-bredetección que deriven en descargas inapropiadas16.Recientemente, también se han descrito problemas desobredetección de la onda T en pacientes con síndromede Brugada y síndrome de QT corto17. El reconocimien-to precoz de este tipo de problemas y la consiguiente re-programación del dispositivo redujo hasta un 77% losepisodios de detección anómala del DAI13.

El segundo mecanismo que puede originar problemasde sensado en los DAI y que es causa frecuente de tera-pias inapropiadas, es la sobredetección de ruido comoconsecuencia de señales externas (biológicas o no) y losproblemas con la vía de detección del electrodo ventri-cular. Los problemas de detección relacionados con elelectrodo pueden deberse a: a) dislocación/migración delelectrodo (fig. 2A), y b) fractura o pérdida del aislamien-to que recubre al electrodo (fig. 3). Aunque mucho másfrecuentes en los antiguos electrodos epicárdicos, hastaun 15% de los más modernos electrodos endocárdicospueden presentar problemas durante el seguimiento18. De-bemos sospechar un problema de este tipo: a) ante la ocu-rrencia de múltiples descargas sucesivas, especialmentecuando éstas se relacionan con cambios de postura o de-terminados movimientos, en ausencia de otros síntomascardiológicos o síncope (fig. 4); b) ante la presencia deintervalos RR extremadamente cortos (< 140 ms) y epi-sodios de TV no sostenida con intervalos < 200 ms19. Confrecuencia estos problemas pueden reproducirse al ma-nipular la carcasa, puesto que es en este lugar donde conmayor frecuencia se producen las fracturas de electrodo.La identificación del problema y su corrección quirúrgi-

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ca inmediata pueden salvar la vida del paciente2. Final-mente, la sobredetección de miopotenciales o de otrasfuentes externas de ruido puede ocasionar terapias ina-propiadas, cuyo diagnóstico suele ser relativamente sen-cillo tras interrogar al paciente y revisar los EGM, pu-diendo corregirse en ocasiones mediante reprogramaciónde la sensibilidad. Se ha encontrado que puede ser másfrecuente en los electrodos integrados (seudobipolares)que en los electrodos bipolares verdaderos (fig. 4)20.

Identificación de los mecanismos de iniciación de arritmias ventriculares y de las causas de muerte súbita

El análisis de los EGM intracavitarios, además, nos in-forma de los mecanismos electrofisiológicos causantes

de la iniciación de las TV y, por tanto, también puedenayudarnos a evitar la ocurrencia de nuevos episodios arrít-micos. Marchlinski et al han demostrado que las taqui-cardias ventriculares rápidas (> 250 lat/min) suelen estarprecedidas por intervalos corto-largo-corto (fig. 1A) y elprimer latido de la taquicardia suele ser de distinta mor-fología que el resto de complejos21. Por el contrario, lasTV más lentas (< 150 lat/min) están precedidas por ta-quiarritmias supraventriculares en el 33% de los casos yla morfología del primer latido de la taquicardia es simi-lar a la del resto de complejos. Diversos estudios han de-mostrado que la presencia concomitante de arritmias su-praventriculares incrementa de manera significativa elriesgo de presentar episodios de TV/FV22,23. Por otra par-te, la estimulación antitaquicardia administrada de formainapropiada a taquiarritmias supraventriculares es la cau-

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Fig. 2. A. Episodio de taquicardia sinu-sal con sobredetección auricular por unelectrodo dedicado (o seudobipolar)próximo al anillo auriculoventricular. Alcontabilizar tanto la actividad auricularcomo ventricular, el dispositivo la in-terpreta como fibrilación ventricular yse administra una descarga. Obsérveseque el dispositivo utiliza la informacióndel canal bipolar para realizar la detec-ción del episodio. B. Efecto del controlautomático de ganancia. Tras una des-carga, este algoritmo hace que no sedetecten más que señales de gran am-plitud, haciendo que ante la ausenciade actividad detectada por el dispositi-vo (véase el canal de marcas) se emi-ten, de forma inapropiada, 3 impulsosventriculares, a pesar de haber activi-dad cardiaca espontánea (no detecta-da por el dispositivo).EGM: electrograma intracavitario; VF:fibrilación ventricular; VP: estimulaciónventricular; VS: detección ventricular.

Fig. 3. Detección inapropiada comoconsecuencia de la fractura de unelectrodo. El episodio se reproduce almanipular la carcasa y la terapia esabortada al cesar la manipulación ydesaparecer las interferencias de la lí-nea de base que son erróneamente in-terpretadas como fibrilación ventricu-lar por el dispositivo.EGM: electrograma intracavitario.

sa de la iniciación de hasta el 12% de los episodios deTV/FV21. Finalmente, el análisis de la variabilidad de lafrecuencia cardiaca, llevado a cabo a partir de los registrosintracavitarios de los DAI, ha permitido a otros autoresidentificar la presencia de un estado simpático aumenta-do previo a los episodios de taquiarritmias ventriculares24.

Diversas medidas terapéuticas pueden ser de utilidadpara evitar los episodios dependiendo de las caracterís-ticas de la iniciación: a) reprogramación y optimizaciónde los algoritmos de detección para evitar terapias ina-propiadas; b) prevención y tratamiento de las TSV y, enel caso de la fibrilación auricular, control de la respues-ta ventricular mediante fármacos o ablación del nóduloauriculoventricular; c) implementación de los algorit-mos de estimulación que prevengan la ocurrencia depausas e intervalos corto-largo-corto (rate smoothing)con la consiguiente reducción de los episodios de TV(estudio PREVENT)25; d) en el caso de TV rápidas, laablación tratará de eliminar el extrasístole que actúacomo desencadenante de la misma y generalmente seorigina lejos del circuito, y e) en las TV lentas, en lasque el primer complejo de la taquicardia representa elprimer latido de la reentrada, la morfología del EGMpuede ayudar a la localización de la salida del circuitomediante maniobras de cartografía de activación.

El estudio de los EGM registrados previamente al fa-llecimiento de pacientes portadores de un DAI tambiénproporciona información relevante respecto al mecanis-mo último de la muerte. Grubman et al encontraron quemás de la mitad de los pacientes fallecidos de causascardiacas no tenían ningún EGM registrado en la horaprevia a la muerte, lo que indica que ésta no fue el resul-tado de una taquiarritmia26. En el resto de pacientes se

registraron complejos ventriculares significativamentemás anchos, indicativos de disociación electromecáni-ca. Por ello, los autores concluyen que, en este contex-to, la mayoría de los fallecimientos (> 90%) no fue resul-tado directo de una taquiarritmia.

Documentación de recurrencias y seguimiento de la eficacia de terapiasfarmacológicas y/o invasivas para el tratamiento de arritmias ventriculares

Los EGM intracavitarios también pueden ser de utili-dad para determinar la presencia de recurrencias, su tipoy características, así como para controlar y guiar los re-sultados de distintos tratamientos, farmacológicos o in-vasivos. El análisis de los episodios, durante el segui-miento a largo plazo de distintos subgrupos de pacientesportadores de DAI, ha mostrado la existencia de impor-tantes diferencias entre ellos. Un reciente subanálisis delestudio PainFREE II mostró que, en una población concardiopatía isquémica crónica, la distribución del tipode arritmias durante el seguimiento fue similar, con in-dependencia de si la indicación de implantación del DAIfue prevención primaria o secundaria (TV, el 52 frente al54%; TV rápida, el 35 frente al 35%; FV, el 14 frenteal 10%, respectivamente)27. Sin embargo, los pacientesen el grupo de prevención secundaria presentaron unamayor proporción de terapias apropiadas (el 26 frenteal 18%), mientras que la proporción de terapias inapro-piadas fue ligeramente superior en el grupo de pacientede prevención primaria (el 46 frente al 34%). Por el con-trario, en el estudio MIRACLE ICD, en el que se inclu-yó a pacientes con indicación de resincronización car-

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Fig. 4. Episodio de descarga mientrasel paciente estaba defecando. A. EGMmonopolar previo a la descarga deldesfibrilador automático implantable,donde se objetiva la ausencia de taqui-cardia aunque no se registran interfe-rencias. B. Contadores del episodiodonde se comprueba que el dispositivoha detectado intervalos R-R extrema-damente cortos (< 140 ms). C. EGM bi-polar, obtenido durante la realizaciónde maniobras de Valsalva, registra in-terferencias en la línea de base que soninterpretadas como complejos ventri-culares por el dispositivo (véase el ca-nal de marcas).EGM: electrograma intracavitario; VP:estimulación ventricular; VS: detecciónventricular.

diaca y cardiopatía de base isquémica en el 60% de loscasos, los pacientes con indicación de implantación porprevención primaria presentaron una mayor proporciónde episodios de FV en comparación con los pacientesde prevención secundaria (el 40 frente al 14%)28. Ade-más, la proporción de episodios detectados inapropia-damente fue superior en los pacientes del grupo de pre-vención primaria (el 30 frente al 14%), siendo en estecaso debidos con mayor frecuencia a taquicardia sinusal(59%), mientras la fibrilación auricular rápida fue la cau-sa del 46% de los episodios detectados inapropiadamen-te en el grupo de prevención secundaria.

En otros estudios se han utilizado los EGM intraca-vitaros de los DAI para definir la eficacia de diversosabordajes terapéuticos para el tratamiento de arritmiasventriculares recurrentes. Así, en el estudio OPTIC secomparó el efecto de la administración de sotalol, beta-bloqueantes o amiodarona + betabloqueantes en la pre-vención de descargas del DAI29. El efecto de las tera-pias antitaquicardia de los DAI en la terminación de losepisodios arrítmicos también ha sido evaluado en variosestudios mediante la utilización de los registros intraca-vitarios para clasificar los distintos tipos de arritmias yanalizar el efecto de la terapia27,30,31. También se puedecontrolar el efecto de la ablación con radiofrecuenciatras la ablación de taquicardia ventriculares rápidas no«mapeables» y tras una tormenta eléctrica con los regis-tros de DAI que tiene implantados la inmensa mayoríade estos pacientes32,33. Finalmente, aunque de maneraanecdótica, algunos autores han notificado la utilidadque los EGM intracavitarios para guiar el procedimien-to de ablación de las taquicardias ventriculares. Así, lacomparación de los EGM intracavitarios de taquicardiasinducidas durante el estudio electrofisiológico respecto

de los episodios espontáneos permitiría determinar cuálde todas las taquicardias inducidas tiene significaciónclínica y debe abordarse mediante ablación34.

Utilidad de los electrogramas intracavitariosen los desfibriladores automáticosimplantables bicamerales

Aun en manos de expertos, aproximadamente un 5%de los episodios registrados por los DAI monocameraleses de difícil clasificación9. La utilización de la informa-ción aportada por los registros intracavitarios del electro-do auricular puede ser muy útil, tanto para los clínicos en-cargados del seguimiento de dispositivos como para eldiseño de nuevos algoritmos diagnósticos de los DAI. Aligual que ocurre en el análisis de trazados electrocardio-gráficos de TV, el análisis del ritmo y la frecuencia auricu-lar, así como la relación de la activación auricular respec-to de la ventricular, permiten clasificar la gran mayoría delos episodios (fig. 5). Así, en más de la mitad de los epi-sodios, la frecuencia ventricular es mayor que la auriculary se encuentran disociadas, lo que permite establecer deforma rápida el diagnóstico de TV. Sin embargo, cuandoeste concepto se aplicó al desarrollo de algoritmos diag-nósticos de los DAI, los resultados no fueron inicialmen-te tan satisfactorios. Los primeros estudios fueron incapa-ces de demostrar una superioridad de los dispositivosbicamerales respecto a los monocamerales en cuanto a sucapacidad para discriminar TV de TSV e incluso, en al-gunos casos, la tasa de terapias inapropiadas fue superiorcon los dispositivos bicamerales35. En la mayoría de loscasos, esto se debió a la presencia de problemas de infra-detección auricular, lo que da lugar a una relación V > Ay a clasificar erróneamente las TSV como TV. La reduc-

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Fig. 5. Episodio de taquicardia con pa-trón S dominante en el EGM monopo-lar. Las aurículas (750 ms) se activana una frecuencia sensiblemente inferiorque los ventrículos (400 ms) lo que dalugar a una relación V > A y a disocia-ción auriculoventricular, todo ello diag-nóstico de taquicardia ventricular.EGM: electrograma intracavitario; VD:ventrículo derecho.

ción de los problemas de detección auricular y ventricular,así como el desarrollo de nuevos y sofisticados algorit-mos de clasificación, ha permitido demostrar la superiori-dad de los DAI bicamerales en la discriminación de ta-quicardias, con el consiguiente impacto clínico que ellosupone. Así, el estudio DETECT ha demostrado recien-temente que los DAI bicamerales disminuyen de manerasignificativa los episodios de detección inapropiada deTSV (el 46% monocameral frente al 32% bicameral), locual se tradujo en una reducción del 46% en la probabili-dad de recibir terapias inapropiadas por TSV36. De igualmodo, el estudio DATAS ha demostrado que, en compa-ración con los DAI monocamerales, los DAI bicameralesreducen la ocurrencia de efectos adversos clínicamentesignificativos, en especial sobre la base de una reducciónde las descargas inapropiadas (el 3% bicamerales frenteal 6-12% monocameral verdadero-simulado)37.

Nueva información diagnóstica. Protocolo escalonado de discriminación

Los métodos de clasificación expuestos todavía tienendiversas limitaciones que hacen deseable el perfecciona-miento y el desarrollo de nuevos criterios diagnósticos.En primer lugar, hasta un 10% de los episodios de TV nopresenta cambios significativos en la morfología del EGMventricular respecto al EGM en ritmo sinusal (RS)8. Ade-más, la aparición de bloqueos de rama durante la TSVpueden dar lugar a cambios morfológicos del EGM bipo-lar ventricular y hacer que se asemejen a los de una TV,especialmente cuando el bloqueo de rama es ipsilateral ala localización del electrodo de registro ventricular12. Porotra parte, con frecuencia no es posible comparar losEGM durante taquicardia respecto del EGM en RS inme-diatamente después del episodio debido a: a) limitacio-nes en la memoria del dispositivo; b) la estimulación pos-descarga; c) la falta de respuesta a la terapia administrada,y d) las alteraciones morfológicas del EGM que se produ-cen inmediatamente tras la descarga (hiperpolarización).Por último, también los dispositivos bicamerales puedenpresentar problemas de clasificación, en especial en aque-llas taquicardias ventriculares con una relación VA 1:1.Por tanto, sería deseable disponer de un método que per-mitiese discriminar el tipo de taquicardia basado de ma-nera exclusiva en las características del EGM durante ta-quicardia, sin que sea estrictamente necesario disponerde la información aportada por el EGM durante el RS.Nuestro grupo llevó a cabo un estudio cuyo objetivo fueanalizar las características morfológicas y la relacionestemporales entre los EGM ventriculares (bipolar y mo-nopolar) durante TV con la intención de diferenciarlas delos ritmos supraventriculares (RS/TSV)38.

Métodos

En primer lugar evaluamos prospectivamente las ca-racterísticas de los EGM bipolar y monopolar de ven-

trículo derecho durante el RS en 93 pacientes consecu-tivos portadores de un DAI (el 59% Medtronic y el 41%Guidant) pectoral con electrodo endocárdico implanta-do crónicamente (> 3 meses). Se analizaron las coinci-dencias morfológicas de los EGM durante el RS, asícomo los factores que pudiesen influir sobre ellas como,por ejemplo, la cardiopatía de base, la compañía fabri-cante, la configuración del electrodo (integrado frente averdadero), y las características del electrocardiogramade superficie (presencia y tipo de bloqueo de rama, pre-sencia y localización de ondas Q de necrosis, duracióndel complejo QRS). Posteriormente, comparamos losEGM durante RS con los EGM de 49 episodios de TVy 31 episodios de TSV en esos mismos pacientes, obte-nidos de forma retrospectiva. Para ello, dos observado-res independientes analizaron las características morfo-lógicas de los electrogramas monopolar y bipolar, suduración y la relación temporal entre el EGM bipolar yel monopolar, tanto en RS como durante los episodiosde TV y TSV. La morfología de los EGM se clasificó en2 tipos, según la morfología: patrón R dominante y Sdominante. Cuando la amplitud de los componentes po-sitivo y negativo fue similar, se eligió como dominanteel más ancho de ellos. La duración de los EGM se midióde forma convencional39. La relación temporal entre elEGM bipolar y el monopolar se calculó midiendo la dis-tancia entre la deflexión intrínseca del EGM bipolar yel inicio de la primera deflexión (positiva o negativa)del EGM monopolar39,40. La concordancia interobserva-dor fue del 91%, y las discordancias fueron resueltas porun tercer investigador.

Resultados

Caracterización morfológica de los electrogramasintracavitarios ventriculares durante el ritmo sinusal

El único factor que influyó en la morfología del EGMunipolar durante RS fue el tipo de fabricante y el tipode electrodo implantado. Así, mientras los EGM de lacompañía Medtronic mostraron un patrón morfológicode R dominante en el 95% de los pacientes durante elRS, el 59% de los EGM obtenidos por el DAI modeloVentak Prizm de la compañía Guidant presentaban unpatrón S dominante. Esto indica que este modelo podríatener una diferente configuración electrónica, por lo quese excluyó en los análisis posteriores. Por el contrario, lamorfología de los EGM bipolares se vio influida por ungran número de factores como la presencia y el tipo debloqueo de rama, el tipo de cardiopatía de base, y la pre-sencia y localización de las ondas q de necrosis. Asimis-mo, la duración de los EGM, tanto bipolar como unipo-lar, se vio afectada por variables como la presencia debloqueo de rama o el eje del QRS. Los factores predic-tivos independientes de afectación de la morfología delEGM bipolar ventricular durante RS fueron la presen-cia de bloqueo de rama (odds ratio [OR] = 16,2; interva-

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lo de confianza [IC] del 95%, 2,5-104,6; p = 0,003), car-diopatía subyacente no isquémica ni dilatada (OR =14,2; IC del 95%, 2,3-86; p = 0,004), y la presencia deondas Q de necrosis de localización anteroseptal en elelectrocardiograma de superficie (OR = 8,6; IC del 95%,1,05-70,7; p = 0,045).

Análisis de los episodios almacenados por el desfibrilador automático implantable

De un total de 49 episodios de TV y 31 de TSV, 10 y13, respectivamente, fueron excluidos por tener implan-tado un dispositivo Ventak PRIZM o carecer de regis-tros simultáneos de los EGM bipolar y unipolar duran-te el episodio. Cuando comparamos la morfología delEGM monopolar en los distintos ritmos se comprobóque el 59% de los episodios de TV tenía una morfologíacon patrón S dominante, mientras que este patrón sóloestaba presente en el 4% de los EGM durante RS y el6% de los EGM durante TSV (p < 0,001) (tabla 1). Entodos los pacientes que presentaron un patrón S domi-nante en el EGM monopolar durante RS (n = 2) se ob-servó un cambio en la configuración dominante duran-te TV. Por el contrario, cuando comparamos el patrónmorfológico del EGM monopolar durante RS y TSV, noobservamos cambios significativos en el patrón morfo-lógico dominante (R dominante). Finalmente, la mor-fología del EGM bipolar fue similar entre los distintosgrupos (patrón R dominante del 75% en RS, el 77% enTV y el 80% en TSV; p = NS).

El inicio del EGM monopolar precedió al bipolaren 22 ± 14 ms durante RS y 83 ± 41 ms durante TV(p < 0,001), sin que hubiera diferencias significativasen el caso de TSV (17 ± 14; p = NS) (tabla 1). Se pro-dujo un incremento medio en la relación del EGM mo-nopolar-bipolar al pasar de RS a TV en 50 (rango IQ53) ms. Sólo 3 pacientes presentaron un incremento≤ 20 ms en la relación monopolar-bipolar al pasar deRS a TV, dos de los cuales presentaron un acortamien-to de esta relación en 20 ms. Por el contrario, no seprodujeron cambios significativos en la relación de losEGM monopolar-bipolar durante RS (18 ± 14 ms) res-pecto a TSV (17 ± 14 ms). Tanto la duración del EGMmonopolar como la del bipolar fueron significativa-

mente mayores durante la TV en comparación con laduración durante el RS y la TSV (tabla 1). El análisismultivariable mostró que el patrón morfológico R do-minante del EGM monopolar [OR =11,1; IC del 95%,1,14-107; p = 0,04) y la relación temporal de los EGMmonopolar-bipolar (OR = 1,1; IC del 95%, 1,06-1,15;p < 0,001) fueron predictores independientes del meca-nismo causante de la taquicardia.

Cuando se utilizó el siguiente protocolo escalonadopara la discriminación de taquicardias: a) patrón S domi-nante en el EGM monopolar = TV, el 59% de las TV yel 94% de las TSV fueron clasificadas correctamente, yb) relación temporal EGM monopolar-bipolar > 20 ms =VT, el 89% de la TV y el 100% de las TSV fueron cla-sificadas correctamente. Globalmente, este sistema declasificación de taquicardias mostró una sensibilidad del97% para detectar TV y una especificidad del 100% paradetectar TSV.

Discusión

Las principales conclusiones de este estudio son lassiguientes: a) el EGM ventricular monopolar durante elRS muestra patrón morfológico de R dominante en el96%, y su morfología no se afectada por la influenciade factores externos como la presencia de bloqueo derama, ondas Q de necrosis o el tipo de cardiopatía sub-yacente; b) la morfología del EGM bipolar durante RSestá influida por gran número de factores; c) durante laTV, aproximadamente el 60% de los episodios presentaun patrón morfológico de S dominante, mientras queéste sólo está presente en el 6-4% de los registros du-rante el RS o la TSV, y d) en los episodios que no pre-sentan cambios significativos en la polaridad del EGMmonopolar, un incremento > 20 ms en la relación mo-nopolar-bipolar durante taquicardia respecto al RS per-mitió clasificar adecuadamente el 97% de los episodios.

CONCLUSIONES

La posibilidad de registrar la actividad eléctrica car-diaca durante los eventos que conducen a la activacióndel DAI ha permitido mejorar significativamente el tra-tamiento de los pacientes con arritmias ventriculares, ha

Atienza F et al. Utilidad diagnóstica de los electrogramas almacenados por el desfibrilador automático implantable

TABLA 1. Características morfológicas, duración y relación temporal de los electrogramas monopolar y bipolar

Ritmo sinusal Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular p

Patrón R dominante bipolar 75% 77% 80% NSPatrón R dominante monopolar 96% 41% 94% < 0,001Relación monopolar-bipolar (ms) 22 ± 14 83 ± 41 17 ± 14 < 0,001Duración monopolar (ms) 101 ± 25 174 ± 37 105 ± 20 < 0,001Duración bipolar (ms) 73 ± 31 94 ± 35 72 ± 29 0,005 RS frente a TV

0,04 TV frente a TSV

NS: no significativo; RS: ritmo sinusal; TV: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular.Tomada de Atienza F et al38.

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contribuido a mejorar nuestro conocimiento de los fac-tores precipitantes de éstas y ha ayudado a diseñar al-goritmos para mejorar la precisión en la discriminaciónde taquicardias de estos dispositivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Schron EB, Exner DV, Yao Q, Jenkins LS, Steinberg JS, Cook JR,et al. Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defi-brillators trial: impact of therapy and influence of adverse symp-toms and defibrillator shocks. Circulation. 2002;105:589-94.

2. Messali A, Thomas O, Chauvin M, Coumel P, Leenhardt A. Deathdue to an implantable cardioverter defibrillator. J Cardiovasc Elec-trophysiol. 2004;15953-6.

3. Villacastín J, Almendral J, Arenal A, Albertos J, Ormaetxe J, Pei-nado R, et al. Incidence and clinical significance of multiple conse-cutive, appropriate, high-energy discharges in patients with implan-ted cardioverter-defibrillators. Circulation. 1996;93:753-62.

4. Wood MA, Swerdlow C, Olson WH. Sensing and arrhythmia detec-tion by implantable devices. En: Ellenbogen KA, Kay GN, WilkoffBL, editors. Clinical cardiac pacing and defibrillation. 2nd. ed. Phi-ladelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

5. Klein GJ, Gillberg JM, Tang A, Invar S, Sharma A, Unterberg-Buchwald C, et al. Improving SVT discrimination in single-cham-ber ICDs: a new electrogram morphology-based algorithm. J Car-diovasc Electrophysiol. 2006;17:1310-9.

6. Glikson M, Swerdlow CD, Gurevitz OT, Daoud E, Shivkumar K,Wilkoff B, et al. Optimal combination of discriminators for differen-tiating ventricular from supraventricular tachycardia by dual-cham-ber defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:732-9.

7. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Schwartzman D, Pre-minger M. Benefits and lessons learned from electrogram informa-tion in implantable defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol.1995;6:832-51.

8. Callans DJ, Hook BG, Marchlinski FE. Use of bipolar recordingsfrom patch-patch and rate sensing leads to distinguish ventriculartachycardia from supraventricular rhythms in patients with implan-table cardioverter defibrillators. PACE. 1991;14:1917-22.

9. Hook BG, Callans DJ, Kleiman RB, Flores BT, Marchlinski FE.Implantable cardioverter-defibrillator therapy in the absence of sig-nificant symptoms. Rhythm diagnosis and management aided bystored electrogram analysis. Circulation. 1993;87:1897-906.

10. Hurwitz JL, Hook BG, Flores BT, Marchlinski FE. Importance ofabortive shock capability with electrogram storage in cardioverter-defibrillator devices. J Am Coll Cardiol. 1993;21:895-900.

11. Volosin KJ, Beauregard LA, Fabiszewski R, Mattingly H, Wax-man HL. Spontaneous changes in ventricular tachycardia cyclelength. J Am Coll Cardiol. 1991;17:409-14.

12. Sarter BH, Hook BG, Callans DJ, Marchlinski FE. Effect of bundlebranch block on local electrogram morphologic features: implica-tions for arrhythmia diagnosis by stored electrogram analysis. AmHeart J. 1996;131:947-52.

13. Callans DJ, Hook BG, Kleiman RB, Mitra RL, Flores BT, March-linski FE. Unique sensing errors in third-generation implantablecardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol. 1993;22:1135-40.

14. Callans DJ, Hook BG, Marchlinski FE. Effect of rate and couplinginterval on endocardial R wave amplitude variability in permanentventricular sensing leads. J Am Coll Cardiol. 1993;22:746-50.

15. Berul CI, Callans DJ, Schwartzman DS, Preminger MW, GottliebCD, Marchlinski FE. Comparison of initial detection and redetec-tion of ventricular fibrillation in a transvenous defibrillator systemwith automatic gain control. J Am Coll Cardiol. 1995;25:431-6.

16. Coyne RF, Man DC, Sarter BH, Schwartzman DS, Callans DJ,Marchlinski FE, et al. Implantable cardioverter defibrillator oversen-

sing during periods of rate-related bundle branch block. J Cardio-vasc Electrophysiol. 1997;8:807-11.

17. Porres JM, Brugada J, Marco P, García F, Azcarate B. T wave over-sensing by a cardioverter defibrillator implanted in a patient with theBrugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27:1563-5.

18. Kleemann T, Becker T, Doenges K, Vater M, Senges J, SchneiderS, et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects inimplantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years.Circulation. 2007;115:2474-80.

19. Ellenbogen KA, Wood MA, Shepard RK, Clemo HF, Vaughn T,Holloman K, et al. Detection and management of an implantablecardioverter defibrillator lead failure: incidence and clinical impli-cations. J Am Coll Cardiol. 2003;41:73-80.

20. Weretka S, Michaelsen J, Becker R, Karle CA, Voss F, Hilbel T, etal. Ventricular oversensing: a study of 101 patients implanted withdual chamber defibrillators and two different lead systems. PacingClin Electrophysiol. 2003;26:65-70.

21. Marchlinski FE, Schwartzman D, Gottlieb CD, Gonzalez-ZuelgarayJ, Callans DJ. Electrical events associated with ventricular tachycar-dia initiation and their prevention. En: Zipes DP, Jalife J, editors.Cardiac electrophysiology. 2nd. ed. Philadelphia: W.B. SaundersCo.; 1995. p. 863-77.

22. Stein KM, Euler DE, Mehra R, Seidl K, Slotwiner DJ, Mittal S, etal. Do atrial tachyarrhythmias beget ventricular tachyarrhythmiasin defibrillator recipients? J Am Coll Cardiol. 2002;40:335-40.

23. Gronefeld GC, Mauss O, Li YG, Klingenheben T, Hohnloser SH.Association between atrial fibrillation and appropriate implantablecardioverter defibrillator therapy: results from a prospective study.J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:1208-14.

24. Pruvot E, Thonet G, Vesin JM, Van Melle G, Seidl K, SchmidingerH, et al. Heart rate dynamics at the onset of ventricular tachyarrhyth-mias as retrieved from implantable cardioverter-defibrillators in pa-tients with coronary artery disease. Circulation. 2000;101:2398-404.

25. Wietholt D, Kuehlkamp V, Meisel E, Hoffmann E, Stellbrink C,Neuzner J, et al. Prevention of sustained ventricular tachyarrhyth-mias in patients with implantable cardioverter-defibrillators: ThePREVENT Study. J Interv Card Electrophysiol. 2003;9:383-9.

26. Grubman EM, Pavri BB, Shipman T, Britton N, Kocovic DZ. Car-diac death and stored electrograms in patients with third-genera-tion implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol.1998;32:1056-62.

27. Sweeney MO, Wathen MS, Volosin K, Abadía I, DeGroot PJ, Ot-terness MF, et al. Appropriate and inappropriate ventricular thera-pies, quality of life, and mortality among primary and secondaryprevention implantable cardioverter defibrillator patients. Circula-tion. 2005;111:2898-905.

28. Wilkoff BL, Hess M, Young J, Abraham WT. Differences in tachy-arrhythmia detection and implantable cardioverter defibrillator the-rapy by primary or secondary prevention indication in cardiacresynchronization therapy patients. J Cardiovasc Electrophysiol.2004;15:1002-9.

29. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES, etal. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers,or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverterdefibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA.2006;295:165-71.

30. Peinado R, Almendral J, Rius T, Moya A, Merino JL, Martínez-Alday J, et al. Randomized, prospective comparison of four burstpacing algorithms for spontaneous ventricular tachycardias. Am JCardiol. 1998;82:1422-5.

31. Arenal A, Ortiz M, Peinado R, Merino JL, Quesada A, Atienza F,et al. Differentiation of ventricular and supraventricular tachycardiasbased on the analysis of the first postpacing interval after sequen-tial anti-tachycardia pacing in implantable cardioverter-defibrillatorpatients. Heart Rhythm. 2007;4:316-22.

32. Willems S, Borggrefe M, Shenasa M, Chen X, Hindricks G, Ha-verkamp W, et al. Radiofrequency catheter ablation of ventriculartachycardia following implantation of an automatic cardioverter de-fibrillator. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16:1684-92.

84A Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:76A-85A

Atienza F et al. Utilidad diagnóstica de los electrogramas almacenados por el desfibrilador automático implantable

33. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablationlesions for control of unmappable ventricular tachycardia in pa-tients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation.2000;101:1288-96.

34. Patel VV, Nayak HM, Marchlinski FE. Interpretation and applicationof stored electrograms. Cardiac Electrophysiol Rev. 2001;5:97-104.

35. Theuns DA, Klootwijk AP, Goedhart DM, Jordaens LJ. Preventionof inappropriate therapy in implantable cardioverter-defibrillators:results of a prospective, randomized study of tachyarrhythmia de-tection algorithms. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2362-7.

36. Friedman PA, McClelland RL, Bamlet WR, Acosta H, Kessler D,Munger TM, et al. Dual-chamber versus single-chamber detec-tion enhancements for implantable defibrillator rhythm diagno-sis: the Detect supraventricular tachycardia study. Circulation.2006;113:2871-9.

37. Almendral J, Arribas F, Quesada A, Wolpert C, Ricci R, AdragaoP, et al. The DATAS trial: clinically significant adverse events insingle vs dual chamber ICD. Circulation. 2006;114 Suppl II:II397.

38. Atienza F, Almendral A, García J, Ortiz M, Munilla E, Sánchez A,et al. A new step-wise approach to implantable cardioverter defi-brillator electrograms tachycardia discrimination. J Am Coll Car-diol. 2005;45 Suppl 1:104A.

39. Almendral JM, Grogan W, Cassidy DM, Vassallo JA, MarchlinskiFE, Buxton AE, et al. Timing of the right ventricular apical electro-gram during sustained ventricular tachycardia: relation to surfaceQRS morphology and potential clinical implications. Am J Cardiol.1984;54:1003-7.

40. DeCaprio V, Hurzeler P, Furman S. A comparison of unipolar andbipolar electrograms for cardiac pacemaker sensing. Circulation.1977;56:750-5.

Atienza F et al. Utilidad diagnóstica de los electrogramas almacenados por el desfibrilador automático implantable

Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:76A-85A 85A