Usae f002 Medical
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RECORD MDICO Y DE SALUD PERSONAL
U.S. ARMY EXPLORERS: Todas las actividades requieren un examen de salud dentro de los pasados 12 (doce) meses por un proveedor de salud con licencia. Esto incluye miembros jvenes y adultos participando en actividades de alta aventura, atletismo, y campamentos. Este examen aplica a todos los participantes del programa de exploradores militares U.S. Army Explorers, Inc.
I 1. Nombre completo: 2. Seguro Social: 3. Nmero de telfono: 4. Fecha de Nacimiento: 5. Direccin:
6. Ciudad y Estado 7. Sexo Masculino Femenino
II INFORMACION MEDICA DE EMERGENCIA
El explorador es o tiene (marque y d detalles): Alergia a medicamentos, alimentos, plantas, animales o toxinas de insectos.
Explique: _________________________________________________________________________________________________ Cualquier condicin que requiera cuidado especial, medicinas o dietas.
Explique: _________________________________________________________________________________________________ ADHD (Desorden de dficit de atencin con hiperactividad) Explique: _________________________________________________________________________________________________
Diabetes Desmayos Desorden de Sangrado Dentadura
Explique: _________________________________________________________________________________________________
III
DECLARACION DE LOS PADRES Alguna vez se ha restringido actividades del participante por razones mdicas?
___Si ___No Explique: _______________________________________________________________________
Toma el participante algn medicamento regularmente o necesita algn cuidado especial?
___Si ___No Explique: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
En mi mejor conocimiento, toda la informacin en las secciones I, II, III, IV y VI es correcta y completa. Solicit a un proveedor de salud que examinara al que aplica, administrara las vacunas necesarias y diera la informacin requerida a otras agencias segn necesario. Doy mi autorizacin para una participacin completa en las actividades de los exploradores de USAE, sujeto a las limitaciones anotadas aqu. En caso de enfermedad o accidente en el transcurso de dicha actividad, solicito que se tomen medidas sin demora a juicio del dictamen del personal mdico. En caso de emergencia, entiendo que se har todo el esfuerzo posible por contactarme; de ser imposible, el lder adulto ser mi suplente para tomar decisiones, incluyendo hospitalizacin, tratamiento, anestesia, ciruga, medicamentos orales o intravenosos. Padre o Encargado____________________________________________________________________________ (Tiene que firmar si el inscrito es menor de 18 (dieciocho) aos. Firma del Inscrito ____________________________________________________________________________
Fecha de la Firma: ____________________________________________________________________________
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IV
VACUNAS
En caso de haber padecido de la enfermedad, mrquelo y ponga el ltimo ao.
VACUNA ADMINISTRADA SI - NO FECHA DE ENFERMEDAD
Ttano _________ ________________
Difteria _________ ________________
Pertusis _________ ________________
Sarampin _________ ________________
Paperas _________ ________________
Alemn _________ ________________
Polio _________ ________________
Varicelas _________ ________________
V
EVALUACIN Y RECOMENDACINES DEL PROVEEDOR DE SALUD LICENCIADO
Aprobado para participar en:
_____ Caminatas y campismo _____ Actividades acuticas
_____ Deportes competitivos _____ Todas las Actividades
Especifique excepciones: _________________________________________________________________________________
Recomendaciones (explique cualquier restriccin o limitaciones): __________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Firma del Mdico: _______________________________________________________ Nombre en letra de molde: _______________________________________________ Nm. de licencia: _______________
VI PARA LOS QUE VAN A PARTICIPAR EN CAMPAMENTOS
FUERA DE LOS PREDIOS USADOS POR USAE El mnimo de edad para todos los participantes es de 8 (doce) aos de edad o haber completado el 4to grado. La comida para las caminatas es por necesidad alta en caloras y carbohidratos. Es alta en trigo, lcteos, azcar, sirup de maz colores y sabores artificiales. La cena contiene carne. Si estos productos causan problemas en su dieta, usted tiene que traer los sustitutos necesarios con usted y tiene que notificarlo al personal. NOTA: Los proveedores de salud licenciados que presentan las reas de alta aventura, se reservan el derecho de negar acceso o a otra gama de actividades, a base de evaluacin mdica realizada en el lugar, de la llegada.
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VI
HISTORIAL MDICO
Padre (o adulto si tiene 18 aos o mas). Llene las secciones I, II, III, IV y VI antes de visitar a su proveedor de salud. Verifique las vacunas a administrarse a este tiempo. Asegrese de incluir cualquier informacin de emergencia y restricciones de cuidado especial. Asegrese de reportar cualquier lastimadura, enfermedad, ciruga o cambios significativos en la condicin de salud del Explorador desde el ltimo examen completo.
Fecha de examen fsico completo ms reciente (mes y ao) __________________________________________.
Est conciente de padecer actualmente de algn problema de salud? ___S ___No
Est ahora bajo algn cuidado mdico o tomando medicamentos? ___S ___No
Ha tenido alguna ciruga, lastimadura, enfermedad, alergia o cambio en su estado de salud desde el
ltimo examen fsico completo? ___S ___No
Dar fechas y detalles completos de cualquier s.
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Ao
Enfermedad seria __S __No ______ Lastimadura seria __S __No ______ Deformidad __S __No ______ Ciruga __S __No ______ Piel, Glndulas __S __No ______ Odos, Ojos __S __No ______ Dientes, amgdalas __S __No ______ Dentaduras __S __No ______ Puentes __S __No ______ Pecho, Pulmones __S __No ______ Corazn __S __No ______ Soplo __S __No ______ Fiebre Reumtica __S __No ______ Estmago, intestinos __S __No ______ Apendicitis __S __No ______ Riones, orina __S __No ______ Albmina __S __No ______ Azcar __S __No ______ Infeccin __S __No ______ Se orina en la cama __S __No ______ Problemas Menstruales __S __No ______ Hernia __S __No ______ Espalda, Extremidades __S __No ______ Articulaciones __S __No ______ Camina Dormido __S __No ______ Condicin Nerviosa __S __No ______
Otra, Explique __________________________________________________
Detalles / Medicinas
Lista de todos los medicamentos y sus
dosis.
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VII
EXAMEN FSICO
Proveedor de salud Licenciado
La persona que aplica, estar participando en actividades fsicas extenuantes que incurrirn una o ms de las siguientes: competencias atlticas, retos de aventura, expediciones monte adentro a pi o a flote que pudiesen incurrir altitud extrema, condiciones de tiempo inhspitas, agua fra, fatiga y/o condiciones remotas donde el cuidado medico disponible no pueda ser garantizado de inmediato.
Por favor, insista en que el explorador provea el historial mdico completo (seccin V), antes del examen fsico.
Revise las vacunas, para jvenes de 18 (dieciocho) aos o menos, ttano, difteria, sarampin, paperas, sarampin alemn y polio son requisito. Jvenes y adultos deben tener el refuerzo del ttano dentro de 10 (diez) aos. Se recomienda un refuerzo de sarampin a los 12 (doce) aos.
Luego de completar la seccin VII, resuma cualquier restriccin y/o recomendacin en las secciones II y V arriba y frmelo.
Fecha_____________________ VISIN AUDICIN NORMAL___________ NORMAL_________
Estatura______________ Peso________________ Espejuelo_________
Anormal______________ Presin Arterial_________________ Pulso_____________
Lentes de Contacto_______________
Marque:
Normal: Anormal Explique Crecimiento _______ _______ ___________________________
Desarrollo _______ _______ ___________________________
Piel, glndulas, pelo _______ _______ ___________________________
Cabeza, cuello, tiroides _______ _______ ___________________________
Ojos, odos, nariz _______ _______ ___________________________
Dientes, encas _______ _______ ___________________________
Respiratorio _______ _______ ___________________________
Cardiovascular _______ _______ ___________________________
Abdomen, hernia, anillos _______ _______ ___________________________
Genitourinario _______ _______ ___________________________
Musculoesqueletal _______ _______ ___________________________
Neurosiquitrico _______ _______ ___________________________
Otros, explique:
Comentarios: __________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________ ______________________________________ _______________________________________________ FIRMA DEL MDICO Y NMERO DE LICENCIA NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
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