UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA “ ESCALA RIPASA EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL AÑO 2014- 2015” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO Autora: SUÁREZ VILLACÍS MARÍA CECILIA Tutor: DR. JOSÉ BARRIGA ESTARELLA S S GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“ ESCALA RIPASA EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL AÑO 2014- 2015”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO
Autora:
SUÁREZ VILLACÍS MARÍA CECILIA
Tutor:
DR. JOSÉ BARRIGA ESTARELLAS S
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2016
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Ma. Cecilia Suárez Villacís
ha sido aprobada, luego de defensa pública en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito Parcial para
optar el título de médico.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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EN MI CALIDAD DE TUTOR DE TESIS PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO: QUE HE TUTORADO Y ANALIZADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO, ASI COMO LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
PRESENTADOS POR LA SRTA. MARÍA CECLIA SUÁREZ VILLACÍS CON C.I #
0927725531
CON EL TEMA:
ESCALA RIPASA EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL AÑO 2014- 2015
DOY FE QUE DICHO TRABAJO REÚNE LOS REQUISITOS Y MERITOS
SUFICIENTES PARA SER SOMETIDO A PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN POR
PARTE DEL JURADO EXAMINADOR QUE SE DESIGNE
DR. JOSÉ BARRIGA ESTARELLAS
TUTOR
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DEDICATORIA
Al culminar uno de mis objetivos, sé que para triunfar en la vida no es importante llegar
primero, para triunfar simplemente hay que llegar. Y mi trabajo de sustentación me ha
demostrado aún más la realidad de este pensamiento.
Dedico este trabajo a mi papá y a mi mamá, César y Tere quienes supieron siempre
animarme, siempre pendientes de mí y cuidados de cada situación por la que yo pasaba.
Juntos hicieron el mejor equipo para llevarme a la meta.
A mi hermana Giniva, quien sabe más que nadie tenerme paciencia, me cuida y siempre
confía en mí, a mi abuela Cruz quien ora por mi cada minuto y con quien sé que siempre
podré contar, a Renato quien me acompañó cada noche de desvelo, noches de estudio,
nunca me faltó un abrazo suyo.
Este trabajo debo dedicar también al resto de mi familia, nunca dejaron de sentirse
orgullosos de mi, fueron y serán escalones necesarios en todo lo que me proponga.
No puedo dejar de dedicar este laborioso trabajo a mis amigos, los siento parte de mi
familia, nunca deje de sonreír con ellos a pesar de cursar momentos difíciles, les dedico mi
esfuerzo pues nunca dejaron de creer en mí, un “ tú puedes” nunca me faltó por parte de
ellos. Nashla, Gaby, Caro, Priscilla, Vanessa, Iván, cada uno de ellos aportando a su
manera en mi carrera.
No puedo terminar mi dedicatoria sin antes mencionar a Oswaldo, un hombre capaz de
devolverme la confianza cuando la siento perdida, quien desde que llegó a mi vida no ha
dejado de alentarme y de amarme.
A todos ellos dedico mi trabajo.
María Cecilia Suárez Villacís
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AGRADECIMIENTO
Agradezco principalmente al Dr. Diego Paredes quien estuvo siempre dispuesto a
ayudarme, sin interés alguno, agradezco a Priscila con quien siempre formé una dupla
perfecta, ayudándonos hasta el último momento. Agradezco a los médicos que conocí y que
compartieron sus conocimientos conmigo, a ellos los puedo llamar amigos porque me
regalaron conocimiento, ciencia y siempre deseándome lo mejor. Mi sincero
agradecimiento a todos ellos.
María Cecilia Suárez Villacís
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ESCALA DE RIPASA EN EL DIAGNOSTICO DE
APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA EN EL AÑO 2014-
2015
AUTOR/ES:
María Cecilia Suárez Villacís
REVISOR/ES:
Dr. José Barriga Estarrellas
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
Salud pública, cirugía.
PALABRAS CLAVE:
Apendicitis Aguda. Escala RIPASA, histopatología
RESUMEN: El trabajo de investigación tuvo lugar en la ciudad de Guayaquil, provincia del
Guayas en el Hospital Luis Vernaza, en el área de emergencia durante el periodo 2014-
2015.
Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, e intervenidos
quirúrgicamente con esta patología.Se revisó la base de datos de 69 pacientes del Hospital
Luis Vernaza para poder realizar el estudio retrospectivo de los mismos aplicándoles el
Score RIPASA y luego comparamos el estudio histopatológico de cada uno de ellos para
demostrar la eficacia de esta escala.
El presente estudio es de interés para la institución para poder llegar a un diagnóstico
certero, evitar gastos innecesarios e intervenciones quirúrgicas de más.
Es un estudio retrospectivo, observacional y de tipo transversal de los pacientes ingresados
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con el diagnóstico de apendicitis aguda.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
2939254
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04 2-284505
E-mail:
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RESUMEN
El trabajo de investigación tuvo lugar en la ciudad de Guayaquil, provincia del Guayas en
el Hospital Luis Vernaza, en el área de emergencia durante el periodo 2014- 2015.
Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, e intervenidos
quirúrgicamente con esta patología.Se revisó la base de datos de 69 pacientes del Hospital
Luis Vernaza para poder realizar el estudio retrospectivo de los mismos aplicándoles el
Score RIPASA y luego comparamos el estudio histopatológico de cada uno de ellos para
demostrar la eficacia de esta escala.
El presente estudio es de interés para la institución para poder llegar a un diagnóstico
certero, evitar gastos innecesarios e intervenciones quirúrgicas de más.
Es un estudio retrospectivo, observacional y de tipo transversal de los pacientes ingresados
con el diagnóstico de apendicitis aguda.
PALABRAS CLAVES: apendicitis aguda, escala RIPASA, histopatología
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ABSTRACT
The research took place in the city of Guayaquil, Guayas province in Vernaza Luis Hospital
in the emergency area during the period 2014- 2015.
We included all patients diagnosed with acute appendicitis and underwent surgery with this
condition
Database of 69 patients Vernaza Luis Hospital was revised to make the retrospective study
of them by applying the Score RIPASA and then compare the histopathological study of
each of them to demonstrate the efficacy of this scale
This study is of interest to the institution in order to reach an accurate diagnosis , avoid
unnecessary costs and more surgeries .
It is a retrospective, observational and transversal of patients admitted with the diagnosis of
acute appendicitis study.
Keywords : acute appendicitis , RIPASA scale , histopathology
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 11
CAPITULO I
El probelma ...................................................................................................................... 13
Planteamiento del problema ............................................................................................. 13
Justificación ...................................................................................................................... 13
Determinacion del problema ............................................................................................ 14
Objetivos generales y especificos .................................................................................... 15
CAPITULO II
Marco Teórico ................................................................................................................. 16
CAPITULO III
Materiales y Metodos ..................................................................................................... 28
Caracterizacion de zona de trabajo ................................................................................. 28
Universo .......................................................................................................................... 29
Muestra ............................................................................................................................ 29
Criterios de inclusion ...................................................................................................... 29
Criterios de exclusion ...................................................................................................... 29
Viabilidad ........................................................................................................................ 29
Tipo de investigacion ...................................................................................................... 30
Variables de estudio ....................................................................................................... 31
CAPITULO IV
Resultados y Discusion ................................................................................................. 32
CAPITULO V
Conclusiones ................................................................................................................... 38
CAPITULO VI
Recomendaciones ........................................................................................................... 39
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 40
ANEXOS ............................................................................................................................. 42
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INTRODUCCION
La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo que requiere cirugía, con
un riesgo de aparición en la población general de aproximadamente el 7 %, caracterizada
por la inflamación del apéndice.
Constituye una patología de orden quirúrgico que requiere de una aproximación diagnóstica
y terapéutica adecuada, para evitar complicaciones en el paciente que padece esta entidad.
En general, produce efectos tanto en la salud de las personas, como en la economía de los
centros hospitalarios de diversa índole, constituyendo, a nivel público una de las principales
causas de ingresos a centros hospitalarios. Los efectos derivados del diagnóstico y manejo
inadecuados de esta entidad, derivará en una serie de trastorno y complicaciones que
pueden poner en peligro a la vida del paciente.
La escala Ripasa, es una escala de gradación de severidad para el diagnóstico de apendicitis
aguda en los servicio de emergencia, que toma tanto parámetros clínicos como de
laboratorio, para tal fin. Constituye un arma diagnóstica importante para estadificar a los
pacientes con sospecha de padecer esta entidad, es así, que el adecuado manejo de esta
patología requiere de un equipo multidisciplinario.
Las escalas de severidad para el diagnóstico de apendicitis aguda, constituyen un auxiliar
importante en el manejo de esta patología de orden quirúrgico. En nuestro medio, su
efectividad no ha sido de mostrada, se ha estudiado otra escala diagnóstica, con resultados
alentadores, pero es importante obtener otras opciones para el diagnóstico adecuado de esta
enfermedad.
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Se desarrolló el presente estudio debido a que la apendicitis se encuentra entre las primeras
causas de hospitalización por abdomen agudo en nuestro país, tomando en cuenta que a
mayor tiempo en el diagnóstico mayor es la incidencia de complicaciones, describiéndose
entre ellas el aumento de la incidencia en la mortalidad, incremento en el número de días de
estancia hospitalaria, resultando finalmente en la esfera socio-económica tanto del paciente
como de la población ecuatoriana.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis aguda es una patología con síntomas muy similares a otras enfermedades.
Existen métodos para poder diagnosticarla, uno de ellos es la Escala RIPASA. Debido a la
dificultad de diagnosticar con especificidad instantánea la apendicitis aguda es necesario
recurrir a un método. La escala RIPASA es viable y confiable para identificar la apendicitis
aguda.
A nivel local, la apendicitis aguda se sitúa como la segunda causa de intervenciones
quirúrgicas emergentes, sin embargo, su diagnóstico tardío, conlleva a un sinnúmero de
complicaciones que pueden ser prevenidas con una adecuada aproximación diagnóstica. Sin
embargo, la incidencia de apendicitis complicadas es mayor a los cuadros iniciales, razón
por la cual se debe de tomar medidas al respecto.
En nuestro medio, no se ha medido la eficacia de estas escalas, de manera amplia, motivo
por el cual, constituye esta tarea, una medida óptima para la aproximación inicial a la
recomendación de tipo terapéutico para proponer protocolos de diagnósticos.
JUSTIFICACIÓN
En el Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia 200 personas ingresaron por
emergencia con síntomas de apendicitis aguda, durante el año 2012 y para su diagnóstico
se utilizaron la clínica, la analítica y la imagenología. Al investigar que no se ha validado la
escala RIPASA en nuestro medio, se percibe que es necesario el estudio de ésta escala,
protocolizándola de una manera científica, además por medio de la misma se obtendrá una
herramienta diagnóstica de ayuda comprobada de forma científica para el diagnóstico
correcto y temprano de apendicitis aguda, por lo tanto se evitará la intervención de
pacientes sin dicha patología y se minimizara la presencia de complicaciones en los
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pacientes que padecen esta enfermedad. Es necesario entonces, investigar que tan factible y
beneficioso sería aplicar con mayor frecuencia este método de diagnóstico.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
CAMPO: Cirugía General
ÁREA: Cirugía
ASPECTO: Evaluación de los pacientes con Apendicitis Aguda diagnosticados con
diferentes métodos y la Escala RIPASA
TEMA DE INVESTIGACIÓN: ESCALA RIPASA EN EL DIAGNOSTICO DE
APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA
LUGAR: Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Dificultad en el diagnóstico oportuno de apendicitis aguda.
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OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la eficacia de la Escala RIPASA para diagnosticar la apendicitis aguda.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Establecer la valoración estadística de la escala Ripasa, en el diagnóstico de
apendicitis aguda
2. Relacionar el puntaje obtenido en la Escala Ripasa con la certeza del diagnóstico
anatomopatólogico.
3. Describir el comportamiento epidemiológico de la apendicitis Aguda en esta casa de
salud.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
La apendicitis aguda es una causa frecuente de abdomen agudo quirúrgico y es la
primera idea que tiene en mente el cirujano a la hora de evaluar a un paciente con dolor
abdominal, es importante conocer su anatomía, fisiopatología, evolución con el fin de
hacer un diagnóstico y tratamiento oportuno. (Gonzales R, 2009)
El diagnóstico de la apendicitis aguda se apoya principalmente en los hallazgos
clínicos, los mismos que son difíciles en las primeras horas de evolución.
(Butt & et al)
En nuestro medio, surge la dificultad diagnóstica y por tanto en la intervención rápida,
a más de esto se adiciona la automedicación previa de los pacientes, lo mismo que se
ha relacionado con el atraso en la hospitalización y por tanto en el diagnóstico y la
intervención, aumentando asi la frecuencia de complicaciones y mayores períodos de
hospitalización.
(Ospina & et al, 2011)
ANATOMÍA
El apéndice es parte del ciego, tiene similar histología que este al presentar fibras
musculares circulares y longitudinales.
Puede haber agenesia hasta apéndices que miden entre 5-10 cm con diámetro de 0.5-1
cm. En cuanto a la posición puede ser retrocecal, retroileal, pélvica, cuadrante inferior
derecho o izquierdo.
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La irrigación está dada por la arteria apendicular y el drenaje venoso es paralelo a la
irrigación arterial drenando en vena ileocolica que a si vez drena en vena mesentérica
superior. (Crusellas O, 2008)
Sus características anatómicas podrían desempeñar un papel importante tanto en la
incidencia y la presentación de apendicitis. Se incluye lo siguiente:
● Durante el primer año de vida el apéndice obtiene una forma de embudo,
lo que la hace menos susceptible a la obstrucción.
●Los folículos linfoides se intercalan en el epitelio del colon que recubre el
apéndice y pueden obstruirla.
Aquellos folículos alcanzan su tamaño máximo en la etapa de adolescencia, el grupo de
edad en el que es común aparezcas los cuadros de apendicitis.
(David E Wesson, 2014)
EPIDEMIOLOGÍA
Hay un pico de mayor incidencia en la segunda y tercera década de vida, mayor
prevalencia en el sexo masculino.
Las estadísticas sanitarias en varios estudios realizados muestran que la apendicitis
aguda es la dolencia más común de abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico
de forma inmediata. Aparentemente 5% de la población lo experimenta en algún
momento de la vida.
(Fernández, 2009)
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ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Presumiblemente se le atribuye a una baja ingesta de fibra, esto produce heces duras
que posteriormente aumentan la presión intracólica produciendo de esta manera la
formación de fecalitos dando como resultado obstrucción de la luz apendicular aunque
estos datos no son del todo concluyentes; se considera como causas de obstrucción a
más de los fecalitos, la hiperplasia linfoidea, fibras vegetales, semillas de frutas, restos
de bario de estudios radiológicos, tumores carcinoides, entre otros. Esta es la teoría más
aceptada, esto ocurre cuando la presión intracólica es mayor a 85 mm de Hg.
(Gonzales R, 2009)
En cuanto a las fases de la apendicitis:
FASE I.- aquella que se produce cuando hay una elevación de la presión
intracólica, aumenta la presión venosa y se produce isquemia de la mucosa,
trombosis de las vénulas dándole un aspecto edematoso e hiperémico a la
mucosa.
FASE II.- se da cuando la mucosa apendicular se vuelve hipóxica y comienza a
ulcerarse donde las bacterias intraluminales traslocan hacia la pared apendicular
FASE III.- el proceso inflamatorio avanza y se inflama el peritoneo parietal , si
la presión intraluminal continúa, se produce infarto venoso, necrosis total de
pared y perforación con la formación de absceso.
FASE IV: cuando en lugar de formarse un absceso, se da una peritonitis
generalizada.
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BACTERIOLOGÍA
La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es diversa y pertenecen a los organismos
que normalmente habitan el colon del hombre.
Los microorganismos anaerobios superan a los aerobios en el momento de realizar
cultivos en apéndices infectadas, en cuanto a los microorganismos aerobios se encuentra
con mayor frecuencia en Bacteroides fragilis. Mientas que la E. coli se encuentra
encabezando la lista de los aerobios más comunes.
(Wong P, 2011)
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Al realizar una historia clínica detallada y un examen físico encontraremos la típica
secuencia de los síntomas y estos comprenden un dolor periumbilical o en epigastrio que
se acompaña de naúceas y vómitos que causa anorexia al paciente, posteriormente el
dolor migra a fosa iliaca derecha dando el dolor característico sumándose la fiebre; a
este conjunto de síntomas se conoce como cronología apendicular de Murphy.
El 100% presentarán el dolor y solo el 75% se localiza expresamente en fosa iliaca
derecha, cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede estar en el flanco y si la punta
descansa sobre el uréter, el dolor puede ser referido a la región inguinal.
En una cantidad considerable de pacientes la apendicitis aguda se presenta inicialmente
con cuadros atípicos o inespecíficos entre los que se pueden incluir:
La flatulencia
La indigestión
Irregularidad intestinal
Diarrea
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Malestar general.
(Ronald F Martin, 2016)
La presencia de irritación peritoneal (que se demuestra con el signo de Blumberg)
defensa abdominal o fiebre >38° nos orientan hacia una apendicitis aguda evolucionada.
En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en el transcurso de 12-24horas.
Al realizar la inspección general el paciente se encuentra en posición antiálgica es decir
en semiflexión. Al examinar el abdomen se debe comenzar por las áreas donde se
supone que hay menos dolor hasta llegar al lugar donde este aumenta. (L., 2012)
Para ayuda diagnóstica encontramos puntos dolorosos como son:
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que
corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la
espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda
la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la
inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la
fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo
cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
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Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión
del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el
apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por
detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se
observa en apendicitis ascendente interna. (Wong P, 2011)
LABORATORIO
Lo que inicialmente se ve en los exámenes de laboratorio es la leucocitosis que puede
variar de 12.000 a 18.000, es muy útil el conteo de glóbulos blancos en el diagnóstico y
en la exclusión de apendicitis. El examen general de orina puede ser normal o reflejar
leucocituria por la irritación del uréter en apéndices que se encuentran cerca del mismo.
Es importante realizar una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil. (Medina,
2012). Dos escalas de mucha ayuda en el diagnóstico de apendicitis son las escalas
Ripasa y Alvarado.
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ESCALA RIPASA
La escala de Ripasa es una escala recientemente establecida y que valora diferentes
variantes.
PUNTAJE
<5 Improbable
5-7 Baja probabilidad
7.5- 11 Alta probabilidad de apendicitis
>12 diagnóstico
(Nanjundaiah & et al, 2014)
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ESCALA ALVARADO
PUNTAJE
1-4 Paciente con duda diagnóstica
5-6 Sugestivo de apendicitis aguda
7-8 Diagnóstico probable
9-10 Muy probable
(Reyes-García, 2012)
(Nanjundaiah & et al, 2014)
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DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Radiografía simple: se la utiliza actualmente para descartar perforación intestinal y la
obstrucción intestinal sin embargo hay signos radiográficos que nos indicarían
apendicitis aguda:
Íleo reflejo.
Aumento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen.
Engrosamiento de las paredes del ciego (entre el 4 y el 5 %).
Mala definición de la línea grasa del músculo psoas del lado derecho.
Petroianu et al. (26) describieron el nuevo signo de la ‘carga fecal en el ciego’,
que consiste en la presencia de un material con una densidad de tejidos blandos y
de burbujas radiolúcidas en su interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en
pacientes con dolor en la fosa iliaca derecha. Tiene una sensibilidad del 97 %,
una especificidad del 85 %, un valor predictivo positivo del 78,9 % y un valor
predictivo negativo del 98 % para el diagnóstico de apendicitis aguda. (octavio,
2014)
Ultrasonido: se lo realiza por primera vez en 1986. Por este método se puede observar
un diámetro transverso mayor a 6cm, el apéndice será no compresible, lo contrario
ocurre con la normal que es fácilmente compresible y móvil, así como cambios
inflamatorios, se ve aumento de la ecogenicidad de la grasa apendicular. Aumento de la
vascularización en doppler color.
Los signos que indicaran perforación son colección de fluido periapendicular,
irregularidad de la pared. Luego de perforado el apéndice es difícil visualización.
Tomografía computarizada: popularizada en 1990. No es operador dependiente pero si
interprete dependiente. El uso de rutina no consigue una mejoría en las tasas de
apendicectomías negativas, debe usarse de forma selectiva. El apéndice inflamado capta
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intensamente el contraste intravenoso. Los criterios que nos darían un resultado positivo
para apendicitis son, un diámetro transverso mayor a 6mm, que haya ausencia de
contraste oral en la luz apendicular, cambios inflamatorios apendiculares en grasa
periapendicular, burbujas de gas extraluminal.
Se descarta apendicitis cuando el apéndice se ve lleno de contraste, su diámetro es
menor de 6mm, la pared apendicular menor de 2mm o no existe inflamación
apendicular. (octavio, 2014)
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo continúa siendo la cirugía. Todo paciente debe ser evaluado
completamente, iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar
alrededor de 2-4 horas. (Wong P, 2011) (Sánabra A, 2013)
TRATAMIENTO OPERATORIO
TRATAMIENTO OPERATORIO CONVENCIONAL.- El objetivo se centra en resecar
el órgano enfermo y si en caso de existir una peritonitis se continuará con el lavado y
drenaje de la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado de la
apendicitis. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará con realizar una
incisión de Mc Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis.
En otro caso, si el proceso tiene ya varias horas o días de evolución, será necesario
abordar con una incisión amplia en este caso Paramediana derecha, transrectal
infraumbilical, que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado
drenaje.
La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular
y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su
vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una
jareta.
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Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la
herida operatoria.
TRATAMIENTO POR VIA LAPAROSCOPICA.- En la actualidad se emplea la técnica
laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis,
aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente
iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado
drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no
contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán
mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las
incisiones también minimiza la posibilidad de eventración. (Fallas, 2012)
EFECTOS ADVERSOS EN LA CIRUGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA
Como se demostró en investigaciones realizadas en España, existe un porcentaje de
pacientes que presentó efectos adversos luego de ser sometidos a cirugía, entre ellos se
econtraron: infección de la herida quirurgica equivalente a un 4.2% y complicaciones
abdominales que ocuparon el 2.1% de estos pacientes el 0.7% necesitó de una
reintervención. Se encontró que estos efectos adversos se asociaron mayormente a
pacientes mayores de 65 años.
(Agiló, 2015)
SITUACIONES ESPECIALES
En este grupo de pacientes se incluye a los niños en quienes el riesgo de perforación es
más elevado pudiendo alcanzar hasta un 30%. En ellos también aumenta la presentación
de fiebre y vómitos.
La apendicitis en ancianos ocurre como en los niños, pues también tienen un riesgo de
perforación pero con sintomatología inespecífica, en ellos se debe guiar por la fiebre,
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leucocitosis y defensa abdominal. En varios casos suele presentarse como un cuadro
obstructivo indolente.
Por otro lado se encuentra el grupo de embarazadas, en ellas suele ocurrir en su mayoría
en el segundo trimestre del embarazo. En realidad es un diagnóstico difícil ya que los
síntomas presentes tienen relación con su embarazo.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones se encuentran: perforación, absceso apendicular, absceso
periapendicular localizado, peritonitis, pileflebitis.
(cto, 2011)
HIPÓTESIS
La escala Ripasa contribuye a realizar el diagnóstico oportuno de apendicitis aguda.
VARIABLES
Variables de la investigación.
VARIABLE DEPENDIENTE
Apendicitis Aguda
VARIABLE INDEPENDIENTE
Escala Ripasa
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CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Luis Vernaza es uno de los hospitales más grandes de Ecuador, ubicado en la
ciudad de Guayaquil. Además, de ser uno de los más completos y como mayor cantidad de
pacientes al año, cuenta con el respaldo de la Junta de Beneficencia de Guayaquil.
La historia del Hospital Luis Vernaza se remonta a 1564 y es uno de los más antiguos de América
del Sur. Fue construido en su actual ubicación entre los años1922 y 1930, y se lo denominó Luis
Vernaza en honor al director de la Junta de Beneficencia de aquella época.
Actualmente, cuenta con 883 camas para la atención al público.
La sala de Emergencia del Luis Vernaza es un referente para Guayaquil y para el resto del Ecuador,
ya que en este espacio acondicionado se atiende a pacientes de urgencias de cualquier tipo. con
un promedio de tres mil pacientes con urgencias al mes, lo que corresponde a mucho más del 50%
de las emergencias médicas de la ciudad. Esta área se encuentra abierta las 24 horas del día.
El Hospital Luis Vernaza es un auténtico centro docente, donde los médicos trabajan y realizan
investigación científica. Ha sido reconocidos por la Institución Nacional para el Trasplante de
Órganos y Tejidos (ONTOT) como uno de los mejores hospitales del Ecuador. Equipados con todo
lo que se requiere para realizar trasplantes de riñón, el primer trasplante fue realizado en junio de
1979, y la Unidad de Trasplantes de Órganos y Tejidos fue creada en el año 2009.
Otro departamento importante del Hospital es el Área de Medicina Física y Rehabilitación, el cual
ha contado con importantes profesionales en la materia. Realizando Fisioterapia para pacientes
con lesiones de origen osteoneuromuscular
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UNIVERSO
Todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, e intervenidos quirúrgicamente
con esta patología
MUESTRA
Todos los pacientes sometidos a apendicetomía de emergencia durante el periodo 2014 –
2015, puntuados con la escala Ripasa, en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, datos que
se corroborarán con el diagnóstico anatomopatológico.
CRITERIOS DE INCLUSION
Entre los criterios de inclusión tenemos:
Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, en edades entre los 18 y 65 años,
que hayan sido intervenidos quirúrgicamente, y con estudio de patología.
Pacientes con historia clínica completa que incluya hallazgos de laboratorio
necesarios para puntuar escala Ripasa en estos pacientes
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Paciente sin estudio anatomopatológico
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las
correspondientes autorizaciones para su ejecución. Además laboré en la institución en
calidad de Interno de medicina
30
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio retrospectivo, observacional y de tipo transversal.
31
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
ESCALA
TIPO DE
VARIABLE
APENDICITIS
AGUDA
Proceso inflamatorio
del apéndice
Estudio
anatomopatológico
si o no
Cualitativo
Dicotómica
ESCALA RIPASA
Escala de
probabilidad
diagnostica realizada
en el hospital RIPAS
que incluye 16
variables
1.-< 5 puntos
(Improbable)
2.- 5-7 puntos (Baja
probabilidad)
3.- 7.5-11.5 puntos
(Alta probabilidad
de apendicitis
aguda)
4.- > 12 puntos
(Diagnóstico de
apendicitis)
Cualitativa
Policotómica
EDAD
Es el tiempo
transcurrido desde el
nacimiento
Numerada en grupos
etarios de 18-35
36-45
>46
Cuantitativa
GÉNERO
Masculino
Femenino
Cualitativa
Dicotómica
32
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Se realizó un estudio analítico, transversal, retrospectivo en pacientes de cualquier género,
mayores de edad, que fueron sometidos a intervención quirúrgica por diagnóstico preoperatorio
de apendicitis aguda, en el transcurso de 12 meses en el servicio de Emergencia del Hospital Luis
Vernaza.
El tamaño de muestra fue de 69 pacientes. Los participantes fueron de sendos géneros, adultos,
de edad comprendida entre 18 y 65 años sin importar el riesgo quirúrgico o anestésico. Los
pacientes fueron incluidos de manera retrospectiva
Se realiza a continuación la estadística descriptiva de los datos demográficos de la población.
TABLA 1. DATOS DERMOGRAFICOS
DERMOGRAFÍA N° pacientes
GÉNERO
Masculino
Femenino
35
34
EDAD: 18-35
36-45
>46
46
14
9
APENDICITIS AGUDA CONFIRMADA POR
PATOLOGIA 54
PATOLOGIA NEGATIVA PARA APENDICITIS
AGUDA 15
33
SEXO
En la muestra obtenida se encontraron que de los 69 pacientes en estudio, 34 fueron
mujeres y 35 hombres como se muestra en la tabla 2.
El grafico 2 nos indica los porcentajes de dichos resultados teniendo en cuenta que el 51%
corresponde a sexo masculino y el 49% al sexo femenino, observándose una relación
aparentemente similar por género.
TABLA 2. SEXO
sexo
masculino 35
femenino 34
GRÁFICO 1 . SEXO
Gráfico 1:
Fuente: Base de datos del Hospital Luis Vernaza
Autor: María Cecilia Suárez Villacís
51%49%
SEXO
masculino
femenino
34
EDAD
Dentro de los rangos de edad se encontró que hay una media de 32 años (18-63), con una
DS±11.96. Encontrándose un predominio significante entre pacientes adultos jóvenes,
como se indica en el gráfico 2 dónde el 67% corresponde a las edades comprendidas entre
18-35 años, siendo este el grupo más afectado.
TABLA 3. FRECUENCIA DE APENDICITIS AGUDA SEGÚN GRUPO ETARIO
GRUPO ETARIO FRECUENCIA %
18-35 46 67
36-45 14 20
>46 9 13
Tabla 3.
Fuente: Base de datos del Hospital Luis Vernaza
Autor: María Cecilia Suárez Villacís
GRÁFICO 2. FRECUENCIA DE APENDICITIS AGUDA SEGÚN GRUPO ETARIO
Gráfico 2:
Fuente: Base de datos del Hospital Luis Vernaza
Autor: María Cecilia Suárez Villacís
67%
20%
13%
FRECUENCIA DE APENDICITIS AGUDA SEGUN GRUPO ETARIO
18-35
36-45
>46
35
ESCALA RIPASA
Al asociar la Escala Ripasa y el diagnóstico anatomo – patológico se aprecia que del total
de 53 pacientes diagnosticados con apendicitis aguda, el 87% (48) de esos pacientes
tuvieron un score RIPASA ≥ 7,5 es decir se encuentran en la categoría: alta probabilidad y
diagnóstico certero de apendicitis aguda.
Se realizó una tabla de contingencia de 2 x 2 correlacionando la puntuación de la Escala
RIPASA, que fue definida como positiva en caso de ser mayor de ≥ 7,5 o como negativa
en caso de sumar <7 puntos, contra el resultado positivo o negativo del estudio
histopatológico del apéndice resecado, considerándose positivo cualquier estadio de la
apendicitis aguda, y negativo cuando se reportó el apéndice como normal o como
hiperplasia linforreticular; de esta manera el resultado fue:
TABLA 4. RELACION ENTRE HISTOPALOGÍA Y ESCALA RIPASA
RIPASA
APENDICITIS AGUDA
TOTAL
SI NO
≥ 7,5 48 (87%) 5 (36%) 53
< 7 7 (13%) 9 (64%) 16
TOTAL 55 14 69
Tabla 4.
Fuente: Base de datos del Hospital Luis Vernaza
Autor: María Cecilia Suárez Villacís
36
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Por último al aplicar la escala y realizar la relación con los pacientes diagnósticados con
apendicitis aguda, el Score Ripasa demostró ser muy sensible (87%) y específico (64%)
GRAFICO3 . SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
TABLA 5. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
RIPASA ≥ 7,5 87% 64% 91% 56%
Tabla 5
Fuente: Base de datos del Hospital Luis Vernaza
Autor: María Cecilia Suárez Villací
37
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda sigue siendo la emergencia quirúrgica más frecuente, puede
presentarse con diferentes síntomas y signos variando así desde un dolor abdominal difuso
no específico hasta el típico dolor descrito en fosa iliaca derecha, acompañado de
hipersensibilidad y otros síntomas. Es importante que se tomen decisiones correctas pues
una intervención quirúrgica por apendicitis aguda puede acarrear un riesgo tanto para la
mortalidad y morbilidad. El diagnóstico certero y oportuno de esta entidad puede ser
sencillo, o volverse tórpida cuando se presenta de manera poco usual de manera que es la
experiencia del profesional lo que determina muchas veces la rapidez con que se aproxime
al diagnóstico. La variación de síntomas y signos pueden traer consigo confusiones por
parte de médicos jóvenes y por tanto un diagnóstico erróneo, ya que son ellos los
responsables en el área de emergencia.
En el presente estudio, se puede demostrar la utilidad de la Escala RIPASA en los pacientes
con diagnóstico sugestivo de apendicitis aguda pues como ya se mencionó esta patología
,siendo un proceso frecuente, en muchos casos representa un desafío diagnóstico para
quien lo enfrenta.
El score RIPASA se creó en base a datos clínicos que son de fácil recolección y por lo tanto
disminuye el uso de recursos innecesarios y de mayor complejidad como tomografía y
resonancia magnética, métodos que se prefiere en la actualidad en algunos países debido a
los errores que pueden surgir en el diagnóstico y que puede terminar con acontecimientos
legales, es por esto que debe ponerse en consideración la aplicación de la escala RIPASA al
representar un método diagnóstico eficaz como fue demostrado, es importante saber que a
medida que se adquiere un puntaje más elevado en la escala, mayor es la posibilidad de que
estemos frente a un cuadro de apendicitis aguda por lo que resulta necesario realizar una
completa historia clínica para poder abarcar los parámetros requeridos.
Este es un estudio retrospectivo, observacional y de tipo transversal de los pacientes
ingresados con el diagnóstico de apendicitis aguda para valorar la eficacia de la Escala
RIPASA. Estudios realizados en México (2010) y Pakistán (2014) se obtuvo como
resultados que la Escala RIPASA tiene una sensibilidad de hasta 96.7% y una especificidad
que logra llegar hasta 93%. Sin embargo el actual estudio realizado en el Hospital Luis
Vernaza no tiene mucha concordancia con estos datos debido a que la cantidad de la
muestra puede no ser suficiente aunque resulta útil para determinar las características
propias de la población.
38
CAPITULO V
CONCLUSIONES
El score RIPASA demostró ser una herramienta de mucha utilidad en el momento de
diagnosticar un cuadro de apendicitis aguda. Es un método no invasivo y que nos da
resultados rápidos, disminuyendo así los falsos negativos y falsos positivos que es lo que
llevaría muchas veces a intervenciones quirúrgicas inneccesarias.
A su vez es de gran ayuda en el momento de tomar decisiones frente a casos dudosos de
dolor de fosa iliaca derecha. Resultó ser eficiente y eficaz lo que lo cataloga como un
importante método diagnóstico de ayuda no solo para el profesional si no para el paciente a
tratar e incluso para diferentes casas de salud que tienen limitaciones tecnológicas.
Finalmente se debe recordar que la escala a pesar de su alta sensibilidad y especificidad no
podría reemplazar el juicio y experiencia médica frente a ningún motivo.
39
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
Una vez terminada la investigación se debe insistir al personal médico se implemente la
Escala RIPASA en el servicio de urgencias del Hospital Luis Vernaza.
Asimismo se recomienda la realización de un protocolo en el que se encuentre incluida el
score RIPASA y a su vez incluir la enseñanza de esta escala en los diferentes centros
asistenciales tanto en el área de cirugía como medicina general.
Por último se recomiendo continuar con una investigación no solo transversal si no
longitudinal y a largo plazo debido a las limitaciones tecnológicas que cursan algunos
hospitales, en los cuales este score disminuiría los falsos diagnósticos.
40
Bibliografía
Agiló, J. (2015). efectos adversos en la cirugia de apendicitis aguda. Servicio de cirugia general .
valencia, España.
Alejandro, W. S. (2012). Apendicitis Aguda en el Siglo XXI. Cirujano General, 99.
Butt, M. Q., & et al. (s.f.). RIPASA Score: A New Diagnostic Score for Diagnosis of Acute
Appendicitis. Journal of the College of Physicians and Surgeons.
Crusellas O, V. O. (2008). manejo y tratamiento de apendicitis aguda. servicio de cirugia general y
digestiva, 5.
cto, g. (2011). gastroenterología y cirugia general. cto editorial.
David E Wesson, M. (2014). uptodate. Obtenido de http://www.uptodate.com/contents/acute-
appendicitis-in-children-clinical-manifestations-and-
diagnosis?source=search_result&search=apendicitis+aguda&selectedTitle=1~150
Fallas. (2012). apendicitis aguda. medicina legal de costa rica, 8.
federal, g. (2009). guia de referencia rápida . diagnóstico de apendicitis aguda, pág. 11.
Fernández, Z. R. (2009). Consideraciones actuales sobre el diagnóstico de la apendicitis aguda.
revista Cubana.
Gonzales R, G. A. (2009). apendicitis aguda: revision literatura. Revista hospital de Mexico, 7.
L., C. (2012). apendicitis aguda en el servicio de urgencias. revista medica de costa rica y
centroamérica .
Medina, R. (2012). Validez de la leucocitosis de control. cuenca.
Nanjundaiah, & et al. (2014). A Comparative Study of RIPASA Score and ALVARADO Score in the
Diagnosis of Acute Appendicitis. Journal of Clinical and Diagnostic Research.
octavio, a. (2014). apendicitis aguda, diagnóstico radiológico y enfoque actual de las imágenes
diagnósticas. revista colombiana de radiología, 12.
Ospina, J. M., & et al. (2011). Utilidad de una escala diagnóstica en casos de apendicitis aguda.
revista colombiana.
41
Reyes-García, N. (junio de 2012). Precisión diagnóstica de la escala RIPASA para el diagnostico de
apendicitis aguda. Obtenido de medigraphic:
http://www.scielo.org.mx/pdf/cg/v34n2/v34n2a2.pdf
Ronald F Martin, M. (2016). Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential
diagnosis.
Sánabra A, D. L. (2013). tiempo de evolucion de la apendicitis y riesgo de perforación. revista
colombiana , 30.
Wong P, E. C. (2011). universidad nacional de san marcos. Obtenido de
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendiciti
s%20aguda.htm
www.unmsm.edu.pe. (2010). www.unmsm.edu.pe,
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendiciti
s%20aguda.htm.
42
Anexos
43
Permiso para acceder a datos estadísticos, Hospital Luis Vernaza
44
Valoración Escala RIPASA en 69 pacientes diagnosticados con apendicitis aguda.
pacientes edad sexo mortalidad ripasa apendicitis
1 27 1 2 4 1
2 34 2 2 3 1
3 22 2 2 3 1
4 26 2 2 3 2
5 26 1 2 4 1
6 49 2 2 2 2
7 19 1 2 3 1
8 39 2 2 4 1
9 40 1 2 3 1
10 44 1 2 3 1
11 63 1 2 3 1
12 23 2 2 3 1
13 18 1 2 2 1
14 37 1 2 2 2
15 50 2 2 1 2
16 21 2 2 3 1
17 38 1 2 3 1
18 38 1 2 2 2
19 22 1 2 1 2
20 24 2 2 3 1
21 40 1 2 3 1
22 23 2 2 3 1
23 30 2 2 3 1
24 32 1 2 2 1
25 49 1 2 3 1
26 38 1 2 4 1
27 19 2 2 3 1
28 50 2 2 2 2
29 21 1 2 3 1
30 20 2 2 3 1
31 52 1 2 3 1
32 43 2 2 4 1
33 39 2 2 3 2
34 20 2 2 2 2
35 18 1 2 3 1
36 19 2 2 3 1
45
37 25 2 2 2 1
38 26 2 2 2 2
39 20 1 2 2 1
40 42 2 2 2 1
41 27 1 2 3 1
42 19 1 2 2 1
43 55 2 2 3 2
44 44 2 2 3 1
45 32 2 2 3 1
46 47 2 2 4 1
47 37 2 2 3 1
48 22 2 2 3 1
49 49 2 2 3 2
50 39 2 2 3 1
51 18 2 2 3 1
52 20 1 2 3 1
53 45 1 2 3 1
54 52 1 2 3 1
55 25 2 2 4 1
56 24 2 2 3 1
57 18 2 2 3 1
58 19 1 2 3 1
59 20 1 2 4 1
60 29 1 2 2 1
61 18 1 2 3 1
62 24 1 2 3 1
63 23 2 2 3 1
64 30 1 2 3 1
65 55 1 2 3 2
66 24 1 2 4 1
67 34 1 2 3 2
68 39 1 2 3 1
69 18 1 2 1 2
Fuente: base de datos Hospital Luis Vernaza
46
Base de datos. Fuente Hospital Luis Vernaza
47
