Usos de Misoprostol en Obstetricia y GinecologaUsos de Misoprostol en Obstetricia y GinecologaUsos de Misoprostol en Obstetricia y GinecologaUsos de Misoprostol en Obstetricia y GinecologaUSOS DE MISOPROSTOL EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAUsos de Misoprostol en Obstetricia y GinecologaGo to:AbstractoEl misoprostol es un anlogo de la prostaglandinaE1sinttica que se usa fuera de indicacin para una variedad de indicaciones en la prctica de la obstetricia y la ginecologa, incluyendo el aborto con medicamentos, el tratamiento mdico de aborto involuntario, la induccin del trabajo de parto, la maduracin cervical antes de procedimientos quirrgicos, y el tratamiento de hemorragia posparto.Debido a sus aplicaciones de amplio alcance en materia de salud reproductiva, el misoprostol es constitutivo de la Organizacin Mundial de la Salud de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales.En este artculo se analiza brevemente los variados usos del misoprostol en obstetricia y ginecologa.Palabras clave:Misoprostol, aborto inducido, la induccin del parto, hemorragia posparto, la maduracin cervical, histeroscopiaEl misoprostol es un sinttico anlogo de la prostaglandina E1se comercializa como una preparacin oral que se usa para prevenir y tratar el dao gastroduodenal inducida por frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE).Sin embargo, el misoprostol se usa fuera de indicacin para una variedad de indicaciones en la prctica de la obstetricia y la ginecologa, incluyendo el aborto con medicamentos, el tratamiento mdico de aborto involuntario, la induccin del trabajo de parto, la maduracin cervical antes de procedimientos quirrgicos, y el tratamiento de la hemorragia posparto.Efectos del misoprostol son dependientes de la dosis e incluyen la maduracin cervical y dilatacin, las contracciones uterinas, nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y. Escalofros1Aunque el misoprostol no est aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) para estas indicaciones, en 2002, el embarazo se eliminan de la etiqueta como una contraindicacin absoluta para el uso de misoprostol.2ventajas de Misoprostol ms de otros anlogos de prostaglandinas sintticas son su bajo costo, larga vida til, la falta de necesidad de refrigeracin, y la disponibilidad en todo el mundo (Figura 1).3Figura 1

Mapa del mundo de la aprobacin misoprostol.FarmacocinticaLas vas de administracin incluyen misoprostol oral, vaginal, sublingual, bucal o rectal.Estudios farmacocinticos (Figura 2) que compararon la administracin oral y vaginal han demostrado que el misoprostol vaginal se asocia con la absorcin ms lenta, los niveles plasmticos mximos ms bajos, y una eliminacin ms lenta, similar a una preparacin de liberacin prolongada.4-6Misoprostol vaginal tambin se asocia con una mayor exposicin total al frmaco (rea bajo la curva [AUC]) y mayores efectos en el cuello uterino y el tero.5No es, sin embargo, una amplia variacin en la absorcin de misoprostol a travs del epitelio vaginal entre distintas mujeres.3No hay clnicamente diferencia significativa entre el misoprostol vaginal que se administra el misoprostol vaginal seco y humedecido con agua, solucin salina, o cido actico7-9Figura 2

La media de las concentraciones plasmticas de cido misoprostol en el tiempo (barras de flecha = 1 SD).Reproducido de Tang OS y otros, "Farmacocintica de diferentes vas de administracin de misoprostolLa va rectal de administracin muestra un patrn similar a la administracin vaginal, pero tiene un AUC inferior, incluyendo una concentracin mxima de pico significativamente ms bajo.6La ruta sublingual de administracin tiene un AUC similar a la administracin vaginal, pero la absorcin ms rpida y los niveles mximos ms altos que los administracin ya sea vaginal u oral (Figura 2).7Esto se traduce en mayores tasas de efectos secundarios gastrointestinales.Sin embargo, la va sublingual tambin provoca contracciones uterinas a una tasa equivalente a la administracin vaginal y tiene menos variacin en la absorcin.10La ruta bucal de administracin muestra un AUC inferior, un pico de concentracin ms baja, y menos efectos secundarios que la administracin sublingual.11La bucal ruta tiene un patrn de absorcin similar a la va vaginal, pero produce niveles sricos ms bajos en general.No obstante, los bucales y vaginales vas de administracin tienen efectos similares en tono y actividad uterina.12La va bucal de administracin tambin se piensa que es la menos variable en funcin de la exposicin al frmaco y los niveles mximos.La administracin de los AINE para el alivio del dolor no altera la eficacia del misoprostol.13,14No hay interacciones conocidas con medicamentos con misoprostol.1TeratogenicidadEl misoprostol es considerado un teratgeno.Los defectos congnitos despus de la exposicin prenatal a comienzos del embarazo al misoprostol incluyen defectos craneales, la extrofia de la vejiga, artrogriposis, parlisis de los nervios craneales, malformaciones faciales, defectos de las extremidades transversales de terminales, y la secuencia de Moebius.1,15,16Se cree que esta constelacin de malformaciones congnitas que se debe a una interrupcin vascular secundaria a las contracciones uterinas provocadas por el misoprostol.La incidencia de estas alteraciones no parece ser alta cuando se han estudiado los registros de poblacin, sobre todo teniendo en cuenta que la exposicin al misoprostol es bastante comn entre algunas poblaciones de pacientes.17,18El riesgo absoluto de malformaciones congnitas despus de la exposicin prenatal a misoprostol se estima que ser de aproximadamente 1%.Los estudios farmacocinticos revelan que el misoprostol se excreta en la leche materna con los niveles de frmaco que suben y bajan muy rpidamente.Los niveles se vuelven indetectables en las 5 horas de la ingestin materna.19Sin embargo, las mujeres que amamantan deben ser advertidos de que el misoprostol puede causar diarrea infantil.20Aborto MedicamentosEn 2000, la FDA aprob el aborto con medicamentos utilizando 600 mg de mifepristona oral, un antagonista de la progesterona, con 400 mg de misoprostol por va oral 48 horas despus de los embarazos de hasta 49 das de gestacin.21Sin embargo, existe una excelente evidencia de eficacia de hasta 63 das de la gestacin mediante los regmenes de 200 mg de mifepristona por va oral seguido por la administracin de la casa, ya sea 800 mg de misoprostol bucal en 24 a 36 horas o 800 mg de misoprostol vaginal en 6 a 48 horas.22,23Las mujeres regresan 4-14 das despus para una evaluacin clnica para documentar aborto completo.Las tasas de xito para estos regmenes varan del 95% al 98%, con un fracaso debido a embarazos en curso en aproximadamente el 1%.21En los Estados Unidos, la mayora de las mujeres se someten a ultrasonidos durante el embarazo de citas y la confirmacin de aborto completo.Sin embargo, el suero de serie -gonadotropina corinica humana niveles (hCG) tambin se puede utilizar para confirmar aborto completo.24,25Los candidatos para el aborto con medicamentos deben ser capaces de cumplir con el rgimen de tratamiento, as como tener acceso a un telfono y el transporte a un centro mdico en caso de emergencia.Gestacin mltiple no es una contraindicacin para el aborto con medicamentos, siempre que el embarazo es no ms de 49 a 63 das, dependiendo de la pauta que se utiliza.22Las contraindicaciones para la mifepristona medicacin aborto incluyen el trastorno hemorrgico;La terapia anticoagulante simultnea;porfirias hereditarias;insuficiencia suprarrenal crnica;el uso de corticosteroides sistmicos a largo plazo concurrente;confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o molar;alergia a la mifepristona, el misoprostol, o cualquier otra prostaglandina;y falta de voluntad para someterse a una aspiracin de vaco si es necesario.26Si la mujer tiene un dispositivo intrauterino en su lugar, debe ser eliminado antes del tratamiento.Las mujeres con enfermedades graves sistmicos (por ejemplo, cardaca severa, insuficiencia renal, o enfermedad heptica o anemia severa) deben ser evaluados individualmente para determinar qu mtodo de aborto es ms seguro.Mujeres Rhesus (Rh)-negativas suelen recibir inmunoglobulina Rh en el da de la administracin de la mifepristona.22El aborto con medicamentos implica necesariamente el sangrado abundante y clicos medida que el embarazo es expulsado.Otros efectos secundarios transitorios de misoprostol incluyen nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y escalofros.21En la visita de seguimiento, los embarazos en curso se tratan con mayor frecuencia con el legrado por aspiracin debido al riesgo de anomalas congnitas.Las mujeres con embarazos no viables persistentes pueden optar por el tratamiento expectante, una dosis repetida de misoprostol o legrado por aspiracin.27mifepristona aborto con medicamentos es seguro con una tasa de complicaciones estimado de 2,2 por cada 1000 mujeres.28Las complicaciones ms frecuentes son el sangrado abundante que requiere legrado y / o transfusin y la infeccin.La tasa de mortalidad estimada para el aborto con mifepristona es de 1 por cada 100.000 mujeres, con mayor frecuencia debido a sepsis fatal.28Cuando la mifepristona no est disponible, el aborto con medicamentos se puede lograr con metotrexato y misoprostol o misoprostol solo.29Antes de la maduracin cervical Aborto quirrgicoPrimer TrimestreAborto quirrgico del primer trimestre es un procedimiento comn y seguro, con una tasa de complicaciones mayores de menos de 1%.30Factores de riesgo de complicaciones mayores en el primer trimestre, como la laceracin cervical y perforacin uterina, son proveedor de la inexperiencia, la edad del paciente menor de 18 ao, y aumento de la edad gestacional.31,32Los estudios han demostrado que el uso de laminaria para la maduracin cervical reduce el riesgo de desgarro cervical y, en menor medida, la perforacin uterina.33,34Aunque los agentes de cebado farmacolgicos, tales como el misoprostol, puede potencialmente tener los mismos efectos, no hay estudios publicados hasta la fecha han sido lo suficientemente grande como para evaluar estos resultados.El riesgo de estas lesiones durante el primer trimestre curetaje de succin es muy pequea, dado un proveedor experimentado.No obstante, la Sociedad de Planificacin Familiar recomienda que los proveedores consideran que la maduracin cervical para las mujeres a finales del primer trimestre (12-14 semanas de gestacin), los adolescentes, y para las mujeres en el que se espera que la dilatacin cervical a ser difcil, ya sea debido a factores del paciente o proveedor de inexperiencia.35El misoprostol es un agente de maduracin cervical probado antes del primer trimestre el aborto quirrgico.36Los estudios han demostrado que la dosis ptima en trminos de equilibrio entre la eficacia y los efectos secundarios es de 400 mg.37Hay datos que evalan las vas oral, vaginal y sublingual de administracin.Regmenes eficaces son 400 g de misoprostol por va vaginal 3 a 4 horas, 400 mg por va oral de 8 a 12 horas, o 400 mg por va sublingual 2 a 4 horas antes de succionar legrado.35En comparacin con la va oral, la administracin vaginal es igual o ms eficaz y es asociado con menos efectos secundarios.36,38,39La va sublingual es ms eficaz que la oral, equivalente a o mejor que la administracin vaginal, pero se asocia con ms efectos secundarios que la administracin sea oral o vaginal.40Aunque todava no se estudi por primera- trimestre aborto quirrgico, la administracin bucal se utiliza ampliamente.Misoprostol oral ofrece la eficacia y la disminucin de los efectos secundarios de la administracin vaginal combinados con una alta aceptabilidad para el paciente y el personal.Estos regmenes aumentan significativamente la dilatacin cervical de referencia y facilitar la posterior dilatacin mecnica en comparacin con el placebo.41Algunos estudios tambin han reportado disminucin de la duracin del procedimiento y la prdida estimada de sangre.Estas diferencias son estadsticamente, pero no clnicamente significativa.42,43No existe evidencia clara hasta la fecha que el misoprostol reduce el dolor durante el procedimiento en comparacin con el placebo.35Es importante tener en cuenta que si se usa el misoprostol para la maduracin cervical y la mujer es incapaz de someterse a un aborto quirrgico como estaba previsto, ella est en algn riesgo de expulsin del embarazo.Por lo tanto, antes de recibir el misoprostol, todas las mujeres deben dar su consentimiento informado para el procedimiento de aborto y se proyectar adecuadamente por personal debidamente capacitado.Segundo TrimestrePreparacin cervical antes del segundo trimestre aborto quirrgico (dilatacin y evacuacin, D & E) es fundamental para prevenir las complicaciones de la dilatacin forzada del cuello uterino.33,34proveedores han utilizado tradicionalmente dilatadores osmticos tales como laminaria para dilatar lentamente el cuello del tero durante varias horas al da antes del procedimiento.44Aunque hay menos estudios que en el primer trimestre, el misoprostol ha sido evaluada en el segundo trimestre como un sustituto de laminaria y como complemento de la Laminaria.Los regmenes estudiados durante el segundo trimestre, D y E son muy variables e incluyen 400 mg de misoprostol vaginal durante 3 a 4 horas, 400 mg y 600 mg de misoprostol bucal por lo menos durante 90 minutos, 600 mg de misoprostol oral durante 2 a 4 horas, y 800 g de misoprostol bucal por lo menos durante 20 minutos, pero no ms de 90 minutos antes de la operacin.45-48Como un sustituto de la laminaria, el misoprostol no alcanza el mismo grado de dilatacin cervical preoperatoria y con frecuencia se necesita dilatacin mecnica adicional.47Aunque esta mecnica adicional dilatacin se puede lograr fcilmente en la mayora de los pacientes, especialmente los menores de 16 semanas de gestacin y las mujeres multparas, hay una mayor tasa de dilatacin difcil o inadecuada al usar misoprostol en vez de laminaria.46El rgimen de dosificacin ideal para los procedimientos en el segundo trimestre es desconocida.En trminos de seguridad, una revisin de ms de 6.000 abortos quirrgicos entre 12 y 16 semanas con 400 mg de misoprostol por va vaginal o bucal 90 minutos antes del procedimiento mostr una tasa de perforacin uterina de 0,45 por 1.000, comparable a los informes histricos de laminaria utilizan.49laceraciones cervicales Sin embargo, no se informaron.La Sociedad de Planificacin Familiar no recomienda el uso de misoprostol como alternativa a la laminaria, excepto por mdicos experimentados en el segundo trimestre del embarazo temprano (antes de las 16 semanas) en mujeres con bajo riesgo de lesin cervical o uterino.44El uso de misoprostol como un complemento de la laminaria se ha evaluado en un ensayo aleatorio y controlado utilizando 400 mg de misoprostol al menos 90 minutos antes de la operacin en 125 mujeres de entre 13 y 20 6/7 semanas de gestacin.48Misoprostol mejor la dilatacin preoperatoria en las mujeres slo en 19 semanas de gestacin y superiores.Sin embargo, si las mujeres necesitan la dilatacin mecnica posterior despus de haberse eliminado laminaria, misoprostol mejor significativamente la facilidad subjetiva de dilatacin en las mujeres a las 16 semanas de gestacin o ms.Ante esto, la Sociedad de Planificacin Familiar no recomienda el uso rutinario de misoprostol como un complemento de laminaria menores de 16 semanas, pero se puede considerar en edades gestacionales ms tarde.44En general, el misoprostol puede ser usado para la maduracin cervical antes del aborto quirrgico en mujeres con cesreas previas en el primer y segundo trimestre del embarazo porque la ruptura uterina rara vez ocurre en este ajuste.44Maduracin Cervical Antes Otros ProcedimientosLos investigadores han estudiado la maduracin cervical antes de otros procedimientos ginecolgicos en mujeres no embarazadas, incluyendo la histeroscopia, la biopsia de endometrio, y el dispositivo intrauterino (DIU).Al igual que en la maduracin cervical antes del aborto quirrgico, el objetivo del uso de misoprostol en la histeroscopia es prevenir las complicaciones de la dilatacin mecnica, como una laceracin cervical, perforacin uterina, y la creacin de una falsa va.50Un meta-anlisis de 10 estudios concluy que el misoprostol conduce a una mayor dilatacin preoperatoria, disminucin de la necesidad de dilatacin adicional, y los tipos reducidos de laceracin cervical en las mujeres premenopusicas.51Los mayores beneficios se observaron en mujeres nulparas y con histeroscopia quirrgica.Sin embargo, las mujeres tratadas con misoprostol tenan tasas ms altas de sangrado vaginal transitoria, clicos y fiebre antes de la operacin.Tambin puede haber problemas potenciales respecto a la prdida de la distensin de la dilatacin cervical excesiva causada por misoprostol.52Se necesita ms investigacin para determinar el candidato ideal para el uso de misoprostol antes de la histeroscopia.El rgimen de dosificacin ptimo para la maduracin cervical antes de la histeroscopia est claro.En las mujeres premenopusicas, los estudios han encontrado ya sea 200, 400 1000 mg de misoprostol por va vaginal o 400 mg de misoprostol oral dada por lo menos 9 a 12 horas antes de la operacin es superior al placebo.53-57La mayora de estos estudios se centraron en las mujeres nulparas.Hay pocos ensayos que compararon las vas de administracin, dosis e intervalo de procedimiento antes de la histeroscopia.Un estudio que compar 400 mg de misoprostol oral y vaginal dado de 10 a 12 horas antes de la histeroscopia quirrgica se encontr misoprostol vaginal para ser superior en la dilatacin cervical basal y el tiempo requerido para la dilatacin cervical.52ensayos que evaluaron misoprostol vaginal en intervalos menores, de 4 a 6 horas antes de la ciruga , no han mostrado evidencia de un efecto.58,59Por lo tanto, puede ser que el momento de la maduracin cervical adecuada es diferente para las mujeres embarazadas y no embarazadas.Para las mujeres peri y posmenopusicas y mujeres tratados con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, los datos son contradictorios, y la mayora de los estudios no muestran un beneficio de misoprostol.53,60-63acciones de Misoprostol en el cuello uterino pueden necesitar estrgeno endgeno.No se sabe si los regmenes de dosificacin ms intensivos afectaran el cuello del tero despus de la menopausia.51Slo un estudio ha evaluado el misoprostol para la biopsia endometrial.Este ensayo asign al azar una poblacin mixta de 42 premenopusicas, perimenopusicas y postmenopusicas ya sea a 400 microgramos de misoprostol oral o placebo 3 horas antes de la biopsia endometrial.64Este estudio no encontr pruebas de un efecto sobre la resistencia cervical, la tasa de xito para la obtencin de la biopsia , y la facilidad de la realizacin de la biopsia.Sin embargo, el estudio careci de los elementos de estos criterios de valoracin.El estudio nota un dolor significativamente mayor con la biopsia y calambres uterinos en el grupo de misoprostol.Sobre la base de un solo estudio pequeo, la insercin del DIU en mujeres nulparas se puede facilitar mediante el uso de misoprostol.Un ensayo aleatorizado de Suecia 80 mujeres y 400 mg de misoprostol sublingual ms 100 mg de diclofenaco o 100 mg de diclofenaco solo 1 hora antes de la insercin Nova-T DIU.65A pesar de la dilatacin cervical basal fue similar en ambos grupos, los proveedores calificaron el procedimiento de insercin como " fcil "en el 74% del grupo de misoprostol en comparacin con 55% en el grupo control(P= 0,04).Sin embargo, la mayora de las inserciones de DIU fueron sin complicaciones en ambos grupos.No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las puntuaciones de dolor durante la insercin del DIU o los efectos secundarios generales.Gestin Mdica de Aborto InvoluntarioEl misoprostol es una opcin para el manejo mdico de la falla temprana del embarazo, incluyendo embarazos anembrionados y muerte embrionaria y aborto incompleto para las mujeres a las 12 semanas o menos de gestacin.66,67Las contraindicaciones incluyen infeccin plvica o sepsis, inestabilidad hemodinmica o shock, alergia a la misoprostol, trastorno hemorrgico conocido, la terapia anticoagulante simultnea, y el embarazo ectpico o molar confirmado o sospechado.68Si la mujer tiene colocado un DIU, debe retirarse antes del tratamiento.Al igual que el aborto con medicamentos, calambres y sangrado ocurrir con paso embarazo y los efectos secundarios, tales como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre y escalofros pueden ser experimentados.68Los estudios han demostrado, sin embargo, que el misoprostol es aceptable para la mayora de las mujeres para esta indicacin.69,70En caso de fracaso del embarazo temprano, el rgimen ms comnmente usado es una dosis nica de 800 mg de Misoprostol vaginal.68est aproximadamente el 85%, siempre y cuando por lo menos 7 a 14 das se deja que la tasa de xito para la finalizacin de la expulsin y una segunda dosis de misoprostol es considerado por los fracasos iniciales.69La ecografa se utiliza tpicamente para confirmar el aborto completo.Mientras el saco gestacional est ausente y la mujer es asintomtica, no hay espesor del endometrio que requiere la intervencin.71En comparacin con la evacuacin quirrgica, no hay ninguna diferencia significativa en las tasas de infeccin o hemorragia.69para el aborto incompleto, el misoprostol eficaz regmenes incluyen una dosis nica de 600 mg por va oral, una dosis nica de 800 mg por va vaginal, o una dosis nica de 400 mg por va sublingual.68,69Dependiendo del estudio, las tasas de xito van desde 66% a 100% usando estas dosis.Induccin del parto en el Segundo TrimestreEl misoprostol es un frmaco eficaz para la induccin del parto en el segundo trimestre para la muerte fetal o la interrupcin del embarazo.67La dosis ptima, la programacin y la va de administracin no se han determinado.Existen varios estudios aleatorizados y controlados examinar las diferentes dosis y horarios.72-75Las dosis utilizadas en estos ensayos aleatorios van desde 200 mg a 800 mg administrados por va vaginal, y el intervalo entre dosis oscilaron entre cada 3 o cada 12 horas.No hay pruebas concluyentes de la superioridad de una dosis o esquema sobre otro puede ser claramente extrae de estos estudios.Un importante estudio destinado a responder a la pregunta de optimizacin de la dosis se realiz por Dickinson y Evans,76de misoprostol vaginal que se administra ya sea 200 mg cada 6 horas, 400 mg cada 6 horas, o una dosis de 600 mg de carga seguida de 200 mg cada 6 horas.Tanto los 400 mg y 600/200 g regmenes fueron superiores al rgimen de 200 mg en trminos de mediana de tiempo hasta la entrega.El rgimen de 600/200 mg caus ms efectos secundarios que los otros 2 programas de dosificacin.Los efectos secundarios del misoprostol observadas en varios estudios incluyen fiebre materna, escalofros y sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal.1Por lo tanto, tiene sentido para administrar la menor dosis de misoprostol que es ms eficaz, lo que disminuye la efectos secundarios.Aunque no se ha establecido la dosis ptima para la muerte fetal o la interrupcin del embarazo en el segundo trimestre, un enfoque razonable puede ser empezar con 400 mg por va vaginal cada 6 horas durante un perodo de 48 horas.Tambin hay evidencia de que la adicin de 200 mg de mifepristona para el protocolo de induccin disminuye el intervalo de entrega para la terminacin del embarazo.77La induccin del trabajo de parto con misoprostol en el establecimiento de una cicatriz de cesrea anterior, aunque est contraindicado en el tercer trimestre del embarazo, se puede realizar de manera segura en el segundo trimestre.Los datos sobre el riesgo absoluto de la induccin del trabajo en este entorno se carece.Muchos estudios sobre la induccin en el segundo trimestre con misoprostol han excluido a los pacientes con un parto por cesrea anterior, debido al temor de una ruptura uterina.Es importante destacar, sin embargo, varios estudios aleatorizados se incluyen los pacientes con un parto por cesrea anterior.73,74,78No se produjeron efectos adversos en estos pacientes.Adems, varios estudios retrospectivos han abordado especficamente la seguridad del uso de misoprostol para la induccin en el segundo trimestre en el caso de un parto por cesrea anterior.En uno de los ms grandes estudios retrospectivos sobre el tema, 188 mujeres con un parto por cesrea anterior se sometieron a la induccin del trabajo de entre 17 y 24 semanas de gestacin.79La dosis de misoprostol fue de 400 mg por va oral junto con 400 mg por va vaginal para la primera dosis seguida de 400 mg por va vaginal cada 6 horas durante un mximo de 5 dosis.Los principales resultados son: hemorragia que requiere transfusin, infeccin postaborto, retencin de placenta y ruptura uterina.No hubo evidencia de que un parto por cesrea anterior afect la incidencia de complicaciones.Se encontraron resultados similares en otro estudio de 80 mujeres sometidas a la interrupcin del embarazo entre 13 y 26 semanas de gestacin para una variedad de razones, con 1 o ms secciones cicatrices de cesrea.80Misoprostol, 400 microgramos, se administran a mujeres de hasta 20 semanas de gestacin y 200 mg para las mujeres mayores de 20 semanas de gestacin, por va vaginal o sublingual, cada 6 horas hasta 24 horas.La induccin de media para el intervalo de aborto fue de 16,4 horas y no fue estadsticamente diferente entre las mujeres con y sin una cicatriz de cesrea previa.No hubo ningn caso de ruptura uterina o dehiscencia de la cicatriz.No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las tasas de aborto incompleto, la prdida de sangre, o sepsis.Maduracin cervical e induccin del trabajo de parto con un feto viableEn comparacin con el placebo, el misoprostol causa la maduracin cervical antes de la induccin con oxitocina.81,82Cuando se utiliza para la maduracin cervical, el misoprostol se puede administrar por va oral, por va sublingual, o por va vaginal, aunque hay ms pruebas de regmenes vaginales.83,84Una dosis comnmente utilizada es 25 mg administrados por va vaginal cada 4 horas segn sea necesario, con una dosis mxima de 150 mg.85Las dosis se aplicarn cuando las contracciones son ms frecuentes que cada 4 minutos.Monitoreo de la frecuencia cardaca fetal electrnica se utiliza para evaluar el estado fetal 20 minutos antes de la administracin y se continu durante 4 horas despus de cada dosis.El misoprostol tambin se ha demostrado ser eficaz para la induccin del trabajo de parto con un feto viable.86,87La Cochrane de Embarazo y Parto crtica ensayos aleatorios que comparan el misoprostol vaginal con placebo, la oxitocina o prostaglandina E2para la maduracin cervical o la induccin de un feto viable en el tercer trimestre.85Los resultados primarios incluyeron la tasa de parto vaginal dentro de las 24 horas, la incidencia del sndrome de hiperestimulacin uterina con cambios asociados fetales del ritmo cardaco, la tasa de partos por cesrea, y el riesgo de eventos adversos graves en la madre o el feto.Misoprostol vaginal se encontr que era ms efectivo que la prostaglandina E2o la oxitocina para inducir el parto vaginal dentro de las 24 horas.Sin embargo, la estimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal asociadas fue ms frecuente en el grupo de las mujeres que recibieron misoprostol que en las mujeres que recibieron oxitocina o prostaglandina E2.Datos de tasa de partos por cesrea fueron conflictivos con una tendencia hacia la disminucin de cesreas por falta de progreso en el trabajo y el aumento de los partos por cesrea por sufrimiento fetal en el grupo de misoprostol.No hubo diferencias en la mortalidad neonatal o materna grave entre las mujeres que recibieron misoprostol y las mujeres que recibieron la prostaglandina E2o la oxitocina;sin embargo, tuvieron el poder suficiente mayora de los estudios para esta evaluacin.La dosis ptima de misoprostol que les permita lograr la induccin eficaz sin hiperestimulacin uterina y los cambios de frecuencia cardaca fetal resultante ha sido el tema de muchos estudios.Al igual que con la maduracin cervical, una dosis eficaz de misoprostol sin altas tasas de hiperestimulacin uterina es 25 mg administrados cada 4 a 6 horas.1,85Hemorragia PostpartoMisoprostol ha sido usado tanto como prevencin y tratamiento de la hemorragia postparto secundaria a sus propiedades uterotnicos.Varios ensayos aleatorios controladosde 88-90y un estudio observacional, prospectivo,91han examinado el uso de misoprostol como agente para la prevencin de la hemorragia posparto.No hay datos suficientes para apoyar el uso de misoprostol como medida preventiva primaria para la hemorragia posparto cuando uterotnicos inyectables convencionales (como la oxitocina y / o methylergotomine) estn disponibles como parte de la gestin de la tercera etapa del parto.1,92Misoprostol tiene pero tampoco se ha encontrado a ser mejor que la oxitocina o ergotamina en ensayos aleatorios bien controlados para el tratamiento de la hemorragia posparto.93Sin embargo, sigue siendo una opcin importante para el tratamiento de la hemorragia posparto cuando otros agentes no estn disponibles o fallan.Estudio descriptivo mostr que 1.000 mg de misoprostol administrado por va rectal, cuando se administra a pacientes que no respondieron a la oxitocina y ergotamina, controlan la hemorragia postparto en 3 minutos.94Sin embargo, otros estudios con diseos aleatorizados, se necesitan.ConclusionesEl misoprostol tiene muchas aplicaciones en la prctica de la obstetricia y la ginecologa.El uso fuera de etiqueta de los medicamentos aprobados es apoyada por la FDA con tal de que se basa en la evidencia mdica slida.Los investigadores y los proveedores deben seguir trabajando para perfeccionar las indicaciones de misoprostol en muchas reas.Sin embargo, varios indicios de que ya estn respaldadas por pruebas de alta calidad.Dado su bajo costo y facilidad de uso, el misoprostol tiene el potencial de mejorar la salud de las mujeres en todo el mundo.Puntos Principales El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1que causa la maduracin cervical y la dilatacin y las contracciones uterinas.Las vas de administracin incluyen la va oral, vaginal, rectal, bucal y sublingual. El aborto con medicamentos con 200 mg de mifepristona y 800 mg de misoprostol oral o vaginal es de 95% a 98% de efectividad con los regmenes basados en la evidencia. El misoprostol es un agente de maduracin cervical efectiva antes del aborto quirrgico en el primer trimestre.Se recomienda especialmente para las mujeres de entre 12 y 14 semanas de gestacin, los adolescentes y las mujeres en el que se espera que la dilatacin cervical a ser difcil, ya sea debido a factores del paciente o proveedor de la inexperiencia. El misoprostol para la maduracin cervical como un sustituto de laminaria antes de la segunda dilatacin trimestre y de evacuacin slo se recomienda menos de 16 semanas de gestacin. El misoprostol es un agente de maduracin cervical eficaz en mujeres premenopusicas antes de la histeroscopia.El mayor beneficio se observ en las mujeres nulparas y por histeroscopia quirrgica.Ya sea que el uso rutinario de misoprostol antes de la histeroscopia es beneficioso es todava desconocida. El misoprostol para la maduracin cervical antes de los procedimientos ginecolgicos en las mujeres posmenopusicas que no se ha encontrado para ser eficaz. El misoprostol es una opcin para el tratamiento de la insuficiencia embarazos precoces y el aborto incompleto en mujeres que estn hemodinmicamente estable, sin signos de infeccin.Una sola dosis de 800 mg por va vaginal se utiliza normalmente. El misoprostol es un agente de induccin demostrado en el segundo trimestre para la interrupcin del embarazo o la muerte fetal.Un rgimen es de 400 mg por va vaginal cada 6 horas hasta 48 horas. Para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de un feto viable, se recomienda 25 mg de misoprostol vaginal cada 4 a 6 horas. El misoprostol no ha demostrado ser tan eficaz como uterotnicos inyectables (oxitocina y methylergotomine) para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia despus del parto.Sin embargo, es una opcin vlida cuando estos no estn disponibles o fracasan.

El misoprostol es un anlogo de la prostaglandinaE1sinttica que se usa fuera de indicacin para una variedad de indicaciones en la prctica de la obstetricia y la ginecologa, incluyendo el aborto con medicamentos, el tratamiento mdico de aborto involuntario, la induccin del trabajo de parto, la maduracin cervical antes de procedimientos quirrgicos, y el tratamiento de hemorragia posparto.Debido a sus aplicaciones de amplio alcance en materia de salud reproductiva, el misoprostol es constitutivo de la Organizacin Mundial de la Salud de la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales.En este artculo se analiza brevemente los variados usos del misoprostol en obstetricia y ginecologa.Palabras clave:Misoprostol, aborto inducido, la induccin del parto, hemorragia posparto, la maduracin cervical, histeroscopia