UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN GERENCIA CLINICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA TEMA DE ESTUDIO DE CASO “REDUCCION DE PESO CORPORAL COMO PREVENCION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, HOSPITAL TEOFILO DAVILA MACHALA” AUTOR: DR. JOSE MIGUEL CABRERA MOSCOSO TUTOR: OBST. YAZMIN DE LAS MERCEDES GRANDA BARBA, MSc. AÑO 2016 GUAYAQUIL – ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
GERENCIA CLINICA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TEMA DE ESTUDIO DE CASO
“REDUCCION DE PESO CORPORAL COMO PREVENCION
DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, HOSPITAL
TEOFILO DAVILA MACHALA”
AUTOR:
DR. JOSE MIGUEL CABRERA MOSCOSO
TUTOR:
OBST. YAZMIN DE LAS MERCEDES GRANDA BARBA, MSc.
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
ii
Presidencia d e l a República d e l Ecuador
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA YTECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Reducción de Peso Corporal como Prevención de la Hiperplasia Endometrial,
Hospital Teófilo Dávila Machala
AUTOR: José Miguel Cabrera Moscoso TUTOR: Obst. Yazmín De Las Mercedes
Granda Barba, MSc REVISOR: Dr. Enrique Jesús Vélez Celaa, MSc
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Maestría en Gerencia Clinica en Salud Sexual y Reproductiva
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 55
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: Hiperplasia Endometrial, Hemorragia Uterina Anormal,
Sobrepeso, Obesidad, IMC RESUMEN: Con el objetivo de determinar el efecto de la obesidad en la salud femenina y
considerando que su prevalencia entre las mujeres se incrementa significativamente con la edad,
asociándose a un riesgo aumentado de padecer Hiperplasia Endometrial, se realizó un estudio
cualitativo, transversal, no experimental para el cual se efectuó una revisión de historias clínicas
de pacientes atendidas en el Servicio de Ginecología del Hospital Teófilo Dávila de Machala con
diagnóstico ecográfico de Hiperplasia Endometrial durante el año 2015. Se encontró un total de
53 pacientes con dicho diagnóstico, de las cuales, 28 (53%) presentaron un IMC mayor de 30
Kg/m², es decir, obesidad, predominando la obesidad grado II con 13 pacientes que representan
el 25% del total, seguida de la obesidad grado I con 9 pacientes (17%) y grado III 6 pacientes
(11%). En lo que respecta a sobrepeso, 11 pacientes (21%) tuvieron un IMC de 25 a 29.9 Kg/m².
En conjunto los subgrupos de sobrepeso y obesidad suman 39 pacientes, totalizando 74%. De las
53 pacientes 46 (87%) presentaron Hemorragia Uterina Anormal y de éstas, un 24% tuvo IMC
normal, otro 24% sobrepeso y un 52% tenía obesidad en diversos grados, cifras que permiten
deducir que sobrepeso y obesidad están vinculadas al desarrollo de Hiperplasia Endometrial y
Hemorragia Uterina Anormal, de modo que la implementación de un plan de reducción de peso
basado en la educación a las usuarias en temas de nutrición, actividad física y estilos de vida
saludables puede contribuir a reducir la incidencia de estas patologías.
No. DE REGISTRO: No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL:
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0984363785 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
INSTITUCIÓN: Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
iii
CERTIFICACION DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante José Miguel Cabrera Moscoso, del Programa
de Maestría en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva, nombrado por
el Decano de la Facultad de Ciencias Médicas. CERTIFICO: que el estudio de
caso del examen complexivo titulado “reducción de peso corporal
como prevención de la hiperplasia endometrial, Hospital Teófilo Dávila Machala”, en
opción al grado académico de Magister en Gerencia Clínica en Salud Sexual y
Reproductiva, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que
establece el Reglamento aprobado para tal efecto.
Atentamente,
Guayaquil, Marzo de 2016
iv
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de esta Tesis de Grado, me corresponde
exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
v
ABREVIATURAS
HE Hiperplasia Endometrial
NIE Neoplasia Intraepitelial Endometrial
HUA Hemorragia Uterina Anormal
SOP Síndrome de Ovario Poliquístico
IMC Índice de Masa Corporal
MSP Ministerio de Salud Pública
OMS Organización Mundial de la Salud
CE Cáncer de Endometrio
SHBG Proteína Transportadora de Esteroides Sexuales
vi
INDICE DE CONTENIDOS
PORTADA ...................................................................................................................................... i
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA ............................ ii
CERTIFICACION DEL TUTOR ..........................................................................iii
DECLARACIÓN EXPRESA ................................................................................ iv
ABREVIATURAS .................................................................................................. v
INDICE DE CONTENIDOS ................................................................................. vi
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ..........................................................................vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ......................................................................................vii
ÍNDICE DE ANEXOS .........................................................................................vii
RESUMEN............................................................................................................................... viii
ABSTRACT ........................................................................................................... ix
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
PREGUNTA DE INVESTIGACION ..................................................................... 3
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 4
OBJETIVO GENERAL .......................................................................................... 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 5
PREMISA ............................................................................................................... 5
DESARROLLO ...................................................................................................... 6
1. MARCO TEÓRICO............................................................................................ 6
1.1. TEORIA GENERAL .................................................................................. .6
1.2. TEORIAS SUSTANTIVAS ................................................................... ...14
1.3. REFERENTES EMPÍRICOS………………………………………….....15
2. MARCO METODOLÓGICO ..................................................................... .17 .
2.1. METODOLOGÍA CUALITATIVA......................................................…17
2.2. MÉTODO DE ESTUDIO DE CASO ..................................................... ...17 ..
2.3. CATEGORÍAS Y DIMENSIONES ANALÍTICAS .............................. ...18
2.4. INSTRUMENTOS .................................................................................. ..19 ..
2.5. UNIDADES DE ANÁLISIS ................................................................... ..20
2.6. GESTIÓN DE DATOS .............................................................................21
2.7. CRITERIOS ÉTICOS…………………………………………………....21
3. RESULTADOS ........................................................................................... .22 ..
4. DISCUSIÓN .................................................................................................................. .27
5. PROPUESTA .............................................................................................. .28
6. CONCLUSIONES ........................................................................................ 31
ANEXOS .............................................................................................................. 37
vii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1: Clasificación de la obesidad en función del IMC ............................. 9
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribución de acuerdo a IMC ........................................................... 22
Gráfico 2: Relación porcentual de pacientes con IMC normal y elevado ............ 23 Gráfico 3: Distribución por edades ....................................................................... 24 Gráfico 4: Pacientes que presentaron Hemorragia Uterina Anormal ................... 25
Gráfico 5: Pacientes postmenopáusicas que presentaron HUA ............................ 26 Gráfico 6: Pacientes en edad fértil que presentaron H U A .................................. 26
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo N° 1 Árbol de problemas ........................................................................... 37
Anexo N° 2 Cuadro CDIU .................................................................................... 38
Anexo N° 3 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y PESO ................... 38 Anexo N° 4 Grafico Distribución por grupos de edad .......................................... 39
Anexo N° 5 grafico Distribución de acuerdo a IMC ............................................ 39
Anexo N° 6 Grafico IMC normal, Sobrepeso, Obesidad ..................................... 40
Anexo N° 7 Grafico Distribución de pacientes obesas por grado de obesidad .. 40
Anexo N° 8 Grafico Relación porcentual de pacientes IMC normal y elevado ... 41
Anexo N° 9 Grafico Pacientes que presentaron Hemorragia uterina Anormal .... 41 Anexo N° 10 Grafico Pacientes en edad fértil que presentaron Hemorragia Uterina Anormal ................................................................................................................ 42
Anexo N° 11 Grafico Pacientes postmenopáusicos que presentaron hemorragia Uterina Anormal ................................................................................................... 42
Anexo N° 12 Encuesta .......................................................................................... 43 Anexo N° 13 Carta de autorización ...................................................................... 46
Anexo N° 14 Documento de validación ............................................................... 47 Anexo N° 15 Tríptico ........................................................................................... 48 Anexo N° 16 Certificado Antiplagio 50
viii
RESUMEN
Con el objetivo de establecer el efecto de la obesidad sobre el endometrio y
considerando que su prevalencia en el Ecuador, particularmente entre las mujeres, se
incrementa de manera significativa con la edad asociándose de acuerdo a diferentes
estudios a un riesgo aumentado de padecer Hiperplasia Endometrial, se realizó un
estudio cualitativo, transversal, no experimental, mediante el análisis de los datos
obtenidos al realizar una revisión de historias clínicas que reposan en los archivos de
Estadística y Admisión del Hospital Teófilo Dávila de Machala, de pacientes que
acudieron al Servicio de Ginecología y que en el curso de su evaluación fueron
diagnosticadas de Hiperplasia Endometrial, durante el periodo comprendido entre
enero a diciembre de 2015. En esa revisión se encontró un total de 53 pacientes en
cuyo expediente se registra dicho diagnóstico. De estas 53 usuarias con Hiperplasia
Endometrial, 28 (53%) presentaron un IMC mayor de 30 Kg/m², es decir, obesidad,
predominando la obesidad grado II con 13 pacientes que representan el 25% del
total, seguida de la obesidad grado I con 9 pacientes (17%) y grado III 6 pacientes
(11%). En lo que respecta a sobrepeso, 11 pacientes (21%) tuvieron un Índice de
Masa Corporal de 25 a 29.9 Kg/m². En conjunto los subgrupos de sobrepeso y
obesidad suman 39 pacientes, cifra que corresponde al 74%. De las 53 pacientes 46
(87%) presentaron Hemorragia Uterina Anormal (HUA). De éstas, un 24% tuvo
Índice de Masa Corporal normal, otro 24% se encontraba en rango de sobrepeso y un
52% tenía obesidad en diversos grados, de modo que un 76% de las pacientes con
Hemorragia Uterina Anormal tenían un Índice de Masa Corporal elevado, por lo que
se puede deducir que tal como lo describe la literatura médica, sobrepeso guardan
estrecha relación con el desarrollo de Hiperplasia Endometrial y una de sus
manifestaciones más frecuentes, la Hemorragia Uterina Anormal, de modo que cabe
esperar que la implementación de un plan de reducción de peso basado en la
educación a las usuarias en temas de nutrición, actividad física y estilos de vida
saludables puede contribuir a reducir la incidencia de estas patologías.
Palabras clave: Hiperplasia endometrial, Hemorragia
uterina anormal, Sobrepeso, Obesidad, IMC
ix
ABSTRACT
With the objective of stablishing the effects of obesity on the endometrium and
considering that the prevalence of obesity in Ecuador, especially among women,
increases significantly as they age, which is related, according to several studies,
to a higher risk of endometrial hyperplasia, a qualitative, cross-sectional, non-
experimental study has been conducted through the analysis of data obtained
from the revision of medical records from the archives of the department of
Estadística y Admisión from Hospital Teófilo Dávila located in Machala, about
patients who attended the department of gynecology and were diagnosed with
endometrial hyperplasia from January 2015 through December 2015. Through
that revision, 53 patients who were diagnosed with endometrial hyperplasia were
found. 28 (53%) of them had a BMI higher than 30Kg/m², or obesity. The most
common type among them is obesity class II, with 13 patients who represent
25% of the sample; next is obesity class I, with 9 patients (17%) and finally
obesity class III with 6 patients (11%). When it comes to overweight, 11 patients
(21%) showed a BMI between 25 and 29,9 30Kg/m². In general, the patients in
both categories, overweight and obesity, make up 39 patients, a number that
represents 74% of the sample. 46 patients, out of 53, presented Abnormal Uterine
Bleeding (AUB). 24% of them had a normal BMI, another 24% of the patients
presented overweight and 52% of them presented different types of obesity,
therefore, 76% of the patients with AUB had a high BMI. This is why it can be
deducted that, as described in medical literature, overweight and obesity are
closely related to the development of endometrial hyperplasia and one of its most
common manifestations, Abnormal Uterine Bleeding. For that reason, it is
necessary to develop a weight loss plan that combines education in nutrition,
physical activity and healthy lifestyles in order to achieve lower rates in relation
to these pathologies.
Keywords: Endometrial Hyperplasia, Abnormal Uterine Bleeding, Overweight,
Obesity, BMI.
1
INTRODUCCIÓN
La obesidad se ha incrementado en su frecuencia y se prevé que esta
tendencia va a mantenerse en los próximos años. El índice de masa corporal
(IMC) excesivo tanto en el rango de sobrepeso como de obesidad constituye un
factor de riesgo para varias patologías, entre ellas la hiperplasia endometrial
considerada además como lesión precursora de cáncer de endometrio, cuya
incidencia ha sido vinculada también a diabetes e hipertensión arterial entidades
claramente asociadas a la misma obesidad.
Se ha encontrado evidencia de que a diferencia de la obesidad de tipo
ginecoide o femoroglútea, la obesidad de tipo androide entraña mayor riesgo
metabólico, más aún en la perimenopausia y postmenopausia temprana que se
acompañan de notables modificaciones en el peso y en la distribución de la grasa
corporal, que adquiere entonces un predominio central a nivel de tronco y grasa
visceral. La incidencia real de hiperplasia endometrial es desconocida puesto que
no siempre produce síntomas, pero se calcula que alrededor de 8 de cada 1000
postmenopáusicas asintomáticas la tienen, cifra que llega al 15% en las que
presentan sintomatología (Rumack, Wilson, Charbon eau, 2006).
La obesidad constituye un grave problema de salud pública que se relaciona
con un notable incremento en el riesgo de hiperplasia endometrial (HE). En
mujeres en edad fértil, la obesidad y el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
guardan relación producen anovulación y consecuentemente con una exposición
sostenida del endometrio a la acción estrogénica sin oposición de parte de la
progesterona. Después de la menopausia las pacientes obesas sufren también una
exposición endometrial a altos niveles de estrógenos originados en la conversión
periférica de andrógenos a estrona y estradiol que estimulan el endometrio,
produciendo su proliferación que puede llegar a la hiperplasia.
El sobrepeso y la obesidad son por lo general, consecuencia de un gran
desbalance entre las calorías ingeridas y las calorías gastadas en la ejecución de
diferentes actividades. La ingesta de alimentos con contenidos altos de grasa,
azúcares y sal, ha aumentado considerablemente en todo el mundo, mientras que
2
concomitantemente disminuye el consumo de alimentos ricos en vitaminas,
minerales y micronutrientes, configurando dietas hipercalóricas, que junto a bajos
niveles de actividad física debido a tipos de trabajo y estilos de vida cada vez más
sedentarios, así como nuevas formas de movilización, favorecen la ganancia de
excesiva de peso. Algunos cambios ambientales y sociales debidos al desarrollo
generan modificaciones en la alimentación y niveles de actividad física se van
consolidando ante la ausencia de políticas adecuadas en salud, educación, medio
ambiente, producción, transporte, planeamiento urbano, agricultura e industria de
alimentos.
Se prevé entonces, que la implementación de planes dirigidos a la prevención
de sobrepeso y obesidad puede no solo evitar el desarrollo de patologías de ámbito
cardiovascular, endócrino, metabólico, osteoarticular y ginecológico,
específicamente de hiperplasia endometrial y su principal manifestación, la
hemorragia uterina anormal (HUA) y la expresión más grave de la patología
endometrial, el Cáncer de Endometrio (CE), aunque existen dudas acerca de si el
riesgo oncológico disminuye substancialmente con la disminución del peso
corporal, o si el riesgo ya está determinado por el sobrepeso previo.
Sin embargo, el incremento de la incidencia de CE durante la década de
1970 en coincidencia con la introducción de la terapia reemplazo hormonal sin
progestágeno y la posterior caída de dicha incidencia en los años ochenta al
añadir la oposición hormonal con progestágenos, hace sospechar el riesgo de
carcinogénesis a nivel de endometrio responde al estímulo de los estrógenos en
etapas tardías, de manera que una reducción significativa de peso si sería capaz
de disminuir también el riesgo derivado del hiperestrogenismo endógeno
mediado por la obesidad (Carreras & Mancebo, 2007).
OBJETO DE ESTUDIO
Hiperplasia endometrial
CAMPO DE INVESTIGACIÓN
Sobrepeso y obesidad en mujeres con hiperplasia endometrial
3
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cómo prevenir la Hiperplasia Endometrial asociada a Sobrepeso y
Obesidad a través de la Reducción de Peso Corporal en usuarias del Hospital
Teófilo Dávila de Machala?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
En el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala se ha constatado un
considerable número de pacientes de sexo femenino que consultan por
Hemorragia Uterina Anormal asociada a Hiperplasia Endometrial y otras a las
que se les diagnostica ésta última en el curso de su evaluación ginecológica por
otros padecimientos o durante su preparación previa a procedimientos
quirúrgicos. La elevada frecuencia de Hiperplasia Endometrial asociada
sobrepeso ha sido ampliamente tratada en la literatura médica y en diversos
estudios sobre esta temática. En nuestro medio se ha evidenciado también alta
incidencia de sobrepeso y obesidad en la población en general, lo que se explica
por diversos factores como hábitos nutricionales inadecuados, insuficiente
actividad física, factores genéticos, endócrinos, metabólicos, etc.
Dada la importancia del tema y sus potenciales consecuencias en la salud
de las usuarias del sistema de salud, esta investigación se llevará a cabo con las
pacientes que buscan atención en el Servicio de Ginecología del Hospital Teófilo
Dávila por presentar Hemorragia Uterina Anormal (HUA) e/o Hiperplasia
Endometrial (HE), estableciendo su Índice de Masa Corporal (IMC) para
determinar la presencia de sobrepeso y su posible relación con las patologías
mencionadas. La investigación se enfocará en identificar los factores de riesgo
que conducen al incremento de peso por arriba de los parámetros normales, las
consecuencias de dicho exceso en la patología uterina y finalmente, las medidas
que se pueden tomar y recomendar para disminuir su incidencia.
4
JUSTIFICACIÓN
La Hiperplasia endometrial en pacientes con sobrepeso y su principal
manifestación, la hemorragia uterina anormal, constituye una causa frecuente de
atención médica tanto en consulta externa como en los servicios de emergencia de
las unidades de Salud del país en general y en el Hospital Teófilo Dávila de la
ciudad de Machala en particular. Existe suficiente evidencia de la asociación entre
un IMC elevado e HE, por lo que esta investigación contribuirá a enriquecer el
conocimiento sobre estas patologías, los factores predisponentes, sus
consecuencias en la salud de la mujer, y permitirá planificar una intervención
dirigida a reducir la incidencia de sobrepeso y obesidad en la población femenina,
lo que seguramente tendrá un impacto positivo en la prevención de esta patología,
así como en la reducción de costos de atención en salud.
OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad de la aplicación de un plan de reducción de peso
para la prevención de Hiperplasia Endometrial. Utilidad metodológica
La presente investigación aporta referentes metodológicos sobre cómo
proceder en otros estudios similares al presente. Es un antecedente que valida la
utilizad metodológica del presente estudio para otras investigaciones que puedan
realizarse en el mismo contexto en relación a las mismas variables. Valor teórico
El estudio posee valor teórico puesto que realiza un acercamiento a los
referentes conceptuales vinculados al sobrepeso y la obesidad, a la misma vez
que al desarrollo de la hiperplasia endometrial. Estos referentes sirven de base
para el estudio de caso que se presenta. Referencias sociales
La investigación es muy importante en cuanto aborda un problema social
que se está manifestando en toda la sociedad en general por lo que puede
contemplarse en otros escenarios, países o regiones. Es un tema relevante que
desde lo social enmarca conductas de riesgo vinculadas a la obesidad así como se
relaciona a la cultura de las personas vinculada al tema.
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar referentes teóricos de la relación de sobrepeso y obesidad con el
desarrollo de hiperplasia endometrial.
2. Caracterizar el contexto situacional de la incidencia de sobrepeso en la
población femenina atendida en el Servicio de Ginecología del Hospital
Teófilo Dávila de la ciudad de Machala.
3. Construir los elementos constitutivos para elaborar un plan de reducción
de peso en usuarias del Servicio de Ginecología del Hospital Teófilo
Dávila y validarlo por un experto.
PREMISA
Sobre la base de factores nutricionales, genéticos, endócrinos,
metabólicos y culturales que contribuyen al incremento del índice de masa
corporal y éste a su vez a la incidencia de HE, se elabora un Plan integral para la
reducción de peso corporal en usuarias del Hospital Teófilo Dávila de Machala.
Solución del problema
El problema se comienza a solucionar con el conocimiento del mismo,
reconociendo los elementos que influyen además de identificando potenciales
soluciones. Una de las soluciones que podrían preverse consiste en enmarcar
estrategias que apoye conductas responsables ante el tema.
6
DESARROLLO
1. MARCO TEÓRICO
1.1. TEORIA GENERAL
La presente sección de la investigación aporta referentes teóricos sobre
los enfoques tradicionales así como los integrales vinculados al tema. La HE se
caracteriza por la proliferación endometrial irregular con aumento de la relación
glándula/estroma causada por exposición continua y prolongada del endometrio a
altas concentraciones de estrógenos exógenos o endógenos sin una adecuada
oposición progestagénica. El origen de estrógenos endógenos en dosis suficientes
para causar HE estaría asociado a entidades clínicas como anovulación, SOP,
tumores ováricos funcionantes, obesidad, mientras que los exógenos están
relacionados con de terapia estrogénica continua sin oposición con progestágeno
y en casos de tratamiento con tamoxifeno.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la HE en cuatro
subtipos según la complejidad de la arquitectura glandular y de acuerdo a si se
encuentra o no atipias nucleares. Esta clasificación ha sido adoptada también por
la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (SIPG) y su aplicación al
parecer es simple, aunque en la práctica presenta algunas dificultades. Por ahora
la OMS no considera posible que esta clasificación sea reemplazada por una
nueva (Rosai & Ackerman, 2011).
En la HE simple sin atipia se produce un aumento del volumen
endometrial y cambios cualitativos en relación al endometrio cíclico fisiológico
produciéndose proliferación glandular y estromal. Se caracteriza por la presencia
de estructuras quísticas y tubulares tapizadas por epitelio pseudoestratificado
como el de fase proliferativa. Se observan núcleos ovalados con dispersión de la
cromatina junto a nucléolos no conspicuos, numerosas mitosis en profase y
metafase, observándose células epiteliales claras. El estroma es abundante con
vasos sanguíneos dilatados, muchos de ellos trombosados. (Dallenbach, 2010).
Por otra parte, en la HE simple o compleja con atipias se observa una
proliferación adenomatosa dispersa con formaciones microalveolares focales,
numerosos núcleos estratificados o pseudoestratificados y la formación de yemas
7
epiteliales intraluminales. La relación núcleo-citoplasma se encuentra alterada
con dispolaridad, núcleos aumentados de tamaño, redondeados, e
hípercromáticos, nucléolos prominentes con cromatina difusa y numerosas
imágenes mitóticas y cuerpos apoptóticos. (Mehmet, Alp, Kubra, 2010).
A continuación se describen las principales características de cada tipo de
HE siguiendo la clasificación de la OMS. En la HE simple, a la que se puede
llamar también leve o quística, se observan cambios en la arquitectura y tamaño
glandulares, epitelio superficial pseudoestratificado, con gran cantidad de estroma
en los espacios interglandulares, con pequeños cambios en la densidad y
complejidad de las mismas, escasas mitosis y ausencia de atipias nucleares. En la
HE compleja hay proliferación endometrial con aumento del tamaño de las
glándulas que sumado al incremento en su número y la marcada disminución del
estroma hace que se vean deformadas y apiñadas, lo que da lugar al patrón
característico de “espalda contra espalda”(Horn, Meinel, Handzel, Einenkel,
2007).
Una vez catalogada la HE como simple o compleja, se determina si tiene o
no atipias, cuyos rasgos característicos consisten en la mayor estratificación
epitelial, perdida de la polaridad celular, incremento de la razón
núcleo/citoplasma con núcleos hipercromáticos, nucléolo prominente y cromatina
de aspecto grumoso. La presencia o ausencia de atipias es determinante como
factor pronostico en cuanto a la progresión de la HE hacia CE, estimándose que
un 23% de lesiones con atipia progresaran a CE en un lapso de 4 años, mientras
que de las hiperplasias sin atipia un porcentaje mucho menor (2%) lo hará en un
plazo mucho mayor (13.4 años) (Kummar, Abbas, Fausto, 2004; Kurman,
Kaminski, Norris, 1985).
La HE atípica presenta dificultades diagnósticas que se evidencian por la
cuando se encuentra CE en el estudio anatomopatológico de piezas de
histerectomía de pacientes que previamente se les diagnosticó HE atípica en la
biopsia prequirurgica. Frente a estos hallazgos, en 1999 un grupo europeo de
expertos llevó a cabo un estudio multicéntrico (Mutter, 2000) en el que se
analizaron 56 muestras de endometrio, encontrando baja reproducibilidad tanto
8
intra como interobservador para el diagnóstico HE con la clasificación señalada,
en tanto que se obtuvo una mejor correlación al agrupar las lesiones en tres
categorías: 1. endometrio cíclico, 2. hiperplasia y 3. neoplasia endometrial que
incluye a la HE con atipias y el adenocarcinoma bien diferenciado.
Posteriormente el Endometrial Collaborative Group propuso otra clasificación:
hiperplasia, Neoplasia Intraepitelial Endometrial (NIE) y adenocarcinoma, que
expresan una secuencia evolutiva de los efectos de la acción estrogénica sin
oposición (Horn LC, 2007).
La HE compleja con atipias comparte características biológicas,
morfológicas y clínicas con el adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado
con el que puede coexistir, lo que explicaría en parte ya mencionada baja
reproducibilidad de los diagnósticos y las dificultades terapéuticas que eso
genera. Aunque la fisiopatología del adenocarcinoma de endometrio tipo I no es
bien conocida, existe consenso en cuanto a que factores de crecimiento
endógenos y algunas hormonas, fundamentalmente estrógenos, están
involucrados en su desarrollo (Trimble et al., 2006).
Una edad mayor de 35 años, raza blanca, nuliparidad, menarquia
temprana, menopausia tardía, obesidad, consumo de tabaco, terapia de reemplazo
hormonal, antecedentes personales de diabetes, SOP, enfermedad tiroidea, y
antecedentes familiares de cáncer de útero, colon u ovario, han sido señalados
como factores de riesgo de HE. Aproximadamente el 15% de las pacientes con
Hemorragia Uterina Anormal (HUA) tiene como patología de fondo una HE,
siendo la genitorragia su principal manifestación clínica. (Kummar et al., 2004).
La obesidad consiste en la excesiva acumulación de grasa corporal y
constituye un factor de riesgo determinante para diversas patologías con
potenciales efectos negativos en la salud, cuya gravedad varía en función de la
edad, condición clínica general de la paciente y otros factores de riesgo
concurrentes. Existe una correlación entre el peso y la talla, a partir de la cual
se ha establecido un valioso indicador que permite determinar si un adulto
tiene un peso normal, sobrepeso u obesidad. Se obtiene dividiendo el peso
expresado en kilos para el cuadrado de su talla en metros (kg/m2
) y se
9
denomina Índice de Masa Corporal (IMC) en base al cual se ha desarrollado
una clasificación de los trastornos del peso que asigna diferentes grados a la
obesidad.
La OMS clasifica a la Obesidad de acuerdo al IMC, considerándose
obesas las personas con un IMC igual o superior a 30 kg/m2, mientras que
aquellas personas con IMC entre 25 y 29.9 kg/m2 se consideran con sobrepeso,
llamado también preobesidad. Según la OMS la prevalencia mundial de obesidad
se ha multiplicado por más de dos de 1980 a la actualidad, en 2014 más de 1900
millones de adultos mayores de 18 años tenían sobrepeso y más de 600 millones
eran obesos, lo cual implica que alrededor del 39% de los adultos mayores de 18
años (38% de los hombres y 40% de las mujeres) tenían sobrepeso y que el 13%
de la población adulta mundial (11% de los hombres y 15% de las mujeres) eran
obesos (OMS, 2015).
Ilustración 1: Clasificación de la obesidad en función del IMC
Fuente: Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada
Sobrepeso y obesidad tienen como causa básica un desequilibrio
energético entre las calorías que ingresan al organismo y las que son gastadas para
cumplir con las funciones y actividades diarias. Algunos cambios en ciertos
comportamientos de diferentes poblaciones en el mundo, can conducido por una
parte a un aumento inusitado de la ingesta de alimentos ricos en grasa, sal y
azúcares, constituyendo una dieta hipercalórica pero deficiente en vitaminas,
minerales y otros micronutrientes, y por otra a una drástica disminución de la
10
actividad física en general causada por la rápida urbanización que ha
condicionado considerables cambios en el estilo de vida de las personas, por el
carácter sedentario de muchas actividades laborales y por la forma de
movilización mediante el uso cada vez más frecuente de medios de transporte
incluso para pequeños desplazamientos.
En el pasado el sobrepeso y la obesidad eran considerados problemas de
salud propios de países desarrollados con altos ingresos. Actualmente muchos
países con ingresos medianos e incluso bajos, soportan una "doble carga" de
morbilidad, puesto que sin haber logrado superar los problemas de salud causados
por las enfermedades transmisibles y la desnutrición, están enfrentando al mismo
tiempo un acelerado incremento de factores de riesgo capaces de propiciar la
aparición de enfermedades no transmisibles relacionadas con la obesidad y el
sobrepeso, especialmente en conglomerados urbanos, en los que es posible que la
desnutrición y la obesidad coexistan dentro de una misma sociedad y en
ocasiones dentro de un mismo núcleo familiar (OMS, 2015).
Actualmente la obesidad representa un serio problema sanitario, por lo
que la OMS ha advertido sobre una verdadera epidemia sanitaria en el siglo XXI,
debido a su impacto en la morbimortalidad de diferentes poblaciones,
concluyendo que grupos humanos de similares características (edad, sexo, grupo
étnico, condición socioeconómica) presentan una mayor morbimortalidad en
individuos obesos frente a sujetos con normopeso. Debe por tanto considerarse al
sobrepeso y obesidad, entidades heterogéneas de causa multifactorial que
requieren que un abordaje amplio que incluya el conocimiento de sus diferentes
formas clínicas, así como de sus implicaciones terapéuticas y pronóstico.
La obesidad alcanza en las mujeres en general una prevalencia del 15%
(OMS, 2015), pero que conforme avanza la edad aumenta significativamente
afectando hasta al 33,9% que pasan de 55 años (Aranceta J, 2003). Diferentes
estudios establecen que la obesidad se asocia a un aumento de más de 5 veces en
el riesgo de desarrollar neoplasia endometrial (Petridou E, 2002), mientras que
otro estudio concluye que el exceso de masa corporal se puede atribuir hasta un
11
40% de los casos de carcinoma de endometrio (Bergstrom, Pisani, Tenet,
Wolk, Adami, 2001)
Existen dos tipos de obesidad según la distribución del tejido adiposo, la
androide o abdominovisceral en la que predomina el tejido adiposo en la mitad
superior del cuerpo y se asocia a insulinorresistencia. Por otra parte, tenemos la
obesidad femoroglútea en la cual la grasa se deposita fundamentalmente en la
parte inferior del cuerpo y se denomina obesidad ginecoide, ya que en la mujer,
después de la pubertad, este patrón de distribución de la grasa es normal.
En la premenopausia la obesidad se relaciona con ciclos anovulatorios que
exponen al endometrio al efecto de los estrógenos sin oposición de la
progesterona, mientras que en la posmenopausia, el endometrio de la mujer obesa
está expuesto a altas dosis de estrógenos que se originan en la conversión
periférica andrógenos circulantes. Esa estimulación estrogénica sostenida,
continua y prolongada produce proliferación endometrial que conduce a la HE y
en algunos casos al CE (Carreras & Mancebo, 2007). El adenocarcinoma
endometrioide o tipo I es el más frecuente y corresponde al 80% de los
diagnósticos. Resulta interesante la observación de que en mujeres que recibieron
terapia hormonal de reemplazo con estrógenos y progesterona, el riesgo de
padecer CE no se incrementa con la obesidad, lo que habla en favor del efecto
protector de la progesterona al contrarrestar la acción de los estrógenos
(McCullough et al., 2008).
Además de los estrógenos, la progesterona, los andrógenos, la insulina y la
proteína transportadora de esteroides sexuales (SHBG), son hormonas que han
sido vinculadas a un riesgo aumentado de HE, cuyo metabolismo también se
encuentra alterado en pacientes obesas (Roy, Gerulath, Cecutti, 1999). La
hiperinsulinemia, provoca una disminución de la síntesis hepática de SHBG y un
aumento de la secreción de andrógenos ováricos y suprarrenales;
consecuentemente las hormonas sexuales libres incrementan significativamente su
concentración sanguínea y su biodisponibilidad, especialmente los andrógenos
que por acción enzimática de aromatasa en el tejido adiposo sufren conversión a
estrógenos que se sabe estimulan la proliferación endometrial.
12
Se prevé que en corto plazo en Estados Unidos el tabaco sea superado por
la obesidad como la primera causa prevenible de muerte prematura. En cuanto a
la relación con enfermedad endometrial, no obstante que se atribuye a la obesidad
un 40% de los casos de CE (Bergstrom et al., 2001), existe muy poca información
sobre el efecto que pudiera tener la perdida de peso en la su incidencia. Dos
artículos publicados en el Journal of Epidemiology destacan el posible papel que
puede jugar en la aparición de neoplasia endometrial el momento en que se
produce el cambio ponderal que conlleva la obesidad y aunque se trata de
estudios realizados uno en China y otro en Norteamérica, en poblaciones étnica y
socioculturalmente muy diferentes, arrojan resultados muy similares que llevan a
la misma conclusión de que el riesgo de neoplasia endometrial es tres veces
mayor en mujeres con peso elevado (Trentham-Dietz, Nichols, Hampton,
Newcomb, 2006; Xu WH et al., 2006). Aunque algunos estudios sugieren que el
riesgo de desarrollar neoplasia endometrial en edades maduras podría estar ya
determinado por obesidad presentada durante la pubertad (Weiderpass E, 2000),
el trabajo de Trentham-Dietz et al. (2006) aporta datos epidemiológicos que
indican que cierta pérdida de peso durante mínimo 5 años es capaz de disminuir
en un 25% el riesgo de CE. A la luz de estas conclusiones deviene lógico pensar
que si se logra controlar y reducir en IMC en pacientes obesas o mejor aún,
previniendo la obesidad sería posible evitar la HE y un número importante de
adenocarcinomas endometriales.
En cuanto al diagnóstico, la ecografía endovaginal permite valorar
malformaciones uterinas, miomas, pólipos y espesor endometrial con una
sensibilidad de 80% a 95% y una especificidad de 65% a 90%, para patología
miometrial y endometrial (Pérez, 2007). La histerosonografía es una ecografía
transvaginal realizada durante o inmediatamente después de la instilación de
solución fisiológica en la cavidad uterina, indicada para obtener una imagen más
nítida de la cavidad endometrial cuando la ecografía transvaginal no ha sido
concluyente.
Si bien el legrado uterino suele ser eficaz para detener sangrados
abundantes y permite obtener una buena muestra, cumpliendo su doble función
13
terapéutica y diagnóstica, su valor predictivo es muy similar al de la muestra
simple, y algunos autores advierten del probable subdiagnóstico de hasta un 40%
de miomas submucosos y pólipos que podrían ser pasados por alto, debilidad que
radica en el hecho de que es un procedimiento intracavitario que se realiza a
ciegas. La histeroscopía por el contrario, bajo visión directa facilita la toma de la
muestra más representativa de acuerdo a las características del tejido, tiene alta
sensibilidad y especificidad, del 97 al 98% y 93 a 100% para el diagnóstico de
cáncer e hiperplasia endometriales, y permite además resolver patologías benignas
durante el mismo procedimiento.
La biopsia de endometrio es la que define el diagnóstico de HE y tiene una
sensibilidad de 99,6% y especificidad de 91% para cáncer endometrial, y 81% y
98% para hiperplasia (Aragón, 2005). El tratamiento de HE debe ser
individualizado y puede ir desde observación activa, tratamiento médico o
tratamiento quirúrgico definitivo (histerectomía) o ablación endometrial en base
al tipo de hiperplasia, deseos de procreación y edad de la paciente.
Una entidad clínica que se debe tener en cuenta por estar asociada a
obesidad e hiperplasia endometrial es el Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
Su prevalencia en mujeres premenopáusicas entre 18 y 45 años es de 4 a 8%,
mientras que en mujeres que consultan por infertilidad alcanza entre 35 y 40%.
Aproximadamente el 50% de las mujeres que lo padecen son obesas o tienen
sobrepeso. Para determinar el estado de insulinorresistencia existen algunos
indicadores indirectos como la relación glicemia/insulina en ayunas, índice de
HOMA (insulinemia (uUI/ml) X glicemia (mg/dl)/405), la insulinemia basal y
postcarga de glucosa, la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Fuera del
laboratorio, la medición de la cintura mayor de 88 cm en mujeres es patológica de
acuerdo a criterios diagnósticos de síndrome metabólico (Laufer, 2009) y sugiere
insulinorresistencia, que en pacientes con SOP aumenta el riesgo de hiperplasia y
cáncer endometrial por anovulación crónica que determina una exposición
continua y sostenida a estrógenos en ausencia de progesterona y mayor
conversión periférica andrógenos en el tejido adiposo. Sin embargo el CE en caso
de presentarse suele detectarse en estadios tempranos, ser bien diferenciado tener
un pronóstico favorable (Apridonidze, Essah, Inorno, 2005).
14
1.2. TEORIAS SUSTANTIVAS
El campo en que se desarrolla en presente estudio es el sobrepeso. La
patología endometrial benigna tiene mayor incidencia en pacientes obesas. Los
pólipos endometriales están presentes en un 1.1-3.2% de las mujeres
postmenopáusicas asintomáticas. En las pacientes que presentan metrorragia de la
postmenopausia este porcentaje se incrementa hasta un 9-32%. El vínculo entre
pólipos endometriales e IMC ha sido estudiado mediante inmunohistoquímica,
analizando la presencia de receptores de estrógeno y progesterona en pólipos y
biopsias de endometrio obtenidas por histeroscopía en pacientes
postmenopáusicas, a las cuales clasificaron según IMC (Belisario et al., 2006)
Encontraron un mayor porcentaje de receptores de estrógenos en los pólipos que
en el tejido endometrial, lo cual sin duda tiene implicancias en la patogénesis de
los pólipos endometriales. Aquellas pacientes con mayor IMC presentaron menor
cantidad de receptores de estrógenos en el tejido endometrial, pero no así en los
pólipos. Esto refleja cierta autonomía de los pólipos con respecto al resto del
endometrio. En un estudio descriptivo acerca de pólipos endometriales en 245
pacientes, se encontró que la obesidad, el IMC y la asociación con hipertensión
arterial son factores de riesgo importantes para el desarrollo de pólipos
endometriales. La diabetes, la edad, la nuliparidad, la menopausia tardía son otros
factores a tener en cuenta.
La HE es una patología endometrial benigna, aunque si ésta presenta
atipias se considera una lesión precursora del cáncer de endometrio. La
composición corporal y en especial la distribución de la grasa y la obesidad
central, tienen importancia cuando se evalúa la obesidad como factor de riesgo de
patología endometrial. En un estudio descriptivo en 367 mujeres
postmenopáusicas que consultaron por genitorragia, se encontró que el IMC y la
medida de la cintura tienen relación directa con la HE. Pero cuando se aplica
análisis multivariable y se corrige la distribución de la obesidad según el IMC, se
observa que la obesidad en general y no la distribución central es la que tiene
relación estadísticamente significativa con la HE.
15
En mujeres postmenopáusicas obesas que no utilizan terapia de reemplazo
hormonal, el tejido adiposo constituye una fuente endógena de estrógenos. Por un
lado, se produce la conversión periférica de androstendiona en estrona, dada la
presencia de la enzima aromatasa y, por otro, disminuye la síntesis de proteína
transportadora de esteroides sexuales (SHGB) por el hígado. Esto determina que
continúe la estimulación endometrial por estrógenos, sin oposición de gestágenos,
con el consiguiente riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio. Este hecho se
vería minimizado en usuarias de terapia de sustitución hormonal con estrógenos y
gestágenos.
1.3. REFERENTES EMPÍRICOS
En un estudio retrospectivo, observacional descriptivo de corte transversal
en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de pacientes que acuden al Servicio de
Ginecología con Diagnóstico de Hiperplasia de Endometrio confirmada por
histopatología (Celi, 2014), con el objetivo de determinar los factores que
predisponen a la aparición de esta patología ginecológica, durante el periodo
comprendido entre enero a diciembre del 2013, un total de 215 pacientes
registraron en su historial clínico el reporte histológico confirmando la presencia
de Hiperplasia endometrial, mientras que 49 pacientes no reportaron anormalidad
en su muestra histológica (Celi, 2014).
Los resultados evidencian que de las 215 pacientes con hiperplasia
endometrial, 200 de ellas (93%) presentaron un IMC mayor de 30 Kg/m² (p=
0.032), es decir, obesidad, siendo la que predominó la obesidad grado I (Leve)
con 113 pacientes correspondiente a un 52% (Celi, 2014). En lo que respecta a la
Diabetes Mellitus como otro factor de riesgo, de las 215 pacientes con
hiperplasia, 170 (79%) eran diabéticas (p= 0.019). En cuanto a la presencia de
hipertensión arterial, 166 pacientes tenían hipertensión y desarrollaron hiperplasia
endometrial (p= 0.57). En lo que concierne a la edad de diagnóstico de la
enfermedad, 145 pacientes (67%) tenían edades entre 50 y 59 años (p= 0.006),
siendo ésta la edad de presentación más común de la enfermedad.
16
En un estudio realizado en el Hospital Metropolitano de Quito, se
encontró que la mayor frecuencia de HE en pacientes con HUA ocurría en
pacientes con edades comprendidas entre 41 y 57 años (Borja & Carrión, 2014),
observación que concuerda con múltiples estudios que corroboran que la
incidencia de HE aumenta con la edad, guardando al mismo tiempo una relación
directamente proporcional con la obesidad a la que se ha llegado a atribuir hasta
un 40% de los casos de patología endometrial maligna (Bergstrom et al., 2001).
Resulta plausible entonces la hipótesis de que logrando una reducción
significativa del peso corporal, sería factible disminuir también la frecuencia de
casos de neoplasia endometrial hasta en un 25% si esa reducción de peso es
sostenida y se mantiene por un periodo mínimo de 5 años.
17
2. MARCO METODOLÓGICO
2.1.METODOLOGÍA CUALITATIVA
El presente estudio se enmarca en la metodología cualitativa, la misma
que consiste en un paradigma o enfoque que se centra en las cualidades. Es un
paradigma flexible que se va construyendo en el proceso investigativo y como tal
es adaptable a diversos estudios sociales, culturales, entre otros. Dentro de la
metodología cualitativa, el estudio de caso constituye con valioso recurso para la
investigación que permite enfocarse en un aspecto muy particular y concreto de
un fenómeno más amplio y más complejo, para arribar a conclusiones y toma de
decisiones coherentes que al incidir en el problema específico planteado afecte al
mismo tiempo a todo el sistema de manera integral.
El método fundamental con que se trabaja es el estudio de caso. Este se
realiza a través de la identificación de identificación de temas relevantes, tiene el
objetivo de establecer de forma lógica relaciones causales a partir de las que se
pueda interpretar una realidad que afecta a determinado proceso o conglomerado
sobre el que se puede diseñar una intervención que al ponerla en ejecución
modifique esa realidad.
Las observaciones e interpretaciones elaboradas durante el estudio de
caso, constituyen el punto de partida para emprender y orientar nuevas
investigaciones más amplias y más profundas en base a las conclusiones previas.
2.2.MÉTODO DE ESTUDIO DE CASO
El estudio de caso se realiza bajo un enfoque cualitativo, transversal, no
experimental en el Hospital Teófilo Dávila de Machala, en tres etapas, a saber: 1.
Recopilación de la información; 2. Revisión de historias clínicas; 3. Análisis,
organización de la información y redacción del informe.
18
2.3.CATEGORÍAS Y DIMENSIONES ANALÍTICAS
Entre las categorías establecidas para el presente estudio de caso se
encuentran la cultural y la nutricional, estrechamente ligadas entre sí, puesto que el
sobrepeso y la obesidad son problemas de salud cuyo análisis se sitúa entre los
límites de la medicina, la nutrición, la psicología y el ámbito sociocultural. Es
necesario prestar mayor atención a los aspectos sociales ligados a la obesidad al
mismo tiempo que a los nutricionales procurando encontrar elementos que
contribuyan a comprender mejor esta patología, que por su frecuencia y
repercusiones clínicas, constituye un problema de salud pública con implicaciones
sociales que requiere un abordaje multidimensional e interdisciplinario partiendo del
reconocimiento de la multicausalidad del problema debido a la convergencia de
diversos factores como la producción y comercialización de alimentos ricos en
carbohidratos refinados (azúcar, dulces, pasteles) y grasas (aceites, mantequilla,
embutidos, salsas, cremas, frituras), todo esto junto a una acelerada urbanización de
las comunidades que hace que las personas caminen menos y usen más los medios de
transporte, abandonen hábitos de ejercicio por falta de áreas seguras e incurran en la
utilización excesiva de tecnologías que ofrecen medios de entretenimiento,
informáticos y de comunicación dentro y fuera del hogar.
Se consideró también la categoría genética en razón de que la respuesta a
los cambios mencionados que afectan a la dieta y actividad física es variada,
observándose que ciertos individuos, familias e incluso poblaciones parecen
tener mayor predisposición al desarrollo sobrepeso y obesidad, por lo que se
debe diferenciar la obesidad ocasionada por desbalance entre la ingesta y el
gasto energético, de aquellas formas asociadas a alteraciones genéticas, sin
olvidar que la una no excluye a la otra, por lo que pueden coexistir agravando
aún más el impacto en la salud.
Finalmente, considerando que sobrepeso y obesidad se relacionan
fuertemente con algunas patologías caracterizadas por manifestaciones hormonales y
trastornos del metabolismo, se incorporó la categoría endocrino-metabólica. Desde
esta perspectiva mencionaremos que la obesidad es más frecuente en pacientes con
SOP que en la población general y que las mujeres que
19
padecen este síndrome tienen un riesgo más alto de desarrollar resistencia a la
insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia y
síndrome metabólico. En estas pacientes es frecuente la amenorrea y la
estimulación estrogénica sostenida y sin oposición del endometrio puede ser
causa de HE y HUA. En concordancia con lo anterior, existe un espectro de
alteraciones metabólicas que deben ser evaluadas oportunamente, especialmente
en pacientes con sobrepeso y obesidad
2.4.INSTRUMENTOS
La Historia Clínica fue el instrumento utilizado para la recopilación
inicial de la información, seleccionando los expedientes de pacientes con
diagnóstico de HE. Una vez obtenidos los datos se estableció una evidente
relación entre sobrepeso/obesidad, HE y HUA, que fue interpretada como una
secuencia lógica de causa – efecto, a partir de la cual se elabora un plan integral
para la reducción de peso en usuarias del Hospital Teófilo Dávila como una
forma de prevención de HE.
Para llevar a cabo la intervención propuesta, encaminada a la reducción de
peso como prevención de HE, se ha elegido la encuesta como instrumento para la
obtención de datos como edad, peso, talla, IMC, grupo étnico; composición de la
dieta y hábitos de alimentación: número de comidas por día, proporción de los
diferentes grupos de alimentos utilizados, formas de preparación; tipo de actividad
física: deporte que practica, ejercicio físico (caminata, gimnasia, aeróbicos, etc.),
actividad ocupacional, actividad recreativa, tiempo y frecuencia con la que realiza
esas actividades , y antecedentes de patológicos específicos.
La encuesta se valida con criterios de especialistas en el tema. Bajo
criterio de especialistas esta posee los elementos estructurales, formales y de
contenido que son importantes para que sea aceptada, funcione como instrumento
de recolección y además aporte una visión objetiva de los datos que recoge.
20
2.5.UNIDADES DE ANÁLISIS
2.5.1. ANTECEDENTES
Se trata de pacientes de sexo femenino, adultas que acuden en busca de
atención de salud al Servicio de Ginecología del Hospital Teófilo Dávila y que
en el curso de su evaluación son diagnosticadas de HE. El hospital se encuentra
ubicado en la ciudad de Machala, capital de la provincia de El Oro, al Sur del
País.
La encuesta es de tipo cara a cara, cerrada con un objetivo bien definido.
2.5.2. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), 6 de cada
10 adultos de 20 a 60 años (62.8%) en el Ecuador tienen sobrepeso u obesidad y
el problema afecta más a las mujeres. Esta realidad no es diferente en la provincia
de El Oro y por tanto mujeres en edad reproductiva que buscan atención médica
en el Hospital Teófilo Dávila corresponden a esas características que las hace
susceptibles de llegar a desarrollar diversas entidades patológicas asociadas a
obesidad, entre ellas HE y HUA. El problema reviste enorme importancia dado
que esa misma condición representa alto riesgo de comorbilidades que a medida
que avanza la edad complican aún más su salud, encarecen los costos de atención
de salud y ensombrecen su pronóstico.
2.5.3. CARACTERIZACIÓN DE CADA UNIDAD DE ANÁLISIS
El conjunto de pacientes cuyas historias clínicas fueron revisadas está
compuesto por 53 usuarias con diagnóstico de HE, con edades comprendidas
entre 23 y 52 años con una media de 37, cuyo peso oscilaba entre 44 y 114 K con
una media de 79, mientras que la talla fluctuó entre 1.41 y 1.66 m con un
promedio de 1.52 m. El IMC se situó en un rango que fue desde 18.5 hasta 52
dando una media de 35 y un promedio de 31.
21
2.6.GESTIÓN DE DATOS
Para la validez de las conclusiones del estudio de caso es de trascendental
importancia la calidad en la recolección, manipulación, almacenamiento, y
recuperación de información, a través de los instrumentos escogidos, que eviten
inconsistencias en el proceso de obtención de la información y procurar una
interpretación correcta que conduzca a conclusiones válidas. Con dicho propósito,
la información fue revisada, confirmada y verificada. Esta confirmación de la
información se realiza a partir de que se poseen referentes teóricos y empíricos
por lo que puede realizarse una deducción de los datos a partir de las respuestas.
Para la recolección inicial de la información el instrumento utilizado fue la
historia clínica, seleccionando los expedientes de pacientes con diagnóstico de HE
en el sistema informático del servicio de Estadística y Admisiones,
determinándose posteriormente el IMC a partir del registro de peso y talla, y la
presencia o no de HUA.
2.7.CRITERIOS ÉTICOS
Los criterios éticos se relacionan a la discreción de los datos estimados en
el instrumento aplicado, además de, tratamiento adecuado de los sujetos
encuestados, los mismos que reciben un instrumento que no discrimine ni en
lenguaje ni en contenido. En el presente estudio de caso se ha optado por la
historia clínica y la encuesta como instrumentos de recolección de datos para su
posterior análisis y desarrollo de la investigación, observando permanentemente
las normas de confidencialidad, considerando la privacidad de las pacientes. Las
conclusiones y recomendaciones generadas por este estudio servirán para conocer
mejor el efecto del sobrepeso y la obesidad en la génesis de la HE y sus
consecuencias, contribuyendo al propósito de brindar a las usuarias una atención
de calidad con una visión integral de salud cumpliendo con el propósito de
beneficencia. Finalmente, la cuidadosa recolección de la información permite que
los resultados del estudio de caso sean válidos y reflejen de manera fidedigna la
realidad sobre el problema planteado para una llegar a una adecuada propuesta de
soluciones.
22
3. RESULTADOS
De acuerdo a la información recopilada de las pacientes con diagnóstico
de HE se pudo conocer que una mayoría cercana a las tres cuartas partes tiene un
índice de masa corporal elevado, que un pequeño grupo se encuentra en período
postmenopáusico, mientras que una mayoría que representada más de dos tercios
del total son mujeres en edad fértil. Se determinó además que el rango etario
donde se presenta con más frecuencia la enfermedad es el de las pacientes de 40 a
49 años, seguido del grupo de 30 a 39 años, en tanto que la menor incidencia
corresponde a los grupos de edad de 20 a 29 y de 50 a 59 años, que aportan el
mismo número de casos cada uno y que sumados no alcanzan un tercio del total.
Gráfico 1: Distribución de acuerdo a IMC
Distribución de acuerdo a IMC
11
Normal
% 26
Sobrepeso
25 %
Obesidad grado I
%
21
Obesidad grado II
17 %
Obesidad grado III
% TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
23
Gráfico 2: Relación porcentual de pacientes con IMC normal y elevado
Relación porcentual de pacientes con IMC normal y elevado
26% IMC normal
74% IMC elevado
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
En cuanto al IMC se encontró que tres de cada cuatro mujeres con HE
tiene un IMC elevado, que algo más de la quinta parte presento sobrepeso,
mientras que un poco más de la mitad presentó obesidad de diversos grados,
predominando la obesidad grado II sobre la obesidad grado I y III que se
presentaron en una proporción menor. Llama la atención el hallazgo de que todas
las pacientes del grupo etario entre 50 a 59 años tienen obesidad grado II, siendo
significativo señalar que la mayor incidencia de obesidad de grado III se observó
en mujeres que tienen entre 20 y 29 años. Es importante precisar además que el
principal motivo de consulta fue la HUA, que se presentó en más de las tres
cuartas partes del total de mujeres evaluadas, aunque la mayor incidencia se
produjo en las mujeres en edad fértil ya que en las mujeres postmenopáusicas se
manifestó con una frecuencia un poco menor.
24
Gráfico 3: Distribución por edades
100
80 20 - 29 AÑOS
60 30 - 39 AÑOS
40 40 - 49 AÑOS
20 50 - 59 AÑOS
0 IMC NORMAL SOBREPESO OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
Al analizar la distribución porcentual del IMC por grupos de edad se pudo
conocer que el grupo etario de mujeres de 20 a 29 años tiene la mayor cantidad
de mujeres con IMC normal y al mismo tiempo con obesidad III, en el grupo
etario de 30 a 39 años solo un tercio tuvo un IMC normal ya que la mayoría
presentó sobrepeso y obesidad de grado II, en el grupo etario de 40 a 49 años de
edad, solo la minoría tuvo un IMC normal y la mayoría tuvo sobrepeso e igual
proporción de mujeres presentaron obesidad de grado I y II y en el grupo etario
de las mujeres de 50 a 59 años, la totalidad presentó obesidad de tipo II.
Esto demuestra que mientras en los grupos etarios de 20 a 29 años, 30 a
39 años y de 40 a 49 años la distribución del IMC fue más homogénea, no ocurrió
así en el de mujeres con edades entre 50 y 59 años, las que resultaron en su
totalidad obesas de grado II, observación esta que coincide con los hallazgos de
varios autores como (Rumack et al., 2006; Aranceta et al., 2003; Celi, 2014), que
han descrito en base a diferentes estudios, que la incidencia de obesidad aumenta
conforme es mayor la edad de las usuarias, elevándose concomitantemente el
riesgo de presentar HE, sin embargo merece mucha atención la observación de
que la mayor incidencia de obesidad grado III se encontró en las mujeres más
jóvenes, es decir las del rango de 20 a 29 años, en las que la causa más probable
estaría relacionada con factores nutricionales y estilos de vida inadecuados.
25
Gráfico 4: Pacientes que presentaron Hemorragia Uterina Anormal
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
En cuanto a la presentación de HUA se encontró que la mayoría de las
pacientes evaluadas la presentaron, resultando significativo en el grupo de las
mujeres premenopáusicas en el que ocurrieron con mayor frecuencia comparada
con el grupo de las mujeres postmenopáusicas en las que tuvo menor incidencia
esta manifestación. Es importante explicar que la aparición de sangrado es de
mayors relevancia en las pacientes postmenopáusicas, debiendo investigarse
cuidadosamente sus causas para descartar alguna patología endometrial maligna,
ya que la concurrencia de factores de riesgo como obesidad, diabetes, síndrome
metabólico, menopausia tardía, entre otras, incrementan la probabilidad de
desarrollar una HE con atipias o un CE. McCullough et al., coinciden en que un
IMC elevado aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y encuentran un RR de
4.70 (IC de 95% 3.12-7.07), en un estudio observacional de 318 pacientes con
cáncer de endometrio, a partir de datos obtenidos del Cancer Prevention Study II
(1993-2003) (McCullough et al,. 2008).
26
Gráfico 5: Pacientes postmenopáusicas que presentaron HUA
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
Gráfico 6: Pacientes en edad fértil que presentaron H U A
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: autor
27
4. DISCUSIÓN
Por la importancia del tema y sus repercusiones en la salud de las
pacientes, el presente estudio de caso se enfoca en determinar la relación entre la
HE y sobrepeso/obesidad, identificar factores de riesgo y sus factores y diseñar
un plan de acciones que contribuyan a la reducción de peso como estrategia para
la prevención de HE.
El 74% de pacientes que fueron diagnosticadas de HE tenía un IMC
elevado, hallazgo consistente con lo descrito en la literatura consultada que en la
diversos estudios atribuyen al sobrepeso/obesidad una un efecto a nivel
endometrial a través de la estimulación estrogénica por conversión periférica de
esteroides en el tejido adiposo. Esta observación se dio tanto en las pacientes
postmenopáusicas como en aquellas en edad fértil, siendo estas últimas las que
mostraron con mayor frecuencia HUA.
Sólo el 26% del total de pacientes tuvo un peso adecuado para su estatura,
el 21% presentó sobrepeso, un 17% obesidad grado I, el 25% obesidad grado II y,
un 11% obesidad grado III, es decir, tres de cada cuatro pacientes tuvo un IMC
elevado. Estos resultados revelan la alta prevalencia de sobrepeso/obesidad en la
población general, situación relevante no solamente en el ámbito ginecológico
sino también en el contexto de salud en general por sus implicaciones en relación
a patología cardiovascular, cerebrovascular, osteoarticular, metabólicas y
oncológicas. En consecuencia, el diseño, planificación y ejecución de planes para
incentivar la reducción de peso corporal, y el fortalecimiento de los que ya
existen y son promovidos desde el nivel central, si logran cumplir sus objetivos,
tendrían un impacto muy significativo en la morbimortalidad de los grupos de
riesgo y una mejor gestión de costos de atención en salud.
En cuanto a la edad, es importante destacar que sobrepeso y obesidad
afectan a todos los grupos etarios observándose que el grupo de menor edad (20 –
29 años), tiene el mayor porcentaje de pacientes con IMC normal (38%) y al
mismo tiempo la mayor incidencia de obesidad entre las pacientes no
menopáusicas.
28
El diagnóstico tardío, acompañado de otros factores de riesgo, más la falta
de conocimiento de las mujeres de estas enfermedades, puede postergar el
diagnóstico, y empeorar el pronóstico. La principal manifestación clínica de la
hiperplasia endometrial es la HUA y estuvo presente en el 87% de todas las
pacientes (75% postmenopáusicas y 92% en edad fértil), siendo el principal
motivo de consulta, hecho que plantea la posibilidad de que muchas pacientes con
HE no sean diagnosticadas oportunamente porque no consultan si están
asintomáticas, lo cual es particularmente peligroso en pacientes
postmenopáusicas, en las que el riesgo de progresión hacia el CE es mayor.
5. PROPUESTA
Justificación
Como ya se ha mencionado, el desequilibrio entre las calorías que
ingresan y el gasto energético es la causa básica del sobrepeso y obesidad, ligada
estrechamente a cambios en el comportamiento de la sociedad en su conjunto,
especialmente en zonas urbanas que favorecen el consumo de una dieta
hipercalórica junto a una marcada restricción de la actividad física en general.
Estos son factores causales perfectamente modificables y por tanto el sobrepeso y
obesidad son en gran medida prevenibles mediante la introducción de estilos de
vida saludables, información en materia de nutrición, actividad física periódica y
la creación y promoción de entornos favorables, a través de políticas de salud y
educación sostenidas con el compromiso y el esfuerzo de los actores
involucrados tanto públicos como privados, para conseguir que los hábitos
alimentarios saludables y la actividad física periódica sean accesibles para todos.
De acuerdo a las características observadas en las pacientes cuyas historias
clínicas fueron analizadas, se comprende que sobrepeso y obesidad son factores
fuertemente asociados al desarrollo de patología endometrial. Considerando que se
trata de factores modificables mediante intervenciones de bajo costo, pero con un
potencial alto impacto tanto en la calidad de vida de las usuarias como en los costos
de atención sanitaria, resulta lógica la iniciativa de elaborar y ejecutar un plan de
reducción de peso en el Hospital Teófilo Dávila basado en la educación a
29
las usuarias en temas relacionados con hábitos alimentarios, actividad física y
estilos de vida saludables, proporcionándoles información adecuada sobre el
riesgo de sufrir hiperplasia endometrial, hemorragia uterina anormal y otras
patologías como enfermedades del corazón, accidente vascular cerebral, diabetes,
osteoartritis y depresión cuya frecuencia es significativamente más baja en
mujeres con un rango de peso saludable.
Con el fin de conocer la composición característica de la dieta de las
usuarias en el medio, se aplicará una encuesta que permitirá obtener información
relevante con respecto a hábitos de alimentación: número de comidas por día,
proporción de los diferentes grupos de alimentos que la integran, formas de
preparación; tipo de actividad física: deporte que practica, ejercicio físico
(caminata, gimnasia, aeróbicos, etc.), actividad ocupacional, actividad recreativa,
movilidad urbana, tiempo y frecuencia que realiza esas actividades. El documento
recogerá además datos como edad, peso, talla, IMC, grupo étnico, antecedentes
de diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia y periodo pre o postmenopáusico
El siguiente punto consiste en dar recomendaciones para cambiar
comportamientos que se acompañan de mayor probabilidad de comer en exceso y
mantenerse físicamente inactiva como ver televisión por largos periodos, tener un
tipo de trabajo sedentario, utilizar transporte en vez de caminar, no realizar
deportes o actividad física regular. Se debe proveer de información nutricional
que les permita un manejo adecuado de la alimentación personal y familiar y la
elaboración de una dieta baja en calorías mediante la selección apropiada de
alimentos y formas de preparación adecuadas. Para el efecto se empleará material,
impreso como trípticos y guías de nutrición sobre los diferentes grupos de
alimentos y las proporciones adecuadas que deben formar parte de la dieta. Se
impartirán charlas en las áreas de consulta externa y hospitalización, a cargo de un
equipo multidisciplinario con la participación de profesionales de Ginecología,
Medicina Interna, Cardiología, Diabetología, Enfermería, Nutrición, Salud
Mental, etc.
Además de ser un problema médico y de salud pública, la obesidad es
también un problema económico, por lo que su prevención reducirá costos en los
30
servicios sanitarios y al promover condiciones más saludables mejorará y
prolongará la vida no solo en el sentido biológico, sino en el aspecto productivo
(Gracia, 2010). Existe suficiente evidencia de la asociación entre un IMC elevado
e HE, por lo que esta investigación presenta el siguiente objetivo:
Contribuir a enriquecer el conocimiento sobre estas patologías, los
factores predisponentes, sus consecuencias en la salud de la mujer.
Objetivos específicos de la propuesta
Planificar una intervención dirigida a reducir la incidencia de sobrepeso y
obesidad, lo que seguramente tendrá un impacto positivo en la prevención de esta
patología.
Divulgar el conocimiento sobre las patologías asociadas al estudio
Acciones
Elaboración de materiales promocionales
Ubicación de informaciones en lugares visibles
Diseño de propagandas educativas sobre el tema
Reuniones con factores implicados en solucionar este tipo de situaciones en
comunidades específicas
Establecer campañas publicitarias sobre el tema en redes sociales
Crear productos comunicacionales como spots y sueltos para su proyección en
medios de comunicación o su repartición en zonas públicas.
31
6. CONCLUSIONES
La importancia de este estudio de caso radica en que aunque en la
literatura médica se describe frecuentemente la relación entre obesidad y patología
endometrial, sin embargo no existen muchas investigaciones sobre la importancia
de los problemas ginecológicos que pueden padecer un gran número de pacientes
con este factor de riesgo, que generalmente preocupa a las pacientes por su
reconocida vinculación con la patogenia de enfermedades cardiovasculares, sin
considerar que tienen también efectos indeseables a nivel ginecológico. En efecto,
un IMC elevado es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular, pero se asocia además a otros trastornos como diabetes,
osteoartritis, HE y algunos tipos de cáncer, entre ellos los de endometrio, mama y
colon.
Se debe recalcar la importancia de un diagnóstico precoz de HE, para
evitar su progreso a CE, y a su vez, dar a conocer a la población femenina con
factores de riesgo, de las consecuencias de un mal manejo o falta de control de la
patología endometrial en general, así como de la HUA. Si bien la edad no es un
factor modificable, un IMC mayor a 30 Kg/m², puede llegar a revertirse con una
alimentación saludable, así como el hacer ejercicio para mantener un buen peso
corporal. Se debe dar a conocer a la mujer que el sobrepeso no sólo tiene
repercusión a nivel cardiovascular, metabólico y musculoesquelético, sino
también a nivel ginecológico, y que a pesar de que la obesidad es percibida por
los propios afectados como un problema con mayor impacto sobre el
funcionamiento físico (limitación de actividad, problemas músculo esqueléticos,
respiratorios, dolor corporal,…) que sobre aspectos psicológicos (depresión,
insatisfacción corporal, baja autoestima, calidad de vida sexual…) o sociales, la
actuación específica sobre los aspectos psicosociales tiene una influencia directa,
no solamente sobre la calidad de vida en general, sino también sobre las
problemáticas de carácter médico (Medina & Aguilar, 2014).
En base a la investigación, se puede concluir que HE y HUA, constituyen
un problema de salud en la población femenina con sobrepeso y obesidad, que
amerita un buen manejo por parte el sistema nacional de salud y de un equipo
32
profesional multidisciplinario, pero que requiere también el compromiso y la
participación activa, consciente y responsable de las usuarias para un adecuado
control de sus factores de riesgo, entre ellos el sobrepeso y la obesidad mediante
un régimen apropiado de nutrición y ejercicio. Si no se logra motivar y
sensibilizar a toda la sociedad con respecto al rol que cada actor debe jugar en
este propósito, todo esfuerzo será infructuoso. Desafortunadamente, la
alimentación humana actualmente no responde solamente a las necesidades del
organismo, como ocurre con otras especies en la naturaleza, sino que está
fuertemente condicionada por la cultura y la sociedad, lo que la vuelve mucho
más compleja y requiere para su comprensión diversos enfoques.
Una limitación importante del presente análisis radica en que el
diagnóstico de HE se basó en la clínica y en el espesor endometrial medido por
ecografía transvginal, teniendo en cuenta las variaciones de ese parámetro en las
pacientes según se encuentren o no en la menopausia, pero sin confirmación
histopatológica, debilidad que para un nuevo estudio a mayor escala debería ser
superada para verificar la hiperplasia y clasificarla.
Desde el punto de vista de la salud pública, es especialmente importante
considerar la articulación de campañas preventivas y/o correctivas, ya que es
imposible dar solución integral a un problema tan complejo como el que nos
ocupa, enfocando las acciones en uno solo de los aspectos que lo componen. En
ese sentido, resulta paradójico y sorprendente que la tasa de obesidad se haya
incrementado, coincidiendo justamente con las múltiples iniciativas y campañas
educativas que han emprendido las autoridades de salud y educación desde hace
algunos años con el propósito de inculcar hábitos y estilos de vida saludables, y
con un mayor conocimiento de la población sobre las recomendaciones
nutricionales y de actividad física. Con estos resultados se concluye que
sobrepeso y obesidad, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de
Hiperplasia de Endometrio, debido al estado de hiperestrogenemia que generan
en el organismo. La edad también representa un factor de riesgo, por lo que a
mayor edad de diagnóstico existe mayor riesgo de presentar peor compromiso
anatomopatológico.
33
RECOMENDACIONES
Como ya se ha mencionado la obesidad y el sobrepeso son prevenibles y
modificables si se introducen oportunamente cambios en los estilos de vida. Para
abordar el problema se requiere:
Promover la intervención de autoridades de salud, educación,
empresarios, medios de comunicación y equipos profesionales multidisciplinarios
conformados por médicos, psicólogos, nutricionistas, comunicadores, etc., para
un abordaje integral del problema.
Proponer nuevos estudios a escala provincial o nacional con carácter
interdisciplinario que evalúen el estado clínico, nutricional, psicológico y social
de pacientes con patología ginecológica asociada a sobrepeso y obesidad, así
como su relación con otras comorbilidades de tipo endocrino-metabólico y
osteoarticular.
Fomentar a través de distintos medios, incluidos los de comunicación la
prevención y control de sobrepeso y obesidad a través de ejercicio físico,
especialmente el que permite el trabajo de músculos largos como caminar, correr,
brincar, bailar, etc.
Incorporar a las actividades institucionales programas de educación a
usuarios externos e internos sobre buenos hábitos nutricionales, actividad física,
reducción y control de peso, estilos de vida saludables y sus efectos en el
bienestar físico, mental y social, mediante charlas, talleres, conferencias, videos y
material impreso, enfatizando la necesidad de establecer cuidados en la dieta,
procurando erradicar la percepción de que un peso elevado es un símbolo de
salud.
Advertir sobre el riesgo de utilizar regímenes intensivos con restricciones
nutricionales extremas o fármacos que ofrecen resultados en corto plazo que
finalmente terminan causando más daño que beneficios. La disminución de peso
satisfactoria en estas pacientes debe plantearse como meta un 7 a 10% del peso
34
real inicial en un plazo de 4 a 6 meses y que pueda mantenerse en el tiempo
introduciendo cambios en el estilo de vida, siguiendo un esquema de actividad
física y una readecuación de la dieta guiada por nutricionista, teniendo en cuenta
que una dieta hipocalórica sostenida, debe sin embargo, ser completa, equilibrada,
suficiente y adecuada, es decir, contener carbohidratos, proteínas, minerales, fibra
y grasas en la proporción correcta, en cantidad que cubra las necesidades
energéticas y fisiológicas individuales, y que se adapte a las condiciones
particulares de cada persona.
35
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37
ANEXOS Anexo N° 1 Árbol de problemas
Elaborado por: José Cabrera
38
Anexo N° 2 Cuadro CDIU
Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 3 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y PESO
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y PESO
IMC OBESIDAD OBESIDAD OBESIDAD %
EDAD NORMAL SOBREPESO GRADO I GRADO II GRADO III TOTAL
20 - 29 3 - 2 - 3 8 15
30 - 39 5 4 3 1 2 15 28
40 - 49 6 7 4 4 1 22 42
50 - 59 - - - 8 - 8 15
TOTAL 14 11 9 13 6 53
100
% 26 21 17 25 11
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 4 Grafico Distribución por grupos de edad
Distribución por grupos de edad
15 % 15%
42% 28%
20 - 29 años
30 - 39 años
40 - 49 años
50 - 59 años
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 5 grafico Distribución de acuerdo a IMC
Distribución de acuerdo a IMC
11%
26%
25%
21%
17%
Normal
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad grado II
Obesidad grado III
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: José Cabrera
40
Anexo N° 6 Grafico IMC normal, Sobrepeso, Obesidad
IMC normal, Sobrepeso, Obesidad
26%
53%
21%
IMC normal
Sobrepeso
Obesidad
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 7 Grafico Distribución de pacientes obesas por grado de obesidad
Distribución de pacientes obesas por grado de obesidad
21%
32%
Grado I
Grado II
46%
Grado III
TOTAL DE PACIENTES: 28
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: José Cabrera
41
Anexo N° 8 Grafico Relación porcentual de pacientes IMC normal y elevado
Relación porcentual de pacientes con
IMC normal y elevado
26%
IMC normal
74%
IMC elevado
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 9 Grafico Pacientes que presentaron Hemorragia uterina Anormal
Pacientes que presentaron Hemorragia
Uterina Anormal
13%
87%
SI
NO
TOTAL DE PACIENTES: 53
Fuente: Historia Clínica
Elaborado por: José Cabrera
42
Anexo N° 10 Grafico Pacientes en edad fértil que presentaron Hemorragia Uterina Anorma
Pacientes en edad fértil que presentaron
Hemorragia Uterina Anormal
8%
92%
SI
NO
TOTAL DE PACIENTES: 38
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
Anexo N° 11 Grafico Pacientes postmenopáusicos que presentaron hemorragia Uterina Anormal
Pacientes postmenopáusicas que presentaron Hemorragia Uterina Anormal
Pacientes postmenopáusicas que presentaron Hemorragia
Uterina Anormal
27%
73%
SI
NO
TOTAL DE PACIENTES: 15
Fuente: Historia Clínica Elaborado por: José Cabrera
43
Anexo N° 12 Encuesta
ENCUESTA
REDUCCIÓN DE PESO CORPORAL COMO PREVENCIÓN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA MACHALA
La presente encuesta es anónima y por lo tanto no requiere de ningún dato de identidad. La información proporcionada por usted es confidencial y servirá para investigación sobre los efectos del sobrepeso y obesidad en la salud femenina. Es importante que la información entregada por usted sea lo más precisa posible.
1. Edad:
2. NIVEL DE INSTRUCCIÓN Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
3. AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA. USTED SE CONSIDERA:
Mestiza ( ) Blanca ( ) Negra ( )
Afroecuatoriana ( ) Mulata ( ) Indígena ( )
Montubia ( ) Otro ( )
4. LUGAR DE RESIDENCIA
Urbano ( ) Rural ()
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Familiares con sobrepeso ( )
Familiares con obesidad ( )
Diabetes en la familia ( )
Hipertensión en la familia ( ) Otros antecedentes: ……………………………………………
6. HÁBITOS Y PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
a) ¿Cuál de estas opciones de desayuno consume con más frecuencia? a. Café/ té Pan Queso/Jamón Huevo Jugo Fruta
b. Leche/Yogurt Pan/Cereal Jamón Huevo Jugo/fruta
c. Jugo/fruta Arroz Carne Huevo/Queso Pan
d. Café/té Arroz Carne Jugo/Fruta
b) ¿A media mañana de estas opciones cuál consume con mayor frecuencia?
a. Yogur – Jugo natural e. Arroz con carne o pescado
b. Sanduche f. Bolón de verde con carne
c. Fruta g. Papas con carne/ alitas/ cuero d. Ceviche – encebollado
c) Lo acompaña con:
a. Agua c. Gaseosas o refrescos envasados
b. Jugo natural d. Nada
44
d) ¿Habitualmente cuál de estas opciones de almuerzo es el que consume con frecuencia?
a. Sopa – Segundo – Postre b. Sopa – Segundo
c. Sopa – Postre
d. Arroz – Postre
e) Lo acompaña con: a. Agua c. Gaseosas o refrescos envasados
b. Jugo natural d. Nada
f) ¿Habitualmente cuál de estas composiciones de segundo es el que consume con mayor frecuencia?
a. Arroz – Carne – Ensalada b. Arroz – Papa – yuca – Carne – Ensalada c. Ensalada – Carne d. Arroz – Carne
e. Arroz – Papa – yuca – Carne
g) ¿Cuál de estas opciones de merienda consume con frecuencia? a. Sopa – Segundo – Postre b. Sopa – Segundo c. Sopa – Postre
d. Arroz - Postre
d. Pan – Queso – Jamon
e. Fruta
h) Lo acompaña con: a. Agua c. Gaseosas o refrescos envasados b. Jugo natural d. Café o Te
i) Como prefiere usted los alimentos? a. Fritos b. Estofados c. Asados d. Horneados e. Otro……….
j) Las ensaladas usted las prefiere: a. Natural b. Con mayonesa c. Aceite d. Vinagreta e. Otro………….
k) Como postre usted prefiere: a. Fruta natural b. Helado c. Pasta o pastelillos d. Gelatina e. Otro………….
l) Como bebida usted prefiere: a. Jugo natural b. Jugo envasado c. Gaseosa d. Agua e. Cerveza f. té
7. ACTIVIDAD FÍSICA
m) ¿Usted trabaja?
SI ( ) NO ( )
n) ¿Cuantas horas emplea en su labor/trabajo? _____ horas
o) Durante su jornada de trabajo usted pasa la mayor parte del tiempo: Sentado: ___ horas Parado: ___ horas
Caminando ___ horas Cargando peso ___ horas
Otro ___ horas
45
p) ¿Realiza actividad física recreativa fuera del horario de trabajo? Si ( ) No ( )
q) ¿Qué actividad física recreativa realiza? a. Fútbol b. Volley c. Trotar d. Ciclismo
e. Nadar f. Caminar g. Otro……………….
r) Veces por semana: 1-2 ( ) 3-4 ( ) 5 o más ( ) Nunca ( ) Tiempo: ______________
s) ¿Qué tiempo pasa en las siguientes actividades diariamente?
PC -1 H ( ) 1-2 H ( ) 3-4 H ( ) 5 o más H ( ) Nunca ( )
TV -1 H ( ) 1-2 H ( ) 3-4 H ( ) 5 o más H ( ) Nunca ( ) Redes Sociales -1 H ( ) 1-2 H ( ) 3-4 H ( ) 5 o más H ( ) Nunca ( )
Teléfono -1 H ( ) 1-2 H ( ) 3-4 H ( ) 5 o más H ( ) Nunca ( )
46
Anexo N° 13 Carta de autorización
47
Anexo N° 14 Documento de validación
48
Anexo N° 15 Tríptico
49
51
HOSPITAL TEOFILO DAVILA - MACHALA PLAN DE REDUCCIÓN DE PESO CORPORAL COMO PREVENCIÓN DE
LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Justificación
La obesidad es el trastorno nutricional más común en el mundo y constituye un
factor de riesgo capaz de provocar la aparición de diversas enfermedades, agravar
otras ya existentes e incluso llegar a causar la muerte. En el pasado el exceso de
peso llego a ser considerado manifestación de buena salud, pero hoy en día
sabemos que es causa principal de diferentes enfermedades como diabetes,
enfermedades del corazón, de las articulaciones, psicológicas y ginecológicas,
como algunas afecciones a nivel del útero que con el tiempo pueden llegar a
causar hemorragias y algunos tipos de cáncer. Como el estilo de vida actual en
muchos casos requiere menos esfuerzo físico que el realizaban nuestros padres o
abuelos, porque caminamos menos, usamos medios de transporte, dedicamos
buena parte del tiempo a formas de trabajo o de entretenimiento que significan
muchas horas sentados, resulta que las actividades diarias que realizamos no son
suficientes para consumir la energía que ingresamos con los alimentos, y es ahí
cuando empezamos a aumentar de peso. Por lo tanto es necesario programar la
actividad física diaria para cumplir con el propósito de reducir el exceso de peso
que hemos acumulado o para prevenir el sobrepeso y la obesidad a futuro.
Objetivo general
Reducir el peso corporal en usuarias adultas mediante la aplicación
de un plan de educación en nutrición y ejercicio físico en el Hospital
Teófilo Dávila
Objetivos específicos
Disminuir el riesgo Hiperplasia endometrial
Educar a las usuarias en hábitos y estilos de vida saludable
Promover la práctica regular de actividad física
Definición
La obesidad es actualmente la alteración más frecuente del estado nutricional y
se caracteriza un peso corporal excesivo en relación a la talla, con una
acumulación de grasa, producida por un desequilibrio entre las calorías ingeridas
y las que se gastan fundamentalmente durante la actividad física.
Plan: Educación a las pacientes
Charlas de motivación y educación sobre temas de nutrición y salud, 3 veces
por semana en el área de consulta externa.
52
Presentación diaria de videos que promuevan buenos hábitos alimenticios y estilos de vida saludables en las salas de espera consulta externa.
El manejo de sobrepeso y la obesidad debe ser integral, por lo que el equipo de
salud debe estar conformado por médico, nutriólogo, psicólogo, y educador físico.
El equipo de salud debe evaluar el riesgo de cada paciente y dar las
recomendaciones de acuerdo a ese factor y las preferencias de la paciente.
Es importante involucrar a la paciente en la toma de decisiones y tratar
de conseguir un compromiso duradero que asegure resultados.
TEMA RESPONSABLE DIRIGIDA A TIEMPO
Concepto de Internista Usuarias de 1 Hora Lunes
sobrepeso, consulta externa sala de espera de
obesidad, índice consulta externa
de masa corporal.
Efectos en la salud
en general
Valor nutritivo de Nutricionista Usuarias de 1 Hora Miércoles los alimentos. consulta externa sala de espera de
¿Cómo elaborar consulta externa
una dieta
saludable
Beneficios del Ginecólogo Usuarias de 1 Hora Viernes ejercicio físico en Enfermera consulta externa sala de espera de
la prevención de consulta externa
enfermedades y
calidad de vida
Video educativo Enfermera Usuarias de Proyección
sobre buenos Educación para la consulta externa continua sala de hábitos salud espera de consulta
alimenticios y externa
estilos de vida Días laborables
saludable
Práctica dirigida Fisioterapeuta Usuarias de 1 Hora Jueves de ejercicios consulta externa patio de la
físicos institución
Todo programa requiere de supervisión cercana del equipo de salud.
53
Actividad física
La meta es la disminución de peso, a través de la pérdida de grasa corporal y no de la masa muscular, por lo que el ejercicio en el obeso al mismo tiempo que
aumenta el gasto de calorías ayuda a mantener el tejido muscular.
Se debe iniciar con actividad física moderada de 30 a 45 minutos de 3 a 5 veces
por semana, aumentando en forma paulatina la intensidad y duración de los ejercicios, mejorando el balance energético entre la dieta y el ejercicio.
Ejemplos de actividades moderadas complementarias que se pueden realizar en
casa.
Prevención
Tratar la obesidad es importante para reducir su impacto negativo en la salud, sin
embargo su prevención primaria daría muchos más réditos en ese sentido. La
prevención secundaria tiene como objetivo que no se recupere el peso perdido y
evitar nuevos incrementos de peso en usuarias que no han conseguido perderlo.
En caso de usuarias que además de sobrepeso u obesidad tienen patologías
concurrentes como hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2,
etc., deben ser tratadas y estabilizadas antes de iniciar el programa y mantener
un control durante el proceso.
54
EJERCICIOS
EJERCICIO DURACIÓN FRECUENCIA PERIODO
CAMINAR 30 minutos 3 días por semana 6 semanas
CAMINAR 40 minutos 4 días por semana 6 semanas
CAMINAR / TROTE SUAVE 40 minutos 4 días a la semana 6 semanas
CAMINAR / TROTAR 50 minutos 5 días a la semana 6 semanas
CAMINAR / TROTAR / 60 minutos. 6 días a la semana 6 semanas
CORRER
IMPORTANTE: En cada sesión debe hacerse calentamiento, el ejercicio y un periodo de enfriamiento.
Recursos
Materiales: cinta métrica, balanza con tallímetro, espacio físico para
ejercicios, cronómetro, hojas de registro y anotaciones, lápices, computadora
Humanos: equipo multidisciplinario, usuarias con problemas de sobrepeso
y obesidad que se adhieran al programa.
Financieros: Los necesarios para la adquisición de materiales.
Factibilidad
La factibilidad responde a la posibilidad real de realizar la propuesta, aplicarla
bajo las circunstancias actuales en las que se realiza la investigación. Para ello
comúnmente se tienen en cuenta la necesidad de recursos, la disponibilidad de
estos y el tema social que rodea la propuesta. A nivel social se debe tener en
cuenta si se cuenta con el talento humano, la voluntad y posibilidad en materia de
tiempo para responder a los requerimientos que la propuesta que se realiza posee.
La propuesta es factible por varias razones:
Responde a una situación real que puede encontrarse en varios escenarios,
con sus especificidades y características
55
Se ha concentrado en una situación concreta por lo que comprende las
particularidades del problema
No requiere de desglose de recursos económicos
Cuenta con la voluntad de los implicados
Es coherente con la proyección social que existe sobre el
tema
No requiere de un amplio número de recursos humanos
Cuenta con la experiencia del investigador
Cuenta con referentes teóricos que sustentan el tema
Se cuenta con material complementario de los ejercicios y actividades en
general, asequibles en redes sociales para todos los que se interesen.
