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Dr. JC. Ballesteros Herráez
Servicio de Medicina Intensiva
24 de Febrero de 2020
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS HOSPITAL UNIVERITARIO DE SALAMANCA
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA BACTERIEMIA Y SEPSIS
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XXXX. YYYYYY 2017
IMPORTANCIA DEL TEMA
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XXXX. YYYYYY 2017
IMPORTANCIA DEL TEMA
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CASO CLÍNICO
Varón de 76 años
ANTECEDENTES PERSONALESSin alergias medicamentosas conocidas.DMNID. No HTA ni dislipemias.Probable EPOC. Artrosis de columna lumbar.IQ: Hernia inguinal.Hábitos tóxicos: fumador hasta hace 2 meses de 15 cigarrillos/día.Vida basal activa.Tratamiento habitual: antidiabéticos orales.
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CASO CLÍNICO
✓ENFERMEDAD ACTUAL✓ 4-6 semanas antes del ingreso dolor torácico a nivel
escapular derecho de características pleuromecánicas, aumentaba con la tos y la respiración profunda.
✓ 15 días antes aumento de su tos habitual de características hemoptoicas sin fiebre ni sensación distérmica.
✓ El día de consulta presenta disnea de mínimos esfuerzos con cianosis y ruidos pulmonares patológicos en hemitórax derecho.
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CASO CLÍNICO
✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.
✓ FC 105-135 lpm
✓ TA 100-60
✓ TRASLADADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15
✓ SatO2 86% con O2 6 lpm.
✓ TA 100/82
✓ FC 130 lpm
✓Glucemia 339 mg/dl.
✓ Tª 38.7º C
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CÓDIGOS DE EMERGENCIA
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CÓDIGOS DE EMERGENCIA
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CÓDIGO SEPSIS
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CASO CLÍNICO
✓ATENDIDO POR 112 (MAP-SVB)✓ SatO2 basal 85%.
✓ FC 105-135 lpm
✓ TA 100-60
✓DERIVADO A URGENCIAS. ✓Hora de llegada Admisión 21:47 – Atención triaje 22:15
✓SatO2 86% con O2 6 lpm. ¿FRECUENCIA RESPIRATORIA?
✓TA 100/82
✓ FC 130 lpm
✓Glucemia 339 mg/dl-
✓ Tª 38.7º C
✓NIVEL DE CONCIENCIA GLASGOW.
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CÓDIGO SEPSIS
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CÓDIGO SEPSIS
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CÓDIGO SEPSIS
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DEFINICION SEPSIS
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
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DEFINICION SEPSIS
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
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Q-SOFA
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis andSeptic Shock (Sepsis 3) JAMA 2016; 315 (8): 801-810
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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CASO CLÍNICO
✓ MOTIVO DE CONSULTA✓ Malestar general, con disnea progresiva, fiebre,
dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax derecho y secrecciones purulentas.
✓ Exploración física✓ Taquipnéico.✓ Cianosis.✓ AC: RsCsRs 140 lpm, sin soplos✓ AP: sibilancias espiratorias, roncus✓ Resto sin hallazgos
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CASO CLINICO
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CÓDIGO SEPSIS
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CASO CLINICO
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CASO CLINICO
MANEJO INICIAL:- Analítica: código sepsis (PCT, PCR, lactato).- Monitorización: TA, FC, SatO2, FR. Diuresis.- Cultivos: Hemocultivos. Muestras respiratorias.
Ag urinario. - Buscar el foco. Rx tórax. Eco torácica,- Fluidoterapia: 30 ml/kg en 30 minutos- Antibióticos??
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Kollef, MH.; Micek ST. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit Crit Care Med 2005; 33:1845–1853
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA SEPSIS
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CASO CLÍNICO
ANALÍTICA (22:45)Bioquímica: Glu 293mg/dL, Cr 1,6 mg/dl, Urea 146 mg/dl, K 3.4 mmol/L, PCR 43.5 mg/dl, PCT 63,5 ng/ml, GAB: pH 7, 34, pCO2 39 mmHg, pO2 50 mmHg, bic 21 mmol/L, EB -4.8, SatO2 82%, lactato 4,9mmol/LHemograma. Hb 13,3 g/dL, leucocitos 4200(95,1%), 137000 plaq.
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CASO CLÍNICO
RX TÓRAX (23:45)
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CASO CLÍNICO
• Solicitud de ingreso en M. Interna: 00:15– SatO2 92% con VK 50%– FC 140 lpm,– TA 110/80– Ingreso en planta: 1:00
• Diagnóstico:– Neumonía de la comunidad con afectación multilobar– Insuficiencia respiratoria grave. – ¿ADC bronquioloalveolar?
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CASO CLÍNICO
• Solicitud de VALORACIÓN POR UCI
– Asegurar cumplimiento paquete medidas código sepsis.
– Cultivos. Antibióticos.
– Sueroterapia.
– Aclaramiento de láctato.
• Diagnóstico:– SEPSIS SECUNDARIA A NEUMONÍA COMUNITARIA
MULTILOBAR CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE.
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CASO CLÍNICO
• Tratamiento en planta
– Medidas generales
– Aerosolterapia
– SSF 1000 cc / 24 h
– Hemocultivos si fiebre > 37,5º
– Antibioterapia
• Ceftriaxona (pautado a las 9h)
• Azitromicina (pautado a las 19h)
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CASO CLÍNICO
• Solicitud de pruebas en planta– Antigenuria
• Neumococo +
• Legionella -
– Cultivos de esputo (9:30)• S. Pneumoniae.
– Citología de esputo• Negativa para célula malignas
– Analítica general
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CASO CLÍNICO
• Evolución en planta
– Empeoramiento respiratorio
• SatO2 90% con mascarilla reservorio
– Oliguria.
– TA 80/50 mmHg
– FC 140 lpm.
– Lactato 5,3 mmol/dl.
• Aviso a UCI (12.00)
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DEFINICIÓN SHOCK SÉPTICO
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CASO CLÍNICO
• Evolución en UCI:– Empeoramiento respiratorio. SDRA. IOT. VM
– Fracaso hemodinamico. Volumen. Noradrenalina.
– Fracaso renal. HDFVVC.
– Tratamiento antibiótico: Ceftriaxona + azitromicina (desescalada al 3º dia).
– Evolución lenta, extubación en 1 semana, recuperación función renal.
– Alta a los 12 días.
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GUÍAS MANEJO SEPSIS
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Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
TRATAMIENTO EMPÍRICO PRECOZ
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• La hora de oro (traumático)
• El tiempo es tejido (s. coronario agudo)
• Cada minuto cuenta (isquemia cerebral)
En la sepsis y shock séptico: El retraso
es más Disfunción Orgánica y mayor
Mortalidad.
EL TIEMPO CUENTA
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Infección
.... ... ..... ....
Respuesta sistémica:
Reserva fisiológica
Genetica
Inflamación difusa endotelial
Disfuncion
microvascularDesequilbiro regional entre
aporte y demanda de O2
Disfuncion mitocondrial
Hipoxia Tisular
Hipoxia celularFink. Crit Care Med 2002;6:491 Brealey. Lancet 2002:360:219 Ince. Crit Care Med 1999;27:1369
DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN LA SEPSIS
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✓Requiere:
✓Reconocimiento precoz del paciente.
✓Equipos de Respuesta Rápida que administren el tratamiento inicial.
✓Atención especializada en Unidades de Paciente Crítico.
✓Abordaje Multidisciplinar.
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
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- Como norma general y salvo clara identificación del foco larecomendación es emplear antimicrobianos de amplioespectro.
Guiarse:
- Foco de la sepsis.
- Dónde se ha producido la infección.
- Características individuales del paciente.
- Flora causante de la infección
- Susceptibilidad de los patógenos probables.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO SEGÚN FOCO
Pulmones
Vía biliar
MeningitisCatéteres venosos
Abdomen
Piel y tejidos blandos
Tracto urinario
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UCI
HOSPITAL
CUIDADOS SANITARIOS
COMUNIDAD
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TRATAMIENTO SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN
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TRATAMIENTO SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
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TRATAMIENTO SEGÚN FLORA
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TRATAMIENTO SEGÚN RESISTENCIA
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APROPIADO ADECUADO
• Cuando el germen es sensible “in vitro” según el antibiograma.
• Concepto más amplio.
• Inicio del tratamiento.
• Amplio espectro.
• Considerar foco.
• Consideraciones pk/pd.
• Grado de penetración tisular.
• Dosis e intervalos adecuados.
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO
APROPIADO (Susceptible
y precoz)
TRATAMIENTO
ADECUADO (Penetración)
TRATAMIENTO
ÓPTIMO (PK/PD)
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
INTRANET HOSPITAL
COMISIONES HOSPITALARIAS
GUÍAS CLIGUÍAS CLINICAS CAUSA
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
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EXTRACCIÓN DE MUESTRAS
✓ La toma de muestras se debe realizar antes deltratamiento antibiótico, si no condiciona unretraso de tratamiento relevante:
✓ Obtenga 2 hemocultivos, al menos 1 pinchado.✓ Adicionalmente, obtenga 1 hemocultivo a través
de cada catéter si llevan más de 48h.✓ Además, en función del foco de sepsis, obtenga
los cultivos restantes: líquido cefalorraquídeo,secreciones respiratorias, etc.
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CONTROL DEL FOCO
• Se recomienda diagnóstico precoz del foco de infección y valorar si precisa control de la fuente.
• Se recomienda retirada precoz de todos los accesos vasculares que sean posible foco de infección.
• Evaluar si la infección precisa control del foco: drenaje, cirugía, etc.
• Control del foco manteniendo una adecuada resucitación.
• Elegir el método mas eficaz y con menos daño. Acceso percutáneo.
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CONCLUSIONES
• La sepsis grave sigue teniendo elevada incidencia y mortalidad.
• El tratamiento que administramos a nuestros pacientes con sepsis es mejorable.
• Para ello existe una actuación protocolizada descrita en el código sepsis.
• Tras reconocer la sepsis, se debe administrar el tratamiento antibiótico empírico lo antes posible, idealmente antes de 1 hora.
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CONCLUSIONES
• Disponer de guías locales accesibles detratamiento antibiótico empírico.
• La toma de hemocultivos + cultivos adicionalessegún foco es importante para poder evaluar laadecuación del tratamiento y desescalar.
• El rápido control del foco de sepsis y laresucitación hemodinámica precoz sonindispensables para la buena evaluación delpaciente.
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CONCLUSIONES
• Importancia del diagnostico precoz.• Importancia de las medidas iniciales.• El enfermo séptico es un enfermo inestable y su
supervivencia dependerá de la calidad delcuidado en las primeras horas.
• El manejo guiado permite la homogeneizacióndel tratamiento a todos los pacientes sépticos.
• El tratamiento debe realizarse lo antes posibleen una Unidad de Cuidados Intensivos.
• Control de calidad en pacientes sépticos yrevisión de los posibles fallos para corregir loserrores
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CONCLUSIONES
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