UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país
UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS
Luis F. Arias, M.D., Ph.D.Patología, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
V Encuentro Nacional de Profesionalesde Enfermería en Trasplante
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Biopsia del injerto
• Indicación clínica: Disfunción
• Protocolo: Seguimiento Investigación
• Lesiones focales (masas, quistes)
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Biopsia del injerto
Disfunción• Complicaciones quirúrgicas• Obstrucción (riñón – hígado - páncreas)• Infecciones• Toxicidad por medicamentos (riñón)• Recidiva de enfermedad del órgano
• Rechazo
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Procesamiento de la biopsia
• Fijación: FormolExcepto:- Estudio por congelación- Inmunofluorescencia- Microscopía electrónica
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Procesamiento de la biopsia
Inmunofluorescencia- Enviar en fresco - En solución salina
- Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro
- Enviar rápidamente;
- si no: refrigerar (máximo 6 horas)
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Procesamiento de la biopsia
Estudio convencional:- Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente)
- Coloraciones especiales (riñón, hígado)
Un días más
Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.
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Biopsia del injerto
¿Para qué?• Disfunción por muchas causas• Distintas causas igual clínica• En muchas sólo la visualización
directa microscópica del tejido permite el Dx.
• Principal razón: Diagnóstico preciso
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Biopsia del injerto
¿Otra utilidad?• 1. Determinar pronóstico (severidad
del daño – daño crónico)
• 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal
• 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores)
• Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)
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Rechazo
De acuerdo a la presentación clínica:
• Hiperagudo (inmediatamente)• Agudo acelerado (primera semana)• Agudo (cualquier momento)• Crónico (evoluciona en tiempo
largo)
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Rechazo
Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en:
• Células endoteliales: todos los órganos
• Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros
• Células estromales: Corazón (otros)
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Rechazo
De acuerdo al mecanismo
• Rechazo celular (mediado por células T)
• Rechazo humoral (mediado por
anticuerpos)
• Combinación de mecanismos
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Rechazo hiperagudo
• Anticuerpos preexistentes• Es inmediato post-trasplante• Casi inexistente en la actualidad• Daño endotelial severo con alteración
de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios
isquémicos severos - No función• Tratamiento: Explante
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Rechazo agudo
Células infiltrantes
• Linfocitos• Macrófagos• Granulocitos• Células plasmáticas• Células NK
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Rechazo agudo
• Lesión vascular - Arteritis (más fácil de detectar en
riñón)
- Venulitis• Infiltración intersticial• Lesión epitelial o de células
estromales
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Rechazo agudo
Graduación1.Severidad del infiltrado linfocitario2.Severidad del daño epitelial
(miocítico en corazón)• Presencia o no de lesión vascular y
severidad de éstaEn general: leve, moderado,
severo (grado 1, 2, 3)
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Rechazo agudo
Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir
tratamiento más agresivo
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Rechazo Crónico
• Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles
• Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células
• También existe daño crónico por anticuerpos (>renal)
• Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial
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Rechazo crónico: pulmón
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Rechazo crónico: páncreas
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Rechazo crónico: intestino
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Rechazo mediado por anticuerpos
• Más estudiado en riñón
• Más reconocido el hiperagudo y el
agudo
• Existe también crónico
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Rechazo mediado por anticuerpos
Criterios:• Disfunción del órgano• Cambios morfológicos• Demostrar depósitos de anticuerpos
o de vía clásica del complemento (C1 ó C4)
• Demostrar Anticuerpos anti-donante
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Rechazo mediado por anticuerpos
Cambios morfológicos:• Células inflamatorias en capilares
(Capilaritis)• Microangiopatía trombótica• Necrosis sin infiltrado linfocitario• Abundantes polimorfos• Otros de acuerdo al órgano• Casos sin cambios morfológicos evidentes
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Rechazo mediado por anticuerpos
C4d:• Fracción del complemento• Suele indicar activación por la vía
clásica (por anticuerpos)• Es más duradero en el tejido• Hay un buen método para detectarlo
en el laboratorio
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C4d en hígado
Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002
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C4d en corazón
Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6
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Rechazo mediado por anticuerpos
C4d ¿Qué indica?:• Casi siempre activación del
complemento• Sugiere rechazo por Anticuerpos.• Ayuda a confirmar sospecha de
rechazo humoral• Demostrada utilidad en seguimiento
de biopsias renales.
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Rechazo mediado por anticuerpos
C4d, Problemas:• A veces positivo y no rechazo• En corazón no utilidad en biopsias de
seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance
endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6
• En hígado y otros órganos pocos estudios
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Rechazo mediado por anticuerpos
Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-
donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción:
Acomodación (o adaptación) (??)
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Rechazo mediado por anticuerpos
C4d, Problemas:• Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy
diagnosis in low-income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.
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Otros diagnósticos
Infecciones• Virus (citomegalovirus, poliomavirus,
otros)• Hongos (Histoplasma, Criptococo,
Aspergillus, Cándida)• Micobacterias (TBC, atípicas)
Neoplasias• (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)
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Otros diagnósticos
Toxicidad• Principalmente renal
Recidiva enfermedad del órgano• Hígado (hepatitis)• Corazón (enfermedad coronaria,
Chagas)• Pulmón (inusual)• Riñón (Glomerulopatías)
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Otros diagnósticos
Efecto Quilty
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Otros diagnósticos
Efecto Quilty• Etiología no conocida• Posible sitio de reconocimiento
antigénico• No clara asociación con rechazo• No implicaciones en pronóstico o
tratamientoCano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9
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Otros diagnósticos
Efecto Quilty
Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9
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Biopsia del donante
• Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelación)
• Intraoperatoria: para conocer histología de base (corazón)
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Biopsia del donante
• Recomendable en todos los casos de donante “subóptimo”
(“no ideal”, “limítrofe”, “marginal”)
• Lesiones focales: nódulos, áreas hemorrágicas o con aspecto anormal
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Biopsia del donante
En corazón• suele hacerse por protocolo.• Cuestionada su utilidad en los últimos
años• Medellín: Entre 200 trasplantes con
biopsia del donante: Ninguna anormal
• ¿Utilidad?
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Conclusiones
• Diferente enfoque diagnóstico y terapéutico si se hace biopsia por disfunción o por protocolo
• Si hay disfunción el diagnóstico más frecuente es rechazo, pero hay otros diagnósticos importantes
• El estudio histopatológico además de hacer diagnóstico gradúa lesiones y orienta pronóstico
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Conclusiones
• El rechazo humoral es cada vez más reconocido y acompaña muchos casos de rechazo celular
• Muy importante la prontitud del diagnóstico
• En un futuro cercano más pruebas moleculares