Universidad Andrés BelloFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Tecnología Médica

Especialidad de Imagenología y Física Médica

Seminario de Investigación en Radiodiagnóstico.

ENEMA BARITADO “UN DIAGNOSTICO DE RISAS”

Integrantes: Silvia Hernández T.

Carlos Muñoz

Santiago, 15 de noviembre de 2010

ÍNDICE

Resumen 3

Introducción 3

Anatomía del Sistema Digestivo 4

Sistema Nervioso Entérico 6

Constipación Crónica 7

Enfermedad de Hirschsprung 9

Medio de Contraste 12

¿Qué es el bario? 13

Enema Baritado 13

Estudio por Imágenes 15

o Preparación 15

o ¿Cómo se hace la prueba? 17

o Método convencional en adultos 20

o Método de doble contraste 20

o Después del examen 22

o ¿Cuáles son los riesgos? 22

Discusión 22

Conclusión 23

Bibliografía 24

Figuras e imágenes:

Fig. 1 Imágenes comparativas 6

Fig. 2 Enfermedad de Hirschsprung 11

Fig. 3 Abdomen post-evacuación 19

Fig. 4 Posición Sims 19

Fig. 5 OAD baja para incluir ampolla rectal 20

Fig. 6 Enema baritado de doble contraste 21

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RESUMEN

“Mi sobrino sufre de constipación crónica y están pensando en una enfermedad que no recuerdo su nombre. Le indicaron realizar un enema baritado pero mi hermana insiste en dudar de la utilidad del examen y se rehúsa a realizarlo pues lo considera muy invasivo”

Este caso es el comienzo de un estudio imagenológico importante, en el cual se pretende diagnosticar alguna enfermedad en niños como en los recién nacidos, que es la enfermedad de Hirschsprung. Un caso de constipación crónica en un niño pequeño, que si no es diagnosticada a tiempo, puede ocasionar la muerte del infante. Para ello se debe hacer una correlación anatómica del paciente, en conjunto con la evaluación imagenológica del paciente, a través de un examen conocido como Enema Baritado de Colon, el cual consiste en inyectar un medio de contraste inerte a través del ano, y con radioscopia, obtener las imágenes correspondientes para un buen diagnóstico de la patología.

INTRODUCCIÓN

La anatomía y fisiología del sistema digestivo es muy compleja. Tiene varios procesos que son muy importantes para nuestro organismo, además de varios sistemas involucrados en el tránsito, digestión y absorción de nutrientes para el cuerpo. Pero este sistema puede fallar por diversas causas, incluso en los primeros estadios de vida del ser humano. Una de estas causas es la constipación crónica, que es la dificultad o imposibilidad de evacuar el contenido intestinal en forma normal, y que afecta principalmente a niños desde los 0 años en adelante, y una de las formas de constipación es la enfermedad de Hirschsprung.

El enema baritado es el principal examen realizado para evidenciar esta patología, ya que al ser un examen contrastado, permite evaluar el lumen intestinal y mostrar sus posibles complicaciones. Cabe destacar que el elemento utilizado, el sulfato de bario, es un elemento inerte, incapaz de penetrar la barrera intestinal, con lo que es inocuo para este tipo de procedimientos, siendo una forma muy segura y no invasiva de examen, sobre todo para niños en edades pequeñas.

Hay que hacer mención que el enema baritado no es 100% efectivo para el diagnóstico certero de la enfermedad de Hirschsprung, pero en niños desde 0 años, es el mejor examen para la detección de dicha enfermedad.

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ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO

El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo.

La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación).

El aparato digestivo es un largo tubo, con importantes glándulas asociadas, se encarga de transformar los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud en el adulto. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa secreta el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en el quimo.

A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos cinco metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples.

El intestino grueso es la penúltima porción del tubo digestivo. El intestino delgado se une al intestino grueso en el abdomen inferior derecho a través de la válvula ileocecal que con la distensión del íleon terminal (última parte del intestino delgado) provoca la relajación de la válvula ileocecal y favorece el movimiento del quilo hacia el colon, más concretamente para el ciego (primera parte del colon). Sirve para regular la llegada del contenido ileal al colon proximal y minimiza el reflujo del contenido cecal al íleon.

El intestino grueso es un tubo muscular de aproximadamente entre 120 y 160 centímetros en el adulto, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto donde su diámetro no suele sobrepasar los tres centímetros, mientras que en el ciego es de seis o siete centímetros.

En el intestino grueso se diferencian varias porciones, entre ellas tenemos:

La primera porción que esta constituida por un saco ciego, situada inferior a la válvula ileocecal y que da origen al apéndice vermiforme.

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La segunda porción es denominada como colon ascendente con una longitud de quince centímetros, que va de abajo hacia arriba hasta la zona inferior del hígado.

La tercera porción es el colon transverso, con una longitud media de cincuenta centímetros; su recorrido es horizontal de derecha a izquierda y se sitúa a la altura de la décima costilla.

La cuarta porción es el colon descendente con diez centímetros de longitud, dirigido de arriba hacia bajo y se ubica por delante del riñón.

Por ultimo se encuentra el colon sigmoideo que se incurva dos veces sobre si mismo y se sitúa en proximidad de la tercera vértebra sacra, la que continúa con el recto que es la parte terminal del tubo digestivo, finalizando en el exterior con el orificio anal.

Su irrigación corre a cargo de los vasos mesentérico superior (derecho) y mesentérico inferior (izquierdo) de los que salen los vasos cólicos izquierdos, derechos y medios, así como los vasos sigmoideos, cecales y apendiculares.Los vasos linfáticos son los mesentéricos y los del mesenterio.

El intestino grueso, o colon, es el último componente del sistema o aparato digestivo y realiza la fase terminal de la digestión.

El intestino grueso toma el alimento digerido (quimo) proveniente desde el intestino delgado y termina el proceso de absorción.

Por lo tanto, la función principal del intestino grueso en el sistema digestivo es la concentración y almacenamiento de los desechos sólidos, convirtiendo el quimo en heces para ser excretadas.

Durante este proceso las células que recubren el colon reabsorben agua del quimo, cambiando su estado de líquido a sólido. Miles de millones de bacterias dentro del colon sintetizan sales que no han sido digeridas en su paso por el intestino delgado y las vitaminas K y B, así como gases hidrógeno, dióxido de carbono, sulfuro de hidrógeno y metano.

Segmentos musculares del intestino grueso, llamados haustros, empujan esta materia y la remueven dentro del intestino grueso con movimientos sucesivos, mezclándola por completo.

Al no ser defecadas las heces, cuando es necesario, el colon continua absorbiendo agua, volviéndolas duras y causando estreñimiento.

Por lo general, el alimento pasa más tiempo en el colon que en ningún otro sitio del tubo digestivo, este tiempo puede variar dependiendo del tipo de alimento y de cada persona. En el colon puede permanecer aproximadamente desde nueve horas hasta varios días.

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Figura: 1 se visualiza una imagen comparativa, una con enema baritado y la segunda un esquema del intestino grueso

SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO

El sistema nervioso entérico es una red de neuronas y glías en la pared del tubo digestivo. Contiene más de 100 millones de neuronas y tiene la capacidad única de funcionar en forma independiente del sistema nervioso central. El sistema nervioso entérico se organiza en dos plexos ganglionares interconectados, el plexo submucoso y el plexo mientérico. Los plexos están formados por grupos de células ganglionares llamados ganglios, interconectados por los axones neuronales llamados fibras nerviosas. El sistema nervioso entérico recoge la información del estado del lumen y la pared intestinal y regula la secreción intestinal, el flujo sanguíneo, la respuesta inflamatoria y la motilidad intestinal.

El sistema nervioso entérico es de origen ectodérmico y se origina a partir de la migración de células de la cresta neural. Durante la cuarta semana de gestación, las células indiferenciadas de la cresta neural vagal comienzan a migrar a distintas partes del organismo. En el intestino los neuroblastos migran en sentido craneocaudal, colonizan primero el esófago a la 5ª semana de gestación y luego avanzan hacia distal. Una vez que se ha colonizado la totalidad del intestino hacia la 14ª semana de gestación se forma el plexo submucoso cuando los neuroblastos migran hacia el lumen. En la pared del tubo digestivo los neuroblastos proliferan y de 1000 neuroblastos iniciales van a dar lugar a más de 100 millones de células ganglionares. Además de proliferar, estas células maduran, se agrupan en ganglios y se diferencian produciendo cada una un tipo específico de neurotransmisor. En un estudio realizado en intestinos de cerdos de distintas edades, desde el período intrauterino hasta la edad adulta, encontramos que la densidad de los ganglios de los plexos intramurales del intestino disminuye en forma exponencial con la edad. Al mismo tiempo el tamaño de cada una de las células ganglionares aumenta con la edad a expensas del citoplasma celular. Un hallazgo interesante fue comprobar que el número de células ganglionares por

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ganglio aumentaba en el período gestacional hasta alcanzar su peak durante el período perinatal, para luego disminuir en forma progresiva hasta estabilizarse en el cerdito de 12 semanas de vida que equivale en el humano a un niño de dos años aproximadamente. Este trabajo nos demuestra lo que se sospechaba: que el sistema nervioso entérico es plástico, que ocurren cambios en él después del nacimiento. Estos hallazgos son importantes desde el punto de vista clínico por dos razones: en primer lugar, el análisis de una biopsia intestinal en un recién nacido y particularmente en un recién nacido pretérmino es difícil si no se cuenta con las tinciones adecuadas porque las células ganglionares a esa edad son pequeñas y fácilmente se pueden pasar por alto arriesgando un falso diagnóstico de aganglionosis. Por otro lado, los cambios que ocurren normalmente con la edad de alguna manera se superponen con los criterios diagnósticos clásicos de displasia neuronal intestinal.

CONSTIPACIÓN CRÓNICA

La constipación (o estreñimiento) puede definirse como la retención anormal de materias fecales, lo cual se manifiesta clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan molestia o dolor al paciente. La constipación debe considerarse como un síntoma secundario a una amplia variedad de trastornos.

La frecuencia con que distintos niños evacúan su intestino es muy variable. En algunos, la defecación se produce una o más veces al día, mientras que en otros ocurre cada dos o más días. En este último caso no se puede hablar de constipación si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si éstas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto. En recién nacidos y lactantes alimentados al pecho materno, aún cuando puedan pasar en ocasiones varios días entre una evacuación y otra, la deposición es siempre fluida, (y tiene otras características típicas, tales como color amarillo oro, pH ácido, emisión explosiva, etc.)

La constipación es muy frecuente en la infancia, y de acuerdo a distintas publicaciones, puede estimarse que constituye el motivo de consulta de un 15-30% de los niños referidos al gastroenterólogo infantil.

Generalmente, durante los primeros 2 años de vida, la familia suele sobreestimar el problema y tiende a efectuar por cuenta propia tratamientos caseros ante lo que creen que es constipación. En el niño mayor en cambio, tiende a ocurrir el fenómeno contrario, ya que muchas veces esta patología se subestima y el paciente llega a la consulta médica muy tardíamente, con las complicaciones propias de la constipación crónica.

Los síntomas y signos más frecuentes son el dolor abdominal, anorexia, irritabilidad, distensión abdominal, sangrado anal, masa abdominal, escurrimiento, no siendo infrecuente el antecedente de infección urinaria.

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Las causas de constipación se han agrupado en orgánicas y funcionales. Según la mayoría de las publicaciones la causa funcional representa más del 90% de los casos.

Entre las causas orgánicas debemos considerar: alteraciones anatómicas de la zona ano rectal y colon, alteraciones de la inervación, alteraciones musculares, trastornos endocrinos o metabólicos, enfermedades del tejido conectivo.

Los antecedentes clínicos que nos deben orientar hacia la presencia de una constipación orgánica son: retardo en la expulsión de meconio, retraso del crecimiento, distensión abdominal permanente, masas fecales con ampolla rectal vacía, anomalías ano rectal, hipertonía del esfínter anal.

Entre los antecedentes no debemos olvidar consultar por la ingestión crónica de algunos medicamentos como antiácidos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos, bismuto, hematínicos, opiáceos y algunos tranquilizantes.

El estudio se realizará con el apoyo de imágenes, exámenes de motilidad e histopatológicos. La secuencia depende de las facilidades con que cuente el grupo de trabajo.

La radiografía de abdomen simple ayudará a precisar extensiones de fecaloma o la presencia de este cuando la palpación es dudosa, sobre todo en ausencia de impactación rectal. La manometría ano rectal es muy útil para evidenciar la ausencia del reflejo inhibitorio en la enfermedad de Hirschsprung, y el enema baritado es útil para documentar anomalías anatómicas y la extensión del segmento agangliónico en esta patología. El estudio histopatológico es fundamental para confirmar la ausencia de células ganglionares o para evidenciar displasia o disminución de ellas.

En relación a constipación funcional, en septiembre de 1999 un grupo de expertos publica los resultados de un proyecto de 4 años de trabajo llamado Consenso Multinacional sobre Trastornos Funcionales Gastrointestinales (Roma II).

En este consenso se distingue cuatro trastornos relacionados con la defecación.

Disquinesia del lactante menor definida clínicamente como la presencia de esfuerzo y llanto por 10 a 20 minutos previo a la emisión de deposiciones blandas en un niño menor de seis meses por lo demás sano. Es importante reconocer esta situación para explicar a los padres la evolución natural hacia la resolución y evitar así una conducta frecuente de estimulación rectal que puede llevar al desarrollo de una verdadera constipación crónica.

Constipación funcional definida como la presencia en lactantes y preescolares, en un periodo de al menos dos semanas, de deposiciones duras, en la mayoría de las

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deposiciones o deposiciones firmes dos o menos veces por semana y sin evidencia de alteración estructural, endocrina o metabólica.

Retención fecal funcional: Niños hasta 16 años de edad, con historia de al menos doce semanas de paso de deposiciones de gran calibre a intervalos de menos de dos veces por semana y postura retentiva evitando la defecación, contrayendo la musculatura del piso pélvico. En la medida que el piso pélvico se fatiga, el niño usa la musculatura glútea.

Escurrimiento fecal funcional no retentivo: Historia, en un niño de cuatro años o más, de defecación en lugares y momentos inapropiados, en ausencia de enfermedad estructural o inflamatoria y en ausencia de signos de retención fecal.

El manejo de estas condiciones requiere de constancia y paciencia, con una buena explicación a los padres y al niño cuando sea posible, vaciamiento de fecaloma cuando sea necesario, reinstalar habito, aumentar fibra y uso de medicamentos que ayuden a mantener deposiciones blandas.

Aquellos pacientes que no responden a tratamiento bien llevado después de uno o dos meses deberían ser derivados a especialidad.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

Corresponde a una alteración congénita caracterizada por obstrucción intestinal parcial o completa, producto de la ausencia de los plexos ganglionares intestinales intrínsecos (submucoso o de Meissner y mientérico o de Auerbach). La ausencia de las células ganglionares ocasiona la pérdida de la inhibición parasimpática con lo que se altera la relajación del segmento afectado.

Al digerir la comida, los músculos mueven los alimentos hacia adelante a través de los intestinos, en un movimiento llamado peristaltismo. Cuando comemos, las células nerviosas presentes en la pared de los intestinos reciben señales del cerebro indicando a los músculos intestinales que muevan los alimentos hacia adelante.

En los niños con la enfermedad de Hirschsprung, la falta de células nerviosas en una parte del intestino interrumpe la señal del cerebro e impide que haya peristaltismo en ese segmento del intestino. Como las heces no pueden avanzar normalmente, el intestino se puede obstruir (bloquear) parcial o completamente, y comenzar a expandirse a un tamaño mayor que el normal.

Presenta una frecuencia cercana a 1 por cada 5.000 nacimientos y es más frecuente en varones. Existe historia familiar positiva en 7% de los casos, lo que aumenta a 21% si se trata de la variedad de aganglionosis colónica completa.

En la vida embrionaria, los neuroblastos primitivos migran caudalmente entre la semana 6 y 12 de gestación. Por razones que se desconocen, esta migración se

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interrumpe dejando al colon distal desprovisto de células ganglionares. El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfínter anal interno (EAI) y su longitud dependerá del momento en que se interrumpe la migración, siendo más extenso mientras más temprano se produzca el defecto.

La región más afectada es el rectosigmoides, lo que ocurre en 75% de los casos. La aganglionosis completa del colon es menos frecuente y ocurre entre 3% y 8% de los casos. La enfermedad también puede limitarse casi exclusivamente al EAI; esta variedad, denominada “de segmento ultracorto” afecta al 14-20% de los pacientes. El intestino delgado se afecta muy infrecuentemente.

Clínicamente, la sintomatología ocasionada por esta enfermedad es muy variable y depende en gran parte de la edad del paciente. Aproximadamente 2/3 de los pacientes presenta síntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80% desarrolla síntomas dentro del primer año. Sólo un 10% de los pacientes inicia síntomas entre los 3 y 14 años de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad de segmento ultracorto.

En los recién nacidos el síntoma más frecuente es el retraso en la eliminación de meconio, lo que en el 99% de los niños normales ocurre dentro de las primeras 48 horas de vida. En los casos en que se desarrolla una pseudo-obstrucción intestinal, el niño puede presentar distensión abdominal y vómitos biliosos.

No es infrecuente la aparición de complicaciones en la etapa de recién nacido. La más temida es la enterocolitis necrotizante, principal causa de muerte en estos niños (mortalidad 30% a 50%). Esta complicación se manifiesta por diarrea explosiva, hemorragia digestiva, fiebre, compromiso del estado general, sepsis y eventual colapso circulatorio. Otra de las complicaciones es la perforación intestinal (4% de los casos), que se produce con más frecuencia en colon proximal (68%) y apéndice (17%).

En niños mayores es más rara la aparición de complicaciones y los síntomas más comunes son constipación crónica, distensión abdominal, peristaltismo intestinal visible, obstrucción intestinal intermitente por impactación fecal, deposiciones delgadas, anemia.

Respecto al estudio por imágenes, en el caso de la Enfermedad de Hirschsprung, la Rx simple del abdomen, puede mostrar la ausencia de heces en el intestino grueso o cerca del ano y segmentos dilatados del intestino grueso y del intestino delgado y ocasionalmente se puede evidenciar un menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento agangliónico. También puede mostrar neumatosis intestinal cuando existe enterocolitis necrotizante como complicación.

El enema baritado es diagnóstico de esta patología en alrededor del 70% de los casos, cuando demuestra la llamada zona de transición, determinada por una disminución de calibre del segmento agangliónico del colon y dilatación del colon proximal normal. Esta zona de transición es característica de la enfermedad y en

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75% de los casos está en el rectosigmoides. También pueden observarse contracciones anormales del colon afectado y retención de contraste en los controles tardíos.

En la aganglionosis total del colon, se observa una disminución de calibre de todo el colon, sin zona de transición y el examen puede no ser diagnóstico. En la variedad de segmento ultracorto, el enema baritado no es diagnóstico y muestra dilatación de todo el colon, especialmente del segmento distal, sin zona de transición y con abundante materia fecal, indistinguible de lo observado en una constipación de tipo funcional o no orgánica.

El diagnóstico de Enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometría, (examen que mide los reflejos de los nervios que están ausentes en la enfermedad) y biopsia rectal. La manometría rectal tiene una sensibilidad de 95% para esta patología, al demostrar ausencia del reflejo recto-anal (el EAI no se relaja tras la distensión rectal); es útil después del día 15 de vida. La biopsia rectal por succión es un procedimiento relativamente sencillo, que no requiere anestesia general y puede ser realizado desde el primer día de vida. El estudio histológico demuestra ausencia de células ganglionares. Además, el examen histoquímico de la muestra presenta aumento de la enzima acetilcolinesterasa en la mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al estudio con enema baritado debido al riesgo de perforación en el sitio de la biopsia.

Figura 2: El colon por enema muestra una variante de enfermedad de Hirschprung de segmento usual en la cual se observa gran distensión del colon ascendente y descendente (recto y sigmoide normales), sugestiva de proceso aganglionar.

MEDIO DE CONTRASTE

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Un medio de contraste es cualquier sustancia que se usa para mejorar la visibilidad de estructuras o fluidos dentro del cuerpo. Un ejemplo de esto son los líquidos opacos a la radiación que se utilizan durante un diagnóstico de rayos X, para resaltar las características que hay de un tejido a otro.

Entre los medios de contraste más comunes se encuentran el sulfato de bario y algunos compuestos orgánicos yodados, como el Iohexol y la Iopromida. Se administran por las vías en que mejor se distribuyen por la estructura a ser examinada, ya sean ingeridos o por enema que es el procedimiento de introducir líquidos en el recto y el colon a través del ano, en el caso del tracto digestivo, inhalados para las vías respiratorias o inyectados para visualizar los vasos sanguíneos, órganos y tejidos.

Existe una clasificación según la interacción con los rayos x:

Contrastes positivos son sustancias de elevado número atómico que proporcionan, para la gama de energías utilizadas en radiodiagnósticos, una absorción de la radiación X mayor que las partes blandas. Las estructuras que rellenan aparecen en la placa como radiopacas. Los más utilizados son el sulfato de bario y los compuestos yodados.

Contrastes negativos: son sustancias (aire, oxigeno, dióxido de carbono, etc.) que tienen menor densidad que las partes blandas y se comportan frente a la radiación como medios radiotransparentes al absorber mucha menos radiación que las zonas vecinas. Esta mayor radiotransparencia hace posible el estudio de la morfología de la zona donde son introducidos.

Características para un MDC enteral ideal.

Bien tolerado, fácil administración. Biológicamente inerte. Distribución constante en el tracto GI. Revestimiento denso y uniforme. Estabilidad de la suspensión. Resistencia a la floculación. No absorción a la circulación sistémica. Excreción completa del tracto GI. Sin artefactos. Alto margen de seguridad, efectos colaterales mínimos. Costo aceptable

¿QUÉ ES EL BARIO?

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Es un elemento blando, plateado y altamente reactivo. El bario tiene un número atómico de 56 y su peso atómico es de 137,33.

Debido a su alto peso atómico es un elemento radiopaco y por ende puede usarse en radiología como sustancia de contraste. Ocupa el decimoctavo lugar en abundancia en la corteza terrestre, en donde se encuentra en un 0.04%. El elemento reacciona intensamente con el agua, y se corroe rápidamente en aire húmedo. De hecho, el elemento es tan reactivo que sólo existe en la naturaleza como compuesto. Los compuestos de bario se obtienen de la minería y por conversión de dos minerales de bario.

Sus compuestos más importantes son minerales: el sulfato de bario, BaSO4 y el carbonato de bario (witherita), BaCO3.

El sulfato de bario, es el principal mineral y contiene 65.79% de óxido de bario. La witherita, algunas veces llamada espato pesado, contiene 72% de óxido de bario.

La baritina o sulfato de bario, del griego baros (“pesado”, palabra que también dio origen al bario), es un mineral de la clase de los sulfatos y del tipo AXO4. Químicamente el sulfato de bario es BaSO4. Es un mineral muy común. Aparece frecuentemente como junto con la calcita y el cuarzo.

Los cristales son generalmente tubulares paralelos a la base, a veces tienen el aspecto de ataúdes. Si los tabulares son divergentes forman lo que se llama “rosas de sulfato de bario”.

La principal aplicación del sulfato de bario es como lodo de perforación, debido a su gran peso. También se usa como pigmento y para la fabricación de agua oxigenada, en la fabricación del litopón (combinación de sulfuros y sulfatos para recubrimientos), como estándar del blanco y como carga mineral.

Se usa también en las industrias de caucho como material de relleno y en la pintura, en la industria de los frenos, del vidrio y como recubrimiento en las salas de rayos X.

Funciona al recubrir el esófago, estómago o intestinos; es un compuesto inerte e insoluble, no es absorbido ni metabolizado, es eliminado sin cambios por el organismo y permite que las áreas enfermas o dañadas puedan verse claramente mediante el examen de radiografías o tomografía computada.

ENEMA BARITADO

Un enema de bario, también conocido como un examen de la parte inferior del tracto gastrointestinal, es una prueba que utiliza un examen con radiografías para ver el intestino grueso y buscar pólipos o cáncer en el colon o recto. Hay dos tipos de esta prueba: la técnica de un solo contraste donde el sulfato bario se inyecta en

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el recto para poder obtener una vista del perfil del intestino grueso; y una técnica de doble contraste (o “contraste de aire”) donde el aire y el bario se insertan en el recto. Durante un examen de doble contraste, un médico administra un líquido con bario por el ano para entrar al recto y colon como se hace en el estudio de un solo contraste. El aire se inyecta por el ano además del bario. La mezcla de aire con el compuesto de bario ayuda a demostrar la imagen de la parte inferior del tracto gastrointestinal en la radiografía. No resulta mucho dolor con esta prueba. A diferencia de una colonoscopía, estos procedimientos no permiten que se extirpen las muestras de pólipos o tejidos. Si se encuentra algo anormal, una prueba adicional (generalmente una colonoscopía) se puede requerir para hacer otro examen

¿Por qué se realiza la prueba?

Un enema de bario se puede realizar por una variedad de razones, incluyendo para ayudar con el diagnóstico de cáncer del colon o recto (cáncer colorrectal), y enfermedad inflamatoria. La detección de pólipos (una masa benigna en el tejido del revestimiento del colon y recto), divertículos (un saco sobresaliente del colon), colitis (trastorno inflamatorio del intestino grueso) y los cambios estructurales en el intestino grueso se pueden establecer con esta prueba, cabe destacar que estas enfermedades son especialmente de adultos. El enema de bario de doble contraste es mejor que la técnica de un solo contraste para detectar tumores pequeños (así como pólipos), enfermedad inflamatoria temprana, y hemorragia causada por úlceras.

La decisión de realizar un enema de bario se basa en el historial de la persona y cambios en las costumbres de deposiciones. Esto puede incluir diarrea, estreñimiento, cualquier dolor en la parte inferior del abdomen o si actualmente demuestra sangre, mucosidad o pus en las heces. También se recomienda que este examen se utilice cada 5 años para asesorar a personas sanas para el cáncer colorrectal, el segundo tipo de cáncer más mortal en los Estados Unidos. Los que tienen un pariente cercano con cáncer colorrectal o a los que les han encontrado un pólipo precanceroso se consideran mucho más arriesgados para el cáncer colorrectal y deben someterse a una prueba de detección con más frecuencia para buscar anormalidades.

En niños las indicaciones para realización del examen se deben a:

Diagnóstico de invaginación intestinal, de gran importancia por la gravedad que supone el cuadro. (compromiso vital). Puede ocurrir en niños de 1 mes a 2 años

Niños con constipación crónica Algunos cuadros de dolor abdominal Hemorragia rectal Enfermedad de Hirschsprung

¿Cuáles son los beneficios comparados con los riesgos?

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El enema opaco proporciona una información importante al médico que ha solicitado la prueba.

Es una prueba con escasas complicaciones. Ocasionalmente puede haber una salida del contraste a través de una perforación desconocida. Todavía más infrecuentemente el bario puede causar obstrucción en el colon.Se toman precauciones para reducir la radiación al máximo.

¿Qué limitaciones tiene la prueba?

El enema opaco no debe realizarse en personas con dolor abdominal intenso o a quien se le haya practicado una biopsia de colon recientemente o cuando se sospeche una perforación intestinal, los que tengan un ritmo rápido del corazón, colitis ulcerativa severa, megacolon toxico. Ya que durante estos procedimientos, la sección afectada del colon puede estar debilitada, hecho que podría provocar una perforación durante la realización del enema opaco.

No se realizará la prueba a pacientes embarazadas o con sospecha de embarazo.

ESTUDIO POR IMÁGENES

En general, el estudio por imágenes se solicita cuando existen dudas diagnósticas o en pacientes que no responden a tratamiento médico convencional. Su objetivo es, principalmente, excluir aquellas causas de constipación que requieran de tratamiento específico y está especialmente indicado cuando se sospecha una Enfermedad de Hirschsprung. Permite demostrar la anatomía intestinal y en especial del colon. Los métodos más utilizados son la radiografía (Rx) simple de abdomen y el estudio contrastado del colon o enema baritado.

Preparación

Preparación del medio de contraste:

Deben seguirse con predicción las instrucciones de mezclado provistas por el fabricante.

Se discute sobre la temperatura del agua utilizada para preparar la suspensión de sulfato de bario. Algunos expertos recomiendan usar agua fría para preparar el medio de contraste. Se comunica que el agua fría tiene un efecto anestésico sobre el colon y aumentan la retención de los medios de contrastes, pero los detractores dicen que el agua fría produce espasmo en el colon.

La mayoría de los expertos recomiendan el agua a temperatura ambiente para un examen más satisfactorio, con una comodidad máxima para el paciente. Nunca se debe preparar un medio de contraste con agua caliente, puede escaldar el revestimiento mucoso del colon.

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Es importante la agitación del bario para impedir la separación con el agua.

Preparación paciente:

Para realizar la prueba más exacta de enema de bario, el paciente tiene que seguir una dieta recetada y completar las instrucciones para la preparación del intestino antes de la prueba. La preparación comúnmente incluye no tomar productos de leche y seguir una dieta de líquidos por 24 horas antes de la prueba en niños mayores. Además de tomar cantidades grandes de agua o líquidos claros 12-24 horas antes de la prueba, como bebida cola y agua mineral.

Aproximadamente entre 3 y 5 días, deberá evitar en su dieta aquellos alimentos que contengan fibra, así como pan, verduras, legumbres o fruta. En recién nacido no requieren preparación específica.

El día antes de la prueba deberá realizar una cena suave (dieta líquida o blanda) y después deberá mantenerse en ayunas desde 12 horas antes de la prueba. Se les puede dar laxantes a los pacientes o también ellos mismos se pueden administrar una limpieza con un enema.

Para nuestro caso los niños que se le realiza el enema baritado por constipación crónica, no necesita ningún procedimiento previo al examen, ya que nuestro objetivo es ver la constipación que tiene el niño , por tanto al realizar un enema evacuante o realizar una dieta, seria un examen irreal , porque no muestra la realidad de lo que queremos observar.

Como Tecnólogos debemos considerar a los niños como personas especiales con cuidado y compresión. Esto requiere paciencia y tiempo necesario para hablar y hacerse amigo del niño. Explicar las instrucciones al niño de una forma que pueda comprenderlas resulta sumamente importante para fomentar la confianza y la cooperación.

No todos los niños alcanzan el mismo grado de compresión a la misma edad previsible. Esta capacidad varia de un niño a otro y el tecnólogo no debe asumir que los niños van a entender lo que esta ocurriendo. Sin embargo generalmente hacia los 2 o 3 años de edad la mayoría de los niños se le puede hablar durante un estudio de diagnostico radiológico sin inmovilización y ayuda de los padres. Lo más importante es la sensación de confianza que empieza con el primer encuentro entre el paciente y el tecnólogo; la primera impresión que tiene el niño del tecnólogo será eterna y establecerá los lazos de una relación positiva.

Ojala pueda el tecnólogo intentar crear la atmósfera de confianza en la sala de espera antes de que el paciente entre en la sala de radiología.

Es importante considerar o valorar el papel de los padres, el padre puede estar en la habitación observando el examen y alentando al hijo ofreciendo apoyo y confort

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con su presencia, pero también hay padres que logran una atmosfera de nerviosismo que se la traspasan al pequeño por tanto seria ideal que el padre permanezca en la sala de espera, ya que el niño puede actuar con miedo y defendiéndose frente a la presencia de los padres.

Es nuestro deber como Tecnólogos buscar la atmosfera de mayor confianza con el paciente en este caso el menor, para lograr tener un examen optimo y lo menos traumante para el pequeño.

Por tanto la preparación del paciente es muy importante para luego obtener una excelente calidad de imagen.

¿Cómo se hace la prueba?

Materiales:

Niños:1. 1 jeringa de 20 cc2. 1 sonda 83. Sulfato de bario diluido4. Dimecaina5. Tela para fijar sonda6. Guantes de procedimientos

Personal:

1. Medico radiólogo2. Tecnólogo medico3. Auxiliar de rayos

Adicionalmente a la dieta recetada y preparación del intestino antes de la prueba, el paciente puede esperar lo siguiente con un enema de bario:

Se pondrá una bata para asegurar su privacidad y se acomoda seguramente en una mesa que se inclina para las radiografías.

Al inyectar el bario o el aire dentro del intestino, pueden experimentar retorcijones o las ganas de defecar.

Se le instruirá al paciente a respirar lento y profundamente por la boca para disminuir cualquier incomodidad.

No necesita sedación Un familiar, debidamente protegido con delantal plomado, puede

acompañarlo durante el examen.

Para empezar un enema de bario, el paciente se acuesta boca arriba en una mesa que se inclina para poder hacerle radiografías del abdomen. Un tubo bien lubricado se inserta por el ano, el paciente debe encontrarse el la posición sims, donde debe enrollarse hacia el lado izquierdo y se incline hacia delante, la pierna

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derecha se flexiona a nivel de la rodilla y la cadera se coloca por delante de la pierna izquierda y esta rodilla se flexiona, esta posición sims ayuda a relajar los músculos abdominales y disminuye la presión en el abdomen.

Procedimiento de inserción de la punta del enema:

1. Describir el procedimiento de inserción de la punta al paciente. Responder todas sus preguntas.

2. Colocar al paciente en posición sims 3. Agitar la bolsa de enema una vez mas para asegurar el mezclado adecuado

de la suspensión de sulfato de bario. 4. Con guantes cubrir la punta del enema con lubricante hidrosoluble.

Envolver la parte proximal de la punta del enema con toallas de papel5. En espiración (para relajar los músculos del abdomen) dirigir la punta del

enema hacia el ombligo 2.5 a 3 cm6. Después de la inserción inicial avanzar en dirección superior y anterior. la

inserción total no debe ser mayor a 3-4 cm. No forzar la punta del enema.7. Fijar la sonda para evitar que resbale, no inflar el balón de la sonda.

En menores se utiliza punta enema flexible para minimizar lesión rectal durante la inserción.

Este tubo permite que el médico administre el bario lentamente al intestino. Mientras este proceso de llenar el intestino se monitorea detenidamente, es muy importante que el paciente mantenga el ano contraído contra el tubo rectal para ayudar a mantener su posición y evitar la pérdida del bario, en el caso del niño no es necesario. Este paso se enfatiza al paciente debido a la inexactitud que resulta si se pierde el bario. Un globo rectal se puede inflar para ayudar a mantener el bario, en niños el globo rectal, no se utiliza por mayor seguridad por perforación del recto. La mesa se puede inclinar o el paciente se puede mover a una posición diferente para ayudar con el proceso de llenar el intestino, la cantidad de sulfato de bario a administrar dependerá de la edad del niño, que es de alrededor de 20cc hasta 30cc.

En la mayor parte de los lactantes es recomendable inyectar el medio de contraste con una jeringa, ya que se logra un mejor control. •

Una vez se visualiza el contorno rectal se puede continuar el estudio previa oclusión anal, juntando las nalgas mediante el uso de un material adhesivo (esparadrapo).

Comenzar exploración en DLI, valorar recto y recto sigmoides. Girar paciente hacia decúbito supino, mientras se continúa la administración del contraste, hasta visualizar correctamente ciego e íleo distal. (Proyecciones oblicuas si es necesario).

Finalmente realizar radiografía de abdomen antes y post evacuación de contraste.

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Figura 3: AP en decúbito supino, postevacuacion

Adultos:

Cuando el bario empieza a llenar el intestino, se toman las radiografías del abdomen para poder distinguir lo que encuentran. Hay varias maneras para llevar a cabo un enema de bario. Una manera es que poco después del proceso de llenar el intestino con el bario, un tubo rectal se saca y el paciente expulsa lo más posible del bario. Al completar esto, se toma una radiografía adicional y es posible que se dé un enema de doble contraste. Si esto se hace inmediatamente, una capa delgada del bario permanece en el intestino, y entonces el aire se inyecta para expandir la cavidad del intestino. A veces se toman radiografías hasta después de que el aire se inyecte.

En niños no se utiliza aire ya que como se dijo anteriormente es para visualizar otro tipo de patología, ya que el aire cumple cierta función en el examen.

Figura 4: imágenes de procedimientos y posición sims

Método convencional en adultos

Antes de realizar dicho estudio se realizara una simple de abdomen, en el caso de estar preparado, se irán haciendo las RX a medida en que el intestino va

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rellenándose con la papilla baritada. Las proyecciones a realizar serán las siguientes.

Lateral izquierda estricta para ver ampolla OAD para ver recto y sigma OAI para ver ángulo esplénico OAD para ver ángulo hepático Un decúbito supino relleno total de papilla

Luego, una vez vaciada la papilla haremos un decúbito supino de mucosa. Se introducirá un poco de aire (si se puede) y haremos una RX de conjunto en decúbito prono.

En los estudios por constipación, con frecuencia se realizan controles tardíos, a las 24 y/o 48 horas, para evaluar como el niño elimina el contraste. En estos casos es importante no darle al niño medicamentos para la constipación ni hacerle lavados intestinales durante este período.

Figura 5: OAD centrada baja para incluir ampolla rectal

Método de doble contraste

Antes de realizar el estudio haremos una simple de abdomen para comprobar que esta preparado. Después preparamos el contraste, de la siguiente manera: se escoge un sistema de bario (Ba), que normalmente ya vienen preparados y solo hay que añadirles agua. En caso den que el sistema de bario no venga preparados, añadiremos a la bolsa del sistema un vaso de agua, tres vasos de sulfato de Ba y 20 gotas de dimeticona, (con este ultimo componente evitaremos la formación de grumos). Se conecta a dicho sistema una sonda Foley de 24 mm de diámetro, y una vez hecho esto, introduciremos al enfermo la sonda por vía rectal y con una jeringa, hinchamos el globo con 50 cc de aire. Se coloca la bolsa de Ba lo mas alto posible para que el contraste baje por acción de la gravedad. Se

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coloca al paciente decúbito lateral izquierdo con las rodillas semiflexionadas, a continuación el enfermo se colocará en decúbito prono para que pase hasta el ángulo hepático la papilla de bario. En caso de que se observe que la papilla no cae al ciego, colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho.

Mas tarde colocaremos la bolsa del sistema de Ba en el suelo y dejaremos que caiga la mitad de la papilla, después abriremos la bolsa del sistema para que se llene de aire, entonces es cuando comenzaremos a meter aire en el intestino grueso, pisando la bolsa del sistema, así es como se logra el doble contraste. Una vez que se introduce el aire se pinza la sonda para que no se salga. Las proyecciones a realizar serán las siguientes

Lateral estricta se vera la ampolla OAD para ver recto y sigma Otra seriada en dos hacemos los ángulos, apoyando siempre el lado

contrario al que queremos radiografiar. Para realizar ángulo esplénico, apoyaremos lado derecho (OAI) y para el ángulo hepático apoyaremos el lado izquierdo (OAD).

Un decúbito supino de conjunto intestinal Un decúbito prono de conjunto intestinal Una placa en bipedestación Por último se realiza una lateral estricta izquierda, con aire pero sin

globo (ampolla)

Figura 6: enema baritado de doble contraste

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Después del examen

Una vez concluida la prueba usted podrá volver a hacer vida normal (dieta, actividad laboral, etc.). Un médico experto en Radiología examinará las radiografías obtenidas (enema opaco), emitirá un informe sobre el estado de su colon y si existe algún tipo de patología en el mismo que merezca ser reseñada.El medio de contraste no es absorbido por el organismo sino que se elimina por el tubo digestivo, por lo que las deposiciones del niño podrán ser blancas después del examen, durante uno o dos días. Es conveniente que el paciente ingiera abundante líquido, fibras y frutas después del examen para facilitar su eliminación.

No tome un laxante si el proveedor de atención médica así se lo indicó.

¿Cuáles son los riesgos?

Algunas personas se estriñen levemente después de un examen de enema baritado o examen de enema baritado con contraste de aire.

La exposición a la radiación de los rayos X es mínima, sin embargo no puede realizarse en mujeres embarazadas.

El mayor riesgo del examen es la perforación del colon, lo cual es muy poco

común por manipulación inadecuada de sondas o cambios bruscos en la presión hidrostática

DISCUSIÓN

La salud del paciente debe ser tomada muy en cuenta, para que sea capaz de entender en qué consiste el procedimiento, además de discernir acerca de las ventajas y desventajas que el procedimiento tiene en sí. Los sentimientos que todos los padres tienen por sus hijos hacen que los procedimientos imagenológicos contrastados no sean elegidos por ellos, debido a la “invasividad” que este tipo de exámenes posee, solo por intentar proteger la integridad de ellos, empeorando la salud de sus hijos.

En este tipo de casos, el rol del Tecnólogo Médico es fundamental, al explicar en qué consiste el procedimiento y las ventajas que se obtienen de él, sin arriesgar la salud del paciente. Al revisar este caso como equipo de trabajo, se evidencia que una buena preparación de los padres hacia los menores antes del examen, además de un buen manejo del Tecnólogo Médico, para dar confianza al paciente (en este caso el niño), generará una obtención de imágenes de excelente calidad, haciendo de este procedimiento un examen tranquilo, lo que dará muchos beneficios al momento de efectuar el diagnóstico, aprovechando las ventajas que el proceso en sí posee.

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Hay que aclarar que no es un examen invasivo como todo el mundo cree, ya que dentro del procedimiento, la cánula al ser introducida, solo entra hasta 10 cm, sin sensación dolorosa por parte del paciente, salvo la sensación de saciedad. Finalmente, un procedimiento bien realizado dará como resultado la obtención de imágenes de calidad óptima, teniendo un diagnóstico certero y un tratamiento para mejorar el estado general del paciente.

CONCLUSIÓN

Hay que recalcar muy bien la diferencia de este procedimiento entre un niño y un adulto. En primer lugar, en los adultos se pretende buscar ciertas patologías como pólipos, divertículos y cáncer, mientras que en niños, este examen se usa mayoritariamente para detectar la constipación crónica. Por tanto, esta razón hace una diferencia enorme entre la utilización del simple con el doble contraste. En niños, el sulfato de bario debe ser muy bien diluido, dado que el niño ya se encuentra estreñido, haciendo que la desventaja de provocar una constipación mayor producto de que el bario es muy pesado sea mínima y pueda ser eliminado por las deposiciones.

También hay que hacer hincapié en la preparación del paciente previo al examen. El adulto debe tener su intestino libre de heces para que el diagnostico que se pretende buscar sea visible al examen, mientras que en niños, sobre todo en los primeros años de vida, no se pedirá ninguna preparación.

Como resolución del caso, la madre del pequeño debiera tomar en cuenta el examen, ya que con una mayor información del procedimiento a seguir podrá tener mucho más confianza y así optar por el diagnostico de la enfermedad que tiene su hijo, logrando un tratamiento a tiempo y responsable sobre la salud de su hijo.

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