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Screening: Cáncer de pulmón
Uso de TC de baja dosis: Estado del arte
y controversias
Dr. Manuel R. Segura González
Departamento de
Oncología Torácica
Instituto Nacional de
Cancerología
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Epidemiología cáncer de pulmón
Principal causa de muerte relacionada a cáncer en
Estados Unidos y a nivel mundial
En 2014, se estima que ocurrirán 159, 260 muertes por
esta neoplasia.
Sobrevida global a 5 años es de 15% -16.6%.
90% de los casos son atribuibles al tabaquismo y 50% de
los nuevos casos surgen en ex-fumadores.
Nccn Guidelines 2014
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Epidemiología Prevalencia 1 824 701 casos Tasa 23.1 x 100 000 hab/año Mortdalidad 1 589 800 Tasa 19.7 x 100 000 hab/año Tercer cáncer mas frecuente 1ª causa de muerte por cáncer
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INEGI 2011
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Cancer de pulmón: Sobrevida por etapa clínica
Tasas de sobrevida a 5 años
– EC I: 60-75%
– EC II 36-60%
– EC III 25-30%
– EC IV 16-18%.
1.Cataldo J et al. Smoking cessation: An integral part of Lung Cancer Treatment. Oncology 2010;78:289-301
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Fundamentos para realizar screening de
cáncer de pulmón
La tasa de supervivencia a 5 años de 15-16.6% ha
permanecido sin cambios durante las dos décadas
pasadas a pesar de los avances de tratamiento
Strauss. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8: 747
Al momento del diagnóstico del 80% de los tumores son localmente avanzados o avanzados
Mountain. Chest; 1997.111: 1710
Los pacientes con cáncer pulmonar en etapa clínica temprana tienen una mayor tasa de supervivencia a 5 años (entre 60 y 80%).
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Detectar la enfermedad en una etapa clínica donde la cura o control es posible
Incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad
Pacientes en riesgo de la enfermedad, son sometidos al tamizaje para identificar personas asintomáticas con la enfermedad
Pacientes con resultados positivos, serán evaluados con el fin de determinar si tienen la enfermedad en cuestión.
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UN TEST DE SCREENING ADECUADO CARACTERISTICAS :
MEJORAR DESENLACES ( MORTALIDAD) SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE
COSTO/EFECTIVIDAD BAJO RIESGO
REPRODUCIBLE, ACCESIBLE
NCCN guidelines 2014
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Población de riesgo
Factores de riesgo
Edad:> riesgo después de los 40 años.
Exposición ocupacional : asbestos,radón, níquel, pvc, cromo, etc..
EPOC/ fibrosis pulmonar
Historia familiar /personal de cáncer de pulmón.
Otras neoplasias previas
Tabaquismo
Grupo de alto riesgo
Criterios NSLT – 55-74 años
– 30 paquetes año, fumador o
exfumador
– Exfumador: suspensión menor o
igual a 15 años.
– COPD
» Cat 1.
Intermedio: >50 años, 20 paquetes
año, + 1 factor riesgo adicional.
NCCN guidelines 2014
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Estudios iniciales
Radiografía de Tórax y citología de
esputo.
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Johns
Hopkins
MSK Cancer
Center
Rx de tx anual
+
Citología de
Esputo c/ 4 m
Rx de tx anual
Mayo Lung
Project
Rx de tx
+
Citología de esputo c/ 4 m
Sugerencia de Rx de tx anual
Estudios NCI 1970’s
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1) 40% de los casos detectados por RxTx Estadío I
2) RX de TX más sensible que citología
3) Citología detectó 25 % de los casos
4) Pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico
5) No se pudo demostrar cambio en la mortalidad
ESTUDIOS NCI 1970’S CONCLUSIONES
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Screening: Estudio PCLO
PCLO aleatorizó 154,901 adultos asintomáticos con edad de 55 a 74 años a:
Rx de Tórax anual por 4 años vs. vigilancia
Seguimiento por 13 años
10% fumadores, 42% exfumadores, 45% no fumadores, 11% familiar primer grado con ca pulmon. 21% cumplian criterios alto riesgo NSLT
Mortalidad acumulativa de cáncer de pulmón: – 14.0/10,000 py screening vs. 14.2/10,000 py control group – Rate ratio: 0.99 (95% CI 0.87-1.22)
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20.1 VS 19.2 X 10 000 P-Y, RR 1.05 SIN CAMBIOS POR GRUPO DE TABAQUISMO: RR 1.06
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Chest 2013, Screening
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Conclusiones • Ensayos Clínicos aleatorizados
y no aleatorizados:
– John Hopkins Lung Project
– Memorial Sloan Kettering Lung Project
– Mayo Lung Project
– Czechoslovakian Study
– North London Cancer Study
– Erfurt County Study
– Kaiser Permanente Study
• Rx Tórax ± citoglogía de esputo cada 4 a 12 meses comparado con no screening o screening menos frecuente por un periodo de 3-16 años
• 52000 sujetos en el grupo de intervención y 48000 en los grupos controles
• SIN IMPACTO EN MORTALIDAD
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Estudios con tomografía baja dosis
No aleatorizados
Aleatorizados
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Radiación
«Las personas en riesgo de exposición repetida a la
radiación, como los trabajadores de la salud y la
industria nuclear, típicamente son monitoreadas y
restringidas a las dosis efectivas de 100 mSv cada 5
años (es decir, 20 mSv / año), con un máximo de 50
mSv en cualquier año dado»
Fazel R et al. New Eng J Med 2009
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Radiación
Procedimiento Dosis Efectiva (mSv)
Rx Tórax (PA) 0.02
Rx de abdomen 0.7
Mamografía 0.4
Centellografía ósea 6.3
CT de tórax 7
CT de abdomen 8
Angio-CT de Tórax 15
Cat cardiaco diagnóstico 15
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Radiación
CT de baja dosis
Baldwin DR et al. Thorax 2011
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Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)
1000 voluntarios asintomáticos (> 60 a)
Tabaquismo : 45 py (media).
Sujetos recibieron ambas maniobras: Tomografía de baja dosis
(LDCT) y Rx de Tórax (CR)
Nódulos no calcificados fueron detectados en 23% de LDCT y
7% de CR.
Cáncer de pulmón fue detectado en 2.7% LDCT (85% fueron
EC I) y en 0.7% CR.
Henschke. Lancet 1999; 354:99
Ensayo clínico observacional no controlado
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Estudios no controlados con LDCT
Estudio año
Screening
Tipo
Pruebas de
Screening
realizadas
Resultados
positivos (%)
Cancer
Pulmón
(%)
EC I (%)
Henschke 1999 Basal
Incidencia
1000
1184 23
2.7 0.6
85
67
Nawa 2002 Basal
Incidencia
7956
5568 26
0.5
0.1 86
100
Sone 2001 Basal
Incidencia
5483
8303 5
0.4 0.6
100 86
Sobue 2002 Basal
Incidencia
1611
7891 12
0.8
0.2
77
79
Swensen 2003 Basal
Incidencia
1520
2916 51
1.8
0.7 66
Diederich 2002 Basal 817 43 1.3 58
Pastorino 2003 Basal
Incidencia
1035
994 15
1.1
1.1 77
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Estudios no controlados con LDCT
Las tasas de prevalencia de cáncer de pulmón varían
mucho (0.44-2.7%) , debido a diferentes perfiles de riesgo
poblacional basados en edad y antecedente de tabaquismo.
La etapa clínica I y II detectada fue de 75% to 100%
Alta tasa de detección de nódulos benignos no
calcificados (15-51%) con riesgo incrementado de
procedimientos invasivos y toracotomías sin utilidad.
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CT screening
Black WC. Cancer 2007
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Sobrevida de pacientes con cáncer de pulmón
detectado en EC I a través de Screening con CT
31,567 pacientes asintomáticos en riesgo de cáncer de pulmón
fueron sometidos a tamizaje con LDCT (1993-2005)
412/484 (85%) tuvieron cáncer de pulmón EC I con un
estimado de sobrevida a 10 años de 88%.
Entre los 302/412 pacientes que fueron sometidos a Qx 1 mes
después del diagnóstico, la tasa de sobrevida a 10 años fue de
92%.
Los 8 pacientes con EC I que rehusaron tratamiento, murieron
en los 5 años de seguimiento subsecuentes.
Henschke. N Engl J Med. 2006; 355:1763
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CT screening
¿Que hemos aprendido de estos estudios?
– CT puede detectar cáncer de pulmón en EC tempranas
– Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados
– Sin embargo……. – No esta claro si esto se traduce en un beneficio en reducir
mortalidad en lo pacientes
– ¿Sobre-diagnóstico? Biopsias, toracotomias, procedimientos
invasivos sin utilidad
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Algoritmo de decisión ante un nódulo indeterminado (>50 y.o. fumador)
T
Alternativa: FDG-PET
o CT contrastada
4 - 8 mm
CT Follow-up*
3-6, 6-9, 9-12, 12-24
meses
< 4 mm
CT Follow-up*
12 meses
> 8 mm
Biopsia
O resección
+
Biopsia o resección
-
McMahon. Radiology. 2005 ; 237: 395-400
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ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS
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NLST: RCT Diseño
time
0 1 2 3 4 5 6 7 8
53,476
High-Risk
Subjects
CT Arm
CXR Arm
Randomize
F/U
T0
T1
T2
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Lung Cancer Screening: NSLT
NLST resultados:
– Complumiento > 90%
– ≥ 1 prueba positiva 39% CT,
16% CXR
» Falsos positivos 96% CT, 95%
CXR
– Mayor incidencia de cáncer
con CT (1060 vs. 941)
» Rate ratio 1.13 (95% CI 1.03-
1.23)
NLST desenlaces
Reducción en mortalidad por
cáncer de pulmón (356 vs. 443)
Reducción relativa de 20% (95% CI 6.8-26.7)
Reducción absoluta de 62/100,000 py
Numero necesario a tratar (tamizaje): 320
Reducción en mortalidad global (1877 vs. 2000)
Reducción relativa de 6.7% (95% CI 1.2-13.6)
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Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer
The National Lung Screening Trial Research Team . N Engl J Med 2011;365:395-409.
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RCT: DANTE
DANTE Trial (Italia)
– 2472 participantes, masculinos, 60-75 años(2001-2006) – Rx de Tórax y citología de esputo al reclutamiento (todos) – CT en 0, 1, 2, 3 and 4 años vs vigilancia medica anual – Fumadores activos o ex-fumadores (20 paq-año)
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DANTE trial
Infante M et al. Am J Respir Crit Care Med 2009
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Controversias
2 ensayos clínicos pequeños no han demostrado reducción de mortalidad
1) DANTE RR 0.97 (seg 2.8 a),
2) DLCST RR 1.15 (seg 4.8 a)
Comparados con observación, e incluyeron 5 rondas anuales de detección con LDCT, y pacientes con historia de tabaquismo de 20 paq/año.
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SEGURIDAD
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SEGURIDAD
DETECCION
Tasa de detección de nódulos al
inicio fue alta:
3-30% en RCT y de 5-51% en
cohortes
>90% eran benignos
IMPACTO Tasa de procedimientos invasivos fue de 1-4%
25% fueron realizados en nódulos benignos (0-45%)
NSLT
Incremento en la mortalidad relacionada a procedimientos invasivos en nódulos benignos:
4.5 vs 1.5 por cada 10 000 individuos sometidos al screening
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Conclusiones LDCT es una herramienta útil
-Detecta con gran efectividad cáncer de pulmón en EC tempranas (EC I 85-100%)
- Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados (88-92% a 10 años)
- Reduce la mortalidad en un 20% comparado con vigilancia médica
- Indicada solo en personas de alto riesgo: 55-74 a, IT 30 p/a, fumador actual, exfumador <=15 años, segun guías internacionales
Sin embargo muchas preguntas quedan al aire:
– ¿Reducción en mortalidad por
cáncer de pulmón? (1 estudio positivo)
– Magnitud de sobre-diagnóstico ( Quiza reducir con evaluaciones volumétricas como NELSON)
– Morbilidad asociada a screening (algoritmo establecidos ante un nódulo, equipo multidisciplinario, centro de tercer nivel)
– ¿ es costo-efectivo? – Duracion??
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¡GRACIAS!