UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: Uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue durante el Período 2014-2015. AUTORA: Evelin Jeanine Jiménez Barrios TUTOR: Dr. Marco Ruiz Guayaquil, Junio 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos profilácticos en
pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de
Mapasingue durante el Período 2014-2015.
AUTORA:
Evelin Jeanine Jiménez Barrios
TUTOR:
Dr. Marco Ruiz
Guayaquil, Junio 2015
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a:
Uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue durante el Período 2014-2015.
Presentado por:
Evelin Jeanine Jiménez Barrios
C.I 0802552463
Dr. Marco Ruiz
Tutor Académico- Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz. MSc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc.
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc.
Directora Unidad Titulación
Guayaquil, Junio 2015
III
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad de la autora.
Evelin Jeanine Jiménez Barrios
C.I 0802552463
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios por concederme salud y sabiduría para culminar ésta etapa
académica.
A mis padres por su apoyo, y sacrificio, lo cual me motivó a seguir en mi
carrera para poder conseguir mis anhelos y sean frutos de mi esfuerzo.
Agradezco de una manera especial a mi madre por sus sabios consejos,
por ser la persona que me llenó siempre de estabilidad emocional en mis
días de sacrificios y ser siempre mi luz al final del camino.
Evelin Jeanine Jiménez Barrios
V
DEDICATORIA
A mis padres Cinthia Barrios Cuéllar y Antonio Jiménez Valencia fuentes
inagotables de amor y pilares fundamentales en mi vida.
A mis hermanos y sobrinos quienes han estado conmigo a lo largo de este
proceso de formación profesional brindándome su confianza
incondicional.
Evelin Jeanine Jiménez Barrios
VI
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Carátula I
Certificación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Índice de Tablas X
Índice de Fotos XI
Resumen XII
Abstract XIII
introducción 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA 5
1.1 Planteamiento del Problema 5
1.2 Descripción del Problema 5
1.3 Formulación del Problema 6
1.4 Delimitación del Problema 6
1.5 Preguntas de Investigación 6
1.6 Formulación de Objetivos 7
1.6.1 Objetivio General 7
1.6.2 Objetivos Específicos 7
1.7 Justificación de la Investigación 7
1.8 Valoración crítica de la Investigación 8
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO 10
2.1antecedentes 10
2.2 Fundamentación Teórica 18
2.2.1 Tejidos Periodontales 18
VII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.1.1 Encía 18
2.2.1.2 Características microscópicas de la encía 19
2.2.1.3 Características macroscópicas de la encía 19
2.2.1.4 Ligamento Periodontal 21
2.2.1.5 Estructura y función del ligamento periodontal 21
2.2.1.6 Cemento radicular 21
2.2.1.7 Tipos de cemento 21
2.2.1.8 Células formadoras de cemento 22
2.2.1.9 Hueso alveolar 22
2.2.2 Historia natural de la enfermedad periodontal 23
2.2.2.1 Patología Periodontal 23
2.2.2.2 Etiología 24
2.2.2.3 Mecanismo de producción de la enfermedad 24
2.2.3 Clasificación de las enfermedades periodontales 25
2.2.3.1 Gingivitis 26
2.2.3.2 Periodontitis 29
2.2.4. Factores relacionados con la predisposición de la enfermedad
periodontal 29
2.2.4.1 Enfermedad periodontal como posible factor de riesgo de otras
enfermedades sistémicas 33
2.2.4.2 Manifestaciones clínicas de la Enfermedad Periodontal 33
2.2.5 Prevención de la enfermedad periodontal 36
2.2.5.1 Vacunación 37
2.2.6 Tratamiento 37
2.2.6.1 Reevaluación del tratamiento periodontal 39
2.2.7 Antibióticos 40
2.2.7.1 Antibióticos de amplio espectro 40
2.2.7.2 Origen de las Tetraciclinas 41
VIII
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
2.2.7.3 Estructura química y mecanismos de acción. 41
2.2.7.4 Farmacodinamia 43
2.2.7.5 Farmacocinética 44
2.2.7.6 Espectro de actividad 44
2.2.8 Indicaciones 45
2.2.8.1 Contraindicaciones 47
2.2.8.2 Toxicidad relacionada con la dosis 47
2.2.8.3 Efectos adversos 49
2.2.8.4 Aspectos individuales de las principales reacciones adversas a
medicamentos en la práctica odontológica 49
2.2.8.5 Advertencia para el paciente 50
2.2.8.6 Presentaciones 50
2.2.8.7 Dosis 51
2.2.8.8 Consideraciones especiales en Odontología 51
2.2.9. Uso Profiláctico de los Antibióticos 51
2.2.9.1 Antibióticos de aplicación tópica 51
2.2.9.2 Indicaciones aceptadas 52
2.3 Marco Conceptual 54
2.4 Marco Legal 56
2.5 Variables de Investigación 58
2.5.1 Variable Independiente 58
2.5.2 Variable Dependiente 58
2.6 Operacionalización De Las Variables 58
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO 59
3.1 Diseño de la Investigación 59
3.2 Tipos de Investigación 60
3.3 Recursos Empleados 60
IX
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
3.3.1 Talento Humano 60
3.3.2 Recursos Materiales 60
3.4 La Población y Muestra 61
3.5 Fases Metodológicas 62
4 Análisis de Resultados 64
5 Conclusiones 66
6 Recomendaciones 67
Bibliografía
Anexos
X
ÍNDICE DE TABLAS
Contenido Pág.
Tabla 1 Recomendaciones para prevenir reacciones alérgicas en
el consultorio dental.
Tabla 2 Comparación de las características de las tetraciclinas
50
53
XI
ÍNDICE DE FOTOS
Contenido Pág.
Foto A Presentación arcada superior del Caso Clínico 64
Foto B Presentación arcada inferior del Caso Clínico 64
Foto C Post tratamiento; arcada superior 64
Foto D Post tratamiento; arcada inferior 64
XII
RESUMEN
El uso de los antibióticos en la terapia de las enfermedades infecciosas constituyó un avance en la historia de la humanidad. Sin embargo, en la actualidad existe un uso indiscriminado de estos. En Odontología debido a que la tetraciclina incide directamente en la acción regenerativa de los tejidos blandos de la cavidad oral, actuando también en la mineralización del diente, en la presente investigación fue necesario la observación clínica de los tejidos de la cavidad bucal de los pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue de la Facultad Piloto de Odontología durante el Período 2014-2015, para diagnosticar el estado de la lesión; a los cuales para concluir y comprobar el uso de la tetraciclina como enjuague bucal y poder evaluar los resultados, se realizó una limpieza dental en su primera cita y al octavo día de uso del enjuague bucal después de cada comida. Se evidenció una respuesta atenuante en los signos de enrojecimiento y sangrado de las encías, demostrando la efectividad de la tetraciclina frente a las bacterias presentes en las patologías periodontales. El adecuado tratamiento profiláctico requiere de disciplina, evitando complicaciones de resistencia o reacciones adversas al fármaco, y obtener resultados que mejoren la salud. Para evidenciar el procedimiento clínico y evitar complicaciones relacionadas con el uso del antibiótico se realizó una revisión actualizada acerca del tema de las tetraciclinas; artículos y estudios realizados sobre su resistencia, espectro de actividad, reacciones adversas como dolor abdominal, diarrea y restricción en pacientes pediátricos menores de 6 años quienes no han erupcionado la primera dentición, embarazadas, y pacientes con enfermedades sistémicas las cuales podrían ser un factor pre disponente de complicar la salud general del paciente, por lo que su aplicación debe estar respaldada por el juicio de un profesional.
Palabras Claves: Enfermedad Periodontal, Tetraciclina, Antibiótico, Terapia Profiláctica, Farmacología
XIII
ABSTRACT
The use of antibiotics in the treatment of infectious diseases was a breakthrough in the history of mankind. However, currently there is an indiscriminate use of these. Dentistry because tetracycline directly affects the regenerative action of the soft tissues of the oral cavity, also acting in mineralization of the tooth, in the present investigation clinical observation of tissues of the oral cavity of patients was necessary periodontal disease treated at the Clinic Mapasingue of the Pilot School of Dentistry during the period 2014-2015, to diagnose the state of the injury; to which to complete and check the use of tetracycline as a mouthwash and evaluate the results, a dental cleaning was carried out on their first date on the eighth day of use mouthwash after every meal. a mitigating response to the signs of redness and bleeding gums It was shown, demonstrating the effectiveness of tetracycline against bacteria present in periodontal diseases. The proper prophylactic treatment required discipline, avoiding complications of resistance or adverse drug reactions, and achieve results that improve health. To demonstrate the clinical procedure and prevent complications related to the use of antibiotic-date on the subject of the review was conducted tetracyclines; articles and studies on resistance, spectrum of activity, adverse reactions such as abdominal pain, diarrhea and restriction in pediatric patients less than 6 years who have not erupted the first dentition, pregnant women, and patients with systemic diseases which could be a factor pre disposing of complicating the overall health of the patient, so that their application must be supported by the judgment of a professional.
Key words: Periodontal Disease, Tetracycline, Antibiotic, Prophylactic Therapy, Pharmacology
1
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo comprobar el uso
de la tetraciclina como terapia profiláctica como enjuague bucal en
pacientes con enfermedad periodontal. Frente a este contexto, identificar
y eliminar la placa bacteriana causante de la inflamación. Sin abusar del
uso de este antibiótico, reconocer ventajas y desventajas del mismo; ya
que en la actualidad sigue siendo utilizado en infecciones bucales, a
pesar de sus reacciones secundarias cuando son mal utilizados.
El uso de los antibióticos en la terapéutica de las enfermedades
infecciosas constituyó un avance en la historia de la humanidad. La
tetraciclina es un antibiótico antimicrobiano de amplio espectro que posee
una acción potente pero lenta contra las formas hemáticas asexuadas de
todas las especies de plasmodios. También es activa contra las fases
intrahepáticas primarias de P. falciparum. Otras sustancias estrechamente
relacionadas, la doxiciclina y la minociclina, tienen esos mismos efectos.
(ONG Human Info, 2015)
En Odontología se utiliza la minociclina en microesferas, y como
antibioterapia local, en pomadas que se coloca al fondo de las bolsas
periodontales. Las tetraciclinas son una opción en el tratamiento de
infecciones en boca, principalmente para aquellas de origen periodontal.
Son útiles como sustitutos de penicilina en caso de alergia. Por su amplio
espectro se debe vigilar la posibilidad de super-infecciones por hongos.
Se debe evitar su uso en mujeres embarazadas y en menores de ocho
años. (Melendez, 2012)
El riesgo de ulceración esofágica se puede prevenir si el enfermo se
incorpora unos pocos minutos mientras deglute las tabletas y bebe
inmediatamente después un vaso de agua para arrastrar los restos que
puedan haber quedado. También pueden reducirse otros síntomas de
2
irritación gastrointestinal administrando la tetraciclina con las comidas;
ahora bien, hay que evitar los productos lácteos porque reducen la
absorción. La tetraciclina se suspenderá si se presenta una diarrea
infecciosa.
La sobre-infección del intestino por microorganismos resistentes puede
dar lugar a una colitis seudo-membranosa y una enteritis estafilocócica de
consecuencias quizá mortales. Hay que eliminar las cápsulas o tabletas
de tetraciclina que estén pasadas de fecha. Se ha señalado que la
tetraciclina en mal estado produce una disfunción renal que no puede
distinguirse del síndrome de Fanconi, así como lesiones cutáneas
análogas a las del lupus eritematoso generalizado.
(ONG Human Info, 2015)
Las enfermedades dentales y periodontales son enfermedades crónicas
en donde el factor de predisposición individual es crítico y donde el
tratamiento puede controlar a lo sumo las causas locales, pero no el factor
pre disponente. El tratamiento periodontal consigue en la inmensa
mayoría de los casos eliminar las causas de la inflamación y destrucción
periodontales y a través de medidas sencillas, puede también evitarse la
recidiva.
La efectividad de la terapia periodontal no se basa simplemente en la
experiencia clínica, sino en una serie de estudios controlados que
constituyen las bases científicas que permiten afrontar tal tratamiento con
suficiente confianza, entre las cuales cabe destacar en primer lugar, las
innumerables investigaciones, en el ser humano y en animales que
demuestran que las enfermedades periodontales están producidas por
bacterias, y que sin ello no existe inflamación periodontal ni destrucción
del soporte dentario.(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
Nos encontramos frente a una de las enfermedades de mayor incidencia
de problemas en salud bucal, para comprobar la acción bactericida-
bacteriostática de la tetraciclina, el procedimiento a efectuar en la
presente investigación tiene como objetivo comprobar el uso de
3
tetraciclina de 500mg la cual fue utilizada en forma de solución en 250ml
de agua, en un período de 8 días; utilizada como enjuague bucal después
de cada comida, se pretende obtener una disminución significativa de las
concentraciones de placa bacteriana adherida a la superficie del diente
resultando una disminución en la inflamación de los tejidos periodontales
y verificar su acción profiláctica coadyuvante en tratamientos
periodontales.
Finalmente con la obtención de los datos a través de la examinación de
los pacientes atendidos, hacer un análisis descriptivo partiendo de
particularidades encontradas en uno de ellos.
El presente trabajo de investigación científica se desarrollará en III
capítulos debidamente estructurados:
Capítulo I: El problema, presenta el planteamiento del problema,
descripción del problema analizando incidencias, causas y efectos del
mismo, define el problema: ¿Cómo incide el uso de la tetraciclina como
enjuague bucal en tratamientos profilácticos en los pacientes con
enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue de la
Facultad Piloto de Odontología durante el período lectivo 2014-2015?, la
delimitación del campo de acción y del objeto de estudio, área, lugar y
Período, preguntas de la investigación, formulación de objetivos,
justificación y valoración crítica de la investigación.
Capítulo II: Marco teórico, iniciando con los antecedentes del estudio,
donde se presenta estudios científicos relacionados con el uso de
tetraciclina como enjuague bucal en la terapia de la enfermedad
periodontal, su evolución a través de los mismos, fundamentación teórica
relacionadas con el tema, marco conceptual y legal, lo que permite dirigir
nuestra investigación, las variables; independiente, dependiente para
operacionalizarlas.
4
Capítulo III: Metodología, permite desarrollar el Trabajo de Titulación. En
éste capítulo se presentan: el diseño de investigación, tipo de
investigación, fases metodológicas, análisis de resultados, conclusiones,
recomendaciones y anexos para justificar el desarrollo de la investigación.
5
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La tetraciclina tiene un correcto uso en Odontología en afecciones
periodontales, donde su efectividad ha sido probada satisfactoriamente,
sin embrago en vista de que las tetraciclinas usadas en enfermedad
periodontal no sigan los protocolos adecuados puede causar reacciones
adversas y resistencias bacterianas. El uso de éste antibiótico debe ser
justificado por un juicio clínico y criterio del profesional.
La enfermedad periodontal es una patología compleja, se presenta con
pérdida de inserción de tejido conectivo y óseo debido a la actividad de
los microorganismos presentes en la infección.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Es importante señalar que el uso indiscriminado de la tetraciclina lleva
consigo no solo la aparición de resistencia bacteriana, sino también la
aparición de reacciones adversas, causando alteraciones al paciente;
entre las complicaciones tenemos dolor abdominal, diarrea, náuseas,
vómitos, cambio de coloración permanente de los dientes,
manifestaciones ocasionales como hipertensión endocraneana, toxicidad
hepática y pancreatitis. Cabe recalcar que es una variable respecto al
paciente, protocolos de uso, edad, enfermedades preexistentes, etc.
Las alteraciones que surgen responden a un problema común de los
fármacos, en algunos de los casos sin prescripción médica y en la
actualidad es su principal inconveniente.
La tetraciclina es un antibiótico ampliamente utilizado en la terapia de la
enfermedad periodontal por lo que es necesario realizar un examen
clínico supervisado por el profesional previo al tratamiento.
6
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide el uso de la tetraciclina como enjuague bucal en
tratamientos profilácticos en los pacientes con enfermedad periodontal?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos
profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la
Clínica de Mapasingue durante el Período 2014-2015.
Objeto de estudio: Comprobar el uso de la tetraciclina como enjuague
bucal.
Campo de acción: Tratamientos profilácticos en pacientes con
enfermedad periodontal
Área: Pregrado.
Período: 2014- 2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cómo ha evolucionado en la sociedad el uso de antibióticos de amplio
espectro para combatir infecciones bucales y cuál es la aceptación en la
actualidad?
¿Cómo incide la tetraciclina farmacológicamente en enjuagues bucales
en tratamientos profilácticos para los pacientes con enfermedad
periodontal?
¿Cuáles son las dosis necesarias para cumplir con un adecuado
tratamiento y combatir la infección por bacterias sin provocar efectos
adversos en los pacientes?
¿A qué tejido dental afecta la tetraciclina y cuáles son sus efectos sobre
estos?
¿Cómo es la evolución en la terapia del uso de tetraciclina como
enjuague bucal en los pacientes atendidos?
7
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVIO GENERAL
Comprobar el uso de la tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos
profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal atendidos en la
Clínica de Mapasingue durante el Período 2014-2015.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar una revisión actualizada acerca del tema de las tetraciclinas con
la finalidad de determinar ventajas y desventajas del uso de este
antibiótico.
Plantear el uso correcto de tetraciclina como enjuague bucal en terapia
profiláctica en enfermedades periodontales, para atenuar efectos no
deseados y evitar alterar la salud general del paciente.
Regenerar la salud periodontal de los pacientes que acuden a la Clínica
de Mapasingue durante el Período 2014-2015
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia
Contribuye una opción en la terapia antibiótica en Odontología,
resultando como tratamiento adjunto en la terapia periodontal evitando la
diseminación bacteriana y reducción de la inflamación.
Relevancia social
El presente trabajo es realizado con la finalidad de promover salud
bucal, siendo una investigación dirigida a una enfermedad de incidencia
elevada.
Implicaciones prácticas
Se pretende aportar conocimientos con evidencias obtenidas en la
observación clínica de los pacientes y sean aplicados en la práctica
8
profesional, permitiendo el uso de tetraciclina como juague bucal en
tratamientos profilácticos, considerando sus beneficios con su efecto de
bacteriostático y bactericida.
Valor teórico
El uso de tetraciclina es muy amplio en el campo odontológico, siendo un
tema de mucha discusión.
Utilidad metodológica
A través de ésta investigación con la manipulación del antibiótico realizar
una observación en un grupo de pacientes y con el seguimiento se
evaluaron la evolución y los resultados del mismo en los pacientes
atendidos.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado: El trabajo de investigación va dirigido a pacientes con
enfermedad periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue durante el
Período 2014-2015.
Evidente: Desarrollado de forma clara, para comprensión y aplicación de
manera fácil en nuestros pacientes en la futura práctica profesional.
Concreto: La investigación es desarrollada de forma definida y precisa
cumpliendo con los estándares necesarios para llevar a cabo un trabajo
de titulación.
Relevante: Al final del presente trabajo se pretende cumplir un aporte
investigativo en el área de salud, debido a que nos encontramos frente a
una enfermedad invasiva pero con altas posibilidades de disminuir su
incidencia.
Factible: El presente trabajo de investigación es viable ya que se cuenta
con el apoyo de las autoridades, docentes de la Facultad Piloto de
Odontología sumado al recurso humano en la Clínica de Mapasingue
9
para poder llegar a elaborarlo con eficacia, y contando con su propio
financiamiento económico para culminar dicho propósito
Contextual: La enfermedad periodontal es una de las patologías más
comunes en la clina odontológica, a través de la investigación se pretende
disminuir los grados de incidencia de la misma.
10
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1ANTECEDENTES
En 1948 se inició el uso clínico de la primera tetraciclina, la
clortetraciclina, la cual fue introducida por Benjamín Duggar, quien la
obtuvo a partir del Streptomyces Aureofaciens. Se da a conocer 2 años
más tarde la oxitetraciclina. a partir de este momento, e
ininterrumpidamente, se logra como consecuencia de los avances en el
terreno de la bioquímica, la síntesis de nuevas tetraciclinas, en el orden
siguiente: tetraciclina, 1952; democlociclina, 1957; metaciclina, 1961;
doxiciclina, 1966; minociclina, 1972 y limeciclina, 1976.
La tetraciclina es un derivado semisintético de la clortetraciclina. En 1950
se obtuvo la tetraciclina del Streptomyces rimosus. Más adelante se inició
el uso de los derivados semisintéticos: metaciclina en 1961, doxiciclina en
1966 y minociclina en 1977. (Melendez, 2012)
Desde hace tiempo estos fármacos se han venido aplicando en
Periodoncia con fines antimicrobianos, pero recientemente se ha visto que
presentan un efecto antiinflamatorio añadido. Se cree que eliminan la
inhibición de la síntesis de colágeno, pero también se cree que es posible
que afecten el metabolismo de los fosfolípidos de membrana, precursores
de ácido araquidónico. (Beca, Hernandez, & Bascones, 2007)
Se evaluó un régimen de 24 meses de doxiciclina dosis subantimicrobiana
(20 mg dos veces al día) en mujeres con osteopenia pos menopáusicas
con periodontitis. Las muestras subgingivales se obtuvieron de dos sitios
(profundidad de sondaje> o = 5 mm) en cada uno de 128 personas, en
los mismos sitios al concluir el período de 2 años.
No hubo evidencia significativa de que los cambios en el recuento total
anaeróbicas durante el período de tratamiento (P = 0,96) diferían entre los
grupos de tratamiento. Del mismo modo, los patógenos periodontales,
11
patógenos oportunistas, o flora normal no difirió entre los grupos de forma
descriptiva. Aunque hubo un aumento significativo (P <0,001) en el total
de unidades formadoras de colonias recuperada de las placas de
doxiciclina 4 ug a los 24 meses para la doxiciclina dosis
subantimicrobiana, el porcentaje que era clínicamente resistentes a la
doxiciclina (concentración inhibitoria mínima o = 16 ug / ml) disminuyó
durante el período de 24 meses en ambos grupos y no hubo diferencia
entre los grupos de tratamiento doxiciclina dosis subantimicrobiana 79%
a 76%; placebo: 83% a 70%; p = 0,2.
Sin efecto antimicrobiano sobre la flora subgingival se detectó después
del tratamiento con doxiciclina dosis subantimicrobiana por 24 meses. El
aumento de la resistencia inicial (en 4ug / ml) no se tradujo en un
aumento significativo en la resistencia a la doxiciclina
(> o = 16 ug / ml).(Clay, y otros, 2007)
Michalowicz y Cols. seleccionaron 122 pacientes adultos con periodontitis
en diferentes estados de avance; en un cuadrante aplicaron terapia de
pulido radicular exclusivo, en un segundo cuadrante aplicaron terapia de
pulido radicular y fibra de tetraciclina, en un tercer cuadrante aplicaron
fibra de tetraciclina mantenido durante 10 días y en el último cuadrante
fibra de tetraciclina mantenido durante 20 días. Los resultados de este
estudio demuestran que el uso de fibras de tetraciclina para el control de
la periodontitis lleva a una menor recurrencia de la enfermedad vista en el
3° y 12° mes post-tratamiento en pacientes sin fase de mantenimiento;
además, los autores concluyen que el 60% de los sitios con recurrencia
de la enfermedad tratados con terapia de pulido radicular se pueden evitar
integrando a la terapia inicial las fibras de tetraciclina.
Otra de las ventajas del uso de los antimicrobianos locales incluye la
disminución de la concentración sistémica del fármaco y por el contrario,
una elevada concentración en el sitio de acción. Por otra parte, esta
situación ayuda a una reducción de los efectos sistémicos colaterales.
(Olate & Soto, 2007)
12
Se realizó un estudio en 40 pacientes que ingerían la tetraciclina debido a
afecciones bucales de origen odontógeno, con el objetivo de conocer
cuáles eran las enfermedades bucales donde esta se utilizaba
indiscriminadamente, así como los mecanismos (automedicación o
prescripción). Se obtuvieron como resultados que la automedicación de la
tetraciclina fue el fenómeno que más se evidenció, con el 62,5 % con
respecto a la prescripción por el facultativo. A pesar de ser indicada la
tetraciclina por el profesional, se obtuvo un porcentaje considerable (32,5
%), teniendo en cuenta que este debe dominar todo respecto al uso
adecuado de los antibióticos. Las odontalgias debidas a alteraciones
pulpares y los abscesos dentoalveolares agudos, constituyeron las
alteraciones bucales más frecuentemente tratadas con este antibiótico,
que mostraron altos valores tanto en el fenómeno de automedicación
como prescritos por el profesional; las odontalgias con el 33, 5 % y 23 %,
respectivamente; abscesos dentoalveolares agudos con 51,8 y 61,5 %,
respectivamente, y en menor medida en las alveolitis y celulitis facial. El
grado de eficacia de la tetraciclina ante estas alteraciones bucales en el
momento de la consulta arrojó los siguientes resultados: en el 87,5 % fue
no favorable y en el 12,5 % mejoró la sintomatología durante los 2
primeros días de estar tomando el antibiótico, pero posteriormente se
reinstauró el cuadro clínico. No se observó ningún caso favorable al
tratamiento de la tetraciclina. (Rodríguez & Solar, 2007)
Un estudio realizado en pacientes con bolsas periodontales profundas
evaluó la reducción de patógenos al aplicar un gel que contenía
Tetraciclina hidroclorada directamente en las bolsas periodontales. Se
encontró una disminución de microorganismos sólo durante las etapas
iníciales (los primeros 7 días); después de 30 días no hubo una
disminución significativa entre los niveles de patógenos en bolsas tratadas
y sitios de control. (Palacio, Herrera, & Duque, 2008)
Existen datos que sugieren que bajas dosis de tetraciclina protegen de la
isquemia miocárdica causante del infarto. Además, la doxiciclina inhibe la
plasmina, lo que contribuye a reducir la muerte de los miocitos. Este
13
hecho, supone una ventaja en el tratamiento de pacientes infartado.
(Lara & Oteo, 2010)
Diversos estudios in vitro usando estimuladores angiogénicos, tales como
factor de crecimiento de endotelio vascular y factor básico de crecimiento
de fibroblastos), demostraron que estas tetraciclinas inhibían la
angiogénesis factor de crecimiento de endotelio vascular y factor básico
de crecimiento de fibroblastos.
Estudios realizados por Gueders y colaboradores (2008) sugieren, en un
modelo con ratones, una nueva formulación inhalada de doxiciclina con
efectos terapéuticos en el asma. Los resultados muestran que, la
administración aerosólica de doxiciclina permite obtener control en la
inflamación de las vías respiratorias inducida por alérgenos, la
hiperreactividad y el remodelado mediante la modulación de
interleukinas. Se han visto involucradas en muchos procesos
inflamatorios como el asma. Niveles elevados de MMP-9 han sido
detectados en secreciones bronquiales de pacientes asmáticos.
(Lara & Oteo, 2010)
Un estudio sobre tigeciclina, demostró que puede ser considerada como
una alternativa en el tratamiento de infecciones por bacterias multi
resistentes en niños. Su uso en la edad pediátrica sigue siendo
compasivo y en esta serie de casos fue seguro. Se realizado por medio
de revisión de las historias clínicas de todos los pacientes pediátricos
entre 0 y 14 años, que recibieron tigeciclina para el tratamiento de
infección por Klebsiella pneumoniae, entre enero de 2008 y marzo de
2010en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Colombia;9 pacientes
recibieron tigeciclina para tratamiento de peritonitis, bacteriemia,
neumonía y sepsis porKlebsiella Pneumoniae. La dosis utilizada fue de 1
mg/kg/dosis cada 12 horas. No se encontraron efectos adversos
importantes. La infección se consideró curada en 6 pacientes.
Todos los pacientes tenían menos de 5 años, con un promedio de edad
de 11 meses. Como antecedentes patológicos más significativos se
14
encontraron prematuras en tres pacientes y las afecciones hepáticas en
otros tres. Todos los pacientes recibieron terapia antimicrobiana previa al
uso de tigeciclina, se prescribieron con mayor frecuencia los
carbapenémicos (9 pacientes), vancomicina (7), ureidopenicilinas (5), y
cotrimoxazol (5). El diagnóstico más frecuente, que justificó el uso de
tigeciclina, fue peritonitis en 4 pacientes, seguido de bacteriemia en dos,
neumonía en dos y sepsis clínica en uno.. Siete de los nueve pacientes
estaban colonizados por Klebsiella Pneumoniae previo al diagnóstico de
la infección. En dos pacientes sólo se obtuvo aislamiento de Klebsiella
Pneumoniae en frotis rectal; sin embargo, tenían sepsis clínica y
neumonía grave sin otro aislamiento microbiológico que explicara la
infección, por lo que se decidió dar tratamiento dirigido contra esta
bacteria. (Hurtado, Trujillo, Restrepo, Garcés, Tamayo, & Mesa, 2012)
Recientemente, el interés se ha centrado en el uso de doxiciclina dosis
subantimicrobiana como un paradigma de tratamiento. Por lo tanto, este
estudio se realizó para evaluar la eficacia clínica de doxiciclina dosis
subantimicrobiana con el raspado y alisado radicular en pacientes con
periodontitis crónica con diabetes. Veinte pacientes con periodontitis
crónica con diabetes mellitus fueron asignados aleatoriamente a una
prueba y un grupo de control. Las mediciones clínicas se registraron al
inicio del estudio ya los seis meses de la profundidad de sondaje, el nivel
de inserción clínica, y la recesión gingival. Después del raspado y alisado
radicular, los pacientes en el grupo de prueba fueron instruidos para
tomar doxiciclina dosis subantimicrobiana 20 mg cápsulas dos veces al
día mientras que los pacientes en el grupo de control tomó un placebo
dos veces al día. Ambos grupos estaban en este régimen por un período
de seis meses.
Una mayor reducción en la media de profundidad de sondaje se demostró
en los pacientes en el grupo de ensayo en comparación con el grupo
control. El incremento medio observado en el grupo de prueba fue
significativamente mayor (0,67 mm) que en el grupo control. Se puede
concluir que la raspado y alisado radicular, en conjunto con la terapia
15
doxiciclina dosis subantimicrobiana descrito, es más eficaz que raspado y
alisado radicular solo en términos de ganancia y reducción de profundidad
de sondaje en pacientes diabéticos con enfermedad periodontal severa.
(Deo, Gupta, Bhongade, & Jaiswal, 2010)
Se investigó la presencia de residuos de antimicrobianos en tejidos y
tetraciclinas en huesos de cerdos en el Matadero Municipal de la zona
Metropolitana de Guadalajara, México. El estudio se realizó en tres etapas
por dos métodos diferentes. La primera etapa tuvo como propósito
investigar la frecuencia de cerdos positivos a tetraciclinas y arrojó que de
277 canales examinados 47% fueron positivos. En la segunda se realizó
la detección visual de fluorescencia en muestras de fémur, húmero y
costilla de cerdos. De las 172 muestras de hueso analizadas 81% fueron
positivas. En la tercera se investigó la presencia de residuos de
antimicrobianos en tejidos por el método microbiológico de las tres placas.
De los 62 cerdos estudiados, 50% fueron positivos, 27,4% negativos y
22,6% dudoso, resultaron a su vez positivas en riñón 41,9%, en músculo
54,8%, y en hígado 66,1%. Los resultados obtenidos indicaron que es
elevado el porcentaje de animales donde se detectaron tetraciclinas y
sustentan que el envío al matadero de animales con residuos de
antimicrobianos es frecuente. (Medina, González, & Ramírez, 2008)
El siguiente estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia de β-
lactámicos y tetraciclinas en muestras de leche fresca contaminadas con
antibióticos en la cuenca de Arequipa. La presencia de residuos de
antibióticos en leche ha llegado a ser una de las principales
preocupaciones para la industria lechera., debido a que os antibióticos
vienen siendo utilizados como agentes terapéuticos, promotores de
crecimiento y profilácticos en la producción de animales de granja
Se recolectó 616 muestras de leche en octubre de 2007, de las cuales 99
estaban contaminadas con antibióticos. Se obtuvo una frecuencia de
88.8% para β-lactámicos y de 61.6% para tetraciclinas, habiendo
diferencias altamente significativas entre ambos grupos de antibióticos
16
(p<0.01). El estudio demostró que los antibióticos pertenecientes al grupo
de β-lactámicos son una importante fuente de contaminación de leche
fresca en la cuenca lechera de Arequipa. (Ortíz, Vera, & Chayro, 2008)
El objetivo del presente trabajo fue determinar y comparar el efecto in vitro
del extracto de Solanum sessiliflorum “cocona” sobre Helicobacter pylori
frente a los antibióticos: amoxicilina, tetraciclina, claritromicina y
amikacina. La susceptibilidad para estos antibióticos fue determinada por
el método de difusión de discos y el efecto del extracto de cocona sobre
Helicobacter pylori por el método de placa vertida. Las cepas de
Helicobacter pylori fueron obtenidas de biopsias gástricas y los medios
utilizados fueron Columbia blood agar base y Mueller Hinton
suplementado con 5% de sangre de carnero y, parala reactivación de las
cepas de Helicobacter pylori, un suplemento específico (Vancomicina 5
mg, trimetropina 2,5 mg, cefsulodina 2,5 mg y anfotericina B 2,5 mg. Los
resultados confirman el efecto inhibitorio in vitro del extracto de cocona
sobre Helicobacter pylori, siendo superior al de los antibióticos usados.
(Pardo Sandoval, 2010)
Un estudio realizado para evaluar la resistencia a algunos antibióticos
como: metronidazol, claritromicina y tetraciclina. Se obtuvieron resultados
de susceptibilidad a metronidazol, mostraron que existe un amplio rango
de sensibilidad al antibiótico, el que se determinó entre 0,5 y 64 µg/ml. La
tasa de prevalencia de la resistencia al antibiótico fue de 44,9%. Por otra
parte, la resistencia a Claritromicina alcanzó 20,0%, observándose
también un amplio rango de sensibilidad (0,5 a 64 µg/ml). Para
Tetraciclina, la tasa de prevalencia de la resistencia fue de 26,8%
El análisis del riesgo de presentar resistencia primaria a los antibióticos
estudiados por estrato de edad, muestra que la población menor de 20
años presenta una resistencia primaria adquirida a Metronidazol
significativamente menor que los individuos mayores de 61 años. Por su
parte, el riesgo de presentar resistencia primaria a tetraciclina es menor
en la población joven, comparada con los individuos entre 21 y 40 años,
17
en tanto, el riesgo de presentar resistencia a Claritromicina es menor que
en el grupo control, mayores de 60 años, en todos los rangos de edad y,
no presentó un patrón definido de resistencia. (Héctor, y otros, 2007)
En relación a la patogénesis de la enfermedad periodontal ha presentado
una gran evolución desde 1960 el estudio realizado por Offen Bacher en
2007 aunque no comprobado todavía, determina 5 categorías de infección
gingival, teniendo en cuenta para clasificarlas, la profundidad al sondaje y
el nivel de sangrado que dan lugar a un fenotipo biológico que es
representado por un fenotipo clínico. Este modelo provee una fuerte
evidencia molecular de que las condiciones periodontales desencadenan
una excesiva respuesta inflamatoria relacionada con el nivel del reto
microbiano presenten el biofilm, existiendo una especificidad microbiana
representada por P. Gingivalis en la presentación de la enfermedad y
patogénesis.
Los individuos con la característica del fenotipo biológico de la forma más
severa de enfermedad, no están influenciados por los niveles de placa
supragingival, estos individuos tienen un gran incremento de IL-1β y
PGE2 y otra serie de mediadores inflamatorios.
(Restrepo, Velasco, & Franco, 2009)
Entendiendo que la enfermedad periodontal es un proceso infeccioso-
inflamatorio, diferentes variables se deben analizar clínicamente para
determinar el diagnóstico. El diagnóstico entonces es un análisis
concienzudo de la expresión clínica de la enfermedad, desde gingivitis
hasta periodontitis. En el presente artículo analizan los determinantes más
importantes del diagnóstico periodontal utilizados en la práctica clínica
diaria. La expresión clínica de la enfermedad periodontal involucra una
serie de alteraciones en los tejidos periodontales. La interpretación y
medición correcta de las variables clínicas nos permiten determinar un
diagnóstico correcto y por lo tanto, un tratamiento exitoso.
(Botero & Bedoya, 2010)
18
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 TEJIDOS PERIODONTALES
El sistema masticatorio consta de la mandíbula, el maxilar, las
articulaciones temporomandibulares, los músculos de la masticación y los
dientes, con tejidos periodontales asociados que incluyen las encías, el
ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar.
Es básico considerar este sistema como una unidad funcional
interdependiente. La degradación de la dentadura puede alterar otros
componentes del sistema masticatorio; las alteraciones de la actividad
funcional de los músculos de la masticación o de las articulaciones
temporomandibulares, pueden alterar los tejidos dentales. Igual que todos
los tejidos vitales, los tejidos del sistema masticatorio se encuentran en un
estado de actividad constante. El recambio de de las células y sus
matrices es constante y cíclico, y está asociado a la proliferación celular,
la síntesis de colágeno y la apoptosis. Esta actividad está influida por la
edad, el estado nutricional y hormonal, además de por la demanda
funcional. También se afecta por la enfermedad
Es fundamental conocer el tejido periodontal en condiciones de salud para
entender su comportamiento en presencia de enfermedad.
(Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.1.1 Encía
La encía es, fundamentalmente, una estructura conectiva rodeada de
tejido epitelial que abraza al diente y que limita apicalmente con la línea
mucogingival, excepto a nivel palatino, donde se continua con la mucosa
masticatoria palatina. El epitelio de la encía se denomina epitelio gingival,
en su parte externa, se continúa con el epitelio sulcular en su parte interna
a nivel del surco gingival libre y a éste le sigue el epitelio de inserción o
unión, en la parte interna de la encía, uniendo ésta al esmalte de la
corona dentaria. Por lo tanto el epitelio que cubre la encía es una
19
estructura continua, aunque con diferentes características histológicas.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
La encía sana es rosa, firme, de márgenes finos y con una forma
festoneada que le permite ajustarse al contorno de los dientes. Su color
puede variar según la cantidad de pigmentación por melanina en el
epitelio, el grado de queratinización del mismo y la vascularización y
naturaleza fibrosa del tejido conjuntivo subyacente. En individuos
caucásicos la pigmentación es mínima, en pacientes de origen africano o
asiático puede haber zonas de color marrón o azul-negro que cubran una
gran parte de la encía; en individuos de origen mediterráneo, se
encuentran parches ocasionales de pigmentación.
2.2.1.2 Características microscópicas de la encía
El margen gingival consta de un centro de tejido conjuntivo fibroso
cubierto de epitelio escamoso estratificado que, igual que todos los
epitelios escamosos, sufre una renovación constante por reproducción
continua de células en las capas más profundas y desprendimiento de las
capas superficiales. Las dos actividades se equilibran para que el grosor
del epitelio se mantenga constante.
Consta de las capas características del epitelio escamoso.
Capas de células formativas o basales de células columnares o
cuboideas.
Capa de células espinosas o capa espinosa de células poligonales.
Capa granulosa, cuyas células son más planas y contienen numerosas
partículas de queratohialina.
Capa queratinizada, cuyas células se han vuelto planas y retraídas y
queratinizadas o paraqueratinizadas.
2.2.1.3 Características macroscópicas de la encía
Se pueden distinguir las siguientes partes en la encía
20
Encía libre
La encía es una fibromucosa formada por tejido conectivo denso con una
cubierta de epitelio escamoso queratinizado que cubre los procesos
alveolares y rodea a los dientes. La encía es contigua al ligamento
periodontal y, en su exterior, con los tejidos mucosos de la cavidad oral.
Tiene por lo general un color rosa pálido y al encontrase adherido a los
cuellos de los dientes e insertado con fibras colágenas (inserción
conectiva) forma un sellado que protege al hueso y demás tejidos de
soporte. Aunque el color normal de la encía puede variar dependiendo del
grado de queratinización, el grado de melanina, grado de queratinización
y grosor del epitelio.
Encía interdental
La encía entre los dientes es cóncava y se ha descrito como un “nicho” o
“col” que une las papilas faciales y linguales. Donde contactan los dientes,
el “col” adopta la forma de los dientes en su parte apical el área de
contacto. Cuando los dientes adyacentes no están en contacto, no hay
“col” y la encía interdental es plana o convexa.
El epitelio del col es muy fino, no queratinizado y formado por sólo unas
capas de células. Su estructura probablemente refleja que es un tejido
protegido del medio exterior. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
Encía insertada
La encía insertada o mucosa funcional se extiende desde el surco gingival
hasta la unión mucogingival, donde se encuentra con la mucosa alveolar.
La encía insertada es un mucoperiostio firmemente unido al hueso
alveolar subyacente. El mucoperiostio se divide en la unión mucogingival,
de forma que la mucosa alveolar se separa del periostio por un tejido
conjuntivo laxo muy vascularizado. La encía insertada puede medir entre
0 y 9 mm de anchura. Suele ser más ancha en la región de los incisivos
(3-5mm) y más estrecha en los caninos y premolares inferiores.
(Eley, Soory, & Manson, 2012)
21
2.2.1.4 Ligamento periodontal
El ligamento periodontal se localiza en el espacio de una anchura de unos
0.3 mm existentes entre el hueso alveolar y la raíz del diente, puesto que
éste no está unido a aquel a través de un mecanismo de anquilosis, como
sucede en muchas especies animales.
En el espacio periodontal existen también vasos y nervios, y células
ectomesenquimales de diferentes estirpes, capaces de diferenciarse y dar
origen a fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos. Esta capacidad
neoformadora constituye el fundamento de las técnicas de regeneración
periodontal.(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.1.5 Estructura y función del ligamento periodontal
El ligamento tiene un grosor de entre 0.3 y 0.1mm.Es más en la parte más
coronal del alveolo y en el ápice, y más estrecho a la altura del eje de
rotación del diente, ligeramente apical al punto medio de la raíz. En
ausencia de enfermedad, presenta un intervalo normal de movilidad del
diente. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.1.6 Cemento radicular
El cemento radicular es un tejido parecido al hueso que tiene por misión
principal anclar sólidamente, aunque no rígidamente el diente al hueso
alveolar, mediante las fibras de tejido conectivo del ligamento periodontal
mencionadas previamente. El cemento puede o no contener células y
fibras conectivas en su seno, aunque el cemento habitualmente presente
en la raíz, especialmente en sus dos tercios coronales, es acelular y
fibrilar. (Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.1.7 Tipos de Cemento
Desde un punto de vista puramente anatómico, el cemento radicular
forma parte del diente, pero también parte del periodonto. Se han
identificado cuatro tipos de cemento.
22
Cemento Acelular, Afibrilar: Se forma en el borde adamantino más
cervical tras la maduración pre-eruptiva del esmalte, y en ocasiones
también se forma durante la erupción dentaria. Probablemente es
secretado por los cementoblastos.
Cemento Acelular de Fibra Extrínseca: Se forma tanto pre y post
erupcional. Es sintetizado por fibroblastos. En las porciones apicales
de la raíz, el comprende una porción del cemento celular de fibras
mixtas.
Cemento Celular de fibras Intrínsecas: Se forma tanto pre y post
erupcional. Es sintetizado por cementoblastos, pero no contiene fibras
extrínsecas de Sharpey.
Cemento Celular de Fibras Mixtas: Es formado tanto por
cementoblastos como por fibroblastos; es una combinación entre
cemento celular de fibras intrínsecas y cemento acelular de fibras
extrínsecas.
2.2.1.8 Células formadoras de cemento
Los fibroblastos y cementoblastos colaboran en la formación del cemento.
Los fibroblastos del ligamento periodontal secretan cemento acelular
extrínseco. Los cementoblastos secretan cemento celular intrínseco y una
porción del cemento celular de fibras mixtas y probablemente también
cemento acelular afibrilar. (Wolf & Hassell, 2009)
2.2.1.9 Hueso alveolar
El hueso alveolar forma parte de los maxilares, y existe como
consecuencia de la presencia de los dientes. Presenta:
Una cortical externa vestibular y otra lingual-palatina
Una cortical interna, denominada lámina dura en una imagen radiográfica,
que rodea la raíz dentaria y constituye el alveolo donde se aloja el diente
Entre ambas corticales, el hueso trabecular. El límite coronal del hueso
alveolar se denomina cresta alveolar. El contorno del hueso alveolar a
23
nivel de la cresta sigue el contorno correspondiente de la LAC de los
dientes y está genéticamente determinado, por lo que su remodelado
durante la cirugía periodontal no tiene mucha razón de ser. (Echeverría,
Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.2 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
En condiciones de salud las encías son de consistencia firme, color
rosado con un margen festoneado y no sangran al sondaje. Hay un
crevículo o surco gingival poco profundo y el epitelio de unión está unido
al esmalte. El sistema de fibras gingivales está bien organizado. En el
epitelio de unión hay un pequeño número de polimorfonucleares por su
paso desde los vasos gingivales hacia el surco gingival y hacia la boca.
En el tejido conjuntivo subyacente pueden verse además células
inflamatorias aisladas, fundamentalmente linfocitos, son células
plasmáticas y macrófagos ocasionalmente. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.2.1 Patología Periodontal
Los tejidos periodontales están sujetos a dos tipos de factores
ambientales:
Un sistema mecánico en el que diversas tensiones de masticación
exigen la modelación constante del ligamento periodontal, el hueso
alveolar y el cemento.
El ecosistema bacteriano del surco gingival.
En condiciones de salud los tejido periodontales metabolizan, y funcionan
normalmente en armonía con estos dos medios y, debido a la
adaptabilidad de los tejidos vitales, puede mantenerse en equilibrio dentro
de amplios límites ambientales. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
Los tejidos periodontales pueden sufrir diversos cambios patológicos,
inflamatorios, degenerativos y neoplásicos. También pueden intervenir en
enfermedades autoinmunitarias. La inflamación, con diferencia la forma,
más común de patología periodontal. Puede limitarse a las encías, es
decir, gingivitis o afectar los tejidos subyacentes de soporte periodontal,
24
es decir, periodontitis. La inflamación puede ser aguda o crónica. Por
definición, la inflamación aguda aparece súbitamente, es dolorosa y de
corta duración. La crónica aparece lentamente, casi nunca es dolorosa y
es de larga duración. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.2.2 Etiología
Las enfermedades periodontales son infecciones del periodonto
producidas por bacterias. Desde los estudios fundamentales de Loe y
Cols hace treinta años se sabe que la acumulación de bacterias a nivel
del margen gingival produce siempre una reacción inflamatoria gingival
denominada gingivitis. La presencia de bacterias a nivel supra/
subgingival es un hecho constante en la inmensa mayoría de individuos,
que no debe considerarse patológico. Es posible mantener una masa
bacteriana lo suficientemente reducida como para no dar lugar a la
aparición de una reacción de defensa por parte de la encía que sea
clínicamente detectable. El número d especies bacterianas que pueden
hallarse en estas condiciones es muy elevado, incluyendo la presencia
constante de cocos grampositivos, actinomices y bacilos. Sin embargo, si
se permite un aumento en la masa bacteriana supragingival por un déficit
de higiene oral, se producen cambios en su composición, de manera que
la placa se hace más gramnegativa, anaerobia, aumenta el número de
actinomices y estreptococos, y aparecen espiroquetas, vibrios y
filamentos. (Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.2.3 Mecanismo de producción de la enfermedad
Para causar daño las bacterias deben:
Colonizar el surco gingival, evadiendo las defensas del huésped.
Lesionar la barrera del epitelio crevicular.
Producir sustancias que puedan lesionar el tejido directa o
indirectamente.
Focos de infección periodontal
25
Placa supragingival
Flora subgingival que se encuentra:
Adherida a la superficie radicular.
Libre dentro de la bolsa
En el interior del cemento o de la dentina radicular.
Adherida al epitelio que reviste la bolsa.
En el interior de la pared blanda de la bolsa
Las bacterias están presentes en la superficie radicular, en la pared
blanda de la bolsa y libres dentro de la bolsa en todas las etapas de la
periodontitis. Desde estos focos, los productos bacterianos pueden
penetrar en los tejidos a través del epitelio de la bolsa, que suele estar
ulcerado.
Invasión bacteriana
Las evidencias de que bacterias transitorias pueden aparecer después de
un traumatismo gingival demuestran que, de vez en cuando, las bacterias
penetran en los tejidos blandos de la bolsa. Sin embargo la infección del
tejido blando suele ser poco frecuente por la capacidad de los sistemas
inflamatorios e inmunitarios para destruir bacterias en los tejidos.
Algunos estudios han indicado que los patógenos periodontales pueden
penetrar en el epitelio, en las células epiteliales y en el tejido conjuntivo.
(Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.3 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Las enfermedades periodontales se clasifican en gingivitis y periodontitis,
pero ésta división es excesivamente simple y no recoge los diferentes
cuadros que pueden observarse en la clínica, ni la influencia de
determinados y numerosos factores en su desarrollo y evolución. La
siguiente clasificación es la última recientemente propuesta por la
Academia de Periodoncia donde se incluyen también las enfermedades
gingivales, y se basa en el concepto de que las enfermedades
26
periodontales son el resultado de la interacción parásito-huésped, y que
su extensión y gravedad varían en función de la respuesta del huésped a
la infección.
Enfermedades gingivales
Inducidas por placa
No inducidas por placa.
Periodontitis
Crónica del adulto
Agresiva (generalmente de inicio precoz: prepuberal, juvenil, de
progresión rápida)
En relación con enfermedades sistémicas de tipo inmunológico o
genético.
Enfermedades periodontales necrotizantes
Gingivitis ulcerativa necrotizante
Periodontitis ulcerativa necrotizante.
Abscesos periodontales
Lesiones endoperiodontales.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.3.1 Gingivitis
La inflamación gingival tiende a empezar en la papila interdental y desde
allí se extiende alrededor del cuello del diente, porque la acumulación de
la placa bacteriana es máxima en la región interdental.
(Eley, Soory, & Manson, 2012)
Características de la gingivitis: El progresivo cambio en la masa y
composición de la placa tiene lugar en pocos días, pero afecta muy
significativamente a los componentes del compartimiento coronal. El
tejido conectivo de la encía se destruye progresivamente, y su lugar es
27
ocupado por un infiltrado inflamatorio. El epitelio de inserción sufre
también cambios morfológicos importantes pero se mantiene unido a la
superficie del esmalte. Las fibras supracrestales están parcialmente
destruidas, pero su límite apical se conserva aún íntegro. Todos estos
cambios caracterizan a la gingivitis. (Echeverría, Echeverría, &
Santamaría, 2011)
La histopatología de la gingivitis crónica ha sido descrita
cronológicamente por Page y Schoroeder (1976) en una serie de etapas:
la lesión inicial a los 2-4 días, seguida de una gingivitis temprana que a
las 2-3 semanas se transforma en una gingivitis establecida. Estos
cambios se describieron al examinar biopsias de lesiones de gingivitis
experimentales en diferentes períodos.
Lesión inicial: el primer cambio observado ocurre alrededor de los vasos
sanguíneos gingivales de pequeño calibre apicales al epitelio de unión.
Estos vasos comienzan a dilatarse y el colágeno perivascular es
sustituido por unas pocas células inflamatorias, células plasmáticas,
linfocitos, sobretodo tipo T, líquido hístico y proteínas séricas. Aumenta la
migración de los leucocitos a través del epitelio de unión y el exudado de
líquido hístico desde el surco gingival. A parte del aumento del flujo
exudado crevicular y de polimorfonucleares, puede que no haya signos
clínicos que reflejen estos cambios inflamatorios en esta etapa.
Gingivitis temprana: los cambios inflamatorios iníciales continúan si
persiste el cúmulo de placa, con un incremento del flujo del líquido
gingival y la migración de PMN. Los cambios tienen lugar tanto en el
epitelio de unión como en el crevículo, donde hay signos de separación
celular y cierta proliferación de células basales. Los fibroblastos empiezan
a degradarse y los haces de colágeno de los grupos de fibras
dentogingivales se disgregan, de manera que el sellado que forma la
encía alrededor del diente se debilita. Hay un leve incremento del número
de células inflamatorias, el 75% de las cuales son linfocitos. Hay también
unas pocas células plasmáticas y macrófagos. Los signos clínicos en esta
28
etapa son escasos y las encías suelen tener un aspecto clínicamente
sano. Esto se debe a que la lesión, que ha adquirido una naturaleza más
crónica, ocupa un área muy pequeña de las encías. Además los signos de
la inflamación aguda disminuyen a medida que la lesión se va
cronificando. Esta etapa probablemente es calificada como una situación
de salud gingival en la clínica dental.
Gingivitis establecida: si no se restablece una higiene oral satisfactoria,
comienza a manifestarse una gingivitis clínicamente visible en un intervalo
de 7 a 14 días. A parecen signos clínicos de inflamación y las papilas
interdentales se vuelven edematosas y sangran al sondaje. El número de
linfocitos aumenta y comienza a predominar los linfocitos B. Muchas de
éstas células maduran y se transforman en células plasmáticas que
fabrican anticuerpos específicos contra numerosos antígenos de la placa.
Aparecen algunos macrófagos, pero se produce una estimulación
secundaria de inflamación aguda producida por la activación del
complemento. Esto da lugar a la salida de polimorfonucleares desde los
vasos sanguíneos y muchos de estos migran a través del epitelio de unión
hacia el surco gingival. Aumenta el flujo del líquido crevicular gingival, un
exudado inflamatorio.
Al aumentar la destrucción de colágeno y la hinchazón, el margen gingival
puede separarse fácilmente de la superficie del diente dando origen a una
bolsa gingival o seudobolsa. Esa bolsa gingival puede ser bastante
profunda si el edema inflamatorio y la hinchazón gingival son
considerables. Se produce entonces una degeneración de células del
epitelio de unión y cierta proliferación de sus capas basales hacia el
interior del tejido conjuntivo subyacente, pero en esta etapa no hay
ninguna migración significativa de células epiteliales hacia la superficie de
la raíz.
Puede producirse cierta resorción de la cresta alveolar a medida que la
inflamación va disminuyéndose a lo largo de las fibras transeptales. Esta
resorción es reversible al resolver la inflamación.
29
Una característica interesante de la enfermedad es la ausencia de
bacterias en el epitelio y en el tejido conjuntivo.
(Eley, Soory, & Manson, 2012)
2.2.3.2 Periodontitis
Una vez establecida la gingivitis puede mantenerse como tal durante días,
meses o años. Sin embargo, en muchos puntos del periodonto de la
mayoría de individuos, la gingivitis se transforma en periodontitis cuando
el infiltrado inflamatorio gingival desborda la barrera defensiva formada
por las fibras supracrestales. Porqué y cuando sucede esto, no puede
determinarse, pero puede sospecharse diferentes razones: aumento de la
virulencia bacteriana, disminución de las defensas del huésped,
disrupción mecánica, intencionada o no, a nivel de la unión dentogingival.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.4. FACTORES RELACIONADOS CON LA PREDISPOSICIÓN DE LA
ENFERMEDAD PERIODONTAL
Factores Genéticos: La predisposición genética a la periodontitis crónica
puede aumentar de forma considerable su velocidad de progresión, de
forma que se produce una enfermedad destructiva en los primeros años
de la vida adulta. Algunos de estos casos pueden denominarse
periodontitis rápidamente progresiva.
Los factores genéticos también pueden tener un papel en el inicio y la
gravedad de la gingivitis en niños. A este respecto, Dashash (2007)
investigaron el papel del polimorfismo de un número variable de
repeticiones en tándem del gen del antagonista del receptor de la
interleucina 1 sobre la gingivitis en niños. Hallaron que el polimorfismo del
gen del IL-1R podrían tener un papel activo en la patogenia de la
gingivitis en niños caucásicos y que el alelo IL-1RN*2 podría ser un
marcador protector frente a la gingivitis.
Factores de estrés psicológico: El estrés psicológico puede influir en
numerosas patologías y, probablemente, con efectos bioquímicos y
30
conductuales; los primeros afectan al sistema inmunitario y los segundos
por alteración del cumplimiento y de la conducta de la salud. El estrés
podría alterar el curso de la enfermedad periodontal de ambas formas.
También se ha observado que las concentraciones salivales de cortisol se
asociaron positivamente con el estrés y el grado y gravedad de la
periodontitis.
Factores sistémicos: Diferentes enfermedades y factores sistémicos
actúan también indirectamente a nivel del periodonto, reduciendo las
defensas del huésped o incrementando la virulencia bacteriana.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
Molloy (2004) demostraron una asociación entre algunas enfermedades
sistémicas, como diabetes, cardiopatía coronaria u úlceras gástricas, y la
gravedad de la enfermedad periodontal.
Efectos de los factores sistémicos sobre los tejidos periodontales
Cambios fisiológicos
Hormonas sexuales.- Las hormonas sintéticas que simulan los efectos de
las hormonas femeninas endógenas se utilizan como anticonceptivos
orales.
Estas hormonas pueden afectar a los tejidos periodontales. Los
estrógenos favorecen la queratinización e incrementan el contenido de
mucopolisacaridos del tejido conjuntivo. La progesterona puede aumentar
la permeabilidad de los vasos sanguíneos gingivales. Los cambios en los
tejidos periodontales se hacen clínicamente evidentes principalmente en
la pubertad, durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales,
cuando puede existir un incremento de la respuesta a los productos de la
placa.
Pubertad.- Los valores crecientes de las hormonas sexuales en la
circulación sanguínea en la pubertad se han relacionado con una mayor
prevalencia y gravedad de la gingivitis en ésta época y esto está apoyado
31
por la observación de que la gingivitis tiene un pico máximo antes en las
niñas (11-13 años) que en los niños (13-14 años).
Menstruación.- En caso de que exista una gingivitis de base, el exudado
crevicular gingival aumenta en el momento de la ovulación en el ciclo
menstrual debido al aumento de la producción de estrógenos y
progesterona. Sin embargo, este incremento no se observa en los tejidos
sanos.
Embarazo.- Al igual que ocurre en la pubertad, una inflamación leve
inducida por la placa, tendrá una manifestación clínica más evidente
durante el embarazo.
Enfermedades sistémicas
Diabetes Mellitus.- Los pacientes diabéticos mal controlados pueden
presentar una disminución del flujo salival y sensación de ardor en la boca
o la lengua. Los diabéticos que toman hipoglucemiantes orales pueden
presentar xerostomía y ésta a veces se complica con infecciones orales
por Candida Albicans.
Efectos peridontales: Como resultado, los estudios epidemiológicos sobre
la relación entre la enfermedad periodontal y la diabetes, muestra
resultados conflictivos. Sin embargo existen claras evidencias sobre la
existencia asociación entre la diabetes mal controlada y la periodontitis,
especialmente en los casos de larga duración y graves.
Síndrome de Ehlers-Danlos.-Es una enfermedad hereditaria que afecta al
tejido conjuntivo y es un trastorno de la biología molecular del colágeno.
Están afectados la mucosa oral, el tejido gingival, el periodonto, los
dientes y la articulación temporomandibular. La mucosa oral es frágil y es
susceptible a presentar hematomas. Los tejidos gingivales sangran
fácilmente; especialmente después del cepillado y la hemorragia posterior
a una extracción a veces es un problema.
32
Leucemia.- Oral y periodontalmente tanto en la enfermedad como su
tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Incluye ulceración oral,
petequias y equimosis, agrandamiento gingival, sangrado e infecciones
bacterianas, víricas y fúngicas.
Síndrome de Papilon-Lefévre: El Síndrome de Papilon-Lefévre es un
enfermedad de herencia autosómica recesiva, caracterizada por una
hiperqueratosis palmoplantar difusa y una pérdida prematura de la
dentición temporal y de la dentición permanente.
Hipofosfatasia: La Hipofosfatasia es una enfermedad rara de herencia
autosómica recesiva. Existe un déficit de la enzima fosfatasa alcalina y
de excreción urinaria de fosfoetanolamina. Se caracteriza por una
mineralización anormal de los huesos y de los tejidos dentales.
Infecciones
Las infecciones localizadas o generalizadas pueden afectar a la mucosa
oral o los tejidos periodontales. Las infecciones localizadas incluyen
gingivitis ulceronecrosante aguda y el absceso periodontal lateral agudo.
Las infecciones generalizadas incluyen infecciones por el virus del herpes
simple, infecciones por el virus de la varicela/ herpes zóster, el
sarampión, la tuberculosis, la sífilis e infecciones por Cándida Albicans y
el síndrome de inmudeficiencia adquirida.
Reacciones farmacológicas
En los últimos años se ha establecido que los fármacos que actúan sobre
el sistema hematopoyético o el sistema inmunitario, ya sea para reducir o
para estimular su actividad, alteran la respuesta de la encía a la placa. Sin
embargo, la respuesta más frecuente de la encía a los fármacos es el
agrandamiento gingival.
Factores dietéticos y nutricionales.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que a cualquier edad
existe enfermedad periodontal más grave en las poblaciones africanas y
33
asiáticas que en las europeas. Esto podría deberse a deficiencias
nutricionales o a una mala higiene oral, y ambas circunstancias reflejan el
estado socioeconómico de la población.
Factores locales: Restauraciones defectuosas, lesiones de caries,
impactación de comida, prótesis parciales mal diseñadas, aparatología
ortodóncica, dientes mal alineados, falta de sellado labial o respiración
oral, surcos congénitos en esmalte cervical o superficie de la raíz, tabaco,
que puede tener efectos locales y sistémicos.
2.2.4.1 Enfermedad periodontal como posible factor de riesgo de
otras enfermedades sistémicas
A principios del siglo XX, la profesión médica en general pensaba que una
infección sistémica grave podría originarse a partir de una infección local y
por ello se desarrolló la teoría de la inyección focal. Con el incremento de
la comprensión acerca de los procesos de la enfermedad y de los
mecanismos de defensa locales y sistémicos, éste concepto fue
rechazado progresivamente con la excepción de la endocarditis
bacteriana.
Más recientemente se ha retomado este concepto con el conocimiento de
que la infección periodontal podría influir en la enfermedad cardiovascular
y los embarazos prematuros de bajo peso dependiendo del tamaño de la
carga inflamatoria provocados por la gravedad y la distribución de la
enfermedad periodontal y el tipo de población estudiada.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.4.2 Manifestaciones Clínicas de la enfermedad periodontal
Gingivitis Crónica
Alteración del aspecto gingival: Los cambios de aspecto se suelen
describir según el color, la forma, el tamaño, la consistencia y las
características superficiales.
34
Puesto que la tronera interdental es el sitio de mayor acumulación de
placa, la inflamación gingival suele comenzar en la papila interdental y
extenderse alrededor del margen. Cuando los vasos sanguíneos se
dilatan, el tejido se vuelve rojo y se hincha, con exudado inflamatorio. El
margen afilado se redondea, el sellado interdental se pierde y la superficie
de la encía se vuelve lisa y brillante. Cuando los haces de fibras
gingivales se rompen por el proceso inflamatorio, el margen gingival
pierde consistencia y se separa de la superficie dental, de modo que se
forma una bolsa inicial. Si la inflamación se hace más difusa y se extiende
en la encía adherida, desaparece el punteado. Cuando la inflamación es
intensa, se puede extender a través de la encía adherida hasta la mucosa
alveolar, alterando la unión mucogingival, normalmente bien definida.
Sangrado gingival: Es más frecuente al cepillarse los dientes. El sangrado
puede estar causado por el consumo de alimentos duros, manzanas,
tostadas etc., así como por el sondaje del surco gingival o bolsa durante
la exploración periodontal. El sangrado en el sondaje se ha utilizado como
signo de actividad de la enfermedad, pero como ya se ha dicho no es un
indicador fiable de actividad de la patología y puede constituir el resultado
de un examen no juicioso.
Molestia y dolor: Las encías se pueden notar dolorosas al cepillarse los
dientes; por ese motivo el paciente se cepilla los dientes con menor
intensidad y frecuencia, por lo que se acumula placa y la situación se
perpetúa.
Halitosis: El mal aliento con frecuencia acompaña a la enfermedad
gingival y es una causa frecuente de visita al odontólogo. El olor procede
de la sangre y de la higiene oral deficiente y se debe distinguir del olor
procedente de otras fuentes.
Periodontitis Crónica
Inflamación y sangrado gingival: La presencia y la gravedad de la
inflamación gingival dependen del estado de higiene oral; cuando la
35
higiene es deficiente, la inflamación se hace evidente y el paciente nota
sangrado al cepillarse e incluso espontáneo. Cuando el cepillado de
dientes es suficientemente eficaz para controlar la placa pero persisten
los depósitos subgingivales a causa de un desbridamiento inadecuado, la
presencia de enfermedad periodontal puede no ser evidente en el examen
superficial.
Formación de bolsas: Es probable que la bolsa de 4mm indique una
periodontitis crónica temprana.
Recesión gingival: La recesión gingival y la exposición de la raíz pueden
acompañar a la periodontitis crónica, pero no son necesariamente una
característica de la enfermedad. A ese respecto, la recesión gingival
localizad que solo afecta a la superficie vestibular de la encía no se suele
asociar con periodontitis crónica, mientras que la recesión generalizada,
que afecta a todas la caras del diente se asocia de modo invariable a
periodontitis
Movilidad dental: Puede tener lugar o existir alguna movilidad en el plano
labiolingual de dientes con raíz única sanos, sobre todo en los incisivos
inferiores, que tienen mayor movilidad que los dientes con múltiples
raíces.
Migración dental: La posición del diente sano es mantenida por un
equilibrio entre la lengua, el labio y las fuerzas de oclusión. Cuando se ha
perdido el tejido de soporte, ésas fuerzas determinan el patrón de
migración del diente. (Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
Molestias: Las molestias o el dolor a la percusión del diente indican
alguna inflamación activa de los tejidos de soporte, que en forma más
aguda conduce a la formación de abscesos, situación en la que el diente
se muestra extremadamente sensible al tacto.
Pérdida de hueso alveolar: La resorción del hueso alveolar y al
destrucción asociada del ligamento periodontal son las manifestaciones
36
más importantes de la periodontitis crónica, y las que conducen a la
pérdida dental.
Halitosis y sabor desagradable: El metabolismo de numerosas bacterias
orales, en particular las bacterias anaerobias gramnegativas de la saliva,
el surco gingival y l aplaca, cuando actúan sobre sustratos de la boca, por
ejemplo los restos de alimentos y la placa, puede producir sustancias
sulfurosa como el sulfuro de hidrógeno y el metilmercaptano, capaces de
proporcionar olor desagradable a la boca y al aliento. (Echeverría,
Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.5 PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
El requisito esencial para prevenir una enfermedad es conocer su causa.
Numerosos factores sociales y económicos escapan a la influencia del
odontólogo, pero la profesión tiene ciertas obligaciones que son
innegables: educar al paciente en buenos hábito de higiene oral; intentar
motivarle para que aplique el consejo dado; proporcionar un servicio
regular de limpieza profesional-, aplicar flúor a los dientes jóvenes; y si
aparece una enfermedad, realizar una odontología correcta que no
conduzca a más enfermedad.
El aporte de información e instrucciones para el cuidado en casa puede
tener lugar en la clínica odontológica o fuera de ella; puede ser aplicado a
un individuo o a un grupo; y puede ser realizado por un maestro o un
paciente informado, además de por el personal odontológico.
La salud representa el punto de partida del programa preventivo, cuyo
objetivo consiste en mantener ese estado mediante el control del depósito
de placa. La función más importante en el control de la placa corresponde
al propio individuo. (Eley, Soory, & Manson, 2012)
37
2.2.5.1 Vacunación
La vacunación contra componentes claves de patógenos periodontales
putativos puede ofrecer finalmente la posibilidad de prevenir la
enfermedad periodontal por esos gérmenes.
La proteína del choque térmico puede ser utilizada como vacuna para
protección contra múltiples especies de patógenos. Lee 2006
investigaron si la proteína del choque térmico 60 (HSP60) de
Porphyromonas Gingivalis se podía usar como vacuna para inhibir la
pérdida ósea alveolar inducida por múltiples gérmenes.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.6 TRATAMIENTO
Pre-Fase-Salud Sistémica, Higiene Oral.-La “Fase 0” principalmente
consiste en identificar el estado de la salud sistémica del paciente;
disponibilidad para el tratamiento, así como una exhaustiva recolección de
datos, el establecimiento de un diagnóstico provisional y una presentación
del caso (estado actual, tratamiento necesario). Durante la fase 0,
también se realiza cualquier tratamiento de emergencia.
Remoción profesional de placa y cálculo supragingival; la eliminación de
irritantes iatrogénicos y nichos retentivos de placa, así como también la
instrucción al paciente sobre el control de placa simple pero efectivo,
mejorará rápidamente la situación intraoral.
Fase 1: Causal, Antimicrobial, Anti infeccioso.- Es razonable establecer
ahora un diagnóstico definitivo y pronóstico basándose en los importantes
hallazgos clínicos (profundidad de sondaje, pérdida de anclaje) y formular
un plan de tratamiento definitivo. Mientras que todos estos
procedimientos de la pre-fase se llevan a cabo con todos los pacientes,
durante la fase 1 las modalidades de tratamiento pueden diferir. En
algunos casos el alisado radicular cerrado, con o sin el uso concurrente
38
de medicamentos puede ser realizado, mientras que en otros casos el
tratamiento se enfoca directamente en la cirugía.
Fase 2: Quirúrgica, Correctiva.- Después de la fase 1 de la terapia que
incluye, desbridamiento radicular sub-gingival cerrado siempre ser
realizada un re-evaluación. Si el resultado del tratamiento no es
satisfactorio, superficies radiculares individuales pueden ser tratadas de
nuevo con terapia cerrada. Si los sacos profundos persisten y si hay
presencia de fusiones, ranuras, furcaciones en la raíz, etc., deben ser
tratadas quirúrgicamente.
Si la meta es corregir los defectos periododntales, después de la pre-fase,
están indicados los procedimientos quirúrgicos. El encogimiento gingival
debe ser evitado a toda costa para que así el área quirúrgica quede
óptimamente cubierta con tejido gingival después de la eventual
aplicación de materiales restaurativos y/o membranas.
Fase 3: Preventiva, Anti-infecciosa, “de por vida”.- Después de concluir la
terapia periodontal, sin importar el tipo de tratamiento, los hallazgos de
chequeo son recolectados 2-3 meses después. Si se estima que la terapia
fue exitosa el paciente debe comenzar un programa de re consultas
regulares (terapia de mantenimiento organizada).
No obstante, si áreas individuales presentan complicaciones (sacos
residuales, sangrado), estas deben ser re-tratadas bien sea de manera
cerrada o quirúrgica. En tales situaciones puede estar indicado el uso de
medicamentos tópicos de liberación lenta.
(Wolf & Hassell, 2009)
Indicaciones de uso de clorhexidina
Al finalizar la fase de higiene, durante un mes antes de la fase quirúrgica y
durante dos meses si la cirugía no está indicada.
Durante toda la fase quirúrgica, hasta cinco semanas después de finalizar
la última de ellas.
39
Como colutorio en solución al 0.12% (15ml) o al 0.20% (10ml)
Debido a su posible interacción inhibidora con las pastas dentífricas,
podría ser mejor no usarla inmediatamente después del cepillado excepto
si éste es sin pasta, sino media hora después. O bien, como alternativa,
utilizar la clorhexidina inmediatamente tras un cepillado sin pasta, o mejor
aún, con el cepillo impregnado en la misma clorhexidina utilizada en el
colutorio. Usarla en la dosis antes mencionada enjuagándose, cada doce
horas, durante un minuto. Escupir a continuación sin enjuagarse, ni
comer, ni beber nada durante media hora.
(Echeverría, Echeverría, & Santamaría, 2011)
2.2.6.1 Reevaluación del tratamiento periodontal
Cicatrización de los tejidos periodontales: Cuando la superficie radicular
preserva los tejidos del ligamento periodontal y fibras gingivales, la
cicatrización se realizará por regeneración del tejido sobre esa superficie
no expuesta a la biopelícula bacteriana, denominándose a este proceso
reinserción.
Cuando la lesión presente es una bolsa periodontal o gingival y la misma
recibe tratamiento, la cicatrización de la herida podría realizarse de
diferentes maneras- patrones de cicatrización-, dependiendo del tipo de
bolsa y del tratamiento realizado.
Tipos de cicatrización
Estudios histológicos en animales y en humanos han demostrado los
siguientes tiempos de cicatrización pos tratamiento:
Curación mediante epitelio de unión.- Entre los 7 y 15 días después de la
instrumentación, un nuevo sellado epitelial se habrá restablecido. Entre
los 30 y 60 días después del tratamiento de bolsas periodontales, el tejido
de granulación inmaduro será reemplazado por fibras colágenas.
Formación de nuevo tejido óseo con o sin formación de un nuevo aparato
de inserción.- La evaluación histológica después de 6 meses demostró
40
formación de nuevo hueso luego de la utilización de técnicas
regenerativas óseas y formación de un nuevo aparato de inserción sobre
la superficie radicular instrumentada posteriormente a técnicas
regenerativas del aparato de inserción.
Se sugiere esperar entre 6 y 12 meses para sondar los sitios tratados,
para así no interferir en la cicatrización.
Gingivectomía.- El epitelio de unión se restaurará a los 35 días después
de la técnica quirúrgica, la reparación completa del tejido conectivo se
observa en 7 semanas. (Romanelli, Adams, & Schinin, 2012)
2.2.7 ANTIBIÓTICOS
En un principio la palabra “antibiótico” ser aplica para hacer referencia a
cualquier compuesto producido por un microorganismo que inhibe a otro
microorganismo. En su evolución a través del uso, esta definición llegó a
incluir cualquier agente antimicrobiano natural, semisintético o, en algunos
casos, totalmente sintético, que inhibiera el crecimiento bacteriano.
Los antibióticos pueden clasificarse en bactericidas y bacteriostáticos. Los
bactericidas, como la penicilina, directamente destruyen al organismo
infectante; los bacteriostáticos, como las tetraciclinas, y las eritromicinas
inhiben la proliferación bacteriana al interferir en un proceso metabólico
esencial, lo que resulta en la eliminación de las bacterias por parte del
sistema de defensa inmunológico del huésped.
(PDR, 2009)
2.2.7.1 Antibióticos de amplio espectro
Según estudios de los antibióticos de amplio espectro, es decir aquellos
con actividad antimicrobiana sobre múltiples grupos de microorganismos,
comienza con las tetraciclinas que corresponden al grupo de antibióticos
de acción predominante bacteriostática.
Inicialmente contemplado como una familia de antibióticos de amplio
espectro, con el de cursar de los años se ha elevado su resistencia
41
bacteriana disminuyendo su espectro fundamentalmente al de las
tetraciclinas de primera generación (que es la que incluye nuestro
estudio), lo que ha limitado su utilidad en los últimos 10 a 15 años. Dentro
de los gérmenes que más han sobresalido en este aspecto de la
resistencia se encuentran estreptococos y estafilococos, los cuales
constituyen protagonistas de las infecciones bucales. Se plantea que
hasta el 32 % de las estirpes estreptocócicas pueden ser resistentes a la
tetraciclina, incluyendo además estirpes de estafilococos y
bacilos. (Rodríguez & Solar, 2007)
2.2.7.2 Origen de las tetraciclinas
Las tetraciclinas son un grupo de antibióticos descubiertos durante los
años 40 de amplio uso en la práctica clínica. Son antibióticos de amplio
espectro que muestran actividad frente a gran número de bacterias
gramnegativas y positivas, rickettsias, mycoplasmas, chlamydias así como
protozoos. Se describieron por primera vez en 1948 como productos
naturales de fermentación de Streptomyces aureofaciens.
Las tetraciclinas se pueden clasificar de acuerdo a cuatro apartados:
productos naturales de tetraciclinas (clortetraciclina, oxitetraciclina,
tetraciclina), compuestos de segunda generación o compuestos
semisintéticos de tetraciclinas (minociclina, doxiciclina, metaciclina),
tetraciclinas de tercera generación o glicilciclinas (tigeciclina) y las
tetraciclinas químicamente modificadas, grupo que comprende al menos
10 análogos .(Lara & Oteo, 2010)
2.2.7.3 Estructura química y mecanismos de acción.
El nombre de tetraciclinas deriva de que su estructura química es
tetracíclica. Contienen un núcleo central de octahidronaftaceno y una gran
variedad de grupos funcionales que se unen a los cuatro anillos de la
estructura. La estructura más simple que muestra actividad antimicrobiana
es la 6-deoxi-6-dimetiltetraciclina. El grupo C4 dimetilamino del anillo A
confiere las propiedades antibióticas. La modificación química para la
42
eliminación de esta estructura funcional favorece la actividad no
antibiótica de estos compuestos y suprime las propiedades
antimicrobianas de las tetraciclinas. Esta modificación ha sido usada en la
síntesis de las tetraciclinas químicamente modificadas.
La actividad antimicrobiana de las tetraciclinas se debe a la inhibición de
la síntesis proteica de las bacterias. Esta acción se desarrolla por bloqueo
de la unión del aminoacil ARNt al sitio aceptor (A) del ribosoma bacteriano
de 30S, región esencial para la síntesis polipeptídica, mediante la
formación reversible de complejos con Mg2+. Este hecho podría constituir
una explicación el efecto bacteriostático de estos fármacos. Las
tetraciclinas también se pueden unir a ribosomas eucarióticos aunque no
está claro que actúen en ellos inhibiendo la síntesis proteica, sin embargo
si que producen ese efecto inhibitorio en las mitocondrias, que poseen
ribosomas susceptibles a tetraciclinas a altas dosis. Es paradójico que no
sean tóxicas para las células eucariotas. Lo más probable es que las
concentraciones alcanzadas para lograr actividad antimicrobiana no sean
suficientemente altas como para bloquear la síntesis proteica, aunque
inhiban la funcionalidad mitocondrial.
Para interactuar con el ribosoma, las tetraciclinas, necesitan atravesar
una o más membranas biológicas tanto en organismos grampositivos
como en los negativos. La interacción con cationes metálicos,
principalmente Mg2+, mediante la formación de complejos es esencial
para llevar a cabo esta misión. El acceso de estos fármacos al periplasma
de bacterias gramnegativas ocurre a través de canales de porinas previa
formación de complejos tetraciclina-catión cargado positivamente. Una
vez en el especio periplásmico se produce la disociación del complejo
catión metálico-fármaco, permitiendo a la tetraciclina la difusión simple
para entrar en el citosol, donde se unirá al ribosoma. En bacterias
grampositivas la transferencia a través de la membrana citoplasmática
ocurre de modo similar.
43
Los complejos que forman las tetraciclinas con cationes metálicos han
sido ampliamente estudiados, sobre todo los que se refieren al Mg2+ y al
Ca2+. Es probable, que esta afinidad con el Ca2+ sea responsable de la
fijación de las tetraciclinas a los depósitos de calcio en huesos y dientes,
lo que puede provocar deformación e inhibición del desarrollo óseo así
como manchas permanentes en el esmalte dental. Es posible que el
complejo calcio-tetraciclina pueda estar implicado en ciertas interacciones
biológicas como división celular, activación de receptores y reacciones
metabólicas como gluconeogénesis y glucogenolisis, síntesis esteroidea y
metabolismo de ácidos nucleicos, entre otras. La afinidad de estos
fármacos con cationes metálicos también supone una explicación al
hecho de que las tetraciclinas, por sus propiedades quelantes, se
relacionen con mecanismos de transporte proteico y procesos en los que
actúan metales como co-factores enzimáticos (metaloenzimas). En este
ámbito destacan especialmente las metaloproteasas (relacionadas con
Zn2+ y Ca2+) por su interés en relación con el cáncer y la inflamación.
(Lara & Oteo, 2010)
2.2.7.4 Farmacodinamia
La farmacodinamia de las tetraciclinas clásicas no se ha estudiado tan a
fondo como la de otros antimicrobianos, pero en general, al igual que
sucede con betalactámicos y macrólidos, la actividad de las tetraciclinas
sigue un patrón farmacodinámico dependiente del tiempo, en el que la
eficacia depende del tiempo en que la concentración tisular del antibiótico
es superior a la concentración mínima inhibitoria. En el caso de la
doxiciclina, esto es válido para concentraciones bajas, ya que a altas
concentraciones su actividad es dependiente de la concentración.
Respecto a la tigeciclina, los estudios realizados indican que para
conseguir una actividad óptima su concentración debe estar por encima
de la CMI al menos durante el 50% del tiempo del intervalo entre dosis.
Como sucede con otros antimicrobianos que actúan inhibiendo la síntesis
de proteínas, las tetraciclinas tienen un efecto post antibiótico prolongado,
44
que es especialmente largo en el caso de la tigeciclina. Esta
característica, junto con la vida media larga, indica que el parámetro
farmacodinámico más adecuado para predecir la eficacia clínica y
microbiológica de la tigeciclina es el cociente entre el área bajo la curva y
la CMI8. (Vicente & Pérez Trallero, 2010)
2.2.7.5 Farmacocinética
Se administran por vía oral. Las que mejor se absorben, aún en presencia
de alimentos son la minociclina y la oxitetraciclina. Respecto a las demás,
es preferible recibirlas en ayunas. Los productos lácteos, las sales de
calcio, magnesio, hierro y zinc, así como los antiácidos y el subsalicilato
de bismuto, disminuyen la absorción de todas ellas por alcalinizar el ph
gástrico.
No se deben administrar por vía intramuscular porque su absorción es
muy reducida, provocan dolor intenso e irritación local. Es posible
administrar doxiciclina o minociclina en casos graves por vía intravenosa;
las demás tetraciclinas ocasio0naran tromboflebitis si son administradas
por vía intramuscular.
Se distribuyen en todos los tejidos, saliva, lágrimas, líquido sinovial y
pleura. También cruzan la placenta. Se excretan por bilis, leche materna y
por filtración glomerular, por el riñón. Sólo la doxiciclina se excreta por
heces. (Melendez, 2012)
2.2.7.6 Espectro de actividad
La eficacia de las tetraciclinas fue disminuyendo en las décadas
precedentes debido a la amplia existencia de genes de resistencia,
probablemente como consecuencia del prolongado y extenso uso de
estos antimicrobianos en los seres humanos y como promotores del
crecimiento en animales. Afortunadamente, en la de´ cada actual, la
resistencia ha disminuido, y pueden recuperarse algunas de las
indicaciones previamente abandonadas. Las tetraciclinas tienen en
general un comportamiento antimicrobiano similar; las de tercera
45
generación son una excepción. Las tetraciclinas de primera y segunda
generación son inicialmente activas frente a un gran espectro de bacterias
grampositivas y gramnegativas, aunque el porcentaje de cepas
resistentes en cada especie o género bacteriano es muy variable.
Actualmente hay pocas cepas de Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus resistentes a tetraciclinas en nuestro medio
(o5%), y la resistencia es moderada en Staphylococcus saprophyticus (10
– 15%). La resistencia es tan elevada en Streptococcus agalactiae (480%)
y Enterococcus spp. que las hace inadecuadas para el tratamiento. La
resistencia en Streptococcus pneumoniae ha disminuido en los últimos
años (el 60 – 70% de cepas eran resistentes al principio de la década de
1980, mientras que en la actualidad tan sólo el 10% de los causantes de
neumonía o el 20% de los aislados en las exacerbaciones de EPOC son
resistentes). (Vicente & Pérez Trallero, 2010)
2.2.8 INDICACIONES
Entre las aplicaciones odontológicas se incluyen el tratamiento
coadyuvante de periodontitis refractaria, periodontitis juvenil, abscesos
dentales, abscesos de tejidos blandos y como alternativa cuando las
penicilinas están contraindicadas o cuando la infección se debe a
microorganismos productores de B-lactansa. (PDR, 2009)
Trastornos orodentales: Las tetraciclinas casi no tienen utilidad en el
tratamiento de las infecciones dentales agudas y prácticamente no se las
indica, pero tienen cierto beneficio en algunas enfermedades
periodontales debido a su amplio espectro antimicrobiano y a que inhiben
la actividad de las colagenasas que liberan los neutrófilos y los
fibroblastos y que contribuyan a la inflamación gingival.
Las tetraciclinas cumplen un papel coadyuvante importante en el control
de la periodontitis crónica refractaria al tratamiento convencional con
higiene local y medidas quirúrgicas y en la periodontitis juvenil. En la
enfermedad periodontal refractaria, 2 semanas de tetraciclinas (1g/día) o
de doxiciclina (0.1 a 0.2 g/día) controlan inflamación gingival y ayudan a
46
convertir la microflora periodontal mixta de bacilos gramnegativos
anaerobios más espiroquetas en la microflora normal con predominio de
bacterias grampositivas. (Tripathi, 2008)
Tratamiento de linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, fiebre
manchada de las Montañas Rocosas, tifus epidémico, tifus murino, tifus
tropical, tifus vesicular, fiebre Q, tracoma, conjuntivitis de inclusión,
brucelosis, cólera, psitacosis y, en general infecciones provocadas por
microorganismos gramnegativos susceptibles. (Rodriguez, 2009)
Las tetraciclinas son agentes de segunda elección:
Penicilina o la ampicilina en el tétanos, el carbunco, la actinomicosis y la
listeriosis.
Ciprofloxacino o la ceftriaxona en la gonorrea en pacientes alérgicos a las
penicilinas.
Ceftriaxona en la sífilis en pacientes alérgicos a las penicilinas.
Azitromicina en las infecciones por clamidias, como tracoma, uretritis o
cervicitis inespecíficas por Ch. tracomatis y neumonía por Ch.
pneumoniae.
Otras indicaciones de las tetraciclinas son:
Infecciones urinarias
Neumonías intrahospitalarias
En la amebiasis: junto con otros amebiacidas para el tratamiento de la
amebiasis intestinal crónica.
Como coadyuvante de la quinina o de la sulfadoxinepirimetamina en el
paludismo por P. falciparum resiste a la cloroquina.
En el acné: el tratamiento prolongado con dosis bajas puede usarse en
los casos graves.
47
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: el empleo profiláctico
reduce la frecuencia de las exacerbaciones. (Tripathi, 2008)
2.2.8.1 Contraindicaciones
Contraindicada en casos de hipersensibilidad a las tetraciclinas,
insuficiencia hepática o renal, alteraciones de la coagulación sanguínea,
úlcera gastroduodenal, lupus eritematoso generalizado, proliferación
excesiva de microorganismos no sensibles, durante el embarazo y la
lactancia, y en menos de 8 años. Úsese con precaución en pacientes con
disfunción hepática o renal, en conjunción con otros fármacos
potencialmente hepatotóxicos. La leche, los productos lácteos y los
antiácidos, que contengan aluminio, calcio o magnesio pueden disminuir
la absorción de clortetraciclina. No debe administrarse en forma
simultánea con penicilina, ya que interfiere en el efecto bactericida de
ésta. La clortetraciclina impedirá el efecto de los anticonceptivos orales y
hará que aumente el de los anticoagulantes orales. El uso simultáneo de
tetraciclinas y metoxifluorano produce toxicidad renal mortal. Su uso da
lugar al desarrollo exagerado de microorganismos no susceptibles. Hace
que disminuya la eficacia de los anticonceptivos orales. (Rodriguez, 2009)
2.2.8.2 Toxicidad relacionada con la dosis
Daño hepático: ocasionalmente aparece infiltración grasa del hígado e
ictericia. La oxitetraciclina y la tetraciclina son más seguras a este a este
respecto. Las tetraciclinas presentan riesgo para las mujeres
embarazadas porque pueden precipitar una necrosis hepática aguda
algunas veces mortal.
Daño renal: Es importante sólo en presencia de enfermedad renal
preexistente. Todas las tetraciclinas, excepto la doxiciclina, se acumulan y
empeoran la insuficiencia renal. Las tetraciclinas antiguas producen un
síndrome de Fanconi reversible por daño tubular proximal causado por
productos degradados (epitetraciclina, anhidrotetraciclina y
48
epianhidrotetraciclina). La exposición a un ph ácido, a la humedad o al
calor favorece dicha degradación.
Fototoxicidad: En algunos individuos se ven reacciones similares a
quemaduras solares o reacciones cutáneas graves. Se ha observado una
alta incidencia con la demeclociclina y doxiciclina. En ocasiones se
producen deformaciones de las uñas.
Dientes y huesos: Las tetraciclinas tienen propiedades y quelantes. Los
quelatos de calcio-tetraciclinas se depositan en dientes y huesos en
desarrollo. Si se administran desde la mitad del embarazo y hasta los 5
meses de vita extrauterina, los dientes temporarios son afectados: se
observa coloración marrón, malformaciones dentales y una mayor
susceptibilidad a las caries. Las tetraciclinas administradas entre los 3
meses y los 6 años afectan las coronas de la dentición anterior
permanente. Los cursos repetidos son más perjudiciales.
Administradas durante el embarazo y la infancia, las tetraciclinas pueden
provocar la suspensión temporaria del crecimiento del hueso. El efecto
final sobre la estatura es insignificante, pero se pueden producir
deformaciones y reducción del peso con el uso prolongado.
Efecto antianabólico: Las tetraciclinas reducen la síntesis proteíca y tienen
un efecto catabólico global. Inducen en balance negativo del nitrógeno y
pueden aumentar la urea en la sangre.
Disminución de la presión intracraneana: Se ha observado en algunos
lactantes.
Diabetes insípida: La demeclociclina antagoniza la acción de la hormona
antidiurética y reduce la capacidad del riñón de concentrar orina. Se ha
usado en pacientes con secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Toxicidad vestibular: La minociclina puede producir ataxia, vértigo y
nistagmo, que remiten cuando se suspende el fármaco. (Tripathi, 2008)
49
2.2.8.3 Efectos adversos
Para interés del Odontólogo, cabe mencionar que las tetraciclinas se
acumulan en hueso dentina y esmalte, el cual se manifiesta con manchas
color marrón en los dientes. Este efecto adverso es mayor cuando se
administra a neonatos o a niños en quienes no han erupcionado la
primera dentición, debido a que las tetraciclinas son quelantes del calcio y
forman complejos de tetraciclina y ortofosfato cálcico
2.2.8.4 Aspectos individuales de las principales reacciones adversas
a medicamentos en la práctica Odontológica
Los antibióticos orales no B-lactámicos: como clindamicina, macrólidos
(eritromicina), azálidos (azitromicina) y tetraciclinas, entre otros, pueden
presentar alternativas terapéuticas aceptables para pacientes con
antecedentes de reacciones alérgicas a penicilinas o sulfas, cuando se
requiere del tratamiento antimicrobiano. Se han reportado diversos
grados de reacciones adversas a estos agentes, la mayoría consistentes
en erupciones cutáneas auto limitadas, algunas de las cuales se han
repetido de forma inconstante con administraci0o0nes subsiguientes
obedeciendo en general a mecanismos no alérgicos. No hay pruebas
cutáneas válidas para estos agentes, y en casos de reacciones de
hipersensibilidad, la suspensión del medicamento y la sustitución por otro
de diferente origen es suficiente; no obstante; el uso preventivo de un
antihistamínico como: difenhidramina o clorfenamina (dosis por vía oral
0.3 mg/kg en niños mayores de 5 años, o 10 mg en adultos, o bien
cloropiramina (25 mg vía oral) administrado 8 horas antes del
procedimiento. (Melendez, 2012)
50
Tabla 1
Recomendaciones para prevenir reacciones alérgicas en el
consultorio dental
Contar siempre con un kit de emergencia disponible para tratar reacciones alérgicas (que contenga epinefrina a concentración 1:1 000, antihistamínicos sistémicos, hidrocortisona, prednisona, salbutamol en inhalador de dosis medida y de ser posible, una toma de oxígeno, y equipo mínimo de motorización.
Realizar un historial clínico detallado, que incluya alergia a penicilina, látex y otros agentes
Informar al paciente sobre los medicamentos que va a recibir y la naturaleza de los materiales antes de tomar la primera dosis o de iniciar el procedimiento bucodental.
Nunca indicar ni administrar ningún medicamento (incluso sus derivados) a una persona con antecedente positivo de reacción adversa.
Antes de indicar o administrar estos agentes a un individuo con sospecha de reacciones de hipersensibilidad, referir al paciente con un especialista en alergia para confirmación diagnóstica.
Fuente: (Melendez, 2012)
2.2.8.5 Advertencia para el paciente
Tómese antes de los alimentos; en casos de irritación gástrica, ingiera
junto con los alimentos.
Se evitara la exposición a los rayos del sol.
Hay que descartar presentaciones con fecha de caducidad vencida.
Se informará al médico en casos de diarrea grave, coloración o
decoloración de la lengua, erupción cutánea (Rodriguez, 2009)
2.2.8.6 Presentaciones
Tetrex. Cápsulas con 250 o 500 mg de clorhidrato de tetraciclina. Caja
con 20 cápsulas. Suspensión. Cada 5ml contiene 125 mg de clorhidrato
de tetraciclina. Frasco con 90 ml. Hormona. (Rodriguez, 2009)
51
2.2.8.7 Dosis
Las dosis habituales de tetraciclina, con administración vía oral y para
infecciones leves, será de 250 mg. cada 6 horas o bien de 500 mg. cada
12 horas. Para infecciones más severas se tomarán 500 mg. cada 6
horas. Por lo que respecta a los niños, la dosis serán de 25 mg. a 50 mg.
por kg. de peso corporal al día.
2.2.8.8 Consideraciones especiales en Odontología
Mujeres embarazadas y en período de lactancia: Todas las tetraciclinas
atraviesan la placenta y forman un complejo de calcio estable en el tejido
formador del hueso. En consecuencia, durante la segunda mitad del
embarazo, ya que los fármacos pueden producir decoloración permanente
de los dientes, hipoplasia del esmalte e inhibición del crecimiento
esquelético en el feto.
Pacientes pediátricos, geriátricos y otros pacientes especiales.
Los fármacos que contienen tetraciclina no deben administrarse a niños
de hasta 8 años, porque pueden causar decoloración permanente de los
dientes. (PDR, 2009)
2.2.9. USO PROFILÁCTICO DE LOS ANTIBIÓTICOS
Se recomienda el uso profiláctico antes de llevar a cabo tratamientos
odontológicos invasivos en pacientes con riesgo de desarrollar
endocarditis bacteriana e infecciones tardías de las prótesis articulares
que se producen a los 6 meses o más de colocada la prótesis. El uso
indiscriminado de antibióticos puede tener consecuencias nefastas; el
profesional debe considerar con suma atención y tratar con el paciente
las ventajas y desventajas de prescribir un antibiótico. (PDR, 2009)
2.2.9.1 Antibióticos de aplicación tópica
Se ha comprobado que los agentes antimicrobianos de aplicación tópica y
liberación controlada, como el gel de hiclato de doxiciclina al 10%
(Atridox) y las microesferas de clorhidrato de minociclina de 1mg /Arestin),
52
son efectivos en el tratamiento de las bolsas periodontales. En términos
generales, el beneficio de los antibióticos tópicos de liberación controlada
es obtener altas concentraciones de antibiótico con bajos niveles
sistémicos. Así, es posible reducir las bacterias patógenas putativas a la
vez que se reduce al mínimo el riesgo de efectos colaterales sistémicos
adversos. (PDR, 2009)
2.2.9.2 Indicaciones aceptadas
Los estudios clínicos sugieren que la aplicación gingival del hiclato de
doxiciclina al 10% (Atridox) tiene un potencial beneficioso en el
tratamiento periodontal. El gel de hiclato de doxiciclina que se inyecta en
la bolsa periodontal a través de un sistema de jeringa tiene el fin de liberar
una concentración antimicrobiana durante 7 a 14 días y es biodegradable.
Se demostró que los efectos del hiclato de doxiciclina en la ganancia de
inserción y en la reducción de la profundidad del sondaje son similares a
los que se obtiene con el raspado y alisado radicular; y que cuando se lo
usa en combinación con el instrumental mecánico se obtienen mejores
resultados que cuando se usa instrumental solamente.
Los ensayos clínicos sugieren que las microesferas del clorhidrato de
minococlina de 1mg (Arestin) como adyuvante del raspado y alisado
radicular son más efectivas en la reducción de la profundidad que el
raspado y alisado radicular.
La microesfera de clorhidrato de minociclina es un polímero bioadhesivo y
biodegradable en forma de polvo que se inyecta en la bolsa periodontal
para mantener la concentración terapéutica del fármaco durante 10 a 15
días. Se puede indicar la segunda aplicación de ambos fármacos a ciertos
intervalos. (PDR, 2009)
53
Tabla 2
Comparación de las características de las tetraciclinas
Grupo I Tetraciclina (T) Oxitetraciclina (Oxi T)
Grupo II Demeclococlina (Deme)
Grupo III Doxiciclina ( Doxi) Minociclina (Mino)
1. Fuente OxiT: S. rimosus T: semisintética
Deme: S aureofaciens
Doxi: semisintética Mino: semisintética
2. Potencia
Baja Intermedia Alta (Doxi < Mino)
3. Absorción intestinal
T: moderada OxiT: intermedia Moderada
Compleja, no interferida por los alimentos
4. Unión a proteínas plasmáticas
OxiT: baja T: intermedia Alta Alta
5. Eliminación T: OxiT (Excreción renal rápida)
Metabolización parcial, excreción renal más lenta
Doxi: excretada sobretodo en las heces en forma conjugada Mino: metabolizada, excretada en bilis y orina
6. Semivida plasmática
6 a 10 horas 16 a 18 horas 18 a 24 horas
7. Dosis 250 a 500 mg 3 0 4 veces / día
300 mg 2 veces por día
200 mg al principio, luego 100 a 200 mg
8. Alteración de la flora intestinal
Marcada Moderada
Mínima
9. Incidencia de diarrea
Alta Intermedia
Baja
10. Fototoxicidad
Baja Deme: la más alta
Doxi: alta
11. Toxicidad específica
OxiT: menos coloración de los dientes
Deme: más fototóxica, diabetes insípida.
Doxi: Baja toxicidad renalMino: toxicidad vestibular, menos sobreinfecciones
Fuente: (Tripathi, 2008)
54
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Antibióticos.- Los antibióticos son medicamentos potentes que combaten
las infecciones bacterianas.
Bolsa periodontal.- Se define como la profundización patológica del
surco periodontal, dada por la pérdida ósea y de inserción periodontal.
Encía.- Una estructura conectiva rodeada de tejido epitelial que abraza al
diente y limita apicalmente con la línea mucogingival, excepto a nivel
palatino.
Gingivitis.- El tejido conectivo de la encía se destruye progresivamente y
su lugar es ocupado por un infiltrado inflamatorio
Inflamación gingival.- Es una forma de enfermedad periodontal, que es
la inflamación e infección que destruyen los tejidos de soporte de los
dientes.
Periodontitis.- Es la inflamación que afecta a los tejidos subyacentes de
soporte periodontal: ligamento periodontal, cemento y hueso.
Periodonto.- Se denomina periodonto a los tejidos que rodean y soportan
los dientes, conformado por: encía, cemento dentario, ligamento
periodontal y hueso alveolar.
Placa bacteriana.- Es una película incolora, pegajosa compuesta por
bacterias y azúcares que se forma y adhiere constantemente sobre
nuestros dientes.
Profilaxis antibiótica.- Es el empleo de antibióticos en la etapa
preoperatoria, con la finalidad de que se ataque a los microorganismos
durante el período de contaminación, antes de la colonización bacteriana.
Tejidos Periodontales.- Tejidos del sistema masticatorios que incluyen
las encías, el ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar.
55
Raspado y alisado radicular.- Tratamiento periodontal básico de
desinfección periodontal consiste en eliminar las bacterias acumuladas en
las superficies de las raíces de los dientes por debajo de las encías.
Reacción adversa medicamentosa.- Es una respuesta nociva, no
intencional, que se observa y está asociada al uso de medicamentos con
principios activos en las dosis recomendadas para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento de alguna enfermedad.
Resistencia bacteriana.- Es la resistencia de un microorganismo a un
medicamento antimicrobiano al que originalmente era vulnerable, de tal
forma que los tratamientos convencionales se vuelven ineficaces y las
infecciones persisten, lo que incrementa el riesgo de propagación.
Tratamiento profiláctico.- El que se lleva a cabo para prevenir la
aparición de enfermedades, por ejemplo, la vacunación.
Tetraciclina.- Antibiótico de amplio espectro que inhibe la síntesis
proteínica en microorganismos susceptibles.
56
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
57
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
58
2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Comprobar el uso de la tetraciclina como enjuague bucal.
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal.
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES Definición
conceptual
Definición
Operacional
Dimensiones Indicadores
Independiente:
Comprobar el
uso de la
tetraciclina como
enjuague bucal
Emplear
tetraciclina
como
enjuague
bucal con
precaución,
sin abusar de
la dosis y
automedicació
n, para
combatir
bacterias
orales
Las
tetraciclinas
son
antibióticos
que ayudan a
prevenir el
crecimiento y
diseminación
de las
bacterias,
Grupos
etarios
Modo de
empleo
Contraindicada
en neonatos y
menores de 7
años
Alergias,
Reacciones
adversas
Dependiente:
Tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad periodontal
Terapia
antibiótica
para eliminar
la placa
bacteriana
adherida a la
superficie del
diente y
eliminar la
infección.
Evitar la
proliferación de
la enfermedad
periodontal y
destrucción de
las estructuras
dentarias.
Fase de la
enfermedad
Factores pre-
disponentes
Estado de
evolución y
pronóstico
Diabetes,
leucemia,
restauraciones
defectuosas,
caries,etc.
59
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación es No Experimental, con la presente se
efectúa el uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos
periodontales en pacientes atendidos en la Clínica de Mapasingue de la
Facultad Piloto de Odontología en el Período 2014-2015.
Para precisar se propone trabajar hasta un nivel exploratorio y
descriptivo, es decir explorar para encontrar las manifestaciones
ocasionadas por la presencia de placa bacteriana y las molestias
ocasionadas debido a la inflamación gingival en los pacientes; al localizar
la enfermedad periodontal hacer una descripción de la evolución del
tratamiento, motivado por la frecuencia de la aplicación del antibiótico.
A través de ésta investigación se aspira conseguir resultados que nos
permita hacer recomendaciones para evitar de manera oportuna la
proliferación de la enfermedad periodontal.
Métodos.-
Inductivo- Deductivo: A través de la examinación de casos particulares de
cada paciente atendido en la Clínica mediante un estudio sistemático
llegar a la generalización de las ventajas y desventajas relacionadas al
uso de la tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos profilácticos en
la enfermedad periodontal y sus reacciones farmacológicas.
Analítico-Sintético: Nos permitió luego de aprovisionarnos de la
información proporcionada por las diferentes fuentes bibliográficas: libros
y artículos de especialistas en la terapia de la enfermedad periodontal
utilizadas, analizarlas significativamente y posibilitar la descripción y
desarrollo de los elementos que intervienen en el desarrollo de la
60
enfermedad periodontal, sus complicaciones relacionadas como posible
riesgo de otras enfermedades.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Según la naturaleza de los objetivos en cuanto al nivel de conocimiento
que se desea alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue:
Investigación Descriptiva: Se identifica el avance que constituyó el uso
de tetraciclina en terapias periodontales, considerando a las tetraciclinas
como una opción en el tratamiento de infecciones en boca, principalmente
para aquellas de origen periodontal, la enfermedad periodontal desde su
origen, evolución y tratamiento.
Investigación Documental: De esta manera logramos realizar una
revisión bibliográfica, con el análisis de investigaciones, informes,
artículos y otras fuentes recopiladas sobre el uso de tetraciclina como
terapia antibiótica en pacientes con enfermedad periodontal siendo un
aporte para y establecer la estructura teórica que sustenta la
investigación y concluir satisfactoriamente con el objetivo.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Tutor Científico y Metodológico: Dr. Marco Ruíz
Investigadora: Evelin Jeanine Jiménez Barrios
Pacientes
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Se usaron como recursos materiales libros de Farmacología y
Periodoncia de la biblioteca de la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, computadoras, internet, artículos científicos.
Materiales utilizados en la Clínica de Mapasingue de la Facultado Piloto
de Odontología para el paciente fueron los siguientes:
61
Sillón odontológico
Pieza de mano de baja velocidad
Mandil desechable
Gorro
Mascarilla
Guantes
Zapatones
Gafas de protección para el paciente y operador
Baberos
Campos operatorios
Separador de labios
Revelador de placa bacteriana
Espejo bucal
Explorador
Sonda periodontal
Pinza algodonera
Tarro algodonero
Gasas
Tartrótomos
Sonda periodontal
Tableta de tetraciclina de 500mg
Cepillos profilácticos
Pasta profiláctica
Agua
3.4 LA POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: En la clínica de Mapasingue de la Facultad Piloto de
Odontología se realizó una investigación de campo basada en la
observación, la población la constituyeron 7 personas integradas por
adultos que presentaban tendencia a cuadros inflamatorios de encías,
considerado típico de la presencia de bacterias orales, de estos se
62
excluyeron 2 personas los cuales no colaboraron y no asistieron a la
Clínica para cumplir el tratamiento.
Muestra: Se consideró 5 personas, 3 de sexo masculino y 2 de sexo
femenino a los que se les aplicó tetraciclina en forma de enjuague bucal.
3.5 FASES METODOLÓGICAS
Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente
delimitadas:
Fase conceptual
Fase metodológica
Fase empírica
Todo proyecto de investigación requiere una planificación previa de los
pasos a seguir para desarrollar una investigación apegada al espíritu
científico.
Fase Conceptual.- Partiendo de la selección y definición del tema,
principalmente surge como un problema a estudiar, como un hecho
cotidiano. El uso indiscriminado de antibióticos en Odontología, sus
reacciones adversas; por otra parte la enfermedad periodontal como una
de las causas de visita al Odontólogo.
Tomando en cuenta recursos materiales, biblioteca de la Facultad Piloto
de Odontología, disponibilidad de tiempo, recursos materiales en la
Clínica de Mapasingue con el permiso de las autoridades, el grado de
dificultad y el financiamiento con que se cuenta, me permite considerar
viable el proyecto de investigación, frente a una necesidad diaria de
solucionar problemas de salud bucal.
A través de recursos bibliográficos, realizando una revisión actualizada,
datos existentes de estudios e investigaciones basadas en el problema
que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema de investigación.
63
El motivo del estudio es considerar como opción el antibiótico tetraciclina
en su uso de solución en agua, en tratamientos profilácticos en pacientes
con enfermedad periodontal aprovechando sus cualidades de
bactericida-bacteriostático, considerando evitar reacciones adversas.
Fase Metodológica.- Con la finalidad de ejecutar las preguntas planteadas
y cumplir con el objetivo de estudio, la selección del diseño de
investigación es No Experimental; ejecutando el uso de tetraciclina como
enjuague bucal en tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad
periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue durante el período
2014-2015.
La investigación se precisa en la observación a 5 pacientes, personas
integradas con la característica de inflamación gingival, finalmente
describir su evolución al octavo día de uso del tratamiento.
Fase Empírica.- Un proceso de verificación a partir de los datos recogidos
de la experiencia y examinación de cada paciente como objeto de estudio.
Con la finalidad de comprobar el uso de la tetraciclina como enjuague
bucal en tratamientos profilácticos en pacientes con enfermedad
periodontal atendidos en la Clínica de Mapasingue de la Facultad Piloto
de Odontología durante el período lectivo 2014-2015, y realizar el análisis
de los datos de acuerdo al tipo de investigación No Experimental, la
recolección de datos se realiza basada en la observación, en el número
de pacientes atendidos, los porcentajes favorables obtenidos se juzgan de
acuerdo a la disposición, responsabilidad con la que se llevo a cabo el
tratamiento.
64
4 ANÁLISIS DE RESULTADOS
Para comprobar los datos obtenidos se realizó el procedimiento clínico en
5 pacientes con enfermedad periodontal, usando el enjuague bucal con la
solución de tetraciclina de 500mg en 250ml de agua. El tratamiento se
consiguió con una previa limpieza dental con pasta profiláctica en la
primera cita, de igual forma en la fecha de control, octavo día de uso del
enjuague bucal.
Caso Clínico
Título: Uso de tetraciclina como enjuague bucal en tratamientos
profilácticos en pacientes con Enfermedad Periodontal.
Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
Autora: Evelin Jeanine Jiménez Barrios
Edad del Paciente: 36 años
A B
C D
65
Descripción:
Foto A Presentación arcada superior del Caso Clínico: Se procedió a
realizar el aislamiento relativo de la arcada superior con un abreboca,
observando encías de apariencia rojo brillante en la zona anterior, aplicar
el líquido revelador de placa bacteriana y detectar las superficies
afectadas, con el uso de pieza de mano de baja velocidad, tartrótomos,
espejo bucal, sonda periodontal, pasta profiláctica, cepillos profilácticos
realizar una limpieza dental. Al finalizar la cita se realiza el enjuague bucal
con la solución de tetraciclina de 500mg en 250 ml de agua.
Foto B Presentación arcada inferior del Caso clínico: Al realizar la
inspección intraoral en la arcada inferior presenta inflamación gingival, el
paciente refiere sangrado durante el cepillado dental, se realiza una
limpieza dental. Al finalizar la cita se realiza el enjuague bucal. Se indica
al paciente el uso de la solución de tetraciclina de 500mg en 250 ml de
agua durante los próximos 8 días hasta su consulta de control.
Foto C Post tratamiento; arcada superior: En la segunda cita de
control, después del uso de la tetraciclina como enjuague bucal durante 8
días se realiza una nueva limpieza dental, verificando el estado y
evolución de los tejidos, comprobando la acción bactericida del antibiótico
observando una profilaxis bacteriana favorable en un 90% con
disminución de la apariencia rojo brillante en zona anterior-superior.
Foto D Post tratamiento; arcada inferior: En la arcada inferior se reflejó
disminución de sangrado después del uso de la tetraciclina como
enjuague bucal; comprobando la efectividad del antibiótico.
El protocolo descrito fue aplicado en todos los pacientes atendidos. El
tratamiento con tetraciclina como enjuague bucal fue profiláctico, se
consiguió en conjunto con la colaboración y disciplina del paciente al usar
diariamente el enjuague bucal.
66
5 CONCLUSIONES
De acuerdo con los objetivos específicos podemos concluir lo siguiente:
La tetraciclina es un antibiótico de amplio espectro que muestra
actividad frente a gran número de bacterias gramnegativas y
positivas, rickettsias, chlamidias y protozoos.
El efecto antimicrobiano de las tetraciclinas resulta de la inhibición
de la síntesis proteica de las colagenasas que liberan los
neutrófilos y los fibroblastos causantes de la inflamación gingival, lo
que podría constituir una explicación del efecto bacteriostático de
estos fármacos.
De acuerdo a su espectro de actividad dentro de los gérmenes que
predominan resistencia a la tetraciclina constan los streptococos y
estafilococos, principales componentes de las patologías
periodontales por lo que la determinación de incorporar el uso de
tetraciclina en el protocolo de tratamientos profilácticos de la
enfermedad periodontal, debe estar justificada por un juicio clínico
del profesional.
Al analizar los resultados se evidenció que la tetraciclina mostró un
elevado porcentaje de efectividad ante la patología periodontal,
considerando que tuvo una respuesta atenuante en los signos de
enrojecimiento y sangrado de las encías, eliminado la inflamación.
La higiene bucal es un factor decisivo e importante dentro de la
salud bucal, para prevenir y evitar la presencia de enfermedades
de consecuencias graves como la enfermedad periodontal no
tratada a tiempo.
67
6 RECOMENDACIONES
Considerar el uso de tetraciclina como enjuague bucal en la
enfermedad periodontal, valorando la salud actual del paciente,
antecedentes personales como edad, alergias, enfermedades
sistémicas para evitar cuadros alérgicos, reacciones adversas y
resistencias bacterianas.
Aplicar el enjuague de tetraciclina en soluciones correctas,
conforme a las indicaciones establecidas en pacientes con cuadros
inflamatorios de encía, considerando como un tratamiento adjunto
y no como sustitución de la instrumentación en los tejidos
afectados por la lesión.
Informar al paciente el uso del enjuague después de la comida, no
ingerir alimentos, bebidas, o caramelos después aunque el sabor
no sea agradable debido al medicamento
Recordar que mejor es prevenir las enfermedades antes de
practicar algún tratamiento médico por lo que es necesario
mantener una correcta y frecuente técnica de cepillado para evitar
lesión de los tejidos gingivales, en conjunto con el uso de hilo
dental, acudir al odontólogo 2 veces al año.
68
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71
ANEXOS
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Anexo 1
Ficha Clínica de la Cátedra de Periodoncia
Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Fuente: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología
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Anexo 2
Solicitud de Tutor Académico- Metodológico
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Anexo 3
Solicitud de Tema Aprobado
