UNIVERSIDAD DE MURCIA 3º MEDICINA

NOMBRE: CARMEN MUÑOZ GARCÍA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA

PERIODO DE PRÁCTICAS: 22/02-26/02/2020

Índice

1. Lunes: eco osteomusculoesquelético

2. Martes: TC torácico y abdominopélvico

3. Miércoles: eco abdomen

4. Jueves: mama

5. Viernes: neuro

6. Valoración personal

LUNES 22/02/2020 MUSCULOESQUELÉTICO

En el hospital Reina Sofía, el servicio de radiología se divide en varias secciones

por las cuales los alumnos, por parejas, hemos ido rotando conforme ha ido avanzando

la semana.

El primer día estuvimos en el ecógrafo de musculoesquelético con la Doctora

Carmen Alcántara y mi compañera Patricia.

El ecógrafo es una técnica con la que obtenemos mucha información, permitiendo

el diagnóstico eficaz en muchas enfermedades (cardiopatías, patología biliar y renal,

trombosis venosa profunda), facilita la realización de algunos procedimientos invasivos

(toracocentesis, paracentesis) y sirve para monitorizar y seguir el tratamiento de

algunas enfermedades (medición del índice cava para la valoración indirecta de la

presión venosa central y del volumen intravascular). No usa radiación ionizante, sino

ultrasonidos, asimismo su utilización se ha incrementado por la incorporación de

transductores de alta frecuencia (7’5-20) permitiéndonos obtener imágenes

superficiales con mayor resolución, puesto que a mayor frecuencia, menor profundidad

y mayor resolución.

En la exploración musculoesquelética la sonda (frecuencia de 7,5-13MHz) usada

es de tipo lineal que actúa como fuente emisora y receptora del ultrasonido,

proporcionando una imagen rectangular que permite observar las estructuras más

superficiales como músculos y tendones; capaz de convertir la electricidad en ondas de

ultrasonido, y viceversa gracias al material piezoeléctrico con el que cuenta.

Dependiendo de la cantidad de ecos que refleje una estructura, podemos clasificarlas

en anecoicas (dejan pasar todos los ultrasonidos y no reflejan, no generan ecos, por lo

que se ven negras, al no haber interfases en su interior, es típica de líquidos),

hiperecoicas (no dejan pasar los ultrasonidos y reflejan gran cantidad de los mismos,

viéndose blanco en la eco), e hipoecoicas o hipoecogénica (genera pocos ecos y/o de

baja intensidad), por lo que una estructura ecogénica será aquella que genera ecos

debido a la existencia de interfases acústicas en su interior. Por lo que hemos

aprendido que es muy importante a la hora de describir una estructura debemos

hacerlo comparándola con las estructuras que la rodean, por ejemplo si presenta un

color similar a las demás estructuras diremos que es isoecoica o icoecogénica.

Lo que más me llamo la atención fue la infiltración realizada en la bursitis

trocantérea en una mujer adulta con dolor en la cara externa de la cadera con

exacerbación nocturna que aumenta con reposo en cama. A la exploración objetivamos

un dolor intenso a la palpación sobre el trocánter mayor, que aumenta con la rotación

externa y abducción. En la ecografía, observamos una inflamación de la bursa entre el

glúteo mayor y el trocánter mayor, pero más destacada entre el glúteo menor y medio.

En la zona de máximo dolor realizamos asepsia con betadine, ponemos un anestésico

(mepivacaína, único al que la paciente no es alérgica) y drenaje del contenido de la

bursa con una aguja intramuscular, para posteriormente realizar una nueva punción

con la mezcla de la infiltración (anestésico y corticoide de depósito en proporción 1:1).

También vimos a una chica joven con dolor localizado en la tuberosidad tibial

anterior, que se acentúa al correr y al saltar. No observamos nada patológico ni fuera

de la normalidad en la imagen, tan solo menor cantidad de tejido graso en la zona de

máxima dolor.

Además, vimos a una mujer con dolor humeral con antecedente de cáncer de

mama a la que diagnosticó un lipoma intramuscular. Lesión bien definida, lobulada,

hiperecogénica con los márgenes definidos, sin vascularización, con su eje largo

paralelo a la piel en el plano subcutáneo.

MARTES 23/02/2020 TC TORÁCICO-ABDOMINO PÉLVICO

Como nos explicó la Dra. Plácida, una exploración por TAC funciona de forma muy

similar a otros exámenes de rayos X, puesto que diferentes partes del cuerpo absorben

los rayos X en distintas cantidades. Es la prueba usada para la observación del hueso

cortical, por tener una definición mayor que la RM. Podemos usar la ventana ósea para

no ver las partes blandas, también presentan unas unidades Houndsfield (UH) que nos

indican el valor numérico de la densidad.

En un examen de rayos X convencional se dirige una pequeña cantidad de

radiación a través de la parte del cuerpo que está siendo examinada, se capturan las

imágenes con una placa especial para registro de imágenes digitales, y así los huesos

aparecen blancos, los tejidos blandos tales como el hígado se ven en gamas de grises

y el aire aparece de color negro. Puesto que varios haces de rayos X y un conjunto de

detectores electrónicos de rayos X rotan alrededor del paciente con una trayectoria en

forma de espiral, midiendo la cantidad de radiación que se absorbe en todo su cuerpo

para crear imágenes de cortes tomográficos reconstruidas en planos no transversales y

bidimensionales de su cuerpo, así consiste en una visualización multidimensional muy

detallada del interior del cuerpo.

Paciente de 93 años en el que objetivamos un parénquima pulmonar con

atelectasias y derrame pleural bilateral con cardiomegalia. También vemos que no

presenta vesícula biliar, al haber sido operado de colecistitis por una neoplasia de la

cabeza del páncreas.

Hacemos seguimiento del control de una neoplasia de colon en estadio 2. En el TC

apreciamos unas áreas más negras que corresponden a un atrapamiento aéreo,

micronódulos milimétricos, puntiformes, inespecíficos y sin cambios a estudio previo.

Esteatosis hepática, vemos una zona difusa más negra en fase venosa al haber más

grasa, persiste un nódulo con realce en fase venosa y arterial de 7mm, probable

hemangioma o pequeña fístula. Silueta cardiaca normal. Sin signos de

tromboembolismo pulmonar. Vesícula medianamente distendida con imágenes densas

puntiformes en su interior indicativas de colelitiasis cálcicas, no dilatación de la vesícula

biliar. Persiste nódulo perihepático adyacente a segmento 4B a nivel anterolateral con

centro hipodenso sugestivo de pequeña zona de necrosis grasa. Si fuese un quiste

presentaría una zona más oscura, negra, pero las metástasis hepáticas son más

grises. Presenta una sutura metálica de una hemicolectomía derecha en

hemiabdomen. Pequeñas hernias en la línea media de pared abdominal supraumbilical,

con salida de grasa mesentérica y diástasis de músculos rectos infraumbilicales.

La UROTAC es una técnica de exploración con contraste yodado, por lo que se

debe acudir en ayunas (4-6h), obteniéndose imágenes radiológicas de alta definición

anatómica del aparato urinario con equipo TC helicoidal multicorte de 64 detectores,

antes sin contraste, durante y después del contraste en distintas fases, valorando así

las arterias renales, todo el parénquima renal y los uréteres, con reconstrucciones 2D y

3D. A los 7-8 minutos del contraste debería ser normal. Lo empleamos para cálculos

ureterales, litiasis urinaria, estenosis ureterales, cánceres, hematuria; sobre todo,

sospechar en hombres fumadores.

Paciente de 73 años con hemoptisis, indican descartar neoplasia. Observamos

calcificaciones bilaterales por antecedentes profesionales. Broncograma aéreo central

presentando opacidades en vidrio deslustrado (alveolos más blancos) en hemitórax

izquierdo por la neumonía residual del covid de hace unos meses, y lado derecho

normal. Persistencia del cáncer de pulmón en T4, que primero debe ser diagnosticado

con broncoscopia.

En seguimiento de una paciente con cáncer de mama, revisamos su enfermedad

hepática y ósea observando todas las pruebas de imagen realizadas, objetivando un

derrame pleural bilateral con atelectasia secundaria, tanto en TC como en la radiografía

anteroposterior.

MIÉRCOLES 24/02/2020 ECO ABDOMINAL

En la eco, la Dra. María José nos muestra cómo una vez visualizadas las

estructuras, tanto en cortes longitudinales como transversales, y con un estudio

Doppler cuando se considere preciso, siempre que sea posible se obtendrán imágenes

estáticas o dinámicas de las estructuras deseadas.

Destacar la llamada “ganancia general o Gain” consiste en el mecanismo que

compensa la pérdida de intensidad de los ecos recibidos por el transductor al pasar por

los distintos tejidos, al modificarla se puede realizar de manera total permitiendo

aumentar o disminuir la representación en escala de grises de forma global,

amplificamos todos los ecos recibidos por el transductor y, por tanto, ruidos de fondo y

artefactos. En la ganancia parcial se pueden amplificar las señales de forma manual,

decidiendo el usuario los ecos que quiere intensificar según su profundidad.

Se denomina sombra acústica la imagen formada al “chocar” los ecos con una

interfase muy reflectante que no los deja pasar, zona muy refringente (blanca) con una

zona posterior hipoecogénica. Esa superficie (hueso, metal) es hiperecoica, pero detrás

de la misma se produce una sombra anecoica, como por ejemplo en la litiasis. El

refuerzo posterior se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases

en su interior, no hay atenuación del sonido y llega a otro medio sólido produciendo

aumento de la ecogenicidad por detrás. Nos permite diferenciar quistes, por ejemplo en

la vejiga.

En el estudio ecográfico abdominal empleamos una sonda curva/cónvex con

frecuencias entre 3,5-5 MHz para estudios de mayor profundidad, a expensas de

perder resolución, generando una imagen trapezoidal, por lo que su uso principal es

para estudio abdominal y ginecológico.

Revisión de paciente operada de nefrostomía derecha y nefrectomía izquierda con

neovejiga por previa sepsis urológica. En clínica presenta abdomen distendido,

malestar general y fiebre, y en la analítica creatina con valores fuera del intervalo

normal. Presenta un riñón dilatado y ecoestructura con un quiste renal simple en la

cortical de bordes definidos y contenido homogéneo normal. En el escáner

persiste ureterohidronefrosis, una urolitiasis derecha de grado II según la

clasificación de Bosniak. Es decir se trata de un quiste mínimamente complicado

con pequeñas calcificaciones que no requiere intervención quirúrgica, pero tiene

un mínimo riesgo de malignidad por lo que debe de ser controlado.

ejemplo de urolitiasis

Varón de 14 años con síndrome mononucleósico, esplenomegalia y

linfadenopatías laterocervicales bilaterales hasta de 10mm, que podrían ser

normales. Con la eco revisamos todas las estructuras del cuello, tiroides,

carótidas, y yugulares normales, también ganglios de 20mm, ovalados, bien

definidos y vascularizados. Sugestivo de síndrome linfoproliferativo con

adenopatías cervicales mayores de 2cm en niveles II y III por lo que realizan una

PAAF cervical y posterior observación.

JUEVES 25/02/2020 MAMOGRAFÍA

Como me ha explicado el Dr. Renzo, la mamografía consiste en una exploración

diagnóstica de imagen por rayos X para examinar todo el tejido de los senos, disponen

de tubos de emisión de rayos para conseguir la mayor resolución en la visualización de

estructuras fibroepiteliales internas de la glándula mamaria, mediante el mamógrafo

(0,7mSv). Tiene dos placas que comprimen el seno para separar, aplanar el tejido y

disminuir su densidad óptica, cuidando que la piel no forme pliegues y el pezón quede

completamente de perfil. Se necesitan cuatro radiografías básicas para la evaluación,

dos por cada mama: la primera donde el rayo incide de arriba a abajo, Cefalo-Caudal

(CC), y la segunda, Medio Lateral Oblicuo (MLO) con el mastógrafo oblicuado a 45

grados. Hoy en día ya se realiza los mamogramas tridimensionales denominadas

tomosíntesis de seno o digital de seno (DBT) permitiendo observar los tejidos

mamarios, ganglios axilares y parte del pectoral mayor en tres dimensiones, adquiere

imágenes mientras el tubo de rayos gira. Tradicionalmente se realiza un mamograma

bidimensional estándar (2D), pero las 3D reducen la necesidad de volver para realizar

pruebas adicionales, parecen encontrar más cánceres de seno, incluso ser más útiles

en mujeres con senos más densos.

Debe realizarse en mujeres entre 50-69 años, con control cada dos años, en Murcia

se encarga de ello la asociación aecc.

En un mamograma debemos dividir las mamas en cuadrantes por una linea

intercuadrantica, fijarnos en las asimetrías y en el tipo de mama según el tejido

predominante. Se clasifican según la escala BI-RADS (Breast Imaging Report and

Database System), del cero al seis, describe la apariencia interna de los senos para

diagnosticar y dar seguimiento a los pacientes, según los hallazgos y la probabilidad de

cáncer de mama. Se determina la proporción de tejido denso y de tejido no denso,

graso, asignando un nivel de densidad mamaria.

Paciente de aecc con sospecha de cáncer de mama presenta una masa espiculada

en mama izquierda. Nódulo hiperdenso, irregular y espiculado. Debemos fijarnos

primero en su densidad, luego en la forma y posteriormente en los bordes. Lo

clasificamos como un BI-RADS 5, posibilidad del 95% de cáncer. También presenta

calcificaciones, que si fuesen puntiformes y redondeadas serían benignas pero al

presentar una distribución ordenada y segmentaria siguiendo como el recorrido de un

lóbulo tienen alta probabilidad de ser malignas. Aparte tenemos que medir el espacio

periareolar que sería normal hasta 2mm. Presenta quistes en el cuadrante

superointerno, dos nódulos oscuros en la cortical del ganglio, que deben ser menores a

3 mm, como vemos uno que no lo es será elegido para biopsia por punción con aguja

gruesa (BAG), al igual que otros dos. El segundo se encuentra entre el pectoral mayor

y el menor, y el tercero en el pectoral menor. Tras asepsia, pincha un anestésico local

mezclado con bicarbonato y suero, posteriormente la aguja gruesa guiada con el

ecógrafo coge muestras de varias zonas, y en el caso del ganglio pincha en la cortical.

La aguja se puede conectar a un instrumento con resorte automático que mueve

rápidamente la aguja hacia adentro y hacia afuera del tejido, y se extrae un pequeño

cilindro (cuña) de tejido a través de la aguja, así se podrán extraer varios cilindros.

VIERNES 26/02/2020 RM NEURO

La Dra. Mar Iglesias González ha hecho mucho hincapié en que aprendamos a

diferenciar las distintas técnicas de imagen. El TC es más útil para estructuras óseas,

para estudiar la cortical ósea, y se emplea con contraste yodado; pero en la

Resonancia magnética se emplea para tejidos blandos, con Gadolinio, y de urgencia en

sospecha de síndrome de compresión medular, mielopatías o desplazamientos de

cuerpos vertebrales. La RM no emite radiaciones ionizantes, funciona en intensidades

o brillos, puesto que suprime y potencia señales: en T1 potencia la anatomía, la

sustancia blanca y la cápsula interna serán blancas, brillante, y el líquido y la cortical

del hueso negra al no captar señal. En T2 potencia el líquido para ver los contornos, así

que se verá al contrario que en T1. También está FLAIR RM (Fluid-Attenuated

Inversion Recovery) que permite suprimir el líquido en T2, viéndose brillante lo

patológico. Por ello esta última es de gran utilidad en RM craneal cuando el edema es

muy grande y el LCR no permite distinguir las lesiones hiperintensas adyacentes como

hemorragias, inflamaciones, esclerosis múltiple o meningitis. La RM es el único método

capaz de detectar y medir la difusión molecular en vivo en los tejidos (espacio

extracelular, intracelular e intravascular) por lo que nos facilita la distinción de tumor

con necrosis, alta celularidad; por ejemplo, tumores con importante vascularización

muestran una alta señal en difusión, pero aquellos con restricción a la difusión son

tejidos tumorales celularmente densos.

El TC con contraste puede mostrar cuatro fases: arterial la más brillante, la venosa y

portal principalmente ambas para abdomen para ver estructuras viscerales, y la

excretora. La fase arterial para TC simple/contraste en cuello es útil para el estudio de

los troncos supraaórticos, en los cuales valoramos la posibilidad de ictus o efecto

masa. AngioTAC torácico nos permite diagnosticar tromboembolismo pulmonar. La

ecografía para estructuras superficiales, tiroides y troncos supraaórticos.

Entre muchos de los pacientes que vimos, tuvimos un paciente que lleva meses

hablando poco, con demencia aguda. En el angio-TAC objetivamos una hemorragia

subaracnoidea de la arteria cerebral media, en la que tendremos que fijarnos en su

evolución, comparando estudios previos y el efecto masa de la misma. La hemorragia

se observa como un surco blanco lleno de sangre que al ser extraaxial no presentará

tejido cicatrizal, y un hematoma intraparenquimatoso alrededor con una zona

hipodensa, un halo alrededor por un ictus hemorrágico dejando un infarto lacunar de

tejido necrótico.

ejemplo de HSA

Revisión de paciente con quistectomía mandibular izquierda. En TC maxilo-

mandibular no presenta cambios significativos respecto a estudios previos: presenta

regeneración ósea adyacente a pieza 37 en ángulo mandibular izquierdo, artefacto

metálico por endurecimiento del haz de rayos en piezas dentarias 36,37,46, y 47.

Ocupación completa del seno maxilar derecho por material de densidad de partes

blandas (50UH) compatible con “síndrome del seno silente” conocido sin cambios.

Persisten tonsilolitos amigdalares bilaterales, como por ejemplo los de la foto.

Vimos como la doctora María del Mar realizó doppler a dos pacientes.

El doppler venoso en miembros superiores lo podemos emplear en sospecha de

aneurismas, ateroesclerosis, trombosis, embolismo, traumatismos o enfermedades

oclusivas. Valoramos el flujo y la ausencia de ecos en el lumen, integridad de la pared,

la forma y amplitud de la onda trifásica (en carótida externa y temporal) o bifásica

(carótida interna y viscerales), funcionalidad de valvas y la ventana espectral nítida

(laminar). Además, realizamos un estudio indirecto de la velocidad en flujo sanguíneo

de las arterias. Asimismo, aumentará en la estenosis por la placas de ateroma cuando

sea mayor de 120 m/s significa que más del 50% de la luz del vaso estará estenosado,

que se comprobará con TC. Si fuese mayor de 230 m/s se corresponde con más del

70%. Se emplea como medida preventiva de ictus, de trombos.

Valoración personal

Mi experiencia en el servicio de radiología ha sido muy enriquecedora, pese a que al

principio me costó mucho comprender la metodología, y discernir la disposición de las

estructuras en las imágenes radiológicas, conforme avanzó la semana poco a poco fui

aprendiendo a interpretarlas y comprendiendo las diferentes técnicas que realizan.

Asimismo, me he iniciado en la interpretación de las imágenes asociadas a la patología

con los conocimientos anatómicos previos, aunque la clínica en la descripción de los

informes a veces resulta insuficiente.

Quiero agradecer la dedicación de los profesionales del servicio a la paciente labor

de la enseñanza, que a veces resulta difícil compaginarla con la asistencial.

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