Utilidad de la CRM y TCMC en las valvulopatías -...
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Gorka BastarrikaUnidad de Imagen Cardíaca
Servicio de RadiologíaClínica Universidad de Navarra
Utilidad de la CRM y TCMC en las valvulopatías
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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Pennell DJ. Eur Heart J. 2004;25:1940-65
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Hendel RC. J Am Coll Cardiol 2006;3:1475-97
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Hundley WG. J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2614-62
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Bonow RO. J Am Coll Cardiol. 2008;52(13):e1-142
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• Estudiar la anatomía valvular
• Estimar la severidad de la insuficiencia– Cualitativa
– Cuantitativa
• Establecer su repercusión sobre las
cavidades cardiacas
• Conocer la anatomía vascular
CRM en valvulopatías
Introducción
¿Qué queremos? ¿Qué tenemos? CRM
• Secuencias anatómicas
• Secuencias de flujo
• Secuencias de función
• Angio-RM
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• No existe estándar de referencia para medir la velocidad del flujo
sanguíneo in vivo
• La RM aporta información anatómica y funcional tridimensional
• Permite cuantificar la velocidad y el flujo
• Con respecto a la ecografía Doppler
• Velocidad: menor velocidad pico
• Flujo promedio: cuantificación más exacta
• No posee limitaciones de ventana acústica
• Cuantificación de velocidad en tiempo real
CRM en valvulopatías
Introducción
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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Bastarrika G. An Sist Sanit Navar. 2005;28(1):49-58.
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• Sangre negra (sangre blanca)
• Spin echo, fast spin echo (SSFP, Flash)
• Morfología
– Válvulas: engrosamiento, válvula bicúspide
– Cambios en vasos y cavidades cardiacas
• Dilatación o hipertrofia de la cavidad
• Morfología vascular
Introducción
Secuencias anatómicas
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Estenosis subaórtica Estenosis aórtica supravalvular
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Introducción
Secuencias de función (cine-RM)
• Eco de gradiente SSFP y FLASH
• Cuantificación de función ventricular (SSFP)
• Valoración cualitativa de insuficiencia valvular (FLASH)
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Introducción
SSFP Angio-RM
Valoración de los grandes vasos
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Introducción
Secuencias de flujo
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• La señal de RM tiene tres componentes
• Frecuencia
• Amplitud: imagen de RM convencional
• Fase
– Cambios de fase inducidos por la velocidad
– Distingue tejido estacionario de la sangre circulante
Secuencias de flujo
Contraste de fase
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Lotz J. Radiographics 2002; 22:651-71
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Magnitud Velocidad – Fase
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1. Anatomía y características del flujo
2. In-plane Vs. Through-plane
3. Apnea / respiración libre
4. FOV
5. ECG prospectivo / retrospectivo
6. Ajustar parámetros secuencia
7. Decidir Venc
8. Adquisición de imágenes
9. Comprobación
10.Análisis - cuantificación
Protocolo de estudio
Protocolo
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• Visualización del jet
• Codificación de la velocidad paralela a la dirección del flujo
• Rotación del plano de adquisición
• Estimación de la velocidad pico
In-plane
Plano de adquisición
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• ROI pequeño es más exacto
• No incluir pixeles de los bordes (artefacto)
• Gradiente de presión (∆P= 4·v2)
Cuantificación de la velocidad pico
Análisis
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• Plano perpendicular al jet o vaso de interés
• Estimación de la velocidad
• Cuantificación del flujo
Through-plane
Plano de adquisición
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• Codificación a través del plano (through-plane)
• Perpendicular al vaso o jet de interés
• No se permite una desviación >15º-20º del plano perpendicular
Cuantificación del flujo
Adquisición
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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• Variable con flip angle, TE, TR, ancho de banda
• Tamaño pixel, grosor de corte
• Orificio de regurgitación y tamaño de cavidades
TE: 3,4 TE: 14
Análisis cualitativo
Insuficiencia
Muchas
limitaciones
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– Métodos
• Área o volumen del vacío de señal
• Longitud máxima del vacío de señal
• Relación área vacío de señal/área de la cavidad que recibe el jet
– Limitaciones
• TE
• Delineación manual
• Factores fisiopatológicos
• El jet regurgitante es tridimensional
Insuficiencia
Análisis semicuantitativoMedición del vacío de señal
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Superficie proximal
de isovelocidad
(PISA)
Área del vacío de
señal
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– Cálculo del volumen latido
• Método Simpson
• Secuencias de contraste de fase
– Únicamente válido si es una valvulopatía aislada
– Condiciones normales:
VLVI = VLVD
Insuficiencia
Análisis cuantitativoDiferencia de volúmenes ventriculares
VL= VTD-VTS
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Insuficiencia
Vreg= VLVD – VLVI
Freg= Vreg / VLVD
Leve: 15-20%
Moderada: 20-40%
Severa: >40%
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Vreg= VLVD-VLVI
Vreg: 54,3 – 39,8= 14,5 ml
Freg= Vreg / VLVD
Freg: 14,5 / 54,3= 26,7%
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Freg= 28%
Insuficiencia
Análisis cuantitativoCuantificación de flujo
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Vreg mitral= VLcfAo – VLVISimpson
Insuficiencia
Análisis cuantitativoMétodo mixto
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular
– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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• En cualquier dirección del espacio
• Ecuación de Bernouilli modificada
• Buena correlación con eco-Doppler
Estenosis
Velocidad
P = 4 · v2
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Ecocardiografía Cateterismo
Aórtica Buena correlación Mala correlación
Mitral Sobreestima Buena correlación
Estenosis
Área valvular
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• Insuficiencia valvular
– Medición del área de vacío de señal
– Cálculo de la fracción de regurgitación mediante
la medición de volúmenes ventriculares
– Contraste de fase
• Estenosis valvular
– Visualización del jet y hallazgos asociados
– Contraste de fase
– Área valvular
– Gradiente de presión transvalvular
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?
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• Número de valvas
• Grosor de las valvas
• Apertura y cierre valvular
• Calcificación de la válvula / anillo valvular
Anatomía
Valvulopatías y TCMC
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Válvulas cardíacas
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• Calcificaciones degenerativas en > 65 años
• La calcificación se asocia a disfunción
valvular
• Monitorización de la historia natural
• Valoración de las características
morfológicas de la válvula
• Estudio de la motilidad
• La cuantificación de la calcificación de la
válvula aórtica en estudio postcontraste no
es exacta
Valvulopatía
Calcificación valvular aórtica
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• Hipertrofia ventricular izquierda
• Dilatación de aorta ascendente
• Calcificación de la válvula aórtica
• Motilidad limitada de la válvula
• Disminución del área de apertura valvular
Valvulopatía
Estenosis aórtica
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• Volumen regurgitante
– Si disfunción valvular única
– Por diferencia del volumen latido
• Estenosis valvular
– Área de apertura valvular
Cuantificación
Cuantificación de valvulopatía mediante TCMC
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Taylor AJ. Circulation. 2010 Oct 25 (Nov 23, 2010)
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Evaluation of cardiac structure and function
Taylor AJ. Circulation. 2010 Oct 25 (Nov 23, 2010)
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Valvulopatía
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A C E
B D F
A
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A
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P
Bastarrika G. Ann Thorac Surg. 2009;87:e50
Prótesis valvular
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Valvulopatía
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Trombosis – endocarditis
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Trombosis – endocarditis
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Parámetros TCMC RM
Resolución espacial 0,4 – 0,6 mm 1 – 2 mm
Resolución temporal 83 – 65 ms 30 – 60 ms
Anatomía valvular Excelente Buena
Función valvular Semicuantitativo
Cualitativo,
semicuantitativo y
cuantitativo
Tiempo de
adquisición8 -10 s
In plane: 17 s
Through plane: 3 min
Visualización Contraste iv SSFP
Limitaciones
Arritmia
Alergia contraste
Insuficiencia renal
Claustrofobia
Apnea
Marcapasos, etc.
Interpretación 10 minutos 7 minutos
Radiación Sí No
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• Indicaciones CRM
• Protocolo de estudio
• Cuantificación– Insuficiencia valvular– Estenosis valvular
• TCMC en las valvulopatías
CRM en las valvulopatías: ¿tiene utilidad clínica?