Urología Infantil
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Hidronefrosis
Megauréter
Reflujo Vésicoureteral
EpispadiasHipospádias
Válvulas Ureterales
Criptorquidia e Hidrocele
Comunicante
• Clínica
Siglo XX prevalencia 1:750 a 1:1600 (Nacidos vivos)
• Prenatal (1:100 - 1:200) H. Fisiológica Fetal
• Posnatal (1:500) Fenómeno Obstructivo
Ecografía
• Semanas 17-18 (90%)
• Semana 22 (95%)
Riñones Fetales:
Predilección Lado Izquierdo – Bilateral (20%)
Sexo Masculino
Fenómeno Intrínseco
Unión Ureteropiélica
Retardo en el fenómeno de Recanalización
Segmento aperistálticoNo conducción de Orina
Presencia de vasos fetales que ocluyen la unión
Fenómeno Extrínseco
Vaso al polo inferior renal – se acoda en la unión
Masas Retroperitoneales (linfomas)
Daño Renal – Relación con aparición obstrucción en el momento embrionario
Primera Mitad Embarazo:
• Displasia Renal (Tubulos Colectores + Cortos y Rectos) Daño por presión Retrógrada
Tardío en el Embarazo:
• Hidronefrosis sin Displasia Renal
Obstrucción Vasoconstricción por SRA Isquemia Pérdida de la función renal
No Obstructiva F. Renal Conservada y Asintomatico
IU
Dolor Recurrente
Hematuria HTA
Masa en Flanco
Compromiso Estado
General por Insuficiencia
Renal
• Sintomáticos
• Asintomáticos
Ultrasonido SFU (5 grados)
• Grado 0: No Hidronefrosis
• Grado 1: Discreta Dilatación Piélica
• Grado 2: Moderada Dilatación Piélica
• Grado 3: Dilatación Piélica con cálicesvisibles y parénquima conservado
• Grado 4: Dilatación pielocalicialimportante y parénquima renaladelgazado
Estudio Renogammagráficos diuréticos con DPTA o MAG3
• Compromiso Funcional
Urografía Radiológica Endovenosa
• Anatomía con mayor claridad
TAC
Urografía con RM
Cistografía
• Descartar presencia de Reflujo vesicoureteral (20%)
(Sintomático) Tto Quirúrgico
• Ureteropieloplastia
• Extirpar el riñon
(Asintomático)
• Cirugía Temprana?
• D. Leve – Moderada y F. Renal Conservda No Cx y Seguimiento
• D. Severa y Alteracion F. Renal o deterioro Cx
CLASIFICACIÓN (SUAAP 1976) Fisiopatología
• Megauréter Refluyente
• Megauréter Obstructivo
• Megauréter NO Obstructivo NO Refluyente
• Megauréter Obstructivo Refluyente
• Primarios
• Secundarios
• Uréter dilatado (>7mm)
• Visible en Ecografía o Urografía Endovenosa
Defecto intrínseco unión ureterovesical o uretero distal
• segmento adinámico
• Peristaltismo interrumpe
• No efectiva Evacuación de orina
• No dificultad al paso de catéter
• Obstrucción anatómica y funcional
Estrechez ureteral distal y válvulas ureterales
Hombres 4:1 Mujeres
Lado Izquierdo 75%
Infrecuente
Brote ureteral se ensancha de
forma excesiva durante su
diferenciación
uréter de gran calibre o
segmentos
InfrecuenteReflujo y
Obstrucción
Segmento Ureteral distal
adinámico incompetente
Flujo retrógrado
orina al sistema colector
Ecografía
• Hidronefrosis (20%)
• Uréter Normal NO Visible
• Parénquima renal Adelgazamiento Cortical
Uretrocistografia miccional radiológica
• Reflujo
• Válvulas uretra posterior
• Divertículos vesicales
• Vejiga neurógena
• Ureteroceles
• Uréteres ectópicos refluyentes
Renograma diuréticos secuenciales con DTPA o MAG3
• según edad del paciente y la función renal
Urografía Excretora
• anatomía de la vía urinaria
• Dilatación ureteropielocalicial en ecografía
• Cistografía radiológica normal
• Renograma con patrón obstructivo
Megauretes obstructivo primario:
• Dilatación ureteropielocalicial en ecografía
• Cistografía radiológica positiva para reflujo
• Renograma normal
Megauréter Refluyente primario
• Ecografía con dilatación de estructuras colectoras
• Cistografía y estudios gammagraficos normales
Megauréter primario No obstructivo no Refluyente
• Megauréter en ecografía
• Cistografía radiológica positiva para reflujo (Diluido)
• Gammagrafía compatible con obstrucción
Megauréter obstructivo y Refluyente
Manejo Expectante
• Dx Antenatal dilatacion estructuras colectoras
• Posnatal megaureter
• Quimiorofilaxis (Enfermedad Primaria y descartar los dx diferenciales)
• Evaluacion periodica de Funciones renal
• Estudios Gammagraficos con diuretico DTPA o MAG3
• Evolucion Clinica
Manejo Quirurgico
• Disminucion progresiva F. Renal
• Incremeta la dilacion
• Sintomas asociados a IU
• Remodelar el segmento adinamico
Reflujo retrogrado de orina de la vejiga al uréter o pelvis y cálices renales
Factor anatómico mas frecuente en IU en niños
Cicatrices o daño renal
Uréter se une al M. Detrusor (túnel submucoso)
• Túnel corto o Ausente Reflujo (válvula incompetente)
• Severidad relacion con el grado de deformidad de la union ureterovesical
Vejiga a medida que se va llenando, forma una valvula en el túnel
Factor genético 34% hermanos
• + severa en el neonato masculino (OU Transitoria resuelve dejando la secuela en la unión- >presiones)
• Defecto primario de la yema ureteral túnel ureteral defectuoso
Primario: No factor causal que lo explique
• Asociado a uropatia obstructiva
Secundario: Factor causal
Niños Sano 1%
Primera década de la vida 2-3 años (80%)
Niñas 4:1 Niños ( Excepto neonatos)
3-7años Disfunción miccional o vejiga inestable(46-50%
Fenomeno transitorio en el proceso de maduración vía reticulo espinal
Estreñimiento
• IU y Reflujo intrarrenal
Nefropatía por reflujo adquirida (cicatrices renales)
• Reflujo Fetal y Displasia Renal Focal o Generalizada
Nefropatía por Reflujo Congénita
• Gérmenes de la orina refluyente
• Presiones Intravesicales elevadas afectan Nefrona
• Displasia Renal
Cicatriz
3,1% Niños con Falla Renal Diálisis o Trasplante
Prevenir la falla renal progresiva
<2 meses•Trastorno sistémico: mala perfusión, adinamia , DHT, sepsis
•Severo: Dilatación de las estructuras colectoras
2 meses y 2 años:•Cuadros febriles a repetición
Preescolares y Escolares:
50% Disfunción Miccional Asociada
•Fiebre
•Compromiso Sistema Urinario
•Malestar General
•Aumento Fr. Urinaria
•Disuria
•Hematuria
•Dolor Lumbar
•Orina Maloliente
Infecciones Urinarias
Urocultivo
• IU
Cistografía Miccional Radiológica
• Anatomía, Severidad y si es primario o secundario
Cistografía Isotópica o Nuclear
• Seguimiento y monitoreo de evolución
Ecografía Renal y Vesical
• Dilataciones y crecimiento renal
Gammagrafía Renal con DMSA
• Cicatrices Renales
• Quimioprofilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol o Nitrofurantoina
• Dosis bajas (1/3 o ¼ dosis terapéutica) 1 toma nocturna
• Buena Hidratación
• Sd Disfunción Miccional Oxibutinina
• Seguimiento Ecográfico c/6 meses
• Cistografía y DSMA c/12 -18 semanas
Tratamiento Médico
• <6 meses circuncisión
• Cx Laparoscópica Vía perimeato-ureteral endoscópica
• Abordaje a cielo abierto
Tratamiento Quirúrgico Reubicar el uréter en la vejiga
Terminación anormal de la
uretra a cualquier nivel de su curso normal en la cara ventral del pene
Pura
•No asociada a trastornos genéticos
Secundaria
•Defecto del desarrollo genital
•Ligado a trastornos genéticos o endocrinos
No factor específico
Tendencia Familiar
Factor Genético
Incidencia 1-3 / 1.000
hombres
75 - 85% casos
Grado I y II
Cariotipo
Criptorquidia bilateral Escroto vacío Hipospadia III y IV
Descartar Enfermedades Asociadas
Cistouretrograma miccional Urografía
Examen Físico
Prepucio Hendido Ubicación testículos
Motivo Consulta
El meato urinario no se encuentra en el extremo del glande
La orina sale por la cara ventral Incurvación del Pene
• Cambios Incurvación del pene
• Dermatitis Amoniacal
Corrección a los 2 - 2½ años
310 técnicas
• Pene recto para erección y desempeño sexual normal
• Meato en la punta y diámetro adecuado
• Micción Normal
• Aspecto cosmético satisfactorio No inhibiciones Futuras
Objetivos
• Muy delgadas seis ceros
• Intradérmica con monofilamentos
• Retirar a los 20-30 días
Suturas
• Compresion moderada
• No compromiso Circulación
• Sintético y suave
• Cubierto de bacitracina o neomicina
• Cubre gasa convencional
• Sutura de seda x 8 dias
Vendaje
Terminación anormal de la uretra en posición dorsal a
cualquier nivel de su trayecto
• 1 x 188.000 para hombres
• 1 x 480.000 para mujeres
Mujer
DistalContinente
SubpubicaIncontinente
Hombre
Glandular
Coronal
Del Cuerpo del pene
Anterior
Continente
Posterior
Subpúbico
Incontinente
Penopúbico
Continente
Anomalías Asociadas
Vejiga de baja capacidad
Detrusor delgado
Anomalías en el desarrollo del trígono
Asociación con reflujo muy alta
Tratamiento
Corregir Incurvación del pene
Dar dirección al chorro urinario
Corregir incontinencia urinaria
Mejorar la apariencia estética
Diferentes estructuras
Pliegues y crestas de la pared ureteralAnomalías de la unión de conductos eyaculadores
con anormalidad de los conductos de Wolff
Incidencia de 1x 5000 a 1x8000
Causa mas frecuente obstrucción del tracto urinario bajoNo existen bases genéticas
Defecto congénito de la uretra posterior masculina, secundaria a anomalías del desarrollo embrionario en el extremo distal de la uretra prostática
Por debajo del veru montanum
En la uretra prostática
directamente encima del veru
montanum y lateralmente hacia
el cuello vesical
Por debajo del veru montanum a
la altura de la uretra
membranosa
Hipertrofia del Detrusor
• Cambios de la uretra prostática
• Hipertrofia del cuello vesical
Reflujo Vesicoureteral
• Ureterohidronefrosis
UltrasonografíaMedición de Creatinina 7
días
Exámen Fisico
• Globo vesical
• Riñones aumentados de tamaño a la palpacion
Urografia con 3 placas: 5, 15 y 40min
• Precision Morfologica
• 2 – 3 meses de edad
Anomalía de la posición del testículo que se encuentra espontanea y permanentemente fuera del escroto y cuyo eventual descenso manual, nunca de modo completo al fondo del escroto, va seguido de un retorno inmediato a su posición inicial una vez cesa la tracción manual
Mas común en el RN
• 20% niños prematuros
• 3% nacidos a termino
• 1-2% palpables en la ingle desciende al 3° mes
Insuficiente Migración distintos niveles del trayecto normal de descenso
Migración Testicular trayectoria descenso anormal
Transabdominal
Hormona Antimülleriana
Trasinguinal
N. Genitofemoral
Testosterona especialización sexual
Secreción de CGRP
• Observar genitales : Aspecto y simetríaExamen Clínico
• Describir el nivel
• Explorar el territorio inguinal
• Diferenciar el retráctil del ectópicoLocalizar el testículo
Test de Estimulación con Gonadotropina
Coriónica (+)
• Tecnicas de Imagen
• Laparoscopia
• Exploracion Qx
Cuantificación de H. Antimülleriana (+)
Tipo 1:Mínimas
Alteraciones
Tipo 2: Lesión de hipoplasia Germinal
Tipo 3: Hipoplasia
Tubular Intensa
Tipo 4:Hiperplasia Difusa de Cel. de Sertoli
T. Intrabdominal
• 1-2cm del anillo inguinal Interno
T. Inguinal o Canalicular
• Permanece en el anillo inguinal protegido por el M. Oblicuo ext.
T. En Bolsa Inguinal Superficial
• Desciende al anillo Inguinal externo pero no permanece
T. Obstruido o Deslizante
• Palpable en R. Inguinal q no se introduce en el escroto
T. Ectópico
• Desciende a su posición por vía anómala y fuera del escroto
T. Retráctil
• Retracción hacia la parte superior del escroto
T. Ascendente
• Variante del T. Retractil
T. Hormonal:
• Gonadotropina Coriónica Humana Purificada
• 2° año de vida
• 1000 - 1500U c/48h (9 dosis)
• Intranasal
T. Quirúrgico
• Orquidopexia
Orquidopexia
• Atrofia Testicular
• Fallo en el Descenso
• 1 o 2
• Sección de Vasos deferentes
• Hernia Inguinal
• Torsión Testicular
Criptorquidia
• Esterilidad
• Malignización