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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA UNAN – LEÓN
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Tesis para Optar al Título de Doctor en Medicina y Cirugía
AUTORES
• EDUARDO FRANCISCO CENTENO ARNUERO
• BAYARDO JOSÉ CASTILLO PICADO
TUTOR
• DRA. CECILIA TORRES Especialista en Medicina Integral Msc. en Salud Pública
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN POBLADORES DE LA COMUNIDAD DE SALINAS GRANDE, LEÓN.
AGOSTO DEL 2007
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Tasa de filtración Glomerular en pobladores de Salinas Grandes, León. 2007
INDICE
Pág.
Introducción………………………………………………………………………….... 1
Antecedentes…………………………………………………………………………. 2
Justificación…………………………………………………………………………… 5
Planteamiento del problema………………………………………………………… 6
Objetivos………………………………………………………………………………. 7
Marco teórico
Definición de enfermedad renal crónica…………………………………….. 8
Epidemiología…………………………………………………………………. 9
Etiología………………………………………………………………………... 9
Fisiopatología y factores de riesgos………………………………………… 11
Cuadro clínico…………………………………………………………………. 22
Estadios de enfermedad renal crónica……………………………………….. 24
Evaluación de la función renal………………………………………………… 25
Diseño metodológico…………………………………………………………………. 28
Resultados……………………………………………………………………………... 34
Análisis y discusión………………………………………………………………....... 39
Conclusiones………………………………………………………………………….. 41
Recomendaciones…………………………………………………………………..... 42
Bibliografía……………………………………………………………………………... 43
Anexos………………………………………………………………………………...... 46
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Tasa de filtración Glomerular en pobladores de Salinas Grandes, León. 2007
Tasa de filtración glomerular en población de la Comunidad de Salinas Grandes, León. Agosto del 2007 Centeno, Eduardo Francisco.; Castillo, Bayardo José.: Dra. Torres, Cecilia Argelia.
RESUMEN
La presente tesis para optar al título de médico y cirujano tiene por objetivo valorar
la función renal y factores de riesgos asociados para enfermedad renal crónica en
pobladores de la comunidad de Salinas Grandes, León. Agosto del 2007
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en donde se estudiaron a
todos los pobladores de entre 20 a 60 años de edad de la comunidad de Salinas Grandes,
León. Se midió la creatinina sérica para el cálculo de tasa de filtración glomerular
mediante la fórmula de MDRD (Modifcation of diet in renal disease). Se estudió al 83.5%
de la población, el resto no se encontraba en la comunidad al momento de la recolección
de datos. El 46.1% fueron hombres y 55.9% fueron mujeres. La mayor cantidad de la
población estudiada estaba entre los 20 y 29 años de edad. El 6% de la población
estudiada presentó tasa de filtración glomerular menor a 60ml/min/mts2. De los cuales el
80% eran hombres y el 20% mujeres. Hubo un mayor riesgo de prevalencia en hombres,
en la población con edades entre 40 a 60 años e hipertensión arterial.
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AGRADECIMIENTO
A DIOS nuestro padre por concedernos la inteligencia, el conocimiento y la vida.
A nuestros padres por su amor, comprensión y apoyo incondicional.
A nuestros maestros, por compartir con nosotros su valioso tiempo en transmitirnos el
conocimiento y enseñarnos el arte de la medicina.
A Dra. Cecilia Torres por guiarnos en el desarrollo de la presente investigación.
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DEDICATORIA
Al paciente que pone su vida en manos del médico y al médico que cuida las vidas que
tiene en sus manos.
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1
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica constituye un problema de gran magnitud en la salud
pública por el alto costo en el manejo y un mal pronóstico del padecimiento. (1)(2)(3)
El comportamiento epidemiológico en los últimos 10 años muestra un aumento en
la incidencia y prevalencia de la enfermedad a nivel mundial. En nuestro medio es mayor
en los departamentos de León y Chinandega. (1)(3)(4)(5)
Algunos estudios han asociado principalmente la ingesta de alcohol “adulterado” y
ciertas actividades agrícolas en estos grupos poblacionales. Actualmente no se tienen
explicaciones concluyentes sobre el comportamiento epidemiológico en estos
departamentos. (6)(7)
Un alto porcentaje de pacientes son diagnosticados en estadio 3 o mayores de la
enfermedad, y estudios han observado un tiempo corto entre el momento del diagnóstico
y el inicio de la terapia renal sustitutiva. (8)(9) Por lo que el Ministerio de Salud, publicó en
el año 2007 la “Norma y Protocolo para el Abordaje de la Enfermedad Renal Crónica”,
para mejorar las actividades de prevención y la detección precoz de la enfermedad. (3)
La tasa de filtración glomerular es un indicador de la función renal. Para su
determinación fue propuesta la fórmula MDRD (Modify Diet Renal Disease) en la guía
sobre evaluación, clasificación y estratificación de la enfermedad renal crónica (ERC)
dentro de la iniciativa Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), publicada por
la National Kidney Foundation en el 2003. (1)(10)
En este contexto se realizó el presente estudio con el fin de proporcionar
información sobre el comportamiento de la enfermedad renal crónica que sirva para
proponer medidas promoción y prevención en la población.
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ANTECEDENTES
La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial y en
la última década ha aumentado su incidencia y prevalencia. El paciente presenta un
pronóstico desfavorable sobre todo en países donde no se cuenta con normas
preventivas y de detección temprana para esta enfermedad. (1)(2)(3)(10)
En Europa la prevalencia varía de 300-400 casos por millón de habitantes (11). En
España, datos preliminares del estudio EPIRCE, en la muestra obtenida en Orense sobre
1,059 personas estudiadas al azar, se verificó una FG < 60ml/min/1,73 m2 (fórmula
simplificada de Levey) en el13% de la población (3,5% en varones y 22,1% en mujeres).
(5)
En Australia se estima que el 16% de la población tiene indicadores de daño renal
tales como proteinuria y hematuria; y un 11% presenta reducción de la tasa de filtración
glomerular. Otro estudio estimó la tasa cruda de incidencia en Australia y Nueva Zelanda
en 92 y 107 casos por millón de habitantes, respectivamente. (12)(13)
El Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 92, refleja
los datos de prevalencia de ERC en Estados Unidos sobre una muestra de 15,625
participantes. Dicha prevalencia fue globalmente del 11%. Por estadios fue 3,3% para el
estadio 1; 3% para el estadio 2; 4,3% para el estadio 3; 0,2% para el estadio 4 y 0,2%
para el estadio 5.(5)
La hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, riñón poliquístico y
glomerulopatías son las principales causas de ERC en países como Estados Unidos. La
glomerulonefritis crónica y la nefritis intersticial son causas significativas de esta
enfermedad, en parte por una alta prevalencia de infecciones bacterianas, virales y
parasitarias. Adicionalmente factores ambientales, exposiciones ocupacionales y
nefrotoxinas pudiesen ser causas subapreciadas para el desarrollo de la enfermedad
renal crónica. (1)(2)(10)(14)(15)(16)(17)
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En Centro América dos estudios realizados en pacientes en estadio terminal de la
enfermedad renal crónica, mostraron factores de riesgos no conocidos tales como: ser
habitantes de zonas costeras o cercanas a ríos con antecedentes de exposición a
plaguicidas. El 71% de los casos en Honduras y 87% en El Salvador.
Los factores de riesgos como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, uropatía obstructiva
y riñón poliquístico constituyeron el 39% en Honduras y 22% en El Salvador. La mayoría
de casos fueron hombres. (8)(18)(19)
De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud de Nicaragua, en 1996 se
reportaron 1,217 casos nuevos y para el 2000 esta cifra se incrementó a 1,721 casos. Los
hombres tienen tasas dos veces más altas que las mujeres. (19)(4) De 1998 al 2000 la tasa
de morbilidad fue mayor en los departamentos de: León, Chinandega, Granada y
Managua. Así mismo la tasa de mortalidad por cada 10,000 habitantes fue mayor en el
grupo etario de 50 a más años, afectando principalmente a los residentes de Chinandega
y León. Los estadio 1 y 2 de la enfermedad son más frecuentes en las edades entre 20 a
los 29 años. (20)
En Quezalguaque se encontró que el 13% de la población estudiada (n=771)
presentó una tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min. Del total de pacientes
estudiados que presentaron alteración en la TFG, el 20.1% eran hombres y el 8%
mujeres. Así mismo, el 77% de dicha TFG correspondía a pacientes mayores de 41
años. El 88.7% vivía a alturas inferiores a 500 metros sobre el nivel del mar. Se encontró
asociación significativa para las variables hombres (OR 1.88, 1.16-3.0), Hipertensión
arterial (OR 2.63, 1.58-6.50), edad de 42 a 56 años (OR 5.90, 2.39-14.7), mezcla y
exposición a plaguicidas (OR1.78, 1.09-2.91) fumado (OR1.93, 1.04-3.59), consumo de
alcohol (guaro lija) (OR 2.24, 1.21-4.12) y haber laborado en plantaciones de algodón
(OR3.79, 2.05-7.01). No hubo asociación significativa en el antecedente de laborar en
plantaciones de caña, hematuria, niveles de plomo en sangre de 2 a 5µg/dl, consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antibióticos e historia personal de diabetes. (9)
(19)
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4
Un estudio realizado en comunidades de León y Chinandega en el año 2003,
encontró en los hombres con tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1.73m2 asociación
estadística con la ingesta de alcohol lija (OR 2.07, 1.23-3.48), trabajo en campos
agrícolas (OR 2.37, 1.43-3.93), trabajo en plantaciones de caña (OR 2.40, 1.42-4.07) y
trabajo en plantaciones de banano (OR 2.24, 1.05-4.74). No hubo asociación significativa
con historia familiar de enfermedad renal (OR 1.59, 0.89-3.14) y exposición a pesticida
(OR 1.56, 0.96-2.54). No hubo asociación con diabetes (OR 0.90, 0.31-2.60). (7)
Torres y colaboradores, realizaron un estudio de corte transversal en población de
20 a 60 años en 5 comunidades con diferentes perfiles laborales: mina, banano/caña,
pesca, servicios y café. En todos los grupos poblacionales se encontró una baja
prevalencia de diabetes. Las infecciones de vías urinarias fue frecuente en todas las
mujeres de todos los grupos poblacionales, no así en los hombres en donde hubo una
mayor prevalencia en trabajadores de minas, caña de azúcar, bananeras y servicios. En
hombres con creatinina sérica > 1.2mg/dl hubo asociación estadísticamente significativa
para hipertensión arterial (OR 2.23, 1.32-3.75), minería (OR, 4.12, 2.11-8.05) y caña de
azúcar/bananeras (OR 3.31, 1.67-6.54). (21)
En estas regiones no hay estudios publicados sobre la influencia de la exposición a
otros metales pesados además del plomo y niveles séricos de pesticidas. Se sugieren
hipótesis de ciertas condiciones laborales por ejemplo: actividades intensas, poca ingesta
de líquidos, presencia de metales pesados en el ambiente, aguas contaminadas y los
antecedentes de infecciones víricas, parasitarias y bacterianas. (6)(17)
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JUSTIFICACIÓN
El comportamiento epidemiológico de la enfermedad renal crónica en cuanto a
incidencia y prevalencia va en ascenso. La poca prevención y captación temprana
conlleva a ser subdiagnosticada y subtratada; todo esto se refleja en un pobre pronóstico
de la enfermedad, en una calidad de vida desfavorable y un alto costo para el sistema de
salud y el paciente.
De igual forma los estudios realizados principalmente en la zona occidental del país
son pocos, con resultados no concluyentes. Se proponen nuevas investigaciones con alto
nivel metodológico. Estudios futuros permitirían conocer mejor el comportamiento de esta
enfermedad y las condiciones ambientales que más influyen en el deterioro progresivo de
la función renal. De esta manera, se podrán proponer protocolos que permitan identificar,
referir y tratar oportunamente a pacientes con factores de riesgos para desarrollar
enfermedad renal crónica.
En este contexto el presente estudio aporta información sobre el comportamiento
de la enfermedad renal crónica en pobladores de Salinas Grandes, León. Se identifican
las características sociodemográficas, alteraciones de la tasa de filtración glomerular y
algunos factores propuestos en la zona occidental del país para el desarrollo de la
enfermedad renal crónica.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es la prevalencia de la disminución en la función renal y sus factores asociados
entre los pobladores de la comunidad de Salinas Grandes, en León en 2007?
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OBJETIVOS
General:
Valorar función renal y los factores asociados a su decrecimiento entre pobladores de la
comunidad de Salinas Grandes, León.
Específicos:
1. Describir las características sociodemográficas de la población en estudio.
2. Identificar a los pobladores con alteraciones de la función renal.
3. Identificar los factores asociados a Enfermedad Renal Crónica en la población en
estudio.
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DEFINICIÓN
La Enfermedad Renal Crónica se define como un daño renal por tres meses o más,
consistente en anomalías estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la
tasa de filtración glomerular. El daño puede ser un diagnóstico patológico o la presencia
de marcadores de daño renal en sangre u orina o por imagen. (4) También se define
como una tasa de filtración glomerular menor a 60ml/ min /1.73mts2 durante tres meses
o más con o sin daño renal. (1)(3)(5)(10)
Su fisiopatología se asocia a etiologías y factores de riesgos distintos y la
progresión del daño funcional puede ser determinado mediante medición sérica o en orina
de sustancias eliminadas en condiciones fisiológicas o patológicas por el riñón o cualquier
medio diagnóstico que identifique una lesión en la estructura anatómica renal. (1)(2)(23) La
enfermedad renal se puede diagnosticar sin conocimiento de su causa. El daño renal es
comprobado generalmente por los marcadores más bien que por biopsia del riñón. (2) A
menudo la progresión de la enfermedad renal crónica desemboca en una insuficiencia
renal terminal. (2)
CRITERIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (22)
1. Daño renal por 3 meses o más, definido como anomalías estructurales o funcionales del riñón con o sin disminución de la TFG que se manifiesta por:
• Anomalías patológicas (biopsia).
• Marcadores de daño renal incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina y/o anomalías en las pruebas de imágenes.
2. TFG* menor de 60 ml/min por tres meses o más con o sin evidencia de daño renal.
*TFG: Tasa de filtración glomerular.
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EPIDEMIOLOGÍA
En España, se encontró una tasa de filtración glomerular < 60ml/min/1,73 m2 en el
13% de la población (3,5% en varones y 22,1% en mujeres). (5)
De acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud de Nicaragua en 1996 se
reportaron 1,217 casos y para el 2000 esta cifra se incrementó a 1,721 casos. Los
hombres tienen tasas dos veces más altas que las mujeres. (19)(4) En 1998 al 2000 la tasa
de morbilidad fue mayor en los departamentos de: León, Chinandega, Granada y
Managua. Así mismo la tasa de mortalidad por cada 10,000 habitantes fue mayor en el
grupo etario de 50 a más años, afectando principalmente a los residentes de Chinandega
y León. Los estadios 1 y 2 de la enfermedad son más frecuentes en las edades entre 20 a
los 29 años. (20)
En el 2007 Torres Lacourt, Cecilia y colaboradores realizaron un estudio en
pobladores de León y Chinandega encontrando una prevalencia de tasa de filtración
glomerular < 60ml/min/1.73m2 del 14% en hombres y del 3% en mujeres. (21)
En 2008 un estudio realizado en Quezalguaque encontró una prevalencia del 13%
en personas con tasa de filtración glomerular < 60 ml/min/1.73m2. (6)
Etiología
Las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica corresponden a la
diabetes mellitus, hipertensión arterial y la glomerulonefritis. La enfermedad renal
poliquística, la obstrucción de las vías urinarias y la infección están entre las causas
menos frecuentes de ERC. (2)(24)
Las glomerulonefritis y las nefritis intersticiales de origen infeccioso, bacteriano y
viral al igual que la exposición ocupacional y ambiental a nefrotóxicos (ej. Plomo, cadmio,
arsénico, mercurio, uranio), han tenido una mayor relevancia. (17)
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Prevalencia e incidencia por etiología para enfermedad renal en etapa terminal tratada por Medicare en Estados Unidos en 1997. (24)
Patología Prevalencia n (304,083) Incidencia n (79,102)
n % N %)
Diabetes 100,892 33.2 33,096 41.8
Hipertensión arterial 72,961 24.0 20,066 25.4
Glomerulonefritis 52,229 17.2 7,390 9.3
Enfermedad quística 13,992 4.6 1,772 2.2
Etiología de insuficiencia renal crónica. (33)
Enfermedades del colágeno
Enfermedad glomerular primaria Enfermedad vascular
Esclerodermia
generalizada
Lupus eritematoso
diseminado
Panarteritis nudosa
Glomerulonefritis aguda
Glomerulonefritis mínimamente
proliferativa
Nefritis por anticuerpos contra la
membrana basal
Síndrome de Goodpasture
Gromerulonefritis crónica
proliferativa difusa
Nefritis focal
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
Enfermedad renal isquémica,
congénita o adquirida
(estenosis arterial renal
bilateral, hiperplasia fibro
muscular bilateral).
Fase maligna de la
hipertensión esencial.
Nefroesclerosis
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Continuación
Nefropatía Obstructiva Nefropatías metabólicas Anomalías congénitas renales
Litiasis
Neoplasias
Fibrosis retroperitoneal
Anomalías del cuello
vesical y/o uréteres
Hipertrofia prostática
Estenosis ureteral
Amiloidosis
Abuso crónico de fenacetinas
Riñón gotoso
Hiperparatiroidismo primario
Síndrome de leche y álcali
Sarcoidosis
Hipoplasia renal
Enfermedad medular quística
Riñón poliquístico
Enfermedad tubular primaria
Infecciones
Intoxicación por metales
pesados Pielonefritis crónica
Tuberculosis
FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGÍA Efecto de la pérdida de nefronas sobre los mecanismos excretorios del riñón.
La formación de orina empieza en el glomérulo con la elaboración de un
ultrafiltrado del plasma. La tasa de filtración glomerular depende fundamentalmente de las
fuerzas que impulsan la filtración (presión hidrostática en los capilares glomerulares) y las
que se oponen a ésta (suma de presión hidrostática en el espacio de Bowman y presión
oncótica en los capilares glomerulares). Otros determinantes del filtrado glomerular son el
flujo plasmático glomerular y la superficie total de los capilares glomerulares. (2)
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Cabe esperar un descenso de la tasa de filtración glomerular cuando: (2)
1. Se reduce la presión hidrostática glomerular (como en el choque circulatorio),
2. Cuando aumenta la presión hidrostática tubular (por tanto, del espacio de
Bowman), como ocurre en la obstrucción urinaria,
3. Cuando la presión oncótica plasmática sube a niveles muy altos
(hemoconcentración debida a deshidratación grave, mieloma múltiple u otras
disproteinemias),
4. Cuando desciende el flujo sanguíneo renal, y por tanto el glomerular (hipovolemia
grave, insuficiencia cardíaca grave),
5. Cuando se reduce la permeabilidad (enfermedad glomerular difusa) y
6. Cuando disminuye la superficie de filtración debido a la pérdida local o difusa de
nefronas en la insuficiencia renal progresiva.
La pared del capilar glomerular se adapta perfectamente a las cantidades tan
elevadas de agua que la atraviesan, pero sólo deja pasar las moléculas más pequeñas de
los solutos, mientras que el transporte de solutos de tamaño cada vez mayor disminuye
progresivamente, de tal manera que cuando se aproximan al tamaño de la albúmina
sérica la mayor parte quedan retenidos en el plasma. La albúmina, una molécula
polianiónica presente en el plasma, sufre retención adicional por las fuerzas
electrostáticas ejercidas por las moléculas de superficie con carga negativa situadas en
las prolongaciones de los podocitos epiteliales que forman las hendiduras de filtración y
los diafragmas en hendidura. Si se interrumpen estas barreras mecánicas y
electrostáticas, lo que ocurre en muchas formas de lesión glomerular grandes cantidades
de proteínas plasmáticas logran acceder al filtrado glomerular. (2)
Adaptación del glomérulo a la pérdida de nefronas.
A medida que se pierde masa de nefronas, las restantes sanas (o menos dañadas)
tienden a hipertrofiarse y asumen una mayor carga funcional para compensar la pérdida
global de la función. (2)
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Por ejemplo, un enfermo sometido a nefrectomía unilateral pierde la mitad de la
masa de nefronas y sufre una reducción de 50% del filtrado glomerular en el momento de
la cirugía. Sin embargo, al cabo de unos meses la cantidad se eleva hasta 80% del valor
preoperatorio. Esto significa que la tasa de filtración glomerular de cada una de las
nefronas sobrevivientes aumenta por encima de lo normal, un estado que se conoce
como hiperfiltración. Para que el filtrado se eleve en una nefrona se precisa un ajuste
hemodinámico renal (aumento del flujo plasmático glomerular y de la presión hidrostática
en el capilar glomerular) que incremente las fuerzas de ultrafiltración, así como una
hipertrofia glomerular que expanda la superficie máxima disponible para el filtrado. Estas
adaptaciones anatómicas se manifiestan en un aumento de tamaño de los glomérulos (y
túbulos) en los cortes histológicos de los sujetos con un solo riñón. En las enfermedades
renales crónicas se observan cambios estructurales similares, con cúmulos de glomérulos
y túbulos hipertrofiados intercalados con áreas de parénquima atrofiado o cicatrizado.
Aunque no se puede medir directamente el filtrado glomerular en una sola nefrona
humana, cabe admitir que un aumento local del tamaño de las nefronas en un enfermo
con un proceso renal crónico indica, en general, un incremento local del filtrado por
nefrona, y que estas adaptaciones dinámicas suponen un mecanismo para compensar la
destrucción de las nefronas. (2)
Equilibrio glomérulo tubular.
La integración tan estrecha entre las funciones del glomérulo y el túbulo (equilibrio
glomérulo tubular) que se advierte en la insuficiencia renal crónica apoya la tesis según la
cual el modo habitual por el que disminuye el filtrado glomerular en la insuficiencia renal
crónica es la pérdida progresiva de nefronas. La conservación del equilibrio glomérulo
tubular hasta las fases finales de la insuficiencia renal crónica resulta esencial para la
hipótesis de la nefrona intacta, que afirma en esencia lo siguiente: a medida que avanza
la insuficiencia renal crónica, el funcionamiento renal se sustenta en un grupo cada vez
menor de nefronas funcionales (o hiperfuncionales), y no en un número de nefronas
conservado, pero cada una de ellas con capacidad de funcionamiento reducida. Esta
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hipótesis tiene gran interés para explicar los mecanismos de progresión de la insuficiencia
renal crónica. Existen muchas pruebas de que las nefronas sometidas a una mayor carga
excretoria durante largos períodos acaban siendo dañadas a causa de los ajustes
señalados. Por tanto, el coste de estas adaptaciones compensadoras a la pérdida de
nefronas es una destrucción imparable de las reservas de éstas. (2)
La magnitud de la hiperfiltración de cada nefrona, cuando se pierde la mitad de la
masa de éstas, carece por lo general de consecuencias negativas graves e incluso se
puede sostener durante dos o tres decenios. Sin embargo, si desaparece más de la mitad
de toda la masa de nefronas, como sucede en la cirugía conservadora de traumatismos
renales bilaterales, neoplasias o enfermedades renales inactivas, las nefronas residuales
se encuentran al límite de su capacidad compensatoria. (2)
Dichas adaptaciones pueden compensar a corto plazo la tendencia del filtrado
glomerular a descender, pero con el tiempo se instauran la proteinuria y una glomérulo
esclerosis focal y segmentaria, tanto más cuanto mayor sea la cantidad de nefronas
destruidas o extirpadas. En consecuencia, el filtrado glomerular desciende de modo
progresivo. El estudio experimental de los procesos de lesión glomerular revela que las
secuelas negativas a largo plazo del déficit grave de nefronas van precedidas siempre de
incremento en la presión hidrostática del capilar glomerular (hipertensión capilar
glomerular) y de hiperperfusión e hipertrofia glomerulares. Las medidas destinadas a
controlar la respuesta adaptativa pueden mejorar la aparición ulterior de insuficiencia
renal. En concreto, los medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina II) y otras intervenciones (como
la restricción dietética de proteínas) que reducen la presión glomerular pueden retrasar el
ritmo de avance de la enfermedad renal experimental y humana. Sin estas intervenciones,
cada vez más glomérulos dejan de funcionar como consecuencia de la glomérulo
esclerosis avanzada y de la alteración de la estructura y la función del túbulo; todo ello
culmina en una pérdida completa del filtrado glomerular (es decir, insuficiencia renal
terminal). Esta vía final común del daño renal crónico explica la naturaleza
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progresiva de la insuficiencia renal crónica causada por enfermedades renales muy distintas. (2)
Nivel Celular
La célula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneración celular o
muerte. La regeneración es iniciada por células epiteliales sobrevivientes que interactúan
con leucocitos para provocar liberación de factores de crecimiento que conducirán a la re-
epitelización y restablecimiento de las funciones tubulares. Por el contrario, las células
que sufrieron daño de mayor magnitud tendrán como destino la muerte celular. (26)
La muerte celular puede ocurrir en forma pasiva, necrosis, o gatillarse
ordenadamente (apoptosis). Frente a situaciones de daño irreparable del material
genético se pone en marcha una cascada enzimática que conduce a la degradación del
ADN y reabsorción celular sin inflamación. Las células sobrevivientes tienen la posibilidad
de sintetizar factores de crecimiento que promueven la regeneración de nuevas células en
el túbulo. Aquellas células que sobreviven al daño inicial presentan diversas alteraciones
estructurales y funcionales.
La isquemia renal provoca desorganización del citoesqueleto epitelial y pérdida de
la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechas intercelulares.
Como consecuencia se produce desplazamiento de proteínas dentro de la membrana
celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa migra desde la zona basolateral
hacia la apical, provocando reducción e incluso inversión del transporte de sodio
unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio peritubular. Producto de la mayor
oferta de sodio hacia el túbulo distal, se gatilla el reflejo de feed-back túbulo-glomerular
que provoca constricción de la arteriola aferente y caída de la filtración glomerular.
Las integrinas, proteínas involucradas en adhesión intercelular, al reubicarse en la
cara apical facilitan la adherencia del epitelio con células que se han desprendido,
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formando conglomerados que ocluyen el lumen tubular. Esta situación eleva la presión
hidrostática intratubular hasta provocar el cese la filtración glomerular.
A nivel bioquímico se producen diversos cambios derivados al déficit energético de
la isquemia renal. La concentración de calcio intracelular [Ca++] aumenta en los túbulos
proximales después de la hipoxia, pero antes del daño de las membranas celulares. El
daño tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio intracelular, sugiriendo
que el calcio tiene un rol patogénico. (26)
Las fosfolipasas A2 son una familia de enzimas que hidrolizan fosfolípidos de la
membrana citoplasmática, liberando ácidos grasos y lisofosfolípidos. Durante la isquemia
se produce activación de estas enzimas reactivas a calcio que atacan las membranas
celulares y aumentan la permeabilidad celular y mitocondrial, disipándose el gradiente de
sodio entre citoplasma y exterior y de protones a ambos lados de la membrana interna de
la mitocondria. Mediante tinciones específicas se ha encontrado un significativo aumento
en la cantidad normal de neutrófilos en la falla renal aguda isquémica. La unión de
integrinas de los neutrófilos a moléculas de adhesión intercelular presentes en el
endotelio vascular, permite la migración de leucocitos hacia el tejido adyacente. Esta
migración hacia intersticio provoca daño mediante liberación de radicales libres de
oxígeno, enzimas proteolíticas como colagenasas, elastasas, mieloperoxidasas y
promueve la migración de otras células inflamatorias. (26)
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17
Factores de Riesgo No modificables: Edad avanzada
La declinación anual media normal de la tasa de filtración glomerular a partir de los
veinte a treinta años de edad es de 1ml/min/1.73m2 de superficie corporal, y en los
varones alcanza un valor medio de 70 ml/min x 1.73 m2 a los 70 años de edad (2). Dicho
de otra forma no hay que obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona
una serie de cambios anatómicos y funcionales que hacen al anciano más vulnerable
frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al
organismo. (27) La edad avanzada se relaciona más con los estadios 4 y 5 de la
enfermedad renal crónica.
Sexo La tasa de filtración glomerular es ligeramente más bajas en las mujeres que en los
varones (2). Esta condición fisiológica asociado a cualquier factor de riesgo, predispone al
hombre a padecer la enfermedad con una mayor probabilidad.
Enfermedades autoinmune Los clásicos trastornos nefróticos demuestran depósitos de complejos inmunitarios
dentro o bajo las células epiteliales, a menudo con cambios morfológicos en las
prolongaciones de los podocitos. Esto quizá refleja la lesión a la naturaleza selectiva del
filtro glomerular; por ejemplo, mediante la formación de complejos inmunitarios, o el
depósitos de complejos preformados, en algunos casos con activación del complemento,
pero sin activación concomitante de una respuesta inmunitaria. Si bien la falta de una
respuesta inmunitaria celular puede limitar la lesión conferida, también hace más lenta la
resolución del trastorno, y la proteinuria necesita meses o años para resolverse, incluso
cuando la enfermedad subyacente se encuentra bajo control.
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18
Los trastornos nefríticos demuestran depósitos de complejo inmunitario ya sea con
la localización subendotelial o en la membrana basal glomerular o en el mesangio. El
sistema inmunitario celular tiene acceso fácil a todas estas localizaciones y la reacción
inflamatoria resultante puede constituir una espada de dos filos. Por tanto cuando el
proceso subyacente puede controlarse, la fagocitosis de los depósitos subendoteliales
acelera la recuperación. Por otra parte la respuesta inflamatoria prolongada puede
favorecer un grado mayor de destrucción de la arquitectura glomerular, en parte como
consecuencia de la producción y activación de citocinas locales.
Potencialmente modificable: Diabetes
Los pacientes diabéticos tienen una probabilidad tres veces mayor de desarrollar
insuficiencia renal crónica con relación a una persona que no la padece. (28) En el caso de
la nefropatía diabética después de iniciar la fase de nefropatía establecida la tasa de
filtración glomerular se reduce de 0.5 a 1 ml/min mensualmente hasta llegar a
insuficiencia renal terminal.(29) La nefropatía diabética se produce por alteración en la función glomerular. Las
membranas basales de los capilares glomerulares se engruesan y pueden obliterar los
vasos; el mesangio que rodea los vasos glomerulares aumenta como consecuencia del
depósito del material similar al de la membrana basal, y puede avanzar de manera
gradual sobre los vasos glomerulares; y también se esclerosan las arterias glomerulares
aferentes y eferentes. En la diabetes tipo 1 los cambios glomerulares van precedidos por
una fase de hiperfiltración debida a las vasodilataciones de las arteriolas glomerulares
aferentes y eferentes; un efecto quizá mediado por dos de las hormonas
contrarreguladoras, el glucagón y la hormona del crecimiento, o por la hiperglucemia. No
está claro si esta fase de hiperfiltración temprana acontece en la diabetes tipo 2. Se ha
propuesto que la presencia de lesiones ateroscleróticas en los diabéticos tipo 2 más
ancianos pueden evitar la hiperfiltración y así explicar la menor incidencia de nefropatía
clínica abierta en estas personas. (24)
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19
Hipertensión arterial
La hipertensión es una causa claramente establecida, una complicación común y
un factor de riesgo importante en la progresión de la enfermedad renal. La hipertensión es
considerada una causa y a la vez complicación de la enfermedad renal crónica y amerita
un cuidadoso control en todos estos pacientes. (10)(22)(30)(31)(32)
La estenosis de arteria renal incrementa la presión arterial. La estenosis puede
deberse a aterosclerosis, sobrecrecimiento fibroelástico de la pared de la arteria renal o a
presión externa sobre el vaso. La constricción inicial disminuye la presión arteriolar renal,
y esto da lugar al aumento en la secreción de la renina. Sin embargo, en muchos casos
se sobrepone crónicamente algún otro mecanismo para conservar la hipertensión.
La hipertensión arterial provoca un daño de las paredes arteriales conduciendo a la
nefroesclerosis hasta llegar a una insuficiencia renal. (24)(33)
Dislipidemia
La anormalidad en los lípidos es más o menos evidente con un leve daño renal y
contribuye a la progresión de la enfermedad renal crónica e incrementa la morbilidad y
mortalidad cardiovascular. (31)
Experimentalmente la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia cada una de ellas
puede promover la proteinuria y el daño tubular intersticial; el mecanismo de daño incluye
inhibición del oxido nítrico, modulación del crecimiento y proliferación mesangial,
infiltración de monocitos y estimulación de factores de crecimiento y liberación de
citocinas. (32) La infiltración provoca isquemia de la mucosa e infarto. (33)
Antibióticos y otros nefrotóxicos. (potencialmente modificables)
Los fenómenos fisiopatológicos principales en la Insuficiencia Renal inducida por
muchos antibióticos y preparados anticancerosos comprenden toxicidad directa sobre las
células epiteliales tubulares, obstrucción intratubular, o ambas. (33)
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20
Modificables Fumar
El fumado es un factor de riesgo para la proteinuria independientemente de la
presencia de diabetes o hipertensión y acelera la ateroesclerosis e isquemia nefropática. (32)
Drogas
El uso de heroína u otros opiáceos y cocaína se han encontrado asociados con el
aumento de riesgo de desarrollar estado terminal de enfermedad renal. El uso de cocaína
puede exacerbar la nefroesclerosis hipertensiva, a través de la progresión de la isquemia
renal. (31)(32)
Antiinflamatorios no esteroideos
La nefropatía por analgésicos es un trastorno funcional renal que, al principio, se
caracteriza por una necrosis de las papilas medulares y, más tarde, por una fibrosis del
intersticio cortical. Otras enfermedades renales y sistémicas también pueden causar
necrosis papilar, p. ej. La diabetes mellitus o la anemia de células falciformes. (33)
Intoxicación por metales pesados. Entre los nefrotóxicos ambientales, los metales pesados son los más extensamente
conocidos. METALES PESADOS QUE CAUSAN ENFERMEDAD RENAL Y SU FUENTE AMBIENTAL. (17)
Plomo
La nefrotoxicidad asociada con el plomo puede tener manifestaciones agudas y
crónicas. La toxicidad aguda causa lesión tubular proximal, probablemente por el
resultado de depósitos intranucleares, citoplasmáticas y cuerpos de inclusión mitocondrial
compuesto por un complejo de proteínas de plomo. La toxicidad aguda se manifiesta con
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Tasa de filtración Glomerular en pobladores de Salinas Grandes, León. 2007
21
mayor frecuencia con un síndrome de tipo Fanconi incluyendo glucosuria, aminociduria y
la producción de fosfato, que podría causar la disfunción mitocondrial.
Fuente ambiental
Pintura con plomo
Tuberías de plomo
Durante procesamiento de comidas.
Alcohol adulterado.
Gasolina con plomos.
Contaminación de suelo, aire y agua en el lugar de trabajo (fundición de plomo,
garajes y viejas minas).
Humo de cigarros.
Creación de baterías, soldadores, uso de plomo durante soldaduras.
Cadmio Cigarros.
Industrias de combustión.
Aguas residuales.
Comidas contaminada.
Hierba medicinal indígena.
Industrias de plomo.
Producción de baterías, plantas de acero, creación de plástico.
Arsénico Aguas subterráneas, residuales.
Mariscos.
Remedios casero.
Productos de preservación de madera.
Producción de cartón y plywood, industria de vidrio y farmacéutica).
Mercurio Peces comestibles (de aguas contaminadas).
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22
La quema de combustible.
Cremas blanqueadoras de piel.
Cereales contaminados por el uso de mercurio etílico como pesticida.
Amalgama dentales. (controversial)
Fabricantes de tubos fluorescentes, fabricantes de interruptor eléctricos,
fabricantes de baterías, industrias que usan soda caustica o acido sulfúrico.
Uranio Aguas subterráneas y alimentos contaminados.
Contaminación de suelos, aires y plantas por fuentes natural como ceniza
volcánica.
Exposición ocupacional como minería de uranio.
Cuadro clínico
La insuficiencia renal crónica leve es usualmente asintomática, aun con niveles de
creatinina de 2 mg /dL, que indicarían una pérdida del 50% de la masa renal funcionante.
En la IRC moderada lo más característico es la presencia de anemia leve, que se
manifiesta con hipodinamia; con frecuencia se presentan parestesias y calambres en los
miembros inferiores y a veces cefalea, por la presencia de hipertensión arterial. También
es frecuente la poliuria, por alteraciones en la capacidad de concentración y dilución. (2)
A partir de alteraciones en la tasa de filtración glomerular tan tempranas como 70
mL/min puede presentarse un cambio en el metabolismo de los iones divalentes, que
conduce a hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo, los cuales, dependiendo
de la severidad de la insuficiencia renal crónica y los suplementos ofrecidos al paciente,
pueden conducir a una osteodistrofia renal (producto Calcio x Fósforo > 70). (34)
En la insuficiencia renal crónica severa hay marcada fatiga, náuseas, palidez,
halitosis urémica, astenia y alteraciones del sueño. Es característico el color “terroso” de
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23
la piel. La insuficiencia renal terminal usualmente, aunque no siempre, se manifiesta por
el síndrome urémico, consistente en náuseas, vómito, malestar marcado, astenia,
hiporexia, palidez, halitosis y, a veces, acumulación de líquidos en el tercer espacio. (34)
Signos y síntomas de alta prevalencia en la insuficiencia renal crónica (3)(35)
Generales Malestar, fatiga, lasitud, edema (periférico y periorbital).
Gastrointestinales
Anorexia, nauseas, constipación, hipo, vómitos, diarreas por colitis
urémica, hemorragia gastrointestinal por gastritis urémica, colitis,
sabor metálico.
Genito urinarios Poliuria, disminución de la orina en estado final, nicturia,
disminución de la líbido, impotencia, ginecomastia
Cardiorrespiratorio
Hipertensión, insuficiencia cardíaca, sobrecarga de líquidos,
pericarditis urémica, isquemia arterial periférica, respiración
acidótica, estertores pulmonares, ingurgitación yugular, ortopnea.
Neuromuscular
Síndrome de piernas inquietas, parestesias, cefaleas, insomnio,
disminución de la capacidad de concentración, alteración
cognitiva, convulsiones, neuropatía periférica, desnutrición proteica
calórica, dolor óseo, fracturas, miopatías proximal, dolor articular.
Cutáneos Prurito, palidez, equimosis
Endocrino Amenorrea, esterilidad, abortos, impotencia, intolerancia a la
glucosa, hiperglucemia, hipoglucemia.
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24
Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según Guía K/DOQI 2002. (4)
Estadio Descripción TFG (ml/min/1.73m2)
Riesgo aumentado de la ERC ≥ 90 con factores de riesgos
1 Daño renal con TFG normal o alta ≥ 90
2 Daño renal con leve o baja TFG 60 – 89
3 Disminución moderada de la TFG 30 – 59
4 Disminución severa de la TFG 15 – 29
5 Falla renal < 15 o diálisis
La combinación de los dos criterios diagnósticos (expuesto al inicio) son la base
para la clasificación de la ERC en 5 estadios. A destacar que en los estadios iniciales (1 y
2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia
de algún marcador asociado de lesión renal. En el estadio 1 el valor del FG puede incluso
hallarse aumentado, mientras que un valor de filtrado glomerular correspondiente al
estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como
descenso del filtrado glomerular y no de enfermedad renal crónica. (10)(36)
El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde, en esta
clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2 (estadios 3 y 4) y el de
insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2
(estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia
y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades
(hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).(10)(36)
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25
DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL Concentración sérica de creatinina
La concentración sérica de creatinina (compuesto orgánico generado a partir de la
degradación de la creatina) es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función
renal; sin embargo, está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples
interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización. (36)
La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función
de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre la
concentración sérica de creatinina y el filtrado glomerular no es lineal, lo que se traduce
en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de enfermedad renal crónica. Se
precisan descensos del filtrado glomerular de al menos el 50% para que la concentración
sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Este hecho es de
especial importancia en determinados grupos de población, como mujeres y ancianos. La
evidencia científica disponible actualmente coincide en señalar que la evaluación de la
función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de
creatinina. (36)
El filtrado glomerular como índice de función renal
La valoración del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal.
El filtrado glomerular se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y
corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por
unidad de tiempo. Su medida es de utilidad para identificar la presencia de enfermedad
renal crónica, monitorizar su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos
nefrotóxicos (p.ej. AINES) y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal. El
valor del filtrado glomerular varía en relación a la edad, el sexo y la masa corporal
situándose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes sanos. (36)
Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Tasa de filtración Glomerular en pobladores de Salinas Grandes, León. 2007
26
Valores de filtrado glomerular inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se asocian a un
aumento de la prevalencia de las complicaciones de la enfermedad renal crónica y del
riesgo cardiovascular asociado.
Distintas substancias, exógenas y endógenas, han sido utilizadas para conocer el
filtrado glomerular. Entre las exógenas se encuentran la inulina, considerada como el
“goldstandard”, así como distintas moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-
DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato) y últimamente también no isotópicas (iohexol,
iotalamato), todas ellas de difícil implementación en la práctica habitual debido a su
laboriosidad, elevado coste económico y necesidad de metodología no disponible,
habitualmente, en la mayoría de los laboratorios clínicos. (36)
Entre las endógenas, la concentración sérica de creatinina es la prueba más ampliamente
utilizada.
Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del filtrado glomerular a partir
de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y
antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina
de 24 horas. Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la
valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina.
Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las
más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de
Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (“Modification of Diet in Renal
Disease”).
La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente
utilizada en el ajuste de dosis de fármacos. (36) Se desarrolló para valorar el aclaramiento
de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de edades
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27
comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor
medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min. Para la obtención de la ecuación se
utilizó un análisis de regresión en el que intervinieron como variables la concentración
sérica de creatinina, el aclaramiento de creatinina, la edad y el peso.
La ecuación de MDRD (36) es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio
“Modification of Diet in Renal Disease” (36). El objetivo fue obtener una ecuación que
mejorara la exactitud de la fórmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimación del
filtrado glomerular y no del aclaramiento de creatinina. Se desarrolló a partir de una
población de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y
con enfermedad renal crónica; se utilizó como medida del filtrado glomerular el
aclaramiento con 125I-Iotalamato que presentó un valor medio de 40 mL/min/1,73m2. La
ecuación es el resultado de un análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6
variables: las concentraciones séricas de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la
etnia, por ello esta ecuación se conoce también como MDRD-6. Finalmente, se validó en
una población de 558 individuos afectos de enfermedad renal crónica, distintos de los
utilizados para la obtención de la misma. El mismo grupo publicó un año después, una
versión abreviada de la fórmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la
concentración sérica de urea ni albúmina, manteniendo la misma eficacia diagnóstica que
la fórmula original, pero de más fácil aplicación. (36)
Ecuación MDRD abreviada: TFG: 186 x (creatinina sérica)-1.54 x (edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x 1.210 si es negro. *
Ecuación Cockcroft - Gault ((140 – edad) x peso (kg)) / (72 x creatinina sérica) si es mujer resultado se multiplica por
0.85.
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28
MATERIAL Y MÉTODO
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal.
Área y periodo de estudio: Comunidad de Salinas Grandes, León. Durante el mes de agosto del 2007.
Población de estudio: Pobladores de las comunidades Las Playas y Ciudadela en Salinas Grandes, León. En
total 334 personas.
Muestra: Por conveniencia se seleccionaron a todos los pobladores en edades comprendidas de
20 a 60 años. En total 200 personas de las cuales participaron el 83.5%, el resto no
participó porque no estaban en la comunidad al momento de la recolección de
información.
Criterios de Inclusión: 1. Edad de 20 a 60 años.
2. Residir en Salinas Grande.
3. Que acepte participar en el estudio.
Criterios de exclusión: 1. Personas con edad menor de 20 años o mayor de 60 años.
2. Que no habite en Salinas Grandes al momento del estudio.
3. Que no acepte participar en el estudio.
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29
Instrumento:
Se elaboró una ficha de recolección de información estandarizada estructurada con
preguntas abiertas y cerradas, las cuales recopilan información de la persona entrevistada
referente a: perfil socioeconómico, antecedentes laborales y demográficos, y condición
actual de salud. La ficha contiene un código único que fue asignado en el momento de la
entrevista, este código también fue el mismo que se utilizó para la identificación de la
muestra sangre.
Fuente:
Primaria. La recolección de la información se hizo únicamente mediante la
encuesta realizada a la persona participante del estudio.
Procedimiento de recolección de la información: Se capacitó a encuestadores. Se levantó censo casa a casa en el cual se recogió
la siguiente información: número de personas viviendo por casa, edad y sexo. Se informó
a la población sobre los objetivos del estudio.
El trabajo de campo se llevó a cabo en dos fines de semanas abarcando a un 50%
de la población en cada fin de semana. Se procedió a la lectura del consentimiento y firma
de los participantes del estudio. Seguidamente en un ambiente adecuado se tomó la
presión arterial con un esfingomanómetro digital calibrado, se pesó y talló a la persona.
Se extrajo muestra de sangre de una vena periférica, con aguja vacutainer No. 21
descartable. Se obtuvieron 5 cc de sangre en tubos (etiquetados con el código único
correspondiente a cada persona) vacutainer de 16 x 100 al vacío sin anticoagulantes,
luego se procedió a centrifugar las muestras. El suero fue mantenido y transferido en
frezzer a temperaturas menores a 20o C, de la comunidad al laboratorio de la UNAN –
León y luego transportados a los laboratorios del MINSA central. Finalmente se procedió
al llenado del cuestionario.
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30
Medición de creatinina sérica.
Los niveles de creatinina sérica fueron medidos usando el equipo Cobas Integra
400 equipo automático usando el método compensatorio de Jaffé. (37)
Aspectos éticos Se envió la propuesta al comité de ética de la facultad de medicina de la UNAN –
LEÓN para su aprobación. A cada uno de los participantes se le leyó el consentimiento
informado. La información recolectada fue manejada únicamente por los investigadores
de forma confidencial, y se garantizó su uso exclusivo para los fines propuestos en el
estudio. La identificación de las personas participantes fue con un código único y los
resultados de los exámenes realizados se les devolvieron a los participantes del estudio.
Se cumplió con los aspectos éticos según la declaración de Helsinki.
Se aseguro la participación equitativa de todos los habitantes de la comunidad que
cumplieran los criterios de inclusión independientemente del sexo, edad, religión, raza.
Beneficios para el participante. 1. Se les realizó pruebas de creatinina para valorar su estado de función renal sin
ningún costo.
2. Se les informó sobre su estado de salud y se les refirió al Centro de Salud para
su correcto manejo.
Beneficios para el país. 1. Aporta información actual sobre la enfermedad renal crónica.
2. Ayuda a plantear propuestas para diagnosticar, prevenir y tratar oportunamente
esta enfermedad.
Plan de análisis Los datos fueron procesados de manera automatizada utilizando el programa
SPSS versión 16.0, se hicieron cálculos de promedio y rango a las variables cuantitativas,
distribución de frecuencia. Para la estratificación de estadio el cálculo de la tasa de
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31
filtración glomerular se hizo según fórmula de MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease). (Se usó la constante 175 debido al método utilizado para la medición de
creatinina sérica). Se calculó riesgo de prevalencia. Los resultados se presentan en
tablas.
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32
Operacionalización de variables
Variable Concepto Tipo de variable Valor
Tasa de filtración
glomerular
Indicador de la función de filtrado por
glomérulo renal
Cuantitativa
≥ 90
60 – 89
30 – 59
15 – 29
< 15
Edad
Período en años que ha transcurrido desde
el nacimiento de un individuo hasta el
momento de la entrevista.
Cuantitativa
20 – 29
30 – 39
40 – 49
50 – 60
Sexo Carácter fenotípico que distingue al macho de
la hembra Cualitativa
Masculino
Femenino
Escolaridad Grado de preparación académica de la
persona. Cualitativa
Analfabeto
Primaria incompleta
Primaria completa
Secundaria
incompleta
Secundaria completa
Estudios superiores
Tiempo de
residencia Tiempo de residir en el lugar de estudio. Cuantitativa
1 – 9
10 – 19
20 – 29
≥ 30
Fuente de agua Procedencia del agua utilizada para el
consumo y la preparación de alimentos. Cualitativa
Pozo
Río
Ojo de agua
Tubería domiciliar
Embotellada
Otras
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33
Ocupación Ocupación u oficio que ha desempeñado el
encuestado en los últimos tres meses. Cualitativa -
Antecedentes
ocupacionales
Antecedentes de haber desempeñado alguna
actividad relacionada con el cultivo de
algodón y/o caña.
Cualitativa
Algodón
Caña
Ambos
Ninguno
Fuma Antecedente de tener o haber tenido el hábito
de fumado. Cualitativa
Si
No
Alcoholismo Antecedente de consumir o haber consumido
bebidas alcohólicas. Cualitativa
Sí
No
Ingesta de
antiinflamatorios
no esteroideos
Antecedente de ingesta de analgésicos no
esteroideos por más de 7 días. Cualitativa
Si
No
Ingesta de
aminoglucósidos
Antecedentes de ingesta de aminoglucósidos
por más de 7 días. Cualitativa
Si
No
Antecedente
patológicos
familiares
Antecedentes de enfermedad en padre,
mamá o hermanos. Cualitativa
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedad renal
Hipertensión
arterial
Presiones arteriales en la cual la presión
sistólica es mayor de 140 mmHg o presión
diastólica mayor de 90 mmHg (3)
Cualitativa Sí
No
Diabetes mellitus Persona que padece esta enfermedad con
diagnostico médico previo. Cualitativa
Sí
No
Antecedente de
urolitiasis
Antecedente de padecer o haber padecido
cálculos renales. Cualitativa
Si
No
Artritis
Diagnóstico de artritis emitido por médico o
cuadro clínico compatible con dicha
enfermedad.
Cualitativa Si
No
Infección de vías
urinarias
Antecedente de infección de vías urinarias a
repetición. Cualitativa
Si
No
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34
RESULTADOS
Del total de la muestra se estudiaron a 167 personas que corresponde al 83.5%.
Un poco más de la mitad de la población correspondió al sexo femenino (54%). El 67% de la población estaba comprendida entre las edades de 20 a 40 años. (Ver tabla 1)
El analfabetismo fue mayor en hombres. La primaria incompleta es el nivel de
escolaridad más frecuente en la población con un 41.9% (Ver tabla 2)
Tabla 2. Escolaridad de la población de Salinas Grandes. Masculino Femenino Total n % n % n % Analfabeto 27 35.1 22 24.4 49 29.3
Primaria incompleta 25 32.5 45 50.0 70 41.9
Primaria completa 10 13.0 13 14.4 23 13.8
Secundaria incompleta 11 14.3 6 6.7 17 10.2
Secundaria completa 2 2.6 4 4.4 6 3.6
Estudio superior 2 2.6 0 0.0 2 1.2
Total 77 100 90 100 167 100
Tabla 1. Grupos etarios y sexo de la población de Salinas Grandes.
Rango de edades Masculino Femenino Total n % N % n %
20 – 29 34 44.2 44 48.9 78 46.7
30 – 39 14 18.2 20 22.2 34 20.4
40 – 49 20 26.0 18 20.0 38 22.8
50 – 59 9 11.7 8 8.9 17 10.2
Total 77 100 90 100 167 100
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35
La principal ocupación en el grupo estudiado fue ama de casa y en menor
porcentaje la agricultura. (Ver tabla 3)
Tabla 3. Ocupación de la población de Salinas Grandes.
Total
N %
Agricultura 5 3
Pesca 45 26.9 Ama de casa 72 43.1
Seguridad 14 8.4
Otros 31 18.6
Total 167 100
El 71.3% de la población tiene 10 años o más de vivir en el lugar. (Ver tabla 4)
Tabla 4. Periodo de tiempo de vivir en Salinas Grandes.
Masculino Femenino Total
n % n % n %
1 a 9 25 32.5 23 25.6 48 28.7
10 a 19 8 10.4 13 14.4 21 12.6
20 a 29 21 27.3 32 35.6 53 31.7
> 30 23 29.9 22 24.4 45 26.9
Total 77 100.0 90 100.0 167 100
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El 81.4% consume agua procedente de tubería domiciliar y un
16.8% de pozo. (Ver tabla 5) Tabla 5. Fuente de agua de consumo de la población de Salinas Grandes.
Masculino Femenino Total
n % n % n %
Pozo 11 14.3 17 18.9 28 16.8
Ojo de Agua 1 1.3 0 0.0 1 0.6
Tubería Domiciliar 64 83.1 72 80.0 136 81.4
Embotellada 1 1.3 0 0.0 1 0.6
Pozo y Tubería 0 0.0 1 1.1 1 0.6
Total 77 100.0 90 100.0 167 100.0
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Un 6% de la población estudiada presentó alteración de la tasa de filtración glomerular. El 10.39% eran hombres y 2.22% mujeres. En hombres la alteración fue más frecuente en el rango de edades de 40 a 49 años. (Ver tabla 6) Tabla 6. Alteración de la Tasa de filtración glomerular según sexo grupos etarios de la población de Salinas Grandes.
Masculino Femenino
Edades TFG < 60
ml/min/1.73m2
TFG 60 ≥
ml/min/1.73m2Total
TFG < 60
ml/min/1.73m2
TFG 60 ≥
ml/min/1.73m2Total
N % n % N % n % n % n %
20 – 29 0 0.00 34 100.00 34 100 1 2.27 43 97.73 44 100
30 – 39 1 7.14 13 92.86 14 100 0 0.00 20 100.00 20 100
40 – 49 6 30.00 14 70.00 20 100 0 0.00 18 100.00 18 100
50 – 59 1 11.11 8 88.89 9 100 1 12.50 7 87.50 8 100
Total 8 10.39 69 89.61 77 100 2 2.22 88 97.78 90 100
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Se encontró mayor riesgo de prevalencia con significancia estadística en hombres, en pobladores con edades entre 40 a 60 años e hipertensión arterial. (Ver tabla 7) Tabla 7. Factores de riesgos de enfermedad renal crónica de la población de Salinas Grandes.
TFG
< 60 ml/min/1.73 m2 Prevalencia (%) RP
Masculino 8 10.4 4.6 (1.0-21.3) Edad de 40 – 60 años 8 14.3 7.9 (1.7-36.1) Ocupación actual
Pesca 4 8.9 0.9 (0.2 – 3.8) Ama de casa 1 1.38 0.14 (0.0 - 1.3)
Seguridad 2 14.3 1.48 (0.2 – 7.8)
Otros 3 9.7 Grupo de comparación
Antecedentes laborales Agricultura 4 8.9 0.80(0.2 – 2.9)
Ama de casa 2 11.4 1.1 (0.2-5.2)
Otros 4 11 Grupo de comparación
Consumo de AINE 6 7.1 1.4 (0.4-4.9) Consumo de aminoglucósidos 3 7.5 1.3 (0.3-5.0)
Hipertensión arterial 2 25.0 4.9 (1.2-19.6)
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ANÁLISIS Y DISCUSIÒN
La enfermedad renal crónica constituye un importante problema médico y
económico de salud en todo el mundo debido a sus características de afectar en mayor
proporción a la población dentro de las edades productivas de la vida con repercusiones
importantes en el área social, económica y ser la causa de un alto número de muertes al
año. (29)
La enfermedad renal terminal va en aumento en todo el mundo. A su vez emergen
nuevos casos sin etiología aparente y más aún con características asociados que la
bibliografía mundial no refiere. (16)
La prevalencia de enfermedad renal crónica en el estudio fue de 6 % en la
población general, 10.4% de los hombres y 2.2% de las mujeres. Prevalencia que es
menor con respecto a estudios similares en España, Estados Unidos de América y
occidente de nuestro país (Quezalguaque), en donde se encontró prevalencia general de
13%, 11% y 13% respectivamente, observándose mayor afectación en el sexo masculino
con prevalencia de 14% y 3% en mujeres en 5 comunidades de Quezalguaque.(6)(5)(21)
El rango de edades más afectado fue entre 40 – 60 años, lo que coincide con
otros estudios realizados en Quezalguaque y otras regiones del occidente del país en
donde se encontró que el 77% de la población con TFG < 60 ml/min/1.73m2 tenían
edades superiores a 41 años. (6)(20)(21)
Se encontró una prevalencia de TFG < 60 ml/min/1.73m2 del 14% en vigilantes y
8.9% en pescadores. No hay estudios de referencia en estos grupos poblacionales.
En cuanto a historia de actividades relacionadas a la agricultura se encontró una
prevalencia de 8.9%. Al igual que otros estudios en Honduras, El Salvador y occidente de
nuestro país se encontró el antecedente agrícola en personas con TFG < 60
ml/min/1.73m2 (6)(7)(19)
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En el estudio, la Hipertensión arterial alcanzó una prevalencia de 25% del total de
pobladores con enfermedad renal. Datos similares a estudios realizados en Honduras con
un 39% y el Salvador con un 22%. Al igual que en Estados Unidos en donde la
hipertensión arterial constituye un 24% de causa para enfermedad renal terminal. (24)
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CONCLUSIONES
En relación a los resultados obtenidos, se concluye que:
1. Se estudió al 83.5% del universo, 54% de la población estudiada fueron mujeres, el
67% de las personas tenían entre 20 y 39 años. El 70% tenía algún nivel
académico. La principal ocupación en la población fue ama de casa. El 81.4%
usaba la tubería domiciliar como fuente de agua de consumo.
2. Existe una prevalencia del 6% de tasa de filtración glomerular menor a
60ml/min/mtrs2 en la población estudiada.
3. La hipertensión arterial, el antecedente de labor agrícola, y la edad de 40 a 60 años,
fueron factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica. Sin embargo el
tabaquismo, la ingesta de licor, la diabetes mellitus, la artritis, la urolitiasis e
infección de vías urinarias no fueron factores de riesgo en el grupo estudiado
probablemente debido a que el número de pacientes con TFG alterada fue
pequeño.
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RECOMENDACIONES
Considerando que la enfermedad renal crónica constituye actualmente un
problema de salud pública y que en la mayoría de los casos su diagnóstico es tardío,
recomendamos:
1. Realizar estudios sobre enfermedad renal crónicas con muestras más grandes
para determinar que otros factores de riesgo existen en la población.
2. Valorar el grado de conocimiento del personal de salud sobre la norma y protocolo
para el abordaje de la enfermedad renal crónica, con el fin de que se aborden de
forma adecuada todo paciente con riesgo para desarrollar dicha enfermedad.
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ANEXOS
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FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FILTRACCION GLOMERULAR EN COMUNIDAD DE SALINAS GRANDES
LEON AGOSTO 2007
Estimado poblador la información que nos brinde será de mucha ayuda para el estudio que estamos realizando, le pedimos su colaboración sincera en el llenado de la presente ficha. FICHA Nº:_________
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
1. Edad: ______ Peso:________(kg)
2. Sexo: ______ Talla:________(mts) Marque con una (x)
3. Nivel académico: Analfabeto_____Primaria incompleta____Primaria completa____
Secundaria incompleta______Secundaria completa____Estudios superior_______.
4. Años de vivir en este lugar: ______
Marque con una x 5. Fuente de agua para beber:
Pozo__ Río___ Ojo de agua___ Tubería domiciliar____ Embotellada___
Otras ______________________________________________________
6. ¿Le da usted tratamiento al agua para beber?: (la hierve, añade cloro, etc.)
Si_____ Con qué________________________. No____
7. Ocupación actual._________________________________________________________
8. Tiempo que lleva haciendo ese trabajo:________ años.
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9. ¿Qué actividades realiza normalmente en su trabajo?
Actividad Meses al año Le agota? Suda mucho? Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____ Si____ No____
10. ¿Ha tenido otro trabajo antes que este? Si____ No____
11. Trabajos anteriores
Ocupación Por cuánto tiempo De qué edad
Hidratación
12. ¿Qué cantidad de agua toma durante un día? ________ Vasos
13. ¿Qué cantidad de fresco toma durante un día?
________ Vasos
14. ¿Qué cantidad de café u otras bebidas toma durante un día?
________ Vasos
Otros hábitos
15. Fuma: Si____ No____ ¿Cuántos cigarros fuma al día?____________.
16. ¿Cuánto tiempo tiene de fumar?:__________años.
17. ¿Fumó antes? Si____ No____
18. ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día________.
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19. ¿Durante cuántos años fumó?________años.
20. ¿Consume algún tipo de bebidas alcohólicas: Si____ No____
21. ¿Qué tipo de licor consume?
Tipo Cantidad Frecuencia por años Cerveza Ron Guaro Alcohol Otros
22. ¿Bebía antes? Si____ No____
Tipo Cantidad Frecuencia por años Cerveza Ron Guaro Alcohol Otros
23. Uso de medicamentos
Medicamento Padecimiento Por cuánto tiempo
24. Uso de medicamentos
Medicamento Padecimiento Veces al día Días al año
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Antecedentes patológicos:
Antecedentes patológicos familiares: Escriba sobre la línea el parentesco. Si son sus padres, sus hermanos, sus abuelos Presión alta: _____________________
Azúcar en sangre: ________________
Enfermedad renal: _________________
¿Ha padecido o padece usted alguna de estas enfermedades?
Presión alta: Si____ No____
Azúcar en sangre: Si____ No____
Piedras en los riñones: Si____ No____
Artritis: Si____ No____
Otros:_______ Cuales:_____________________________________________________
¿Ha padecido de infecciones en los riñones? Si____ No____
¿Cuántas veces en el último año?_______________
Marque con una X si en el último año ha padecido los siguientes síntomas. Ardor al orinar: Si____ No____ Orina más de lo normal. Si____ No____ Mucha debilidad: Si____ No____ Malestar en general: Si____ No____ Dolores de cabeza que duran mucho: Si____ No____ Picazón en todo el cuerpo: Si____ No____ Pérdida de peso: Si____ No____ ¿Cuántas aproximadamente?______________
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Firma del paciente______________________________.
Firma del entrevistador______________________