Si quieres saber, estudia mucho. Si quieres saber ms, busca a un Maestro. Y si quieres saber an ms, comparte con los dems lo que has aprendidoChiara Lubich (1920 2008)

Los [mdicos] deberan darse cuenta de las infinitas oportunidades de la vida en las que ellos son como cualquier otro ser humano. Si lo olvidan, el teatro de la vida (en especial la comedia) se los recordar de manera tal vez algo brutalAdaptado de Alain Badiou Filosofo contemporneo

Dr. Francisco NacinovichJefe de Infectologa Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado CoraznCentros Mdicos Dr. StamboulianProfesor Asistente Instituto Universitario CEMIC Docente UBA - UCAUso de antimicrobianos en la prctica diaria Realidades, perspectivas, algunas certezas y sugerencias para emplearlos mejor

Declaracin de conflictos de intersEn los ltimos cinco aos, el Dr. Francisco Nacinovich ha recibidohonorarios como participante en estudios clnicos, Advisory Boards y/odisertante de las siguientes compaias farmacuticas:PfizerNovartisSanofiMSD Montpellier

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria El descubrimiento, desarrollo y utilizacin de los antimicrobianos (ATM) para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha cambiado el curso de la historia y de la humanidad.

Descubrimiento de la Penicilina (1928)La penicilina en los mediosSir Alexander Fleming (1881 1955)

Desarrollo e introduccin de los ATM

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES La esencia de un ATM es su TOXICIDAD SELECTIVA. Todos los ATM disponibles en la actualidad actan en slo 6 de los procesos vitales para las bacterias (MECANISMO DE ACCIN): Alteracin de la sntesis de la pared celular Alteracin de la sntesis de la membrana celular Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular Inhibicin de la sntesis de protenas Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos (ADN, ARN) Antimetabolitos Segn el proceso vital afectado, el ATM puede ser: Bactericida Bacteriosttico

>50% de la produccin anual de ATM se emplea para fines distintos de la salud humana: Agricultura: tetraciclinas y aminoglucsidos. Veterinaria: tetraciclinas, macrlidos, penicilinas, sulfas, cefalosporinas y quinolonas impacto en la cadena alimentaria 80% en profilaxis, tratamiento, promocin del crecimiento (ej: aves de corral). 20% en mascotas (ej: E. coli productora de BLEE, SAMR, Salmonella spp.) Piscicultura: 50% de la produccin mundial; la mayora en Asia. datos limitados sobre el tipo y cantidad de ATM empleados aspectos regulatorios limitados o inexistentes. Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488 Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001Antimicrobianos: una perspectiva global

Antimicrobianos: una perspectiva global La mayora de los ATM ejercen su efecto a concentraciones >1 g/ml; por lo que la produccin anual mundial (>200.000 toneladas) podra cubrir toda la superficie de la Tierra con concentraciones inhibitorias de ATM. Se estima que se vierten varios millones de kilos por semana de ATM en el entorno (agua, tierra, animales, humanos). Desde una mirada ecolgica, el uso de los ATM ocasiona uno de los mayores efectos dainos que el hombre ejerce sobre toda la microbiosfera, alterando la ecologa bacteriana y la interaccin entre esa microbiosfera con las plantas, los animales y los seres humanos. www.who.int/mediacentre/news/releases/2011Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577579

Todos los escenarios estn estrechamente relacionados (humanos, animales, agricultura). Se han desarrollado cuatro mbitos ecolgicos de gran peligro: cambios en la microbiologa intestinal (humanos y animales). contaminacin del agua y efluentes. contaminacin de la tierra. reas de alta exposicin y transmisibilidad (ej: hospitales y comunidades cerradas).

RESISTENCIA

Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488 Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001Antimicrobianos: una perspectiva globalMutantes resistentesTransferencia de factores de resistencia

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Problema multifactorial

Prescriptores (mdicos, odontlogos, otros)Dispensadores (farmacuticos)Diagnstico microbiolgicoPoblacinSistema de salud Organismos regulatoriosIndustria farmacutica

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaPrescriptores

Deficiente formacin mdica de pre y post gradoFalta de reconocimiento y valoracin en perspectiva del problemaPrescripciones inapropiadas:Tratamiento ATB de infecciones viralesTratamiento ATB de aislamientos microbiolgicos no significativos (contaminacin)Desconocimiento de los datos de resistencia localesUso de ATB nuevos, de amplio espectro y costososSeleccin, va de administracin, dosis y duracin inapropiadasPrescripcin en respuesta a la presin de los pacientes y/o de la industria farmacutica.

Burnum JF. NEJM1987;317:1220-2. Levy-Hara et al. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaPrescriptores

Presin por el escaso tiempo de consulta:Explicar lleva tiempo No administrar un medicamento (ej: ATM) exige ms compromiso Ms rpido prescribo... ms rpido se va

Percepcin errnea: Interpretar equivocadamente la expectativa del paciente y sus familiares (la prescripcin aumenta 10 veces si el mdico percibe que ese es el deseo del paciente).

Menosprecio al valor teraputico de los tratamientos sintomticos.

Temor a acciones judiciales.

Respuesta a la presin/estrategias de venta de la industria farmacutica

The practice of medicine is an art, based on science (Sir William Osler)

The intelligent and selective use of antibiotics is frustrated by the imperfection and imprecision of medical practice (Dubos RJ. Can Med Assoc 1958;79:445)

Fashion and marketing forces, not science, shape clinical practice (Burnum JF. NEJM 1987;317:1220)

DispensadoresVenta de ATM sin prescripcin mdicaConsejo farmacuticoRecomendaciones de tercerosExperiencias personalesPenetracin meditica de la industria farmacutica

Diagnstico microbiolgicoAccesibilidadCalidadRespuesta en tiempo realExistencia de datos locales de la vigilancia de la resistenciaAcceso de los prescriptores a los datos

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaThe 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaPoblacinExcesiva confianza en los ATMDesconocimiento de las consecuencias de su uso inapropiado Posibilidad de acceder a los ATB sin prescripcin (farmacias, internet, acuarios, etc) o empleo de comprimidos no consumidos.Presin a los mdicos por una prescripcinPobre adherencia al cumplimiento de las prescripciones (50%).

Sistema de saludFalta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacutica Nro. 17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68)Organismos regulatoriosThe 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaRol de los organismos regulatorios

En Argentina existen 16 laboratorios que cuentan con aprobacin de ANMAT para comercializarCOLISTIN, y 8 de ellos comercializan actualmente el producto. Hemos observado que los prospectos de algunas de las presentaciones son confusos, o errneosen la forma en que expresan el contenido de la ampolla. Por ejemplo, una de los formascomerciales [tiene una equivalencia] que no puede existir.Cabe destacar que otros pases como Estados Unidos de Amrica, han observado problemassimilares en sus presentaciones comerciales, lo que llev a la regularizacin en la informacin delas presentaciones comerciales.Por lo antes expuesto sugerimos evaluar con cuidado la forma comercial que se utilice, evitandoutilizar aquellas cuyos prospectos resultan confusos o ambivalentes.Esta situacinha sido elevada por SADI a ANMAT a travs de una reunin efectuada el da 5 deseptiembre pasado con el objetivo que se regularice a la brevedad.

Comisin de Uso Adecuado de Recursos SADI Alerta del 11 de septiembre de 2012

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaThe 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica ambulatoria>20% de las prescripciones ambulatorias.

Especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS).

El 80% de los CVAS son virales pero el 60-80% reciben ATM!!!

Segn el CDC, controlando la indicacin en estas entidades se reducira la prescripcin de ATB en un 40% en EEUU.

Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales de infecciones de la va area superior en USA, que generan alrededor de 84 millones de visitas mdicas.

El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dlares.Emmer CL, Infect Med 2002;19:160 Levy S, Sci Am 1998; 278:46

Uso de antimicrobianos en la prctica ambulatoriaUSA: odinofagia 2da causa de consulta mdica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de consultas/ao/adultos) despus de la tos.5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada.Sin embargo: 76% de los adultos recibieron ATB.Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de prescripciones/ao).>50% son innecesarios Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas).

Predictores de indicacin de ATB:Jvenes con faringitisMdicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%).La indicacin aumenta con los aos de prctica (cada 5 aos); 47% >65 aos. Mdicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/da - RR 1.27, 95% CI 1.091.48); adems tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR 1.20, 95% CI 1.061.37).Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaDreser A y col LA GACETA INFECTOL Y MICROBIOL CLN LATINOAM. 2011;1(2)Dryden MS et al. JAC 2009;64:885888

EuropaDDD*Francia32.2Holanda10.0

Uso de antimicrobianos en la prctica hospitalaria15% del presupuesto anual hospitalario.30% del presupuesto en medicamentos en general.30-70% de los pacientes hospitalizados tienen al menos un ATM.50-80% en las reas quirrgicas.30-55% en las reas clnicas.30-50% se emplean como profilaxis. Uso inadecuado: 40-70% (dosis, va de administracin, intervalo, microorganismo, duracin).>60% sin cultivos previos.25% de los ATM en UTI se cambian, la mayora por falla teraputica.El uso adecuado de los ATM puede reducir en U$D 1.000.000 el gasto anual en cada hospital.

Gimenez-Alvarez A y col. Rev Salud Publica 2009; 11 (2): 247-255Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

El problema de los genricos y las copias

Vancomicina original vs genricos/copiasEquivalencia farmacolgica no implica equivalencia teraputica

Vesga O y col. AAC 2010;3271-3279El problema de los genricos y las copias

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaThe main ecological effect of antibiotics is promoting the emergence, spread, and diversification of resistance of the bacterial organisms. In the short term, the prudent use of antibiotics has a major beneficiary effect that justifies all measures: the severely ill patient whose health depends on the antibiotic control of infections. In the long term, the effect that the release of antibiotics has already caused in the genetic structure of bacterial populations is probably irreversible, and will influence the evolutionary future of microbes on the Earth Baquero F, Garau J. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487488

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria[] To restrict antibiotic use, and especially use of broad-spectrum antibiotics, is to slow the rapid rise in resistance. This practice involves two ethical dilemmas: a) whether the danger to a present patient should be increased (even if by a small degree) to benefit future, unidentified patients; andb) whether this should be done without the consent of the patient, disregarding the patients autonomy.J Antimicrob Chemother 2012;67:1216

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria Qu podemos hacer para mejorar su utilizacin ?

Respuesta multifactorial

NO SER INDIFERENTES AL PROBLEMA

Chief Medical Officers Report 2008. http://www.dh.gov.ukEvery antibiotic expected by a patient, every unnecessary prescription written by a doctor, every uncompleted course of antibiotics, and every inappropriate or unnecessary use in animals or agriculture is potentially signing a death warrant for a future patient.TODOS ESTAMOS INVOLUCRADOS

NO AUTOMEDICARNOS

Uso prudente de ATB en la comunidadPoblacinEducar a la poblacin.Desalentar la automedicacin.Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.

Diagnstico microbiolgicoMejorar el acceso, la calidad y la velocidad del diagnstico microbiolgico.Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.

Sistema de Salud

Considerar el uso apropiado de ATM y la contencin de la resistencia como una prioridad.

Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensacin de los ATB.

Promover el desarrollo de programas locales para el Uso Prudente de los ATB.Trabajo en conjunto entre las Sociedades Cientficas y los Organismos Regulatorios.

Industria FarmacuticaControl de la promocin de los ATM de acuerdo a estndares ticos.Trabajo en conjunto con las Sociedades Cientficas y los Organismos Regulatorios.

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria Se estima que >50% de los ATB empleados en la salud humana y >80% de los empleados en veterinaria podran ser eliminados sin serias consecuencias.

La duracin de los tratamientos o el nmero de individuos expuestos (independientemente de que sean tratamientos cortos o largos), las dosis empleadas (ya sean altas o bajas), el tipo de antimicrobiano considerado (ej: fluoroquinolonas) o la combinacin de estos factores pueden influenciar el desarrollo de resistencia.

As como se sabe claramente que modestos incrementos en el uso de ATB pueden tener un significativo impacto en el desarrollo de resistencia, no se sabe con certeza a qu nivel de prescripcin debe llegarse para revertir la tendencia en la aparicin de resistencia. The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333341

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaLa era post-antibitica?

World Health Day 2011

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria En Europa, se estima que cada ao unos 400.000 pacientes sufren de una infeccin por organismos multirresistentes. Ms de 25.000 pacientes mueren como consecuencia directa de estas infecciones (la mitad de las muertes que ocasionan los accidentes de trnsito).

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

En octubre de 1999, Chile fue el primer pas de Latinoamrica en restringir la venta de antibiticos (Ordenanza del Ministerio de Salud 4C/5051: la condicin de su venta slo con receta mdica).

El efecto fue inmediato, con una espectacular disminucin en el uso de antimicrobianos:ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 % penicilina V: 39 %eritromicina: 30%; TMS: 30%.

La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre.La baja en el consumo no se ha traducido en ningn cambio negativo en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas.

Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279Uso de antimicrobianos en la prctica diariaNuevas drogas

Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279Uso de antimicrobianos en la prctica diariaNuevas drogas

Boucher, H y col. Clin Infect Dis 2009; 48:112Uso de antimicrobianos en la prctica diariaNuevas drogasRESISTENCIANUEVAS DROGAS

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaNuevas drogas?IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

Enterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumaniiPseudomonas aeruginosaEnterobacter spp.Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaNuevas drogasIDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:10811083

El problema de los ATB en la prctica diariaQu podemos hacer?El deseo de saber, difcilmente est alejado del deseo de actuarSusana Nuin Comunicadora contempornea

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaQu podemos hacer?Las dos medidas ms tiles y costo efectivas para contener la RESISTENCIA MICROBIANA SON: Implementar y cumplir las normas para el Control de las Infecciones Hospitalarias: Lavado de manos Medidas de aislamiento Uso prudente de los Antimicrobianos Monnet DL. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(suppl 4):1-3

Uso de prudente de ATM en la prctica diaria

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 24412443

Cundo debo usar antibiticos?La pregunta fundamental......

Creencias errneas en el uso de los ATMEspectro ms amplio = mejores resultadosFalta de respuesta = falla de coberturaFrente a la duda = cambio de ATBA ms enfermedades ms ATBLa infeccin requiere tratamiento inmediatoRespuesta implica diagnsticoLos ATB no son txicosA enfermedades ms graves ATB ms ampliosA enfermedades ms graves ATB ms nuevos Kim JH and Gallis HA. Am J Med 1989;87:201

Am J of Med 1990;89:787

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES La eficacia de un ATM no slo depende de su mecanismo de accin sino de su capacidad para llegar al sitio donde ejercer su efecto. La capacidad de una determinada droga para atravesar los diferentes obstculos hasta llegar al sitio target, y su afinidad con ese sitio de unin, se denomina ACTIVIDAD MICROBIOLGICA. Una vez que llega a su sitio de accin, la cantidad de la droga que se une a ellos debe llegar a un valor que sea crucial para detener o destruir el crecimiento bacteriano. La cantidad de droga necesaria para unirse a otros tantos sitios de accin, no se puede medir individualmente; para ello se usan parmetros proporcionales a esa concentracin necesaria para ejercer su efecto: CIM (CONCENTRACIN INHIBITORIA MNIMA). CBM (CONCENTRACIN BACTERICIDA MNIMA)

ANTIMICROBIANOS CONCEPTOS GENERALES La ACTIVIDAD MICROBIOLGICA (CIM sensibilidad) no incluye: la influencia del huesped en o la cantidad de droga disponible en su sitio target; el tiempo de exposicin de la droga en ese sitio

FARMACOCINTICA (absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin).ACTIVIDAD MICROBIOLGICA + FARMACOCINTICA

CARACTERSTICAS FARMACODINMICAS

Cmo acta un ATM?Qu NO evala la CIM/sensibilidad? Es un parmetro esttico que no valora las condiciones fisiolgicas (y sus fluctuaciones). La velocidad a la cual la bacteria es eliminada Efecto Sub-CIM, PALE, PAE. La respuesta al ATM en situaciones especiales Efecto inculo (ej: vegetaciones en EI) Efecto en el pus Penetracin intracelular Sitios de infeccin particulares (cerebro, ojo, prstata)QUE UNA GERMEN SEA SENSIBLE A UN ATM = EFECTO BACTERIANO NI A XITO TERAPUTICO

Cmo acta un ATM? Parmetros Farmacodinmicos04CIMT>CIMABC/CIM8Cmax/CIMConcentracin dependienteTiempo dependienteConcentracin y tiempo dependiente

Cmo acta un ATM?04CIMT>CIMABC/CIM8Efecto sub-CIMPALE PAECmax/CIMPALE: Post antibiotic leucocite enhancementPAE: Post antibiotic effect

Penetracin de los ATB en las vegetacionesVegetacinPatron de gradiente Colonias bacterianas

Concentracin de los Antibiticos-LactmicosCremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938944Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:26112616

Cmo acta un ATM? Efecto en el pus: Cloranfenicol, rifampicina, metronidazol Concentracin intracelular: Quinolonas (Salmonella spp) Macrlidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp) Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) TMS (P. carinii/jiroveci) Isoniacida (Micobacterias) Sitios especiales (capilares no fenestrados): Cerebro, ojo, prstata

Cmo acta un ATM?Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

Vd Dosis por peso ideal Obesos Peso total actual

OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDADProveer informacin necesaria para la adecuada eleccin del tratamiento antibitico.Vigilancia local de la resistencia microbiana.Ayudar a establecer polticas de uso de ATM (ej: tratamientos empricos segn el rea del hospital, profilaxis preoperatoria, etc.).Generalmente los estudios microbiolgicos no estn disponibles en el momento de la toma de decisiones.

SON EXTREMADAMENTE TILES, PERO NO SON SUFICIENTES

Mtodos para valorar la CIM Mtodo de difusin en disco No es apropiado ni exacto para molculas grandes (difunden lentamente) como los glucopeptidos1E-test Recomendado para molculas grandes como los glucopeptidos y la daptomicina2Dilucin en caldoGold-standardSistemas automatizados

Etest16 g/ml (Resistance breakpoint)

2 g/ml (Susceptibility breakpoint)1. Jones R et al. Clin Infect Dis 2006;42:S17S24 2. Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788794

Cmo acta un ATM?TOXICIDAD SELECTIVA +ACTIVIDAD MICROBIOLGICAFARMACOCINTICA (absorcin, distribucin, metabolismo, eliminacin)FARMACODINAMIASITIO DE INFECCINEFECTO DEL ANTIMICROBIANOAgente elegidoDosisVia de administracin

Exposicin de ATB en la biofase04CIM8Circ. Central (EI, bacteriemia)LCR (Meningitis) LEC (rganos, tejidos)

Grmenes ms resistentes04CIMABC/CIM8Determinan menor exposicinCmax/CIMT>CIM

Alteraciones farmacocinticas04CIMABC/CIM8Determinan menor exposicinCmax/CIMT>CIM

Uso de antimicrobianos en la prctica diaria

LOS PARAMETROS FARMACODINMICOS: T>CIM Cmax>CIM AUC/CIMSON PREDICTORES DE EFICACIA Y DE EFECTO BACTERIANONicolaou DP. ICAAC 2011

Tratamiento ATM inapropiado en UTI Impacto en la mortalidadKollef M,et al: Chest 1999;115:462-74Relative Risk = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)

Tratamiento ATM inapropiado en UTIImpacto en la mortalidadLa mortalidad depende de: Continuacin del proceso original Tratamiento tardo Tratamiento inapropiado 84% UCI

Dosis CIM/Sensibilidad

Uso de ATM en la prctica diariaAlvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaBest outcomes

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaLas 10 reglas para el tratamiento ambulatorio1) USE ANTIBIOTICS ONLY WHEN NEEDED

Teach the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections. Spending a few minutes educating our patients so that they understand the impact of antibiotic abuse, might prevent them to seek a colleague willing to prescribe ATB.e.g: avoid ATB for watery diarrhea when dysentery of typhoid fever is not a concern; delay the use of ATB against otitis media for at least 48 h

2) SELECT THE ADEQUATE ATB

Narrow spectrum drugs should be preferred when possible Use ATB combinations only in specific situationse.g: consider nitrofurantoin instead of fluoroquinolones against uncomplicated cystitis.

3) CONSIDER PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS WHEN SELECTING AN ATB, AND THE CLINICAL EFFICACY.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaLas 10 reglas para el tratamiento ambulatorio

4) USE THE SHORTEST ATB COURSE THAT HAS PROVEN CLINICAL EFFICACY

Short courses: comparable efficacy with less exposure, side effects, risk of resistance and cost. Well-done studies have demonstrated the efficacy of shorter courses for: UTI: 3 d (TMS, quinolones); 5 d (beta-lactams) AOM: 7 d acute exacerbations of chronic bronchitis: 5 d streptococcal pharyngitis: 5 d acute sinusitis: 7 d.

5) ENCOURAGE PATIENTS COMPLIANCE

6) AVOID LOW QUALITY AND SUB-STANDARD DRUGS Bioequivalence is not necessarily a test for clinical efficacy; furthermore, lack of quality control, corruption, counterfeit drugs, deficient control at drugstores, etc, common in developing countries, diminish the confidence on generic drugs. Additionally, even in developed countries, generic drugs are sub-standard.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Uso de antimicrobianos en la prctica diariaLas 10 reglas para el tratamiento ambulatorio

7) DISCOURAGE SELF-PRESCRIPTION

8) FOLLOW ONLY EVIDENCE-BASED GUIDELINES; BEWARE THOSE SPONSORED BY DRUG COMPANIES

Reserve respiratory fluoroquinolones for unresponsive or high- risk CAP patients

9) RELY (RATIONALLY) UPON THE CLINICAL MICROBIOLOGY LAB

The microbiology laboratory can provide significant support in some cases of infection. Prescribe ATB empirically but intelligently. Know local susceptibility trends.

10) VACCINES REDUCE DISEASES

Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of its consequences.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Solo el gesto hace creble nuestro anuncio. La verdad slo es verdad en cuerpo y alma.Y si el slo hablar nunca es noticia, nuestro actuar puede ser proclama.Pobrecita la palabra sin el gesto! Qu desnuda est, debilitada!Algo es hueco, irresponsable y deshonesto, si mi gesto no acompaa mi palabra.Eduardo Meana Cantautor popularCANCION POR LA COHERENCIA

Qu maravilloso es que nadie necesite esperar ni un solo momento antes de comenzar a mejorar el mundo!Ana Frank (1929 1945)

*** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course*Causas concurrentes que favorecen el desarrollo de cepas multirresistentesCausas concurrentes que favorecen el desarrollo de cepas multirresistentes** Work done in collaboration with five graduate students in a special courseCausas concurrentes que favorecen el desarrollo de cepas multirresistentesConclusionsGlycopeptides are the gold-standard treatment for MRSA infections, but in recent years MRSA/MSSA strains with reduced susceptibility to glycopeptides have emerged, including seven cases of VRSA and over 100 cases of VISA and hVISA. Furthermore, MIC creep has been reported in strains categorized as susceptible to vancomycin in a number of single-centre studies, and has been observed in both MSSA and MRSA. MIC creep has consequences for efficacy, with poorer outcomes against MRSA observed with higher vancomycin MICs, even below the susceptibility breakpoint. The empirical use of vancomycin against Gram-positive infections should be carefully considered in the context of local vancomycin MIC data and, where possible, local MIC trends should be taken into account. Where vancomycin MIC is >1 g/ml, alternative therapies should be considered to avoid the possibility of treatment failure. Precise determination of MIC, as well as regular surveillance are therefore of key importance because even small changes in MIC can have clinical significance.ConclusionsGlycopeptides are the gold-standard treatment for MRSA infections, but in recent years MRSA/MSSA strains with reduced susceptibility to glycopeptides have emerged, including seven cases of VRSA and over 100 cases of VISA and hVISA. Furthermore, MIC creep has been reported in strains categorized as susceptible to vancomycin in a number of single-centre studies, and has been observed in both MSSA and MRSA. MIC creep has consequences for efficacy, with poorer outcomes against MRSA observed with higher vancomycin MICs, even below the susceptibility breakpoint. The empirical use of vancomycin against Gram-positive infections should be carefully considered in the context of local vancomycin MIC data and, where possible, local MIC trends should be taken into account. Where vancomycin MIC is >1 g/ml, alternative therapies should be considered to avoid the possibility of treatment failure. Precise determination of MIC, as well as regular surveillance are therefore of key importance because even small changes in MIC can have clinical significance.** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special course** Work done in collaboration with five graduate students in a special coursePrincipales mitos del uso de antimicrobianosIntegracin de parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos.Interpretamos ABC/CIM como exposicin al antimicrobiano Integracin de parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos.Interpretamos ABC/CIM como exposicin al antimicrobiano Si la biofase no es la circulacin central, la curva de exposicin puede presentar formas muy distintas con una misma dosis administrada*This study demonstrates the strong association of inappropriate therapy and mortality.42% of those who received inappropriate antimicrobial therapy died, compared to 17.7% of those who received appropriate therapy. In other words, the relative risk of mortality among those who received inappropriate therapy was 2.37. The difference in mortality rate was statistically significant even after adjustment for potential confounding by other factors.

*This study demonstrates the strong association of inappropriate therapy and mortality.42% of those who received inappropriate antimicrobial therapy died, compared to 17.7% of those who received appropriate therapy. In other words, the relative risk of mortality among those who received inappropriate therapy was 2.37. The difference in mortality rate was statistically significant even after adjustment for potential confounding by other factors.

** Work done in collaboration with five graduate students in a special course