USO RESPONSABLE DE LOS ANTIBIÓTICOS -...

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

USO RESPONSABLE DE LOS

ANTIBIÓTICOS

Anahí Dreser

Línea de Investigación Medicamentos en Salud Pública, INSP Noviembre 8, 2011

Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud

1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos (AB)?

2. Iniciativas globales sobre políticas de AB

3. Problemas sobre uso de AB en México

4. Reto: consolidar una política nacional sobre AB

5. Reto: acciones sobre AB en hospitales

6. Reto: acciones sobre AB en la comunidad

7. Conclusiones

Contenido


Uso inadecuado de antibióticos

• Uso injustificado • En infecciones respiratorias o gastrointestinales virales

autolimitadas

• Tipo de antibiótico inadecuado

• Para el agente etiológico

• Uso innecesario de AB de amplio espectro

• Edad / co-morbilidad del paciente

• Dosis inadecuada (alta o baja)

• Intervalos inadecuados (largos o cortos)

• Duración del tratamiento (largo o corto)

No apego a guías clínicas


XXXXXXX

Uso inadecuado de antibióticos


Muy común, pero generalmente injustificado

• Causadas por virus, sólo 10-15% son bacterianas

• En 4,000 pacientes tratados con AB, previene 1 complicación

• 5-25% desarrollan diarrea, 2% reacción dermatológica

• 1 de cada 1,000 acude a emergencias debido a una RAM severa.

• 1 de cada 5,000 presentan shock anafiláctico

• Riesgo asociado similar warfarina o digoxina

Linder, JA. Antibiotics for treatment of acute respiratory tract infections: decreasing

benefit, increasing risk, and the irrelevance of antimicrobial resistance. CID 2008 (47)

Uso inadecuado de antibióticos en IRAS


CDC. Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos

Evolución de la resistencia de S. aureus a los antimicrobianos

S. aureus S. aureus

R penicilina

S. aureus

R meticilina

Meticilina

[1970s]

Penicilina

[1950s]

Enterococos R

vancomicina

Vancomicina

[1990s]

S. aureus RI

vancomicina

[1997]

[ 2002 ]

S. aureus

RESISTENTE

a vancomicina

R = Resistencia RI = Resistencia intermedia

Resistencia: La paradoja de los antibióticos


Relevancia de las políticas sobre AB

Uso responsable de los AB: prioridad de salud pública

• Mejorar la calidad de la atención y garantizar la seguridad del paciente – Disminuir morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas

– Disminuir incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAM)

• Optimizar gastos en la atención – Impacto en sistemas de salud y gasto familiar

• Contener la resistencia bacteriana (RB) – RB: tratamientos más caros, mayor mortalidad

– Conservar la eficacia de los AB: bien público global, que requiere de acciones concertadas del ámbito nacional y trasnacional.


Contenido

1. ¿Porqué promover el uso responsable de los antibióticos?






7. Conclusiones


Estrategias para mejorar el uso de medicamentos

Economic:

Offer incentives

– Institutions

– Providers and patients

Managerial:

Guide clinical practice

– Information systems / STGs

– Drug supply / lab capacity

Regulatory:

Restrict choices

– Market or practice controls

– Enforcement

Educational:

Inform or persuade

– Health providers

– Consumers

Use of

Medicines

K. Holloway. WHO, 2005


Iniciativas globales sobre políticas de AB

• 1998: Asamblea Mundial de la Salud • Insta a desarrollar acciones sobre RB y uso de AB

• OMS 2001: Guía sobre Políticas

Nacionales de Medicamentos • Acceso, Calidad y Uso Racional de Medicamentos

• OMS 2001: Estrategia global para contener la resistencia antimicrobiana. • Estrategias nacionales para mejorar el uso de los AB y contener

la RA, contenidas en las políticas nacionales de salud

• 14 intervenciones prioritarias, 67 acciones (!) educativas, regulatorias y de gestión

• Dirigidas a mejorar prescripción, dispensación y uso de AB


Ejemplos de campañas nacionales


Iniciativas en América Latina

ALIANZA POR EL USO PRUDENTE

DE ANTIBIÓTICOS

1998: Conferencia Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las Américas (API/OPS)

•Insta a desarrollar acciones sobre RB y uso de AB


Iniciativas globales sobre políticas de AB

• Difícil traducir las recomendaciones de la OMS en políticas y acciones de salud pública eficaces. – Respuestas a nivel nacional generalmente fragmentadas

– Dificultad para coordinar múltiples intervenciones y grupos de interés

– Uso de AB y RB no han sido prioritarios

– RB amenaza de nueva era ‘pre-antibiótica’

• OMS 2011: Día Mundial de la Salud – Paquete de políticas para contener la resistencia bacteriana

__________________________________

Smith & Coast, Bull World Health Org 2002; Simonsen et al, Bull World Health Org 2004; Emily Leung, Bull World Health Org 2011


1. Compromiso con un plan nacional integral financiado

2. Fortalecer la vigilancia y la capacidad de laboratorio

3. Procurar el acceso ininterrumpido a medicamentos esenciales de calidad garantizada

4. Reglamentar y promover el uso racional de los medicamentos (incluso en animales) y velar por una atención adecuada de los pacientes

5. Mejorar la prevención y el control de infecciones

6. Fomentar la innovación, la investigación y el desarrollo a fin de obtener herramientas nuevas

Disponible en: http://www.who.int/world-health-day/2011/presskit/es/index.html

OMS 2011: Paquete de Políticas


Contenido







7. Conclusiones


AB en México: Problemas

• Problemas de prescripción

– Prescripción médica injustificada (≈70% IRAS)

– Profilaxis quirúrgica con AB, 37% inadecuada

• Problemas de comercialización y venta

– Venta en farmacias sin receta (≈ 40%, antes del 2010)

– Recomendaciones inadecuadas por empleados de farmacia

– Comercialización de AB en combinaciones irracionales

__________________________________ Dreser A et al. Uso de antibióticos en México: revisión de problemas y políticas. Salud Pública Méx 2008


Consecuencias: Reacciones adversas

• 43% de los casos anuales

de RAM en un hospital Zavaleta y Rosete. Médica Sur 2007

• 38% de los casos anuales de RAM en el IMSS

Hernández et al. Rev Med IMSS 2005

• En Estados Unidos: 6to lugar, 20% RAM

Linder, CID 2008

Antimicrobianos, primera causa de reacciones adversas

a los medicamentos (RAM) en el país

Hernández Santillan, Rev Med IMSS

2005, datos del 2003


Tendencias en el consumo de AB

Wirtz, Dreser, Gonzáles. Trends in antibiotic utilization in eight Latin American countries, 1997–2007. Rev Panam Salud Pub 2010


Tendencias de resistencia bacteriana Tendencias de resistencia bacteriana


México: Tendencias de consumo por tipo de AB


México: Tendencias de consumo de PENICILINAS


México: Tendencias de consumo de QUINOLONAS


0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

AZITHROMYCIN

CLARITHROMYCINERYTHROMYCIN

MIDECAMYCIN

ROXITHROMYCIN

México: Tendencias de consumo de MACRÓLIDOS


México: Algunas preguntas

• ¿Qué factores podrían explicar la disminución (-15%) en

el consumo total de AB?

• ¿Por qué aumentó tan marcadamente el consumo de

quinolonas (+96%)?

• ¿Por qué aumentó tan marcadamente el consumo

azitromicina (+500%)?

– ¿Se justifica dado el perfil epidemiológico y de RA?

– ¿Refleja cambios en guías terapéuticas o en

mercadeo?

• ¿Qué implicaciones tienen estos cambios en gastos,

RAM, y resistencia antimicrobiana?


Problemas con comercialización e información (2010)


Contenido 1. ¿Porqué promover el uso responsable de los

antibióticos?






7. Conclusiones

ACCIONES PRIORITARIAS •Establecer un comité directivo intersectorial del

gobierno sobre AB

•Elaborar un plan nacional financiado, con metas anualizadas

•Integrarlo en el plan nacional de salud y en

otros planes sectoriales


Análisis de políticas (2000-2006) • Intervenciones educativa (médicos sector

público, 80’s)

• Redes de vigilancia RA en hospitales

• Falta de intervenciones dirigidas a farmacias y público

• No hay una estrategia nacional sobre uso

de AB y RA

– No se reconoce como un problema importante, ni responsabilidad en ello

– Abasto de medicamentos, prioridad

Dreser A et al. Uso de antibióticos en México: revisión de problemas y políticas. Salud Pública Méx 2008. Dreser, A. et al. Inappropriate Antibiotic Use and the Health Policy Agenda in Mexico . 12th World Congress On Public Health, 2009

“…. primero es ‘tengamos los

medicamentos’ y luego

‘veamos cómo se usan como

Dios manda’. Y el problema

del abasto de medicamentos

es tan complejo...” (SSA

2006)

AB en México: Políticas


“[El INER] detectó que algunos de los pacientes que han muerto a

causa de la influenza A H1N1 y otros que se encuentran en estado

grave tomaron varios tipos antibióticos para atacar el virus […]

los propios pacientes se han automedicado pero también dijo hay

médicos que se los han recetado.” Excélsior, 08/10/09

“[JCV] Subrayó que la costumbre de automedicarse […]

provoca que el paciente no consulte con un médico en

forma oportuna, lo que en el caso de la influenza humana

ha provocado la muerte de muchos mexicanos.”

Universal, 17/10/09

AB en México: Políticas 2007: SICalidad, Programa Uso Racional de Medicamentos 2009: Epidemia Influenza A/H1N1 pone en la agenda el tema de uso inapropiado de antibióticos


“[El INER] detectó que algunos de los pacientes que han

muerto a causa de la influenza A H1N1 y otros que se

encuentran en estado grave tomaron varios tipos

antibióticos para atacar el virus […] los propios pacientes

se han automedicado pero también dijo hay médicos que

se los han recetado.” Excélsior, 08/10/09

“[JCV] Subrayó que la costumbre de

automedicarse […] provoca que el paciente no

consulte con un médico en forma oportuna, lo que

en el caso de la influenza humana ha provocado la

muerte de muchos mexicanos.”

Universal, 17/10/09

AB en México: Políticas

2007: SICalidad, Programa Uso Racional de Medicamentos 2009: Epidemia Influenza A/H1N1 pone en la agenda el tema de uso inapropiado de antibióticos

¿Ventana de oportunidad para

consolidar una política nacional

sobre AB?


Políticas de AB: Desarrollo de una propuesta

1. Comité consultivo multidisciplinario 2. Requerimiento de receta 3. Normar el uso de antibióticos en animales 4. Revisar procedimientos de aprobación de antibióticos 5. Calidad de antibióticos 6. Acciones educativas: Público, prescriptores y personal de farmacias 7. Sistemas de vigilancia efectiva: Uso de AB y RB


Políticas de AB: Acuerdo Oficial, Mayo 2010

• Acuerdo oficial dirigido exclusivamente a restricción de venta de AB con receta (1/5 de les medicamentos registrados).

• Entra en vigor sin campaña previa de información al público.


Reacciones de grupos de interés y público

• Anuncio de cambio regulatorio genera dudas, oposición, “descuentos” en AB, ¡y apertura de consultorios en farmacias!

“Los antibióticos se venderán con

receta médica ¿Por qué? ¿Con quién

se quieren congraciar? Si mucha

gente no va al médico es porque no

tiene dinero .Y no va al IMSS porque

ahí no tienen medicinas.”

La razón, 05/2010


Seguimiento a la propuesta


Contenido 1. ¿Porqué promover el uso responsable de los

antibióticos?






7. Conclusiones ACCIONES PRIORITARIAS •Promover y hacer cumplir guías de

tratamiento (GPC)

•Establecer sistemas de vigilancia de RB

•Notificar datos de RB regularmente, y utilizarlos para informar la política

farmacéutica nacional y las GPC


Institucionalizar acciones sobre AB en hospitales

1. Actualización de Guías de Práctica Clínica (GPC) • Vinculación con información local sobre RB

• Vinculación con listado hospitalario de medicamentos

2. Integración de Comités de Farmacia y Terapéutica • Organizar actividades educativas sobre prescripción adecuada de

antibióticos, y evaluación de las mismas

• Vinculación entre laboratorios de microbiología y prescriptores

• Vigilancia de la prescripción de AB (cantidad y apego a GPC)

• Lista restringida de AB

• Vigilar actividades de promoción de AB de la industria


Funcionamiento del Comité de Antibióticos

Hematología:

“No nos dejan de otra. Ellos se van en la noche y nosotros nos quedamos aquí con pacientes graves, llegan pacientes neutropénicos febriles, entonces tenemos que estar preparados […] pues nos guardamos vancomicina y otros antibióticos, luego los intercambiamos con otros servicios.”

Infectología/Comité de AB:

“Ellos no entienden, piensan que saben más de infectología, ¿quien dijo que un paciente febril neutropénico tiene que recibir antibióticos inmediatamente? […] Luego tengo que ir a los servicios decomisando vancomicina de refrigeradores, lockers y batas”.

(Entrevistas con residentes, Hospital Gea González, 2007)


Vinculación: GPC, educación y gestión de medicamentos

Modificado de: WHO Medicines Strategy, Countries at the Core 2004 – 2007, p.128. WHO Policy Package to Combat Antimicrobial Resistance, 2011

Información sobre RB

• Calidad (certificación de laboratorios) • Relevante en tiempo y espacio


Retos GPC: falta vinculación con RB y cuadro básico


Contenido







7. Conclusiones ACCIONES PRIORITARIAS •Exigir que los AB se usen sólo con receta

•Eliminar incentivos financieros: separar las funciones de prescripción y dispensación

•Organizar campañas focalizadas de

educación del público; fomentar la

participación de medios de comunicación


Regulación de venta de AB sólo con receta: El caso de Chile

0.04 0.05 0.06

1.37 1.42 1.47

1.22

1.55 1.80

0.48 0.60

0.76 0.87 1.10

1.23

7.22

6.71

4.26

4.73

4.17

4.58

5.53

6.06

0.20 0.20 0.21 0.19

1.02 0.79

0.38 0.23 0.19 0.16

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

1997 1999 2001 2003 2005 2007

DD

D p

or

1,0

00

hab

itan

tes

Cefalosporinas de3ra generación

Macrolidos,lincosamidas yestreptograminas

Quinolonas

Penicilinas

Cefalosporinas de1ra y 2dageneración

Sulfonamidas ytrimetoprima

Wirtz et al. Impacto de la regulación de venta de antibióticos con receta médica en Chile y Venezuela. 14 Congreso de Investigación en Salud Pública, 2011.


México: Prescripción vs auto-prescripción de AB para IRAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Ampic

ilina

Amoxi

cilina

Peniciln

a G/V

Eritro

mic

ina

Trim/S

ulf

Penicili

na de

amplio

espec

tro

Cefalo

spronia

s prim

. Gen.

Amin

ogluco

sidos

Mac

rolid

os

Cefalo

spronia

s seg./t

er. G

en

Otr

os

Quin

olonas

Tetracic

linas

Rx Sin RxWirtz, Dreser, et al. Patrones de prescripción médica y de auto-prescripción de antibióticos en Morelos, 2006. XII Encuentro Nacional de Investigadores. 2007

Rx Sin Rx

Recomendados (Guías) No Recomendados

52% 48%

(Rx= 33% vs Sin Rx= 16%)


Regulación de venta de AB sólo con receta en México

•Necesidad de campañas educativas involucrando a las farmacias en la promoción de uso adecuado de AB

•Consultorios en farmacias: •Incentivo económico perverso

•Riesgo de incrementar utilización de AB de amplio espectro

“Actividades indebidas en los establecimientos:

Que el establecimiento tenga comunicación directa, por medio de ventanas, puertas o pasillos, con cualquier otro giro, como: consultorio médico (…)”

Suplemento para farmacias FEUM 2005: 210.


Conclusiones

• En México, se han documentado problemas relacionados con uso de AB, y su impacto negativo en la calidad de la atención y RB

• Se han desarrollado acciones positivas, pero aisladas y fuera de un marco común de políticas, lo cual limita su impacto

• El actual interés del ejecutivo en el tema, más nuevo ímpetu de organizaciones internacionales, podría impulsar la consolidación de una política nacional sobre AB.


¡Gracias!

[email protected] http://www.insp.mx/medicamentos-en-salud-

publica.html

mailto:[email protected]






http://www.insp.mx/medicamentos-en-salud-publica.html








Para la elaboración de constancias, favor de enviar lista de

participantes, presenciales con:

Profra. Berta Luz Téllez

[email protected]

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