USO DE VITAMINAS EN EL EMBARAZO

Edgar Efraín Pazmiño Erazo

ANAMNESISPACIENTE: FEMENINO

EDAD: 32 AÑOS ESTADO CIVIL: CASADA

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: QUITO 16 DE SEPTIEMBRE DE 1982

RESIDENCIA ACTUAL: QUITO

INSTRUCCIÓN: SUPERIOR APQX: APENDICECTOMIA HACE 12 AÑOS

AGO:MENARQUIA: 14 AÑOS CM: REGULARES DISMENORREA: SIPF: MESIGYNA G1 P0 C0 A0

GESTA ACTUALFUM: 15/03/2012 EG: 12 SEMANAS

APF: ABUELOS PATERNO: FALLECIMIENTO POR CA DE ESTOMAGO

MOTIVO DE CONSULTA ASTENIA, CONTROL PRENATAL

ENFERMEDAD ACTUALPACIENTE REFIERE QUE HACE APROX +/- 4 MESES Y SIN CAUSA APARENTE PRESENTE ASTENIA, ACOMPANADA DE ANOREXIA, LIPOTIMIA LO Q IMPIDE LA DEAMBULACION, PERDIDA DE PESO DE +/- 20 lb, DOLOR ABDOMINAL ESPORADICO DIFUSO.

EXAMEN FISICO

TA: 100/60 mmHg FC: 60 LPM FR: 16 RPM

ABDOMEN: UTERO GESTANTE, AFU DE ACUERDO A LA EG, FETO UNICO VIVO FCF: 140LPM MF: + AU: -

PACIENTE MUY PALIDA, CAQUEXICA, FASCIES DOLOROSA, CON DISBASIA, DECUBITO DORSAL ELECTIVO.

ESCLERAS LEVENTENTE ICTERICAS

EXAMENESDESCRIPCION RESULTADOS VALORES

NORMALES

RSTICULOCITOS 8.0 0.5 – 1.5

LEUCOCITOS 2.96 5.0 – 10.0

HCTO 17.92 37- 48

HMG 5.22 12- 16 mg/ml

VCM 114.21 86-98 micromm3

HBCM 33.5 27-32 pg

ANTICUERPOS ANTICELULAS PARIETALES

NEGATIVO

MEDULOGRAMA COMPATIBLE CON ANEMIA MEGALOBLASTICA

BIOPSIA GASTRICA DG. GASTRITIS CRONICA ATROFICA CON LEVE ACTIVIDAD.

ANEMIA PERNICIOSACriterios diagnósticos

ANEMIA MEGALOBLASTICA SI

LEUCOPENIA CON GRANULOCITOSIS HIPERSEGMENTADO

SI

TROMBOCITOPENIA SI

ICTERICIA LIGERA SI

ALTERACIONES NEUROLOGICAS NO

ACLORHIDRIA SI

INCAPASIDAD DE ABSORVER COBALAMINA

--

NIVELES CERICOS BAJOSD E VIT B12 --

GASTROPATIA ATROFICA CRONICA SI

METABOLISMO DE LA VITAMINA B12

SEPARACION DE LA VITAMINA B12 Y LAS PROTEINAS POR ACCIÓN DE LA

PEPSINA

LA VITAMINA B12 SE UNE A LAS PROTEINAS LLAMADAS

COBALOFILINAS O LIAGADORES R

EL COMPLEJO R-VITAMINA B12 ES DESCOMPUESTO POR PROTEASA

PANCREATICAS

LA VITAMINA B12 LIBERADA SE ASOCIA CON EL FACTOR INTRINSECO Y LUEGO ES LLEVADO

AL ILEON DONDE SE ABSORBE

CAUSAS DE DEFICIENCIA

Deficiencia Primaria• Disminución de la

ingesta• Dieta inadecuada• Vegetarianos estrictos• Alcoholismo crónico

(raro)

Deficiencia Secundaria• Absorción inadecuada

o alterada• Síndromes de

malabsorción• Aumento en las

necesidades• Mayor eliminación• Utilización inadecuada

GASTRITIS ATROFICA CRÓNICA

TIPO A (Gastritis atrófica de predominio corporal)

• Autoinmunitaria• Anticuerpos tipo

I, II, III

TIPO B (Gastritis crónica de

predominio antral)

• H.pilory

Gastritis Crónica Atrófica Multifocal, Antral y Corporal

• H. pilory• Factores Externos• Sustancias

quimicas

DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA GÁSTRICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVOEMBARAZO DE 12 SEMANAS DE GESTACION CON DIAGNOSTICO DE ANEMIA PERNICIOSA.

PROBLEMAPACIENTE FEMENINO DE 32 AÑOS DE EDAD, NULIPARA CON EMBARAZO DE 12 SEMANAS CON DIAGNOSTICO DE ANEMIA PERNICIOSA PRODUCIDA POR GASTROPATIA ATROFICA

HIPOTESIS…….

OBJETIVOS TERAPEUTICOS•TRATAR LA CAUSA QUE PRODUJO LA DEFICIENCIA DE VIT B12•INCREMENTAR LOS NIVELES DE VIT B12.

Grupos Farmacológicos

Vitaminas

Hidrosolubles Liposolubles

Minerales

Vitamina B12Eficacia•Vitamina B12 es efectiva el en tratamiento de anemia perniciosa como tratamiento a largo plazo y en mujeres embarazadas.•Prolonged treatment of pernicious anemia with vitamin B12.C.Lockard Conley, M.D.1, Thomas W. Green, M.D.1, Robert C. Hartmann,

M.D.1, Julius R. Krevans, M.D.1 The American Journal of Medicine

Seguridad•Hipersensibilidad, shock anafiláctico y muerte. Edema pulmonar, trombosis vascular periférica. Picazón, exantema transitorio, urticaria.

Dolor en el sitio de la inyección. Atrofia del nervio óptico repentina grave. Diarrea. El tratamiento con vitamina B12 puede desenmascarar los síntomas de policitemia vera.

• Si se usa el extracto de hígado se observa efectos locales en el sitio de la inyección

Conveniencia•Contraindicaciones:Hipersensibilidad al cobalto, o a la vitamina B12. No se deberá de administrar en la enfermedad de Leber ya que se

han producido casos de atrofia del nervio óptico rápidamente después de la administración.•Precauciones: La vitamina B12 no debe administrarse como suplemento dietético antes de haber descartado anemia perniciosa o

deficiencia de ácido fólico. La deficiencia de vitamina B12 cuando se deja progresar por más de 3 meses puede producir lesiones degenerativas permanentes de la médula espinal.

•Dosis mayores a 1mg se depuran por vía renal y no tienen efectos mayores•45 ug intramuscular cada 6 semanas dosis eficaz•Niveles bajos de Vit B12 alteran los hábitos del niño en especial el comportamiento relacionado al llanto

Coste

Vitamina B9Eficacia•Ácido Fólico es útil tanto para la anemia en el embarazo como para prevenir defectos del tubo neural. Se puede tomar desde antes de iniciar el embarazo como profilaxis

•Folic acid in pregnancy. Vikram Talaulikar, Sabaratnam Arulkumaran. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine

Seguridad•Con la administración de ácido fólico no se han descrito otros efectos secundarios más que una reacción alérgica, incluso a dosis de hasta 10 veces la ración dietética recomendada. Son de incidencia rara: fiebre o rash cutáneo. No se requiere atención médica en caso de aparecer coloración amarilla de la orina con grandes dosis del medicamento. Pueden ocurrir reacciones gastrointestinales.

•Puede enmascarar una deficiencia de vitamina B12

Conveniencia•Hipersensibilidad conocida al medicamento. Deficiencia no tratada de cobalamina.•Al ser hidrosoluble, el exceso se excreta por la orina sin mayor problema•5 a 10 mg / día en tabletas

Coste

• Nausea y vómito en el embarazo• Vitamin B6 supplementation in pregnant women with

nausea and vomiting, Noroyono, Yuditiya. International Journal of Gynecology and ObstetricsVitamina B6

• Previene embarazo pretérmino, apoptosis placentaria, preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino y la anemia materna

• Prenatal Vitamin C Status is Associated with Placental Apoptosis in Normal-term Human Pregnancies

Vitamina C

Vitamina B1

Vitamina B2

• Síndrome de Wernicke-Kosakoff, polineuropatía

• Queilosis angular, queratitis, dermatosis seborréica

Carácter suplementario (Actividad preventiva de avitaminosis)

VITAMINAS LIPOSOLUBLESVITAMINA A VITAMINA D VITAMINA E

VITAMINA K

VITAMINA A

FUENTES NATURALES•Productos de granja: leche,

queso, mantequilla, y huevos•Órganos de los animales (hígado, riñón y corazón) •Peces (atún, sardina y arenque). •Aceites obtenidos de algunos peces marinos (bacalao y tiburón) y mamíferos marinos (oso polar).Los carotenoides se encuentran en verdurasde hoja verde (p. ej., espinacas), zanahorias, frutas (papaya y naranja)

MECANISMO DE ACCIÒN

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010

No se recomienda la suplementaciòn sistemática que además se considera peligrosa e inútil.

Unidad de Nutrición, Dietética e InvestigaciónDado que las reservasmaternas son suficientes, no se aconseja aumentar la ingesta de dicha vitamina. Su exceso puede resultar adverso y provocar efectos teratogénicos en el feto, por lo que no se consejas dosis diarias mayores a 3000 ug RE. (10.000UI)Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overviewEl límite superior de los suplementos de retinol es de 3000 UI por día en base a la posibilidad de que dosis más altas para causar efectos teratogénicos.

Aguda: Cefaleas, fatigas, mareos, nauseas, vómitos y signos de presión encefálica aumentada. ( Síndrome de Marie Sèe)

Crónica: Astenia, apatía, hiperexitabilidad, disomnias, anorexia.

Los retinoides sintéticos derivados de la vitamina A (isotretinoína y etretinato) son teratogénicos, y causan malformaciones del sistema nervioso central (SNC) como hidrocefalia y microcefalia, así como anomalías cardiovasculares y faciales. La exposición prenatal a dosis altas de vitamina A (>25.000 UI/día) provoca un cuadro similar, con malformaciones del SNC y renales.

Los beta-carotenos no presentan efectos adversos.

Advertencias •Evitarse en el primer periodo del embarazo salvo en casos de corrección de deficiencia de vitamina A

•En el embarazo no sobrepasar los 10.000UI

•No administrarse por tiempos prolongados en dosis superiores a los recomendados

En un estudio realizado en Nepal (West 1999) se demostró que el suplemento semanal de vitamina A reducía la mortalidad materna en un 40% y la suplementación con ß-caroteno reducción de la mortalidad en un 49%.

VENTAJAS

• DEFICIENCIA DE VITAMINA A• Ceguera nocturna• Parto prematuro• Retraso del crecimiento

intrauterino • Bajo peso al nacer • Desprendimiento placentario • Incremento de la mortalidad

materna. • Aumenta las concentraciones de

hemoglobina, por alrededor de 10 g / L en las poblaciones con deficiencia de esta.

• Mecanismo de la visión • Crecimiento y diferenciación del

tejido epitelial y de otros tejidos, como el hueso.

• En la reproducción y el desarrollo del embrión.

• Función inmunitaria• Enfermedades de la piel

DESVENTAJAS

• El límite superior de los suplementos de retinol es de 3000 UI por día en base a la posibilidad de que dosis más altas para causar efectos teratogénicos

• Las dosis requeridas para utilizarlas en clínica son tan altas que cursarían con toxicidad.

VITAMINA D

Calcitriol o calciferol ergocalciferol D2 colecalciferol D3

EFICACIA DEFICIT DE VITAMINA D

CONVENIENCIA

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010

Las necesidades a través de la ingesta se establecen en 5 μg (200 UI)/día y no aumentan durante el embarazo o la lactancia por lo que en una gestación normal no es necesario utilizar suplementos.

Multiple micronutrients in pregnancy and lactation: an overview

El suplemento proporciona 1.000 mg de ácido ascórbico y 400 UI de vitamina E al día de la semana 16-22 del embarazo, y resultó en una reducción del 76% en la preeclampsia, y una reducción del 21% en los indicadores de la activación endotelial y la disfunción placentaria.

•La deficiencia grave durante el embarazo se asocia:•Retraso de crecimiento intrauterino (CIR)•Raquitismo •Hipo calcemia neonatal•Tetania y;•Alteraciones en el esmalte dental.

•Hipoparatiroidismo materno.

MECANISMO DE ACCIÓN

EFICACIA SEGURIDAD DEFICIT DE VITAMINA E

AntioxidanteAlfa tocoferol

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010

Se ha postulado que la utilización de suplementos podría prevenir la arterioesclerosis, pero hasta el momento, los estudios realizados en pacientes de riesgo o con enfermedad establecida, no han demostrado un efecto beneficioso de esta vitamina. Se ha apuntado a su posible papel en la patogenia de la preeclampsia(20), a través de una alteración en el metabolismo lipídico.

•El uso de vitamina E durante el embarazo aunque no parece tener toxicidad importante

•También se ha asociado su déficit con:•Retraso de crecimiento intrauterino (CIR) •Rotura prematura de membranas (RPM). •En los recién nacidos prematuros se ha vinculado a la displasia broncopulmonar, la hemorragia ntraventricular, la leucomalacia periventricular, la retinopatía del prematuro, y la enterocolitis necrotizante.

Según la última revisión Cochrane(34) no hay suficiente información disponible para evaluar los posibles beneficios o efectos perjudiciales de los suplementos de vitamina E durante el embarazo. No hay evidencia de que disminuya la incidencia de preeclampsia, bajo peso al nacer o prematuridad. Por lo tanto, no se puede apoyar su uso habitual, sola o asociada a otros micronutrientes.

VITAMINA E (ANTIOXIDANTE)

MINERALES

HIERRO YODO

SELENIO ZINC

CALCIO

HIERRO

Constituyente de hemoglobina, mioglobina y sistemasenzimáticos

EMBARAZO

Demanda de hierro en el embarazo es de aproximadamente 1.000 mg

La absorción delmineral estimada durante el embarazo es de alrededor del 25 % a partir del segundo trimestre

Suplementos en forma rutinaria

Seguridad la Academia Nacional de Ciencias deEE.UU propone una cantidad diaria de 27 mg/día.

FARMACO EFICACIA SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Vitamina B9 (Acido Folico)

+++ + ++

Vitamina B12

+++ + ++

Vitamina D + +++ +++

Hierro ++ ++ ++

Yodo + ++ ++

CLINICAL EVALUATION OF SEVERE ANEMIA IN PREGNANCY WITHSPECIAL REFERENCE TO MACROCYTIC ANEMIA

Estudio observacional retrospectivo185 mujeres (Anemia grave)• Hemoglobina (Hb) <7mg%

 Diagnostico y evaluacion:•Frotis de sangre periférica Situaciones clínicas se observaron en especial:• Disnea - New York Heart Association Grado 2 • General anasarca - hinchazón en todo el cuerpo• Hipertensión - Presión arterial> 130/90 mmHg• hepatoesplenomegalia - hepática clínicamente palpable y bazo• Disminución del recuento de plaquetas - por debajo de 100 000/ml• Las pruebas de función hepática - la bilirrubina sérica> 1 mg%, suero glutámico oxalacética / sérica transaminasa glutámico pirúvico> 40 U / mL, fosfatasa alcalina -> 400 U / mL• La insuficiencia cardíaca congestiva - venosa yugular elevadapresión junto con la presencia de crepitantes finosen las bases pulmonares• La hemorragia postparto - La pérdida de sangre> 500 ml• La prematuridad - la entrega antes de las 37 semanas de gestación• Índice de Apgar bajo al nacer - <9 a 1 y 5 min.

Las modalidades de tratamiento terapéutico utilizadas en estos pacientes incluyen, los preparados de hierro parenteral y oral, vitamina B12, vitamina C y suplementos de ácido fólicojunto con antihelmínticos.

EFFECT OF ROUTINE IRON SUPPLEMENTATION WITH ORWITHOUT FOLIC ACID ON ANEMIA DURING PREGNANCY

Abordar el impacto de hierro con o sin ácido fólico en la suplementación sobre la anemia materna y proporciona calidad de los resultados específicos de acuerdo a la Salud del Niño

Revisión sistemática de ensayos aleatorios publicados•Suplementación diaria de hierro cono sin ácido fólico en comparación con ninguna intervención / placebo•Suplementación también en comparación con el intermitente régimen diario.

Normas CHERG se aplicaron para evaluar el impacto de estas intervenciones en la deficiencia de hierroanemia durante el embarazo. 

La aplicación de las normas CHERG, recomienda una reducción del 73% en la anemia a término con el hierro al día (solo) suplementación o de hierro / folato (combinado) vs ninguna intervención o placebo; para su inclusión en la Lista Modelo. Dado la escasez de estudios de hierro intermitente o la suplementación con hierro y ácido fólico, especialmente en los países en desarrollo,recomienda una mayor evaluación de esta intervención en comparación con el régimen de suplementación diaria.